版权信息

书名：急诊内科学（第 4 版）
作者：张文武
出版时间：2017-09-01
ISBN：9787117249553

本书由人民卫生电子音像出版社有限公司授权掌阅科技电子版制作与发行

版权所有 · 侵权必究 gDpt36cxbMhKyWdN7q9PcO+X20vzzGeKfvEH87AwjErkTPfWQb2sognXwr0JfKGKYrH7VoS8McaF6VoLaao8/Q==

编者　（以姓氏笔画为序）

丁从珠　南京大学附属鼓楼医院风湿免疫科

丁邦晗　广东省中医院急诊医学科

于光彩　山东大学齐鲁医院急诊医学科、中毒与职业病科

卫　剑　南方医科大学附属深圳宝安医院急诊医学科

马　勇　中国人民解放军总医院急诊医学科

马中富　中山大学附属第一医院普内科

马炳辰　首都医科大学北京同仁医院急诊医学科

王　亚　中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院急诊医学科

王　瑛　上海交通大学医学院附属瑞金医院神经科

王　超　首都医科大学北京友谊医院感染内科

王　婷　天津医科大学总医院血液肿瘤科

王　煜　中国医科大学附属盛京医院急诊医学科

王　鑫　军事医学科学院附属医院全军中毒救治中心

王化泉　中国医学科学院中国协和医科大学血液病医院

王立军　南方医科大学附属深圳宝安医院重症医学科

王立祥　武警总医院急诊医学科

王汉斌　军事医学科学院附属医院全军中毒救治中心

王向蒙　广东医科大学附属医院急危重症医学部

王春燕　军事医学科学院附属医院全军中毒救治中心

王景峰　中山大学孙逸仙纪念医院心内科

王新春　哈尔滨医科大学附属第一医院急诊医学科

尤青海　安徽医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科

毛恩强　上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊医学科

公保才旦　青海省人民医院急诊医学科

邓医宇　广东省人民医院急危重症医学部

邓烈华　广东医科大学附属医院急危重症医学部

卢中秋　温州医科大学附属第一医院急诊医学科

卢建华　广州市第一人民医院急诊医学科

申建凯　中南大学湘雅二医院血液科

田　方　南方医科大学附属深圳宝安医院重症医学科

田英平　河北医科大学第二医院急诊医学科

付　研　首都医科大学北京同仁医院急诊医学科

付雪莹　首都医科大学北京友谊医院感染内科

冯雪茹　北京大学第一医院心内科

朱文炳　复旦大学附属中山医院神经病研究所

朱华栋　中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院急诊医学科

朱继红　北京大学人民医院急诊医学科

向　兰　深圳大学附属医院重症医学科

刘　忠　重庆医科大学第一医院呼吸与危重症医学科

刘　瑶　温州医科大学附属第一医院急诊医学科

刘升云　郑州大学第一附属医院风湿免疫科

刘仁树　南昌大学第一附属医院急诊医学科

刘双林　第三军医大学新桥医院呼吸与危重症医学科

刘志伟　北京积水潭医院急诊医学科

刘芳艳　首都医科大学宣武医院急诊医学科

刘励军　苏州大学附属第二医院急诊医学科

刘秀琴　中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院神经科

刘明华　第三军医大学西南医院急诊医学科

刘保池　上海市公共卫生临床中心

刘梅林　北京大学第一医院心内科

米玉红　首都医科大学北京安贞医院急诊医学科

江稳强　广东省人民医院急危重症医学部

江慧琳　广州医科大学第二附属医院急诊医学科

许永华　第二军医大学长征医院急诊医学科

孙同文　郑州大学第一附属医院重症医学科

孙承业　中国疾病预防控制中心中毒控制中心

孙树杰　中国科学院上海临床中心 / 上海市徐汇区中心医院

孙耕耘　安徽医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科

孙凌云　南京大学医学院附属鼓楼医院风湿免疫科

寿松涛　天津医科大学总医院急诊医学科

杜兰芳　北京大学第三医院急诊医学科

李　刚　中日友好医院急诊医学科

李　欣　广东省人民医院急危重症医学部

李　清　复旦大学附属中山医院心内科

李　琦　第三军医大学新桥医院呼吸与危重症医学科

李功辉　南方医科大学珠江医院急诊医学科

李伟超　中山大学附二院重症医学科

李奇林　南方医科大学珠江医院急诊医学科

李明喜　中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院肾内科

李晓楠　山东省立医院急诊医学科

李家增　中国医学科学院血液学研究所

杨光田　华中科技大学同济医学院附属同济医院急诊医学科

杨兴易　第二军医大学长征医院急诊医学科

杨艳敏　中国医学科学院北京阜外心血管病医院急诊医学科

连小兰　中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院内分泌科

肖　琳　南方医科大学附属深圳宝安医院感染性疾病科

邱泽武　军事医学科学院附属医院全军中毒救治中心

邱海波　东南大学附属中大医院重症医学科

何志捷　中山大学孙逸仙纪念医院重症医学科

何新华　首都医科大学附属北京朝阳医院急诊医学科

余　涛　中山大学孙逸仙纪念医院急诊医学科

余保军　南方医科大学附属深圳宝安医院重症医学科

余剑波　北京大学人民医院急诊医学科

沈　洁　南方医科大学第三附属医院内分泌科

沈奕播　第三军医大学新桥医院呼吸与危重症医学科

宋　维　海南省人民医院急诊医学科

宋志芳　上海交通大学医学院附属新华医院

张　均　南京大学医学院附属鼓楼医院急诊医学科

张　泓　安徽医科大学附属第一医院急诊医学科

张　敏　华中科技大学同济医学院附属协和医院

张　斌　青海省人民医院急诊医学科

张　雷　第三军医大学西南医院急诊医学科

张　静　中国医学科学院中国协和医科大学血液病医院

张广森　中南大学湘雅二医院血液科

张见麟　中国疾病预防控制中心传染病控制所

张文武　南方医科大学附属深圳宝安医院急诊医学科

张世杰　空军总医院急诊医学科

张劲松　南京医科大学第一附属医院急诊医学科

张国强　中日友好医院急诊医学科

张朋彬　第三军医大学西南医院消化科

张寅丽　郑州大学第一附属医院风湿免疫科

张新超　北京医院急诊医学科

陆一鸣　上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊医学科

陈尔真　上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊医学科

陈立平　武汉大学中南医院消化内科

陈向军　复旦大学附属华山医院神经科 / 复旦大学神经病学研究所

陈荣昌　广州呼吸疾病研究所

陈晓辉　广州医科大学

陈继红　南方医科大学附属深圳宝安医院肾内科

陈崇翔　中山大学肿瘤医院重症医学科

陈灏珠　复旦大学附属中山医院心内科

邵宗鸿　天津医科大学总医院血液肿瘤科

苗继延　第四军医大学西京医院消化内科

林锦乐　南方医科大学附属深圳宝安医院急诊医学科

罗小敏　武汉大学人民医院急诊医学科

罗长青　华中科技大学同济医学院附属协和医院肾内科

周玉淑　中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院急诊医学科

周建嫦　第三军医大学西南医院全军消化专科中心

周荣斌　陆军总医院急诊医学科

周树荣　南京医科大学第一附属医院高压氧科

郑以州　中国医学科学院血液学研究所

郑亚安　北京大学第三医院急诊医学科

郑法雷　中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院肾内科

孟庆义　中国人民解放军总医院急诊医学科

孟新科　 深圳大学附属医院重症医学科

赵　秋　武汉大学中南医院消化内科

赵　敏　中国医科大学附属盛京医院急诊医学科

赵　斌　北京积水潭医院急诊医学科

赵晓东　中国人民解放军总医院第一附属医院急诊医学科

赵绵松　首都医科大学附属北京世纪坛医院风湿免疫科

胡春林　中山大学附属第一医院急诊医学科

胡祖鹏　复旦大学附属华山医院急诊医学科

胡爱民　空军总医院急诊医学科

胡德亮　南京医科大学第一附属医院急诊医学科

费爱华　上海交通大学医学院附属新华医院急诊医学科

秦　俭　首都医科大学宣武医院急诊医学科

聂如琼　中山大学孙逸仙纪念医院心内科

夏志洁　复旦大学附属华山医院急诊医学科

柴艳芬　天津医科大学总医院急诊医学科

徐　玢　首都医科大学附属北京天坛医院急诊医学科

徐　静　第三军医大学新桥医院呼吸与危重症医学科

徐采朴　第三军医大学西南医院全军消化专科中心

徐玲玲　南方医科大学南方医院内分泌科

徐腾达　中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院

高　菲　陆军总医院急诊医学科

高北陵　深圳市精神卫生中心

郭　伟　首都医科大学附属北京天坛医院急诊医学科

郭树彬　首都医科大学附属北京朝阳医院急诊医学科

涂传清　南方医科大学附属深圳宝安医院血液科

陶伍元　南方医科大学附属深圳宝安医院急诊医学科

黄子通　中山大学孙逸仙纪念医院急诊医学科

黄庆元　中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院肾内科

黄呈辉　南方医科大学附属深圳宝安医院感染性疾病科

黄英姿　东南大学附属中大医院重症医学科

黄贤文　南方医科大学附属深圳宝安医院重症医学科

菅向东　山东大学齐鲁医院急诊医学科、中毒与职业病科

曹　钰　四川大学华西医院急诊医学科

曹　瑛　南方医科大学南方医院内分泌科

龚凡杰　中南大学湘雅二医院血液科

商德亚　山东省立医院急诊医学科

梁子敬　广州医科大学第一附属医院急诊医学科

梁俊荣　第四军医大学西京医院消化科

彭晓波　军事医学科学院附属医院全军中毒救治中心

蒋　臻　四川大学华西医院急诊医学科

蒋龙元　中山大学孙逸仙纪念医院急诊医学科

傅　萱　南方医科大学附属深圳宝安医院急诊医学科

曾红科　广东省人民医院急危重症医学部

曾繁忠　军事医学科学院毒物药物研究所

谢学猛　华中科技大学同济医学院附属同济医院急诊医学科

赖荣德　广州医科大学第一附属医院急诊医学科

窦清理　南方医科大学附属深圳宝安医院急诊医学科

蔡旗旗　温州医科大学附属第一医院急诊医学科

廖晓星　中山大学附属第一医院急诊医学科

翟光耀　首都医科大学附属北京安贞医院心内科

黎　敏　海南省人民医院急诊医学科

魏　捷　武汉大学人民医院急诊医学科 gDpt36cxbMhKyWdN7q9PcO+X20vzzGeKfvEH87AwjErkTPfWQb2sognXwr0JfKGKYrH7VoS8McaF6VoLaao8/Q==

内容提要

本书是一部大型急诊内科学专著，由国内 160 余位急诊医学、重症医学和有关学科的专家撰写。全书共分 17 篇 166 章，300 万字余。分别叙述了常见内科急症症状的诊断思路与处理原则，休克、脏器功能衰竭、临床常见脑病与危象、急性中毒、水电解质与酸碱平衡失调，以及内科各系统疾病急诊的病因与发病机制、诊断与治疗措施等，并较详细地介绍了急危重症常用诊疗技术和急诊常用药物。全书内容丰富，资料新颖，科学性、系统性、实用性强，是急诊医学科、重症医学科和内科各专业医师必备的参考书，并可作为相应专业技术职称晋升考试、急诊医学与重症医学教学和进修的参考读物。 gDpt36cxbMhKyWdN7q9PcO+X20vzzGeKfvEH87AwjErkTPfWQb2sognXwr0JfKGKYrH7VoS8McaF6VoLaao8/Q==

前言

《急诊内科学》（第 1 版）于 1999 年 12 月出版，此后，《急诊内科学》（第 2 版）和《急诊内科学》（第 3 版）分别于 2007 年 6 月和 2012 年 8 月再版发行。期间承蒙广大读者与同道的厚爱，17 次重印，但书中的许多内容已不能反映急诊医学的新发展，因此，需要对《急诊内科学》进行第 4 次修订再版。

《急诊内科学》第 4 版的编写风格与前 3 版保持一致，继续保持本书作为急诊科医师、重症医学科医师和内科医师必备参考书的地位，同时本书亦可作为相应专业技术职称晋升考试、急诊医学与重症医学教学和进修的参考读物。因此，在编写中要求编著者力争把近年来相关疾病的诊疗指南与专家共识的精髓贯穿于书中，以突出新颖性、实用性、系统性、科学性和权威性，尤其是要做到新颖性与实用性有机统一。

在第 4 版的编写中，增加了部分内容：在第 1 篇 “常见急症症状的诊断思路与处理原则” 中，增加了 “呼吸困难”；在第 3 篇“脏器功能衰竭” 中，增加了 “急性胃肠损伤”；在第 7 篇“感染性疾病急诊” 中，增加了 “登革热” 和“急性病毒性肝炎”两章；在第 8 篇 “神经系统疾病急诊” 中，增加了 “脑静脉系统血栓形成” 和“抗 N - 甲基 - D - 天冬氨酸受体脑炎”两节；在第 10 篇 “心血管系统疾病急诊” 中，增加了 “腹部心肺复苏”、“主动脉综合征”； 在第 11 篇“消化系统疾病急诊” 中，增加了 “药物性肝损伤” 和“缺血性肠病”两章；在第 12 篇 “血液系统疾病急诊” 中，增加了 “急性白血病”；在第 14 篇“风湿性疾病急诊” 中，增加了 “风湿热”；在第 15 篇“物理损害所致急诊” 中，增加了“急性高原病”。篇幅从第 3 版的 156 章增加至第 4 版的 166 章，使第 4 版的内容更加丰富、系统、全面。

在本书第 4 版的编写过程中，继续得到了德高望重前辈专家的支持与鼓励，像中国工程院院士、复旦大学附属中山医院陈灏珠教授，中国医学科学院血液学研究所李家增教授，南京医科大学王一镗教授，浙江大学附二院江观玉教授，中国协和医科大学北京协和医院郑法雷教授和周玉淑教授等都给予编者诸多的支持与鼓励。同时，还荣幸地邀请到中华医学会和中国医师协会各专业分会众多知名专家（名单详见编者）参与编写，他们从十分繁重的临床医疗、科研与教学中抽出宝贵时间，积极为本书赐稿，不仅使本书增色甚多，更体现出专家们对急诊医学与重症医学事业的挚爱。人民卫生出版社和南方医科大学附属深圳宝安医院对本书的出版十分重视，给予了大力支持，在此一并表示衷心感谢。

感谢我生命中最伟大的两位女性，我的妻子李黎军女士和我的女儿张卓尔姑娘，不仅是感谢她们对我从事急诊医学工作的一贯支持，特别是对我因编写本书（包括第 1 版、第 2 版和第 3 版）而没有陪伴她们的理解；更是感谢她们营造温馨的家庭港湾使我的每一天都充满意义。

由于本书编写人员较多，编写时间仓促，写作风格与技巧各异，在某些观点与取材方面的片面或谬误之处在所难免，殷切期望各位专家和同道给予批评指正，以便再版时充实提高。

谨以此书献给中华医学会急诊医学分会成立三十周年！

主编　张文武
2017 年 8 月 gDpt36cxbMhKyWdN7q9PcO+X20vzzGeKfvEH87AwjErkTPfWQb2sognXwr0JfKGKYrH7VoS8McaF6VoLaao8/Q==

第 1 篇
常见急症症状的诊断思路与处理原则

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第 1 章
发热及超高热危象

发热（fever）是指机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。见于各种全身性和局部性感染以及许多非感染性疾病（如肿瘤与结缔组织病等），它是内科急诊中最常见的症状。一般而言，当腋下、口腔或直肠内温度分别超过 37℃、37.3℃和 37.6℃，并且 24 小时内温度差波动在 1℃以上，可称为发热。按照发热的高低，可分为：①低热：37.4～38℃；②中度发热：38.1～39℃；③高热：39.1～41℃；④超高热；41℃以上。

超高热或过高热危象（extreme pyrexic crisis，EPC）是指过高热若不及时处理，使脑、心、肾等重要器官受到严重损害，出现抽搐、昏迷、休克、出血、心脏、呼吸和肾衰竭等危及生命的状态。若抢救不力，常于数小时内死亡。

【体温的调节与发热的机制】

正常人的体温是由体温调节中枢通过神经、体液因素调节产热和散热过程，保持产热和散热这对矛盾的动态平衡，所以正常人体有相对恒定的体温。口腔温度一般维持在 37℃上下，波动范围 36.3～37.2℃；直肠内温度一般比口腔内温度约高 0.3～0.5℃，腋窝温度比口腔内温度约低 0.2～0.4℃。不同个体的正常体温也会略有差异，少数健康成人口腔温度可稍低于 36.3℃或稍高于 37.2℃。正常人体温在 24 小时内有轻微的波动，晨间稍低，下午稍高，相差不超过 1℃。在不同的生理状态下，体温也有轻微差异。小儿因代谢率高，其体温可较成年人稍高；老年人体温可较青壮年低。妇女月经期体温比平日为低，而在排卵期与妊娠期则稍高。此外，进食、剧烈运动、突然进入高温环境、情绪激动等因素也可使体温稍有上升。

人体内产热除基础代谢产热外，静止状态下组织代谢也产生热量。体力活动时，脂肪及糖分解是体内产热的主要来源。运动时骨骼肌和皮肤的产热量可占全身产热量的 70%。随着外界温度的降低，机体在减少散热的同时增加代谢率，成人主要通过寒战反应，它可最大量地增加产热，以补充机体在寒冷环境中丧失的体热；新生儿在寒冷环境下刺激交感神经兴奋，使脂肪代谢成脂肪酸供给机体产热。皮肤在寒冷反应时血管收缩，减少体表和肢体末端向外界散发热量。另外，皮肤表面寒冷刺激时产生竖毛肌反应，借助于围绕体表密闭的空气静止层来保存热量。

人体散热主要有辐射、蒸发、对流及传导物理过程，当周围温度低于皮肤温度时，热即从皮肤辐射散热；其次是体内热量传导至皮肤周围空气层，经对流散热。当周围温度超过体温时，主要依靠汗液蒸发，体热从皮肤、呼吸道和大小便 3 处消散，以皮肤散热最为重要。当室温在 23～25℃时，体热通过皮肤辐射、对流、传导散热占 70%；当室温高达 31～32℃时，出汗蒸发即成为散热主要方式。皮肤血管内血流量越大，散热速度越快；体表温度越高，则散热也越迅速。

健康人的产热与散热处于平衡状态。产热与散热过程均受在下丘脑的体温调节中枢的调控。下丘脑的体温调节中枢存在着与恒温箱温度调节器相类似的调定点（set point），此调定点的高低决定体温的水平。体温调节中枢调定点上移，中心温度低于调定点时，调定点的冲动发放，调温指令抵达产热和散热器官，一方面通过运动神经引起骨骼肌的张力增加或寒战，使产热增多；另一方面经交感神经系统引起皮肤血管收缩，使散热减少，最终导致发热。

体温升高有发热与高温（hyperthermia）之分，高温是由散热障碍或产热过多引起，一般与体温调节中枢无关：①散热障碍：可因药物（抗精神病药物、阿托品中毒等）、外界高温（中暑）及内源性代谢热（如甲亢危象）等引起，在湿热环境中更容易发生。超高热是体温升高至体温调节中枢所能控制的调定点以上，达到特别高的水平（＞41℃），见于脑炎、脑出血、颅内病变、中暑等疾病。②产热过多：见于对某些麻醉药物过敏患者所产生的恶性高温（malignant hyperthermia），由于肌细胞不受控制地大量释放热原所致。另外，除功能性低热外，其余原因所致的发热皆可能与致热原（pyrogen）作用于下丘脑体温调节中枢有关。

致热原是一类能引起恒温动物体温异常升高的物质的总称。可分为外源性和内源性两类，前者包括各种病原体如细菌、病毒、立克次体、衣原体、螺旋体、原虫和寄生虫等的毒素及其代谢产物，尤以内毒素（多属脂多糖类物质）最为重要，其次是原胆烷醇酮、多核苷酸、抗原 - 抗体复合物等；后者包括白细胞介素（如 IL-1，IL-2、IL-6 等）、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素等，其中 IL-1 为内源性致热原的主要成分。外源性致热原一般不能直接作用于体温调节中枢引起发热，但能刺激和激活主要存在于白细胞、单核细胞和组织吞噬细胞内的内源性致热原前体，于短期内合成新的 mRNA 和致热原，这些具有活性的内源性致热原可能是通过某些生物活性物质如前列腺素、单胺、cAMP、钙钠比值、内啡肽等作为中介，提高体温调节中枢调定点而引起发热。例如，IL-1 它主要来源单核细胞和巨噬细胞，这些细胞平时仅含有微量内源性致热原，但并不自动释放，只有在受到外源性致热原激活后，合成增多，才释放出来。IL-1 作用于下丘脑的血管内皮细胞，产生花生四烯酸代谢产物，主要是前列腺素 E 2 （PGE 2 ），后者是前列腺素中最强有力的致热物质，促使下丘脑调定点升高。体温中枢调定点上移，体温低于调定点时，调定点的冲动发放，通过血管运动中枢和周围传出神经使血管收缩和血流减少，肌肉张力增加甚至发生寒战，使散热减少或产热增多，最终导致发热。

高温的发生机制与发热不同，是因产热、散热异常所致。因产热过多引起的发热不多，主要见于剧烈运动后、癫痫持续状态和甲亢危象时，一般持续不久。广泛性皮肤病、阿托品中毒时出汗功能障碍，散热减少引起发热，主要见于炎热季节。大量失水、失血常伴有发热，尤其多见于小儿，出现所谓 “失水热”，是由于血容量减少、散热减少。心脏病患者也可有发热，主要由于肺部充血和肺部感染或有风湿活动或血栓形成外，在心衰阶段的发热，则与皮肤水肿引起散热减少有关。中枢神经性高温以中暑最为典型，也可由脑出血、脑炎等引起。由于中枢神经系统遭受严重伤害，下丘脑丧失调温能力而衰竭，每有骤升的超高温，达 41℃或以上，同时交感神经受抑制，以皮肤干燥无汗为特征。

【诊断思路】

一、病史

详细询问病史对发热原因的诊断常能提供重要线索。此外，对发热患者定期检测体温，密切观察热度的高低、时限、热型等也有重要价值。

1. 起病方式

一般而言，急性感染性疾病起病多较急骤，常有受凉、疲劳、外伤或进食不洁食物等病史，若发热前有明显寒战者，多属化脓性细菌感染或疟疾；而一般非感染性发热，以及结核、伤寒、立克次体和病毒感染多无寒战。

2. 发热的分期与分型

发热的临床经过一般分为以下 3 期：

（1）体温上升期：

表现为疲乏、不适感、肌肉酸痛、皮肤苍白、干燥、无汗、畏寒或寒战等症状。体温上升有两种形式：①骤升型：体温在数小时内达 39～40℃以上，常伴有寒战。②缓升型：体温于数日内缓慢上升达高峰。

（2）高热持续期：

此时体温已达高峰，临床表现为皮肤潮红而灼热，呼吸加快加强，可有出汗。此期持续数小时、数天或数周。其热型（体温曲线）可表现为：①稽留热（continued fever）：体温持续于 39～40℃左右，达数天或数周，24 小时波动范围不超过 1℃。见于肺炎、伤寒、斑疹伤寒（早期）等。②弛张热（remittent fever）：体温在 39℃以上，但波动幅度大，24 小时内体温差达 2℃以上，体温最低时一般仍高于正常水平。见于脓毒血症、风湿热、重症结核、化脓性炎症如肝脓肿等。③间歇热（intermittent fever）：高热期与无热期交替地出现。体温波动幅度可达数度。无热期（间歇期）持续 1 天乃至数天，反复发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎、局限性化脓性感染等。④回归热（recurrent fever）：体温急骤升高至 39℃以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天，即规律地互相交替一次。见于回归热、霍奇金病、周期热等。⑤波状热（undulant fever）：体温逐渐升高达 39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，数天后又逐渐升高，如此反复多次，常见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤等。⑥不规则热（irregular fever）：发热持续时间不定，变动无规律，可见于肺结核、感染性心内膜炎等。

应予以强调的是，目前由于抗生素的广泛应用（包括滥用），或由于应用（包括不适当应用）解热药、肾上腺皮质激素等，使上述典型热型已不常见。此外，热型也与机体反应性有关，年老体弱者由于反应性差，即使化脓性细菌感染也常无寒战、高热，而表现为低热甚至不发热。

（3）体温下降期：

由于机体的防御功能与适当的治疗，疾病得到控制，体温恢复正常。体温下降的方式有两种：①骤降（crisis）：体温于数小时内迅速降至正常，有时可低于正常，常伴有大汗。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、肺炎及输液反应等。②渐降（lysis）：体温于数天内逐渐降至正常。如伤寒、风湿热等。

3. 重视发热的伴随症状

在询问病史时，应当重视具有定位意义的伴发的局部症状，以便确定主要病变在哪个系统。如发热伴有鼻塞流涕、咽痛、咳嗽，而一般情况良好者多为上呼吸道感染，若有胸痛、咯铁锈色痰和呼吸困难者，则多为下呼吸道感染，如肺炎。发热伴神经系统症状，如头痛、呕吐、昏迷、惊厥、脑膜刺激征等则表示病变在中枢神经系统，应考虑各种脑膜炎、脑炎、中暑、急性脑卒中等；但儿童易有高热惊厥，不一定有严重脑部病变。发热伴有肋椎角、腰肋部疼痛及尿频、脓尿、血尿者提示多为泌尿系统感染。发热伴有明显关节痛或关节炎症状者应多考虑风湿热等结缔组织疾病。发热伴有恶心呕吐、腹痛、腹泻者，应多考虑急性胃肠道炎症。发热、黄疸伴右上腹痛应注意肝胆感染。依此类推。

除上述病史外，还应重视流行病学资料，如患者来自的地区、年龄、性别、职业、发病季节、旅游史、接触感染史等，尤其是传染病的流行病学史非常重要。如布鲁菌病多见于从事畜牧业（尤其是动物接生）的人群中；同性恋者及静注毒品成瘾者的发热待查以艾滋病或合并机会性感染的可能性较大。

二、体格检查

遇急重发热患者，应首先测呼吸、脉搏、血压等重要生命体征，并快速进行全面的体格检查，重点检查皮肤、黏膜有无皮疹、淤点以及肝、脾、淋巴结肿大等。发热伴有中毒性休克时，患者面色青灰，脉细速，血压下降或测不出，见于休克型肺炎、暴发性流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、脓毒症、流行性出血热等。

1. 面容

一般急性感染多呈急热面容。伤寒、副伤寒者常表情淡漠，即所谓 “伤寒面容”。斑疹伤寒、恙虫病、流行性出血热患者常呈醉酒样面容。猩红热患者见口周苍白。麻疹患者常见眼睑水肿、结膜充血、分泌物增多等。急性白血病、再生障碍性贫血和恶性组织细胞病常因贫血亦可呈面色苍白。发热伴面部蝶形红斑是播散性红斑狼疮的特殊病症。口唇疱疹可见于大叶性肺炎、间日疟、流行性脑脊髓膜炎、流行性感冒、大肠杆菌败血症等。

2. 皮肤特征

注意有无皮疹及出血点。皮肤多汗可见于结核病、风湿热、败血症、恶性淋巴瘤。皮肤发疹可见于猩红热、麻疹、风疹、斑疹伤寒、伤寒、水痘、恙虫病、传染性单核细胞增多症、丹毒、红斑狼疮、急性皮肌炎等，根据其特征性皮疹及出疹日期可对急性发疹性传染病作出诊断（表 1-1）。皮疹还见于风湿热、药物热、渗出性红斑、结节性红斑、血清病等。出血性皮疹或出血素质常提示重症感染或血液病，前者包括脓毒症、流行性脑脊髓膜炎、感染性心内膜炎、流行性出血热、登革热、重症肝炎和钩端螺旋体病等；后者包括白血病、急性再生障碍性贫血和恶性组织细胞病等。皮肤或软组织有化脓性病灶，常提示为发热原因，或脓毒症的来源。发热伴皮肤黄染（黄疸）要注意胆管感染、钩端螺旋体病、重症肝炎和急性溶血等。发生于掌跖的皮疹常可以缩小鉴别诊断的范围，如洛基山斑疹、二期梅毒、手 - 足 - 口病、奈瑟菌的感染、感染性心内膜炎以及 SLE 等均可以见到较为特殊的掌跖部皮疹。

3. 淋巴结肿大

全身性淋巴结肿大是原发性淋巴组织病变或全身性感染的病征，如伴周期发热是霍奇金病的临床特征，如伴不规则发热，应注意传染性单核细胞增多症、结核病、急性淋巴细胞性白血病、恶性组织细胞病等。局部淋巴结肿大常提示局部有急性炎症，如口腔和咽部感染常有颌下淋巴结肿大，下肢感染可有腹股沟淋巴结肿大等。但也有例外，如急性出疹性发热病伴耳后、枕骨下淋巴结肿痛，提示风疹的诊断。对增长淋巴结的组织病理学检测可能有助于疾病的诊断。

4. 脾大

发热伴脾大者见于脓毒症、伤寒、病毒性肝炎、疟疾、黑热病、感染性心内膜炎、布鲁菌病、血吸虫病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病等。

5. 发热伴有胸部体征

如闻及肺部干湿性啰音或实变体征等，应考虑呼吸系统感染；发热伴有栓塞、心脏杂音，尤其是原有器质性心脏病者心脏杂音发生明显改变时，应注意感染性心内膜炎；发热伴心包摩擦音或心包积液体征，常提示心包炎。而急性心肌炎常表现为发热与心率不成比例，心率增快常超过发热程度。

6. 肌肉与关节

发热伴肌肉疼痛见于许多传染病，一般无特殊性诊断意义，但如腓肠肌剧烈疼痛，甚至不能站立或行走，常提示钩端螺旋体病。局部肌痛兼有发热与白细胞增多，须检查有无深部脓肿，尤其是药物肌内注射引起的臀肌无菌性脓肿。发热伴多关节肿痛，病因常为各种关节炎，如化脓性、感染中毒性与变态反应性等，而淋病性与结核性关节炎常侵犯单个的大关节。

长期不明原因的发热患者尤应注意隐蔽性病灶，如肝脏、膈下、脊椎、盆腔、鼻窦、乳突等局部脓肿。肝脓肿是引起长期发热的常见病因，在早期不一定有局部症状。脊椎病变如结核或脓毒症后脊椎旁化脓性病灶在体检时易被忽略。男性患者的睾丸与附睾检查、女性患者的盆腔检查，以及所有发热待查患者的直肠指检或乙状结肠镜检查均应列为常规。眼底检查也应作为常规，粟粒性结核可有眼脉络膜结核结节，年老患者肛门指检可发现前列腺脓肿。此外，腹部与盆腔手术（包括引产）后发热可由腹腔或盆腔内隐蔽的脓肿引起。

表 1-1　急性发热伴发疹性疾病的皮疹

三、辅助检查

对发热患者行辅助检查时必须掌握检查目的明确，并以简便快捷为原则。对于通过病史询问和体检能确诊者不一定均作有关检查。常用的辅助检查包括：①血、尿、粪常规检查。②血清学检查：如肥达、外斐反应、钩端螺旋体病的凝集溶解试验，乙脑的补体结合试验，系统性红斑狼疮的抗核抗体试验等。③血或骨髓培养：对伤寒、副伤寒、脓毒症、细菌性心内膜炎等疾病的病原诊断均具有决定性意义。④X 线、CT 与 MRI 检查：CT 与 MRI 检查对诊断骨盆内、膈下与腹腔深部隐蔽性脓肿，尤其对发现腹膜后病灶如淋巴瘤、脓肿、血肿等有重要价值。⑤超声检查：对疑有急性渗出性心包炎和感染性心内膜炎患者，可行超声心动图检查。腹部超声波检查适用于疑有腹腔内占位性病变、肝脓肿、肝胆道结石以及肾脓肿、泌尿系结石等患者。⑥活体组织检查：如肝穿刺活组织检查、淋巴结以及皮损与皮下结节活体组织检查等。骨髓检查对白血病、恶性组织细胞病等具有决定性诊断价值。

四、病因诊断

发热是由于各种原因导致机体产热过多或散热减少，以及体温中枢功能障碍所致。其原因很多且复杂。在临床实践中，以发热为主诉或唯一症状就诊者有急性发热，尤其出疹性发热，原因不明发热，长期低热，超高热与反复发热。其病因特征亦各异。

1. 急性发热

热程在 2 周以内的发热称为急性发热。其原因很多，绝大多数属于感染，尤以呼吸道、泌尿道和消化道感染最常见，因为这些系统与外界相通，最易遭受病原体的侵袭。在排除上述系统感染后，则要注意某些急性传染病和其他系统的感染。一般而言，这类发热，常伴有定位症状，比较容易诊断。

2. 长期 “不明原因” 的中、高热

系指发热持续 3 周以上，体温多次超过 38.3℃，经过至少 1 周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病，称为原因不明发热（fever of unknown origin，FUO）。其病因在不同年代和不同地理区域明显不同，但主要有感染、恶性肿瘤与结缔组织 - 血管性疾病三大类，共约占长期发热病因的 80%～90%。其中由感染引起的长期发热在国内占 60%～70%，在其他发展中国家更高些，而在发达国家约占总数 1/3。由于人的寿命延长，传染病逐渐减少，恶性肿瘤引起的发热比例有增高趋势，国内约占 20%。结缔组织 - 血管性疾病约占 10%。病因也受年龄的影响：6 岁以下的 FUO 患儿以感染性疾病为主，尤其是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14 岁年龄组则以结缔组织 - 血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见的病因；14 岁以上的成人组，虽然仍以感染性疾病占首位，但肿瘤性疾病明显增多。仍有 10% 的病例始终原因不明。

（1）感染：

引起发热待查的感染性疾病中主要由细菌感染所致，而任何一种致病菌或条件致病菌，或 L - 型细菌性感染均可分为全身性与局部性感染。全身性感染以伤寒与副伤寒、粟粒型结核与播散性结核（包括腹膜、肠、肠系膜淋巴结、肝、肾、胸膜和肺与肺门淋巴结结核）、脓毒症与感染性心内膜炎、布鲁菌病、黑热病、急性血吸虫病、旋毛虫病等；局部性感染以肝脓肿、胆道与泌尿生殖道感染、腹腔内脓肿（包括肝下、膈下、结肠旁、阑尾周围、腹膜后、盆腔脓肿等）为常见。局部性感染易被临床忽略。

（2）恶性肿瘤：

也是长期发热的常见原因。最常见的为原发性肝癌、淋巴瘤、恶性组织细胞病与白血病，其次为实质性恶性肿瘤如肺癌、肾癌、甲状腺癌等。

（3）结缔组织 - 血管性疾病：

也是较常见原因之一，大多伴有关节痛、皮肤、心、肾等多系统病变引起的相应症状与体征，但少数病例在典型症状出现前数周或数月可出现发热。此类疾病以系统性红斑狼疮、成人少年型类风湿关节炎、多动脉炎、皮肌炎、混合性结缔组织病、风湿热等常见。

（4）其他：

肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎等）、药物热、伪装热、体腔积血如血胸、血腹、肺梗死等。

3. 长期低热

系指口腔温度在 37.5℃至 38.4℃，持续 4 周以上者。在诊断为长期低热时，必须先了解其正常体温，排除生理或功能性因素，并排除高温环境等影响，如在高温车间的纺织女工中，有长期低热者可达 10% 以上。长期低热由感染性疾病引起者占 40%，非感染性疾病占 57%，原因不明占 3%。长期低热的原因可分为器质性与功能性两大类：

（1）器质性低热：

①慢性感染：如结核病、肝脏疾病、慢性肾盂肾炎、慢性胆道感染以及各种病灶感染（鼻窦炎、牙根脓肿、前列腺炎、慢性盆腔炎、肛门周围脓肿等）。②结缔组织疾病：如风湿热、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。③内分泌疾病：如甲亢、嗜铬细胞瘤等。④恶性肿瘤：早期淋巴瘤、实质性癌肿转移等。

（2）功能性低热：

①生理性低热：月经前期低热、妊娠期低热等。②神经功能性低热：多见于青年女性，长期低热可长达数月或数年。有些患者低热有季节性，出现于夏季（谓之夏季低热），且每年如此。体温在一昼夜内波动幅度较小，常不超过 0.5℃，且口腔、腋窝与直肠温度差不大，甚至可出现腋温大于口温，口温大于肛温或腋温大于肛温的反常现象，两侧腋温可相差 1℃以上。体温昼夜规律失常。患者常伴有脸色潮红、皮肤划痕症、心动过速等自主神经功能紊乱或神经症色彩。但患者一般情况好，体重无变化，虽经各种药物治疗无效，但不经治疗也可自行消退。神经功能性低热较常见，约占长期低热的 1/3，预后良好。③感染后低热：急性病毒或细菌感染得到控制后，高热消退，但可出现持续较久的低热，并伴有乏力，纳差等现象。此种发热可能与体温调节中枢功能失常或自主神经功能紊乱有关。

五、超高热危象的识别与诊断

超高热系指发热超过 41℃以上，主要见于体温调节中枢功能障碍，有以下各种原因：①中暑或日射病；②脑部疾病：如严重脑外伤、脑出血、脑炎与脑肿瘤等；③输血、输液污染引起严重热原反应与脓毒症；④麻醉药引起的恶性高热；⑤临终前超高热等。不论病因如何，超高热对细胞膜与细胞内结构有直接损害作用，当深部体温＞41℃时细胞线粒体的氧化磷酸化出现障碍，可引起永久性脑损害；42～43℃持续数分钟细胞会陷入不可逆的损害，涉及全身各种细胞，尤以脑、心、肝、肾的变化最为突出，容易造成脑水肿颅内压升高，抽搐、昏迷，心、肝、肾、肺功能衰竭，DIC 等多脏器功能衰竭。超高热危象的诊断要点是：

1. 超高热

超高热（体温＞41℃）是超高热危象的必有表现。

2. 超高热时伴有多脏器功能受损害的表现

①心血管系统：低血压休克、心功能不全、心肌缺血与心律失常等。②中枢神经系统：体温越高对中枢神经系统损害越重，症状出现越早；包括不同程度的意识障碍如谵妄、嗜睡、昏迷、抽搐、大小便失禁、脑膜刺激征、瘫痪、病理反射阳性、脑疝、视神经乳头水肿等。③凝血功能障碍：早期出现凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少，血小板减少，出血时间、凝血时间延长；晚期常有广泛而严重的出血、DIC 形成。这与过高热直接损害毛细血管、渗透性增加，肝功能受损凝血因子减少，骨髓受损血小板减少等有关。④肾功能损害：可有血尿、管型、少尿、无尿、血肌酐升高等肾功能不全的表现。⑤肝功能损害：肝功能异常如 ALT 升高、血清胆红素升高，甚至表现为急性肝功能衰竭。⑥水电解质和酸碱平衡失调。⑦其他表现：如横纹肌溶解可致血肌酸磷酸激酶（CK）增高等。

3. 原发病的表现

如中毒性菌痢的腹泻、脓血便；乙脑时的抽搐、昏迷等。

【处理原则】

1. 支持治疗

患者出现神志改变、呼吸窘迫、血流动力学不稳定等危及生命的症状与体征时，立即实施监护、建立静脉通路、气道管理、补液以及氧疗，必要时予以呼吸支持治疗。

2. 超高热危象的处理

超高热和超高热危象是短暂的临床表现，经适当处理可能很快恢复（如中暑、输液反应等），亦可很快死亡（恶性高温）。早期诊断与早期处理同预后直接有关。因此，对每个可能发生超高热的患者应随时检测体温，一旦出现超高热，应以最快的速度降低中心体温、代谢率，以打断超高热引起的恶性循环，同时防治各种并发症。其中，降温是抢救超高热危象的主要措施。降温速度决定预后，应在 1 小时内使直肠温度降至 38.5℃以内。具体降温措施详见本书第 138 章 “中暑”。

3. 对症处理

发热的对症治疗包括：①物理降温：一般可用冷毛巾湿敷额部，每 5～10 分钟更换 1 次，或用冰袋置于额、枕后、颈、腋和腹股沟处降温，或用 25%～50% 乙醇擦浴。或头置冰帽、冰水灌肠、冷盐水洗胃，或将患者置于空调房内（使室温维持在 27℃左右）。应根据具体条件选用。②药物降温：视发热程度可采用口服或肌注解热镇痛药。常用的口服解热镇痛药有：阿司匹林（0.3～0.6g / 次）、对乙酰氨基酚（0.3～0.5g / 次）、布洛芬（0.2～0.4g / 次）、安乃近（0.25～0.5g / 次）、解热止痛片（APC 片，1～2 片 / 次）、速效伤风胶囊（1～2 粒 / 次）、复方对乙酰氨基酚片（1～2 片 / 次）等。常用的注射用解热镇痛药有：阿司匹林精氨酸盐（0.5～1.0g / 次）、阿司匹林赖氨酸盐（赖氨匹林，0.9～1.8g / 次）、对乙酰氨基酚（0.15～0.25g / 次）、息热痛注射液（2ml / 次）、复方氨林巴比妥注射液（1 支 / 次）等。高热者病情需要时可短期应用肾上腺皮质激素，如地塞米松 5～10mg 静注或肌注；或以地塞米松 12～20mg/d 或氢化可的松 300～600mg/d 静滴。

4. 抗生素经验性应用

对感染病例早期抗生素经验性应用是有益的。一般来讲，若有明确的病原菌感染，则选择覆盖特定病原菌感染的窄谱抗生素；若不明确，可选择覆盖革兰阳性和革兰阴性需氧菌、厌氧菌的广谱抗生素。

5. 诊断性治疗

当发热病因一时难以查明时，在不影响进一步检查的情况下，可按可能性较大的病因进行诊断性治疗（如疑疟疾，可试用氯喹；疑阿米巴性肝脓肿，行抗阿米巴治疗；疑结核病行抗结核治疗时间以 3～4 周以上为宜），期望获得疗效而做出临床诊断。诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物，剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物。

6. 随访观察

对部分症状轻微、经过详细检查仍不能明确病因的发热待查患者，也可在专科门诊进行长期随访而不作特殊处理，确有不少患者可获自愈。

（张文武　田方）

参考文献

1. 陈灏珠，林果为，王吉耀. 实用内科学. 第 14 版. 北京：人民卫生出版社，2013，330-340.

2. 万学红，卢雪峰. 诊断学. 第 8 版. 北京：人民卫生出版社，2013，7-12. gDpt36cxbMhKyWdN7q9PcO+X20vzzGeKfvEH87AwjErkTPfWQb2sognXwr0JfKGKYrH7VoS8McaF6VoLaao8/Q==

第 2 章
意识障碍和昏迷

意识是指人体对周围环境及自身状态的感知能力。意识障碍（disturbance of consciousness）是脑和脑干功能活动的抑制状态。按照生理与心理学基础可将意识障碍分为觉醒障碍（觉醒度下降，即狭义的意识障碍）和意识内容障碍两大类。前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷；后者表现为意识模糊和谵妄等。脑和脑干功能活动的不同抑制程度决定了不同的意识障碍水平。

昏迷（coma）是一种最为严重的意识障碍。患者意识丧失，运动、感觉、反射和自主神经功能障碍，给予任何刺激（如语言、声音、光线、疼痛等）均不能将患者唤醒，但生命体征如呼吸、脉搏、心跳、血压和体温尚可存在。昏迷是病情危重的信号，是常见危重急症，病死率高，临床医师如能迅速作出正确的诊断和及时的处理，患者往往可能转危为安。

以觉醒度改变为主的意识障碍，根据检查时刺激的强度和患者的反应，可分为以下三级：

嗜睡（somnolence）：是意识障碍的早期表现。主要表现为病理性睡眠过多过深，能被各种刺激唤醒，并且能够正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后又很快入睡。

昏睡（stupor）：是一种比嗜睡深而又较昏迷稍浅的意识障碍。昏睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低限度。患者不能自动醒转，在持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。昏睡时可见到运动性震颤、肌肉粗大抽动、不宁或刻板的动作、强握和吸吮反射。

昏迷（coma）：患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷三级：①浅昏迷（mild coma）：即轻度昏迷。仅对剧痛刺激（如压迫眶上神经）有防御性反应和痛苦表情，不能言语，可有无意识的自发动作，各种生理反射存在（如吞咽、咳嗽、角膜和瞳孔对光反射），呼吸、血压、脉搏一般无明显改变。②中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强烈刺激可有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，大小便潴留或失禁。呼吸、血压、脉搏已有变化。③深昏迷（deep coma）：对外界的任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射全部消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或下降。

以意识内容改变为主的意识障碍常见有以下三种：

意识模糊（confusion）：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。

精神错乱（psychoderanyement）：患者对周围环境的接触程度障碍，认识自己的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴奋躁动。

谵妄状态（delirium）：表现为意识内容清晰度降低，伴有睡眠 - 觉醒周期紊乱和精神运动性行为。除了上述精神错乱以外，尚有明显的幻觉、错觉和妄想。幻觉以视幻觉最为常见，其次为听幻觉。幻觉的内容极为鲜明、生动和逼真，常具有恐怖性质。因而，患者表情恐惧，发生躲避、逃跑或攻击行为，以及运动兴奋等，患者言语可以增多，不连贯或不易理解，有时则大喊大叫。谵妄或精神错乱状态多在晚间加重，也可具有波动性，发作时意识障碍明显，间歇期可完全清楚，但通常随病情变化而变化，持续时间可数小时、数日甚至数周不等。

【病因与发病机制】

意识是大脑功能活动的综合表现，是人对自身及外界环境进行认识和做出适宜反应的基础，包括觉醒状态与意识内容两个组成部分。觉醒状态是指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，由脑干网状激活系统和丘脑非特异性核团维持和激活，属皮质下激活系统的功能；意识内容是指人的知觉、思维、情绪、记忆、意志活动等心理过程（精神活动），还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的机敏力，属大脑皮质的功能。正常意识是指觉醒水平与意识水平都处于正常状态，表现为对自身与周围环境有正确理解，对内外环境的刺激有正确反应，对问话的注意力、理解程度以及定向力和计算力都是正常的。脑电生理正常。意识障碍是脑和脑干功能活动的抑制状态，表现为人对自身及外界认识状态以及知觉、记忆、定向和情感等精神活动不同程度的异常。尽管痴呆、冷漠、遗忘、失语等，都是意识内容减退的表现，但只要在其他行为功能还能作出充分和适当的反应，就应该认为意识还是存在的。

正如上述，意识是人对自身及外界环境进行认识及作出适宜反应的基础。意识的 “开关” 系统包括特异性和非特异性上行投射系统。特异性上行投射系统是各种感觉传入通路的总称。人体通过各种感觉器官接受躯体感觉冲动，经各传导束终止于丘脑特异性核团，再投射到大脑皮质相应的感觉区，引起大脑皮质的激醒。上述感觉冲动途经脑干时发出侧支至脑干网状结构，后者弥散地作用于整个大脑皮质，使大脑皮质处于觉醒状态，称为上行网状激活系统（ascending reticular activity system，ARAS）。下丘脑则接受来自内脏的感觉冲动及体液性刺激，激活大脑边缘系统，称为下丘脑激活系统，它与 ARAS 在功能上具有密切联系。大脑皮质受到这两种激活系统的调节与维持，保持觉醒状态。大脑皮质又通过皮质网状束的离皮质联系（corticofugal connection）向网状结构传递反馈神经冲动，以调节 ARAS 的活动。这一反馈环路的神经冲动，循环不已，从而维持大脑皮质的持久清醒和意识活动。因此，凡 ARAS、丘脑、下丘脑激活系统或大脑皮质发生器质性或可逆性病变时，均可引起意识障碍。一般当损害或抑制脑干网状结构时引起觉醒障碍；双侧大脑半球的广泛损害或功能抑制可引起意识障碍或昏迷；一侧大脑半球的急性广泛病变，尤其是在优势侧半球，亦可发生意识障碍。颅内局灶病变一般不引起意识障碍，但病变发展迅速并伴有脑循环障碍、脑水肿、颅内高压等时，也可引起不同程度的意识障碍。病变侵犯间脑也可早期发生意识障碍，并且迅速发展。缓慢发展的大脑局灶病变一般无意识障碍，但如合并脑疝，患者可迅速陷入昏迷。不同的病因和病变部位，引起昏迷的发病机制也有差异，详见表 2-1 和表 2-2。

表 2-1　颅内疾病引起昏迷的病变部位、发病机制、临床表现和常见病因

【诊断思路】

任何原因所致的弥漫性大脑皮质和（或）脑干网状结构的损害或功能抑制均可造成意识障碍和昏迷。临床上，引起意识障碍和昏迷的具体病因很多，通过病史和临床检查，有的病因易明确，有的则不易明确。因此，必须边询问病史，边体检，边观察，边治疗。并就以下问题进行分析和判断：①是不是昏迷？②昏迷的程度如何？③引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病抑或全身性疾病？若是前者，是颅内局限性病变亦或弥漫性病变？如系局限性病变，它是位于幕上抑或幕下？具体病因是什么？若是全身性疾病，具体病因是什么？

一、病史与体检

对意识障碍和昏迷患者的诊断需要详询病史，过细而全面的体检以及必要的实验室或特殊辅助检查。

（一）病史采集

对意识障碍和昏迷患者，采集病史要简明扼要。病史中应着重了解：①发生意识障碍和昏迷的时间、诱因、起病缓急、方式及其演变过程等。②意识障碍和昏迷的伴随症状以及相互间的关系：如首发症状为剧烈头痛者要考虑蛛网膜下腔出血、脑出血、脑膜炎；高热、抽搐起病者结合季节考虑乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎；以精神症状开始者应考虑脑炎、额叶肿瘤等；老年患者以眩晕起病要考虑小脑出血或椎 - 基底动脉系的缺血。③意识障碍和昏迷发生前有无服用药物（如镇静安眠药、抗精神病药、降血糖药等）、毒物和外伤史，既往有否类似发作等。④既往有无癫痫、精神疾患、长期头痛、视力障碍、肢体运动受限、高血压和严重的肝、肾、肺、心脏疾患以及内分泌代谢疾病等。⑤了解发病现场和环境：如有无未服完的药品、呕吐物；有无特殊气味（如 CO、硫化氢等）；季节特点（如寒冷、高温等）；附近有无高压电线。

（二）体格检查

包括体温、脉搏、呼吸、血压和皮肤黏膜，以及神经系统以外的其他系统检查等。

1. 体温

①体温升高：常见于严重的颅内外感染性疾病（脑炎、脑膜炎、肺部感染、脓毒症等）、脑出血、蛛网膜下腔出血、中暑等。高热无汗还应考虑是否有抗胆碱能药物中毒。②体温降低：常见于乙醇中毒、一氧化碳中毒、休克、镇静催眠药中毒、低血糖昏迷、黏液性水肿、垂体功能减退、艾迪生病及下位脑干的广泛损害和冻僵等。

2. 脉搏

脉搏触诊有助于及时发现急性心源性脑缺血综合征。脉慢而洪大见于脑出血、乙醇中毒；脑脓肿患者的脉搏常缓慢、充实而规则，而脑膜炎患者的脉搏多细速。颠茄类、氯丙嗪中毒时脉搏显著增快。脉搏先慢后快，同时伴有血压下降者，可见于脑疝压迫脑干、延髓生命中枢衰竭，提示预后不良。

表 2-2　引起昏迷的全身性疾病及其分类、发病机制和常见病因

3. 呼吸

观察患者的呼吸方式、节律和频率等。呼吸深而快，常见于代谢性酸中毒（糖尿病、尿毒症等）；鼾声呼吸且伴有呼吸时一侧面肌瘫痪者提示脑出血。浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或镇静催眠药中毒引起的呼吸衰竭，肺炎等缺氧性疾病可伴发绀和鼻翼扇动；呼吸深而慢、同时脉搏慢而有力和血压增高，为颅内压增高的表现。呼吸过慢并伴有叹息样呼吸常为吗啡类药物中毒。呼气带有氨味见于尿毒症昏迷；带有苹果味见于糖尿病昏迷；苦杏仁气味提示氢氰酸（苦杏仁、木薯、氰化物等）中毒；呈酒味提示乙醇中毒；呼气及排泄物有大蒜样臭味可见于有机磷农药中毒；呼气中及尿液出现 “肝臭” 者提示肝性脑病。

昏迷患者呼吸节律的异常类型常常提示脑部病变的部位，与神经功能障碍水平定位有密切关系。双侧额叶损害可出现过度换气后呼吸暂停（PHVA）现象，即每在 5～10 次深呼吸后呼吸暂停。脑部广泛病损使中脑内呼吸中枢失去大脑的控制时，可出现潮式呼吸，即陈 - 施呼吸（Cheyne-Stokes respiration，CSR），表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快变为浅慢，随后出现一段呼吸暂停后，然后重复上述周期性呼吸。潮式呼吸的周期可以长达 30 秒至 2 分钟，暂停时间可长达 5～30 秒。当中脑和脑桥上部功能受损后，可出现中枢神经源性过度呼吸（central neurogenic hypervenilation，CNH），呼吸深、快、均匀、持久，频率达 40～70 次 / 分。脑桥下部损害后可出现：①喘息样呼吸（gasping of breaths），常在濒死时出现，表现为深呼吸、较慢的频率，跳跃式深吸气，呼吸暂停 6～10 秒，可见于延髓内肿瘤或严重的药物中毒时；②交替呼吸，表现为一次强呼吸和一次弱呼吸交替；③间歇（Biot）呼吸，表现为每 3～4 次呼吸后出现呼吸暂停；④长吸式呼吸（apneustic breathing），是一种吸气持续的延长性吸气痉挛，吸 2～3 次呼 1 次或吸足气后呼吸暂停。所谓鱼嘴式呼吸（每次吸气时下颌张开似鱼嘴），亦见于脑干下部损害时，常为预后严重的征兆。延髓受损时，呼吸紊乱更为严重，频率和幅度均不时改变，间以不规则地呼吸中断，有人亦称其为 “共济失调性呼吸”（ataxic breathing），最后发展至呼吸完全停止。在天幕上占位病变发展至出现天幕裂孔疝和枕大孔疝的过程中，有时可见到呼吸形式的一系列改变（潮式呼吸→中枢神经原性过度呼吸→喘息式呼吸→共济失调性呼吸），提示脑干功能自首端向尾端逐渐发生障碍。

4. 血压

血压显著增高，见于脑出血、高血压脑病、颅内压增高等；血压过低常见于糖尿病昏迷、乙醇中毒、巴比妥类药物中毒等。

5. 皮肤黏膜

皮肤灼热干燥见于中暑高热；皮肤湿润多汗见于低血糖昏迷、有机磷农药中毒等；皮肤苍白常见于尿毒症性、低血糖性昏迷等；皮肤潮红见于脑出血、颠茄类中毒及乙醇中毒；口唇发绀为严重缺氧如窒息、自缢或肺性脑病等；口唇樱红考虑一氧化碳中毒、严重酸中毒；口角见到单纯疱疹，考虑为疱疹性脑炎、脑型疟疾、大叶性肺炎或流脑等；皮肤巩膜黄染应考虑肝性脑病或药物中毒；昏迷伴有结合膜淤斑、皮疹、皮肤淤斑，须鉴别脓毒症、流脑、流行性出血热等引起的昏迷；有无头部、颜面部皮肤损伤的痕迹，有无舌咬伤、耳鼻部出血、脑脊液漏、耳后及皮下出血等，对诊断颅骨骨折、颅脑外伤及癫痫大发作常有帮助；颈部手术疤痕可能提示甲状腺或甲状旁腺疾患，电解质不平衡或内分泌功能障碍；胸腔手术或乳房手术疤痕应想到颅内转移或伴随于恶性肿瘤的高钙血症、低钠血症等电解质紊乱。应注意肢体、皮肤上成串的针疤或皮下脓肿可能曾滥用药物。

（三）神经系统检查

意识障碍时神经系统查体主要包括以下几个方面的检查：眼征、对疼痛刺激的反应、瘫痪体征、脑干反射、锥体束征和脑膜刺激征等。

1. 眼征

包括以下几个方面：

（1）瞳孔变化：

观察瞳孔的大小、形状、位置、双侧对称性及对光反应，可帮助判断神经损害的部位及程度。①瞳孔对光反射：为光线刺激瞳孔引起的缩瞳反射。其传导径路为：视网膜→视神经→中脑被盖前区→埃魏氏核→动眼神经→膝状神经节→颈上交感神经节节后纤维→瞳孔括约肌，径路上任何一处损害均可引起对光反射丧失和瞳孔散大。瞳孔对光反射与昏迷程度成正比（但巴比妥类中毒虽呈深昏迷，对光反射却残存是为特征）。②瞳孔改变与病因：单侧瞳孔扩大，除外药物作用，昏迷患者单侧瞳孔扩大（≥5mm）者，可定为视神经损害或动眼神经损害造成。视神经损害常由于急性颅脑外伤伴发视神经损伤，有球后视神经炎过去史，或局部肿瘤或动脉瘤压迫引起单侧性黑蒙性瞳孔麻痹，同侧直接光反射及对侧间接光反射消失；视神经萎缩者，亦可见该侧瞳孔扩大。动眼神经损害单侧瞳孔扩大，多见于后交通动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血，也可见于颞叶钩回疝、颅脑外伤伴发硬膜外血肿、脑出血、脑肿瘤等压迫。颈内动脉血栓形成，大脑中动脉浅支或深支梗死时，亦可见单侧瞳孔扩大。个别癫痫患者抽搐后出现暂时性单侧瞳孔扩大，机制不明。双侧瞳孔扩大，可见于药物或食物中毒如颠茄类、巴比妥类（有时缩小）、氰化物、肉毒杆菌中毒等；脑疝进行到晚期瞳孔由单侧扩大扩展为双侧扩大，昏迷加深，提示预后不良。天幕上病变尚未引起脑疝或中脑结构移位时，瞳孔大小接近正常，若发生小脑幕切迹疝，则见病灶侧瞳孔扩大，对光反射消失，若观察脑疝形成的全过程，则可发现扩大侧瞳孔先有缩小的改变（由于动眼神经的压迫与牵拉，病侧缩瞳纤维首先受到刺激，继而麻痹）。单侧瞳孔缩小较少见，上述幕上占位病变早期颞叶钩回疝时，可见同侧瞳孔缩小，而光反射存在；脑干梗死也可见到一侧瞳孔缩小（霍纳综合征表现之一）。双侧瞳孔缩小，可见于氯丙嗪、吗啡类药物、有机磷农药、水合氯醛、毒蕈等中毒与尿毒症；双侧瞳孔缩小如针眼，伴有高热是原发性脑桥出血的特征，若患者还有四肢阵发性强直性抽搐则是脑室出血的表现。中央型间脑疝而致双侧下丘脑损害可出现双侧瞳孔缩小。

（2）眼球运动：

眼球运动受大脑皮质、脑桥、中脑和第 3、4、6 脑神经控制，其运动异常有重要的定位意义。在代谢性脑病中，仅巴比妥类和苯妥英钠中毒可有眼球运动障碍。若患者的眼球和浅睡眠一样，能缓慢地向两侧转动，说明脑桥和中脑的有关功能尚相对地完好，据此可推测天幕下病变引起的昏迷可能性较小。一侧大脑半球有较广泛的损害时，患者双眼常偏向瘫痪肢体的对侧；一侧脑桥受损时，则双眼偏向肢体瘫痪的同侧。在双侧大脑皮质急性病变时，可见到有眼球激动现象，每隔几秒钟双眼出现强烈的快速摆动。丘脑底部和上位中脑损害患者，眼球可能向下和向内转，就像盯着自己鼻尖看。眼球浮动（ocular bobbing）是双眼球快速同向下转后又缓慢地向上转恢复至原位，每分钟重复 2～3 次，转动的幅度约 1～3mm，它发生于眼球水平向运动机制被破坏的情况，其机制为脑桥侧视中枢受损，而中脑的眼球垂直运动中枢未受损之故，见于脑桥的双侧性损害。脑干广泛严重损害时，眼球运动完全丧失而固定在正中位。垂直性眼球运动障碍如双眼向上或向下凝视提示中脑四叠体附近或下丘脑病变；分离性眼球运动可为小脑损害表现。

（3）眼底检查：

凡是能引起颅内压增高的疾病均可引起眼底改变。颅脑外伤或颅内出血后 12～24 小时即可出现视神经乳头水肿的变化；但严重的视乳头水肿多数是由于长期颅内压增高的后果，应考虑有脑肿瘤、脑脓肿等占位病变的可能。如视网膜有广泛的渗出物、出血，则应考虑有糖尿病、尿毒症、高血压脑病等可能。玻璃体下较大的或视网膜广泛的浅表出血通常见于蛛网膜下腔出血。

2. 对疼痛刺激的反应

用力按压眶上缘、胸骨检查昏迷患者对疼痛的运动反应，有助于定位脑功能障碍水平或判断昏迷的程度。出现单侧或不对称性姿势反应时，健侧上肢可见防御反应，病侧则无，提示瘫痪对侧大脑半球或脑干病变。观察面部疼痛表情时，可根据面肌运动，判断有无面瘫。疼痛引起去皮质强直（decorticate rigidity），表现为上肢内收和屈曲，下肢伸直，与丘脑或大脑半球病变有关；去脑强直（decerebrate rigidity）表现为四肢伸直，肌张力增高或角弓反张，提示中脑功能受损，较去皮质强直脑功能障碍程度更为严重。脑桥和延髓病变患者通常对疼痛无反应，偶可发现膝部屈曲（脊髓反射）。

3. 瘫痪体征

意识障碍和昏迷患者的瘫痪检查，可通过疼痛刺激观察面部表情与肢体活动，以及肢体坠落试验等来判定。①观察面颊：一侧面瘫时，可见该侧鼻唇沟变浅，口角低垂，睑裂增宽，呼气时面颊鼓起，吸气时面颊塌陷，呈吸烟斗动作。②疼痛刺激：压迫眶上切迹或捏掐肢体，观察患者肢体活动情况，瘫痪侧少动或不动。③观察双眼球共同偏视（见前述）。④胸骨反射：针刺胸骨柄部，引起一侧或双侧上肢的屈曲反应，手移向胸骨部，刺激加重，可波及下肢。一侧肢体反射消失或运动反应弱，提示该侧肢体瘫痪。⑤上肢坠落试验：将患者双上肢抬起，使与躯干呈垂直位，突然放手，观察肢体坠落情况，瘫痪肢体迅速坠落而且沉重，无瘫痪肢体则向外侧倾倒，缓慢坠落。⑥下肢坠落试验：将患者下肢膝部屈曲抬高，足跟着床，突然松手时，瘫痪侧肢体不能自动伸直，并向外侧倾倒；无瘫痪肢体则呈弹跳式伸直，并能保持足垂直位。⑦足外旋试验：先将患者的双下肢伸直放平，然后把双足扶直并拢，突然松开时，则瘫痪肢体的足立刻外旋倾倒，足外缘着床；无瘫痪的足，仍能维持足垂直位。⑧反射的改变：瘫痪肢体侧常伴有中枢性面瘫，腹壁、提睾反射减弱或消失，腱反射增强，病理反射阳性。

4. 脑干反射

可通过睫脊反射（ciliospinal reflex）、角膜反射（corneal reflex）、头眼反射（oculocephalic reflex）和眼前庭反射（oculovestibular reflex）等脑干反射来判断是否存在脑干功能损害。反射性眼球运动包括头眼反射和眼前庭反射。

（1）睫脊反射：

给予颈部皮肤疼痛刺激时可引起双侧瞳孔散大，此反射存在提示下位脑干、颈髓、上胸段脊髓及颈交感神经功能正常。

（2）角膜反射：

角膜反射是由三叉神经的眼神经与面神经共同完成的，当三叉神经的第一支（眼神经）或面神经损害时，均可出现角膜反射消失。若脑桥上部和中脑未受累及，角膜反射存在；一侧角膜反射消失见于同侧面神经病变（同侧脑桥），双角膜反射消失见于一侧三叉神经受损或双侧面神经受损，提示中脑或脑桥受累，常有意识障碍。

（3）头眼反射：

又称玩偶眼试验（Doll’s eye test）。在浅昏迷患者，检查者使其眼睑睁开，并将患者的头向两侧或前后转动，先慢后快，患者双眼反射地朝与头转动相反的方向转动（如头转向右侧时，双眼凝视偏向左侧），谓之头眼反射（本体觉转头反射、环偶眼现象）阳性。在婴儿为正常反射，随着大脑发育而抑制。头眼反射的刺激主要通过颈部肌肉本体觉，通过本体觉神经纤维进入脊髓，先经过颈髓 2～4 节段的背根，然后进入颈髓再上升达到延髓前庭神经核、中脑顶盖部、脑桥，以及第 3、4、6 脑神经。正常人清醒状态下，头眼反射为大脑半球发起的视觉固定（或注视，visual fixation）所抑制，故正常人头眼反射不存在。在嗜睡患者，开始 2 或 3 次转头可能引起相反的同向眼动，以后由于转头动作通常使患者觉醒而头眼反射消失。此反射在大脑半球弥漫性病变和间脑病变所致昏迷时出现并加强；脑干病变时此反射消失，如一侧脑干病变，头向该侧转动时无反射，向对侧仍存在。应强调的是：在怀疑有颈椎脱位与骨折可能的患者，绝对禁忌作此项检查。

（4）眼前庭反射：

或称冷热水试验。用注射器向一侧外耳道注入 1ml 冰水，大脑半球弥漫性病变而脑干功能正常时出现双眼向冰水灌注侧强直性同向运动；昏迷患者，如存在完全的反射性眼球运动提示脑桥至中脑水平的脑干功能完好；中脑病变时，眼前庭检查可显示灌注对侧眼球内收不能，同侧眼外展正常；脑桥病变时反应完全丧失。

5. 脑膜刺激征

脑膜刺激征包括颈强直、Kernig 征（克匿格征）和 Brudzinski 征（布鲁津斯基征）等，颈上节段的脊神经根受刺激引起颈强直，腰骶节段的脊神经根受刺激，则出现 Kernig 征和 Brudzinski 征。阳性提示有脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿及颅内压增高等的可能。深昏迷时脑膜刺激征可消失。检查方法包括：

（1）屈颈试验：

患者仰卧，检查者托患者枕部并使其头部前屈而表现不同程度的颈强，被动屈颈受限，称为颈强直，但需排除颈椎病。正常人屈颈时下颏可触及胸骨柄，部分老年人及肥胖者除外。

（2）Kernig 征：

患者仰卧，下肢于髋、膝关节处屈曲成直角，检查者于膝关节处试行伸直小腿，如伸直受限并出现疼痛，大、小腿间夹角＜135°，为 Kernig 征阳性。如颈强（+）而 Kernig 征（-），称为颈强 - Kernig 征分离，见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝等。

（3）Brudzinski 征：

患者仰卧屈颈时出现双侧髋、膝部屈曲；一侧下肢膝关节屈曲位，检查者使该侧下肢向腹部屈曲，对侧下肢亦发生屈曲（下肢征），均为 Brudzinski 征阳性。

6. 反射检查

一般认为，浅反射由减退至消失而同时深反射由亢进至消失均提示昏迷的程度加深。常用的深反射（为肌腱和关节反射）有肱二头肌、三头肌反射，桡骨膜反射，膝反射，跟腱反射等；常用的浅反射（浅反射是刺激皮肤、黏膜、角膜等引起肌肉快速收缩反应）有角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射等。常用的病理反射有：

（1）巴宾斯基征（Babinski 征）：

是经典的病理反射，提示锥体束受损。用竹签轻划足底外侧，自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧，阳性反应为趾背屈，可伴其他足趾扇形展开。

（2）巴宾斯基等位征：

包括：①Chaddock 征：由外踝下方向前划至足背外侧；②Oppenheim 征：用拇指和示指沿胫骨前缘自上而下用力下滑；③Schaeffer 征：用手挤压跟腱；④Gordon 征：用手挤压腓肠肌；⑤Gonda 征：用力下压第 4、5 足趾，数分钟后突然放松；⑥Pussep 征：轻划足背外侧缘。阳性反应均为趾背屈。临床意义一般认为同 Babinski 征。

（3）强握反射：

指检查者用手指触摸患者手掌时被强直性握住的一种反射。新生儿为正常反射，成人见于对侧额叶运动前区病变。

（4）脊髓自主反射：

脊髓横贯性病变时，针刺病变平面以下皮肤引起单侧或双侧髋、膝、踝部屈曲（三短反射）和 Babinski 征阳性。若双侧屈曲并伴腹肌收缩、膀胱及直肠排空，以及病变以下竖毛、出汗、皮肤发红等，称为总体反射。

对于昏迷患者除重点注意以上项目外，尚应注意胸、腹部体征如昏迷偏瘫患者伴有心脏杂音，心房纤颤，考虑心脏病伴有脑梗死；昏迷、抽搐伴有心音片刻听不到，考虑阿 - 斯综合征；昏迷、休克、肺部啰音等，考虑中毒性肺炎；昏迷患者伴腹水、肝脾大或缩小，常提示肝性脑病、血液病、细菌性心内膜炎、脓毒症等可能性。

实验室检查与特殊检查应根据需要选择进行，但除三大常规外，对于意识障碍和昏迷患者，血清电解质、尿素氮（BUN）、CO 2 CP、血糖等应列为常规检查；对病情不允许者必须先就地抢救，视病情许可后再进行补充。脑电图、头颅 CT 和 MRI，以及脑脊液检查对昏迷的病因鉴别有重要意义。

在通过上述病史询问，体检、神经系统检查及必要的有关辅助检查后，一般可依下列顺序对意识障碍与昏迷进行诊断和鉴别诊断。

二、判断是否为意识障碍和昏迷

临床上判断是否属于意识障碍和昏迷一般不难，但首先应排除下述两种情况：

1. 几种特殊类型的意识障碍

（1）去皮质综合征（decorticate syndrome）：

也称去大脑皮质状态（apallic state），是由于双侧大脑皮质发生弥散性的严重损害而导致大脑皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。其特点是皮质与脑干的功能出现分离现象：大脑皮质功能丧失，对外界刺激无任何意识反应，不言不语；而脑干各部分的功能正常：患者眼睑开闭自如，常睁眼凝视（即醒状昏迷），痛觉灵敏（对疼痛刺激有痛苦表情及逃避反应），角膜与瞳孔对光反射均正常。四肢肌张力增高，双上肢常屈曲，双下肢伸直（去皮质强直），大小便失禁，还可出现吸吮反射及强握反射，甚至伴有手足徐动、震颤、舞蹈样运动等不随意运动。该综合征常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤等。

（2）无动性缄默症（akinetic mutism）：

又称睁眼昏迷（coma vigil），由脑干上部和丘脑的 ARAS 受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒 - 睡眠周期。本症常见于脑干梗死。

（3）植物状态（vegetative state）：

是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。表现为对自身和外界的认知功能完全丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，有睡眠和觉醒周期，可有无意义哭笑，二便失禁。肢体可有无意识的随意运动，脑干反射存在。持续性植物状态（persistent vegetative state）指颅脑外伤后植物状态持续 12 个月以上，其他原因持续 3 个月以上。

2. 神经精神疾病所致的几种貌似昏迷状态

（1）精神抑制状态（depression state）：

常见于强烈精神刺激后或癔症性昏睡发作，患者表现出僵卧不语，对外界刺激如呼唤、推摇，甚至疼痛刺激常不发生反应。双目紧闭，扳开眼睑时有明显抵抗感，并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速紧闭。瞳孔大小正常，光反应灵敏，眼脑反射正常，无病理反射。脑电图呈觉醒反应，经适当治疗可迅速复常。癔症性昏睡，多数尚有呼吸急促，也有屏气变慢，检查四肢肌张力增高，对被动活动多有抵抗，有时四肢伸直、屈曲或挣扎、乱动。常呈阵发性，多属一过性病程，在暗示治疗后可迅速恢复。

（2）木僵（stupor）：

表现为不语不动，不饮不食，对外界刺激缺乏反应，甚至出现大小便潴留，多伴有蜡样屈曲和违拗症，言语刺激触及其痛处时可有流泪、心率增快等情感反应，缓解后多能清楚回忆发病过程。见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神障碍的反应性木僵等。

（3）闭锁综合征（locked-in syndrome）：

又称去传出状态（deefferented state）。病变位于脑桥基底部，双侧锥体束和皮质脑干束均受累。患者意识清醒，因运动传出通路几乎完全受损而呈失运动状态，除尚有部分眼球运动外，呈现四肢瘫，不能说话和吞咽，表情缺乏，就像全身被闭锁，但可理解语言和动作，能以睁闭或眼垂直运动示意。当临床怀疑本症时，可让患者 “睁开你的眼睛”、“向上看”、“向下看” 和“看你的鼻尖”等，可作出鉴别。

（4）意志缺乏症（abulia）：

患者处于清醒状态，运动感觉功能存在，但因缺乏始动性而不语不动，对刺激无反应，无欲望，呈严重淡漠状态，可有额叶释放反射，如掌颏反射、吸吮反射等。本症多由双侧额叶病变所致。

（5）失语（aphasia）：

程度较重的失语患者，特别是伴有嗜睡、瘫痪时，对外界刺激失去反应能力而易被误认为昏迷。如系失语而非昏迷的患者，对声、光、疼痛刺激的反应是灵敏的；对言语以外的示意性动作、表情等仍能领会、理解，而有适当的表情反应，或喃喃发声，欲语不能。

三、意识障碍和昏迷程度的评定

临床上除将意识障碍分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷和深昏迷五级（见前述）外，常用格拉斯哥昏迷计分法（Glasgow coma scale，GCS）。GCS 是以睁眼（觉醒水平）、言语（意识内容）和运动反应（病损平面）三项指标的 15 项检查结果来判断患者昏迷和意识障碍的程度（表 2-3）。以上三项检查共计 15 分。GCS 分值愈低，脑损害的程度愈重，预后亦愈差。但此量表有一定局限性：对眼肌麻痹、眼睑肿胀者不能评价其睁眼反应，对气管插管或切开者不能评价其言语活动，四肢瘫患者不能评价其运动反应。1978 年此量表被修订为 Glasgow-Pittsburgh 量表，增加了对光反射、脑干反射、抽搐情况和自发性呼吸四大类检查，（表 2-4）。合计为 7 项 35 级，最高为 35 分，最低为 7 分。在颅脑损伤中，35～28 分为轻型，27～21 分为中型，20～15 分为重型，14～7 分为特重型颅脑损伤。该观察表即可判定昏迷程度，也反映了脑功能受损水平。

表 2-3　GCS 昏迷评定量表

四、意识障碍和昏迷的病因诊断

意识障碍和昏迷的病因诊断极其重要。通常必须依据病史、体格和神经系统检查，以及有关的辅助检查资料，经过综合分析，能查出导致昏迷的原发病因。由于昏迷的病因众多，而且某些病例的病程进展甚快，病情危重或因条件所限，无法进行详细或特殊的辅助检查，使病因诊断受到影响。但以下诊断思路具有较大的临床价值。

表 2-4　Glasgow-Pittsburgh 昏迷观察表

（一）确定是颅内疾病抑或全身性疾病

通常先确定是颅内疾病抑或全身性疾病，如确定意识障碍和昏迷是颅内病变引起，尚需进一步确定是颅内局限性病变抑或弥散性病变，如是前者，它是位于幕上抑或幕下，具体病因是什么。

1. 颅内疾病

位于颅内的原发性病变，在临床上通常先有大脑或脑干受损的定位症状和体征，较早出现意识障碍和精神症状，伴明显的颅内高压症和脑膜刺激征，提示颅内病变的有关辅助检查如脑脊液检查、CT 扫描等常有阳性发现。临床上可根据神经系统体征基本上将表现分为两类：①主要呈现局限性神经体征，如脑神经损害、肢体瘫痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等，常见于脑出血、梗死、脑炎、外伤、占位性病变等；②主要表现为脑膜刺激征而无局限性神经体征，最多见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。

如确定昏迷是颅内病变引起，尚可将颅内病变又进一步区分为颅内幕上局限性病变、幕下局限性病变和颅内弥散性病变三组。它们的特征见表 2-1。

2. 全身性疾病

全身性疾病可影响脑代谢而引起弥散性脑损害，又称代谢性脑病。同原发性颅内病变相比，其临床特点为：先有颅外器官原发病的症状和体征，以及相应的实验室检查阳性发现，后才出现脑部受损的征象。由于脑部损害为非特异性或仅是弥散性功能抑制，临床上一般无持久性和明显的局限性神经体征和脑膜刺激征，主要是多灶性神经功能缺乏的症状和体征，且大都较对称；通常先有精神异常，意识内容减少。一般是注意力减退，记忆和定向障碍，计算和判断力降低，尚有错觉、幻觉，随病程进展，意识障碍加深。此后有的可出现不同层次结构损害的神经体征，如昏迷较深和代谢性呼吸抑制很严重，而眼球运动和瞳孔受累却相对较轻。脑脊液改变不显著，颅脑 CT 扫描等检查无特殊改变，不能发现定位病灶。其病因很多，它们的特征见表 2-2。

（二）根据患者是否伴有脑膜刺激征和脑局灶体征来判断昏迷的病因

1. 脑膜刺激征（+）而脑局灶性体征（-）

（1）突发剧烈头痛：

蛛网膜下腔出血（脑动脉瘤、脑动静脉畸形破裂）。

（2）急性发病、发热在先：

化脓性脑膜炎、乙型脑炎、其他急性脑炎等。

（3）亚急性或慢性发病：

真菌性、结核性、癌性脑膜炎。

2. 脑膜刺激征（-）而脑局灶性体征（+）

（1）突然起病者：

如脑出血、脑栓塞、脑梗死等。

（2）以发热为前驱症状：

如脑脓肿、血栓性静脉炎、各种脑炎、急性播散性脑脊髓炎、急性出血性白质脑病等。

（3）与外伤有关：

如脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿等。

（4）缓慢起病、颅内压增高者：

脑肿瘤、慢性硬膜下血肿、脑寄生虫病等。

3. 脑膜刺激征（-）和脑局灶性体征（-）

（1）有明确中毒原因：

如乙醇、麻醉药、安眠药、一氧化碳中毒等。

（2）尿检异常：

尿毒症、糖尿病、急性尿卟啉症等。

（3）休克状态：

低血糖、心肌梗死、肺栓塞、大出血等。

（4）有黄疸：

肝性脑病等。

（5）有发绀：

肺性脑病等。

（6）有高热：

重症感染、中暑、甲状腺危象等。

（7）体温过低：

休克、乙醇中毒、黏液性水肿昏迷等。

（8）头部外伤：

脑震荡等。

（9）其他：

癫痫等。

【处理原则】

1. 昏迷的最初处理

常规措施有：①保持呼吸道通畅，氧疗，必要时气管插管或切开行人工呼吸。②维持循环功能，尽早开放静脉，建立输液通路（1～3 个）。有休克应迅速扩充血容量，使用血管活性药物，尽快使收缩血压稳定在 100mmHg 左右。有心律失常者应予以纠正；有心肌收缩力减弱者应给予强心剂；心脏停搏时应立即行心肺复苏。③纳洛酮：常用剂量每次 0.4～0.8mg，静脉注射或肌注，无反应可隔 10～15 分钟重复用药，直达预期效果；亦可用 1.2～2.0mg 加入 250～500ml 液体中静滴。

2. 病因治疗

针对病因采取及时果断措施是抢救成功的关键。若昏迷的病因已明确，则应迅速给予有效病因治疗。如由于颅内占位性病变引起者，若条件许可应尽早作开颅手术，摘除肿瘤；细菌性脑膜脑炎引起者，应迅速给予大量而有效的抗生素治疗；因脑型疟疾而引起的昏迷，则可给盐酸奎宁 0.5g 置于 5% 葡萄糖液 250～500ml 中静滴；由于低血糖引起者应立即给予高渗葡萄糖液；若为有机磷农药中毒所致者，应立即用胆碱酯酶复能剂和阿托品等特效解毒剂；糖尿病昏迷应予胰岛素治疗等。

3. 对症支持疗法

包括控制脑水肿、降低颅内压，维持水电解质平衡，镇静止痛，防治各种并发症（如急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、消化道出血、急性肾衰竭、急性脑功能衰竭等）等，详见有关章节。

（张文武）

参考文献

1. 张文武. 急诊内科学. 第 3 版. 北京：人民卫生出版社，2012，8-15.

2. 贾建平，陈生弟. 神经病学. 第 7 版. 北京：人民卫生出版社，2013，65-67. gDpt36cxbMhKyWdN7q9PcO+X20vzzGeKfvEH87AwjErkTPfWQb2sognXwr0JfKGKYrH7VoS8McaF6VoLaao8/Q==

第 3 章
眩晕

眩晕（vertigo）是一种运动性或位置性错觉，造成人与周围环境空间关系在大脑皮质中反应失真，产生旋转、倾倒及起伏等感觉。在眩晕症状出现的同时，常伴有平衡失调、站立不稳、眼球震颤、指物偏向、恶心、呕吐、面色苍白、出汗及心率和血压的改变。

临床上可将眩晕分为前庭系统性眩晕（亦称真性眩晕）及非前庭系统性眩晕（亦称假性眩晕，头晕）。前者由前庭神经系统病变（包括前庭末梢器、前庭神经及前庭的中枢连结）所引起，存在自身或对外界环境空间位置的错觉，为真性眩晕，表现为有运动错觉的眩晕，例如自觉旋转、摇晃、移动感；后者仅有一般的晕动感并无对自身或外界环境空间位置错觉，称假性眩晕。常表现为头昏（头重脚轻、眼花、头脑昏昏沉沉、颅内在转动等诉说），通常无外界环境或自身旋转感或摇摆感，很少伴有恶心、呕吐，常由眼部疾病（如眼外肌麻痹、屈光不正、先天性视力障碍等），心血管系统疾病（高血压、低血压、心律不齐、心力衰竭等），全身中毒性、代谢性疾病，贫血等疾患所引起。

在临床急诊中，应首先确定就诊的眩晕患者是否由颅内病变如小脑出血、颅内肿瘤等引起，因为这些疾病若处理不及时，常危及生命。

【病因与发病机制】

一、病因分类

眩晕的病因分类有多种方法，各家不甚统一，各有其优缺点。笔者认为根据神经系统疾病的诊断步骤先定位再定性的方法，较为实用，即根据病变的解剖部位及结合病因予以分类。现将常见的疾病列举如下：

（一）前庭系统性眩晕

包括前庭末梢感受器、前庭神经、前庭诸核、内侧纵束、小脑、前庭皮质代表区之各种病损所产生的真性眩晕。

1. 耳源性

例如外耳道耵聍，急、慢性中耳炎，咽鼓管阻塞，鼓膜内陷，耳硬化症，迷路炎，慢性中耳炎内耳并发症（瘘管形成），梅尼埃病（Meniere disease），运动病，良性位置性眩晕，迷路动脉血供障碍，内耳震荡等。

2. 前庭神经病损

前庭神经元炎、听神经鞘膜瘤、桥小脑角其他肿瘤、前庭神经炎、前庭神经外伤（岩锥骨折）或中毒性损害。

3. 脑干病变

脑桥、延髓的血管性和肿瘤性病变、脑干脑炎、多发性硬化、延髓空洞症、第四脑室肿瘤及囊肿。

4. 小脑病变

肿瘤、脓肿、出血及损伤。

5. 大脑病变

颞叶肿瘤或血管性病变，颞叶癫痫。

6. 颈椎病变

颈椎肥大性改变及颈椎间盘突出。

（二）非前庭系统性眩晕

1. 眼性眩晕

如眼外肌麻痹、屈光不正、先天性视力障碍等。

2. 心血管病变

如高血压、低血压、心律不齐、心力衰竭、大脑动脉硬化。

3. 全身中毒性、代谢性、感染性疾病。

4. 各种原因引起的贫血。

5. 神经症。

二、发病机制

机体平衡的维持，定向功能的正常，是借视觉、本体觉（肌腱、关节中）及前庭平衡觉的协同作用而完成的，而后者对机体姿位平衡的维持更为重要。各种外界的刺激（信息），通过上述诸感受器如视觉、本体觉、前庭平衡觉传入至前庭核群、红核、网状结构、皮质下中枢、小脑等，不断反射性调节机体对各种姿位的平衡，各种加速度的反应，使机体在运动中与外界环境保持协调与平衡。神经冲动由皮质下中枢再向上传入大脑皮质，多数学者认为皮质平衡中枢在颞叶，Penfield 为病人作脑部手术时，电刺激颞上回，引起 “头晕”、“旋转” 和“摇摆”感。应用电生理方法在动物实验中测定了前庭皮质投射区，罗猴的前庭皮质投射区位于第一体感区和第二体感区之间的中央后回，为 Brodmann 第 2 区稍后处。前庭的皮质投射似乎从感觉运动皮质移向顶叶的联合皮质，皮质区接受两侧前庭投射。综上所述，皮质前庭代表区虽不甚确切，但一般认为在颞上回的后、上半部，颞顶交界处及岛叶的上部。丘脑后下腹核很可能为前庭传入的丘脑换元站。后下腹核位于后外侧腹核和后内侧腹核之间的底部。

前庭系统包括内耳迷路末梢感受器（半规管中的壶腹嵴、椭圆囊和球囊中的位觉斑），前庭神经、脑干中的前庭核群，小脑、内侧纵束、前庭脊髓束、前庭皮质代表区。三个半规管中的壶腹嵴，其感受器在半规管中内淋巴流动时接受角加速度的刺激，而椭圆囊、球囊的位觉斑则接受直线加速度、重力加速度的刺激，冲动沿着前庭神经传入中枢，反射性地调节机体平衡。在正常情况下，从前庭器官传入中枢的有关平衡觉的信息并不为人所感知，只是当前庭器官或其中枢连结受到较大刺激或病理性损害时，前庭感受的刺激（信息）与来自肌肉、关节的本体觉及视觉感受器的关于空间定向的冲动不一致时，于是产生眩晕，亦即运动错觉。由于前庭核通过内侧纵束与动眼神经核之间有密切的联系，因此当前庭感受器、前庭神经及前庭核群受到病理性刺激（或破坏）时常出现眼球震颤，这种前庭性眼球震颤的特点为眼球有一慢相与一快相交替的有规律的来回颤动。慢相系由前庭动眼反射通路实现，偏向前庭兴奋性相对较低的一侧。快相则为皮质下中枢、脑干网状结构向相反方向调节眼球运动的现象。因快相容易观察，通常即以此代表眼震的方向，与眩晕的感觉方向一致。前庭诸核通过内侧纵束、前庭脊髓束及网状脊髓束、前庭→小脑→红核→脊髓等通路，与脊髓中的前角运动细胞相连结，所以前庭病变时或前庭器受到较大的刺激时，除出现眼震外还可出现躯体向一侧倾倒及肢体错定物位（指物偏向）等体征。前庭核还与脑干网状结构中的血管运动中枢、迷走神经核等联结，所以在前庭器病变时在眩晕的同时常伴有恶心、呕吐、苍白、出汗甚至血压、呼吸、脉搏等改变。

【诊断思路】

眩晕是一主观症状，为了对眩晕病因作出正确的诊断与鉴别诊断，必须详询病史，细致的体格检查，必要的辅助检查，并应熟悉与了解常见引起眩晕疾病的特点。

一、病史

应详细了解眩晕的性质、程度、时间、诱发因素、伴随症状以及可能引起眩晕的有关病史（药物中毒、外伤史）及询问包括神经科、内科、耳鼻咽喉科的有关疾病。

二、体格检查

1. 神经系统方面

除一般的神经系统检查外，特别应注意有无自发性眼球震颤、共济失调、听力障碍及颅内压增高征。

2. 内科方面

应检查血压、心脏，有无高血压、低血压、心律不齐、心功能不全，有无贫血、全身感染、中毒、代谢紊乱等。

3. 耳科方面

应检查外耳道、鼓膜、中耳、鼻咽部，注意有无耵聍阻塞外耳道，有无胆脂瘤性中耳炎及耳硬化症。疑有迷路瘘管时应作瘘管试验。

4. 听力学检查

应用表、音叉试验法可以大致了解听力情况、听力障碍的性质（传导性、感音性）及程度，必要时作电测听检查，包括作短增量敏感指数（SISI）试验、复聪（recruitment）试验。

5. 前庭功能检查

包括自发性眼震、倾倒、指物偏向、变温（caloric）试验、旋转试验、直流电试验、位置试验、视动性眼震试验，必要时还需作眼震电图（ENG）检查。

三、辅助检查

可根据病情作必要的辅助检查，例如头颅 X 线摄片、乳突摄片、脑电图、经颅 Doppler 超声（TCD）检查、头颅 CT 扫描、头颅磁共振成像、疑为颈椎病者则需作颈椎摄片或颈椎 CT 扫描。疑有颅内炎症者需作腰穿检查脑脊液。

四、前庭功能检查的临床意义

前庭功能检查对于眩晕症的诊断有肯定的价值，有助于确定病损的部位，鉴别眩晕的性质。前庭系统性眩晕常有前庭功能异常，而非系统性眩晕则多数均无明显的前庭功能异常。前庭功能检查项目繁多，兹将这些检查的临床意义叙述如下。

1. 自发性眼球震颤

前庭系统性眩晕常伴有眼震，而非系统性眩晕一般均无自发性眼震。前庭周围性病变及前庭中枢性病变时所出现的自发性眼震的鉴别大致有如下几点：①前庭周围性：眼震常为一种方向，多为水平性；多呈突发性，伴有明显眩晕且与眼震程度一致，闭目后眩晕症状并不减轻，固视可使眼震减弱，眼震之快相通常为向病损的对侧。闭目时向前伸出的两个上肢偏向病损侧，躯体常向眼震的慢相倾倒。常伴有听力减退。眼震持续时间一般不超过 3 周。如梅尼埃病、急性迷路炎、急性前庭神经损伤等。②前庭中枢性：眼震方向不一，可为水平、旋转、垂直、斜向，持续时间较长。不一定伴有明显眩晕，眩晕与眼震程度不一致。过指和倾倒方向并不恒定，与眼震方向无肯定关系。可能无听力障碍。眼震常不能被固视抑制（减弱）。病变多数累及脑桥、延髓或小脑，因天幕上病变直接引起眼震者罕见。

至于眼源性眼震，其特点是眼震呈摆动性，尤其当眼球在正中位时，眼震呈对称钟摆样；眼球移向侧方时转为跳动样眼震，其快相向侧视方向；闭目时眼震消失；眼震持续时间长；不伴旋转性眩晕，若有诉 “眩晕”，常觉为外境来回摆动或 “眼花”，闭目后症状即消失，无听力障碍，无自发性倾倒。眼源性眼震可见于先天性白内障，先天性角膜薄翳，白化病。眼震在幼小时即已存在，也偶然发生于成年后罹患的黄斑变性患者。

2. 变温试验（caloric test）

常用的方法是微量法或冷热交替法（Hall pike 法）。其临床意义如下：

（1）单侧功能减退或消失（半规管轻瘫或瘫痪）常提示该侧前庭器有病变。例如听神经瘤、梅尼埃病等。

（2）一侧前庭功能减退或消失并伴有持久的自发性眼球震颤，则病损已累及脑干或小脑。如脑桥小脑角占位性病变已侵犯及脑桥或小脑。

（3）双侧性前庭功能减退：提示两侧前庭器（或前庭神经）病变，常见于中毒性病损（链霉素中毒）、感染性病损（前庭神经元炎或桥小脑角蛛网膜炎）。

（4）变温试验反应消失而前庭直流电试验反应存在，提示病损位于前庭神经末梢器，例如迷路炎。

（5）有自发性眼震及眩晕，但变温试验时诱发出之眩晕反应及迷走兴奋反应不明显，常提示病变位于颅后窝。

（6）变温试验所诱发的眼震、眩晕、指物偏向，它们彼此在程度上、性质上有分离或不一致；诱发的眼震为反常性（眼震的性质错乱，如原应出现水平性眼震却出现垂直性者）或反向性（眼震与应出现的方向相反）者；变温试验时诱发的眼震只出现在慢相方向上的双眼偏斜而无明确的快相，均提示病变位于脑干。

（7）前庭功能亢进：有两种情况：①单侧性亢进提示该侧前庭神经（前庭器）有刺激性病变存在，例如迷路炎的早期、梅尼埃病的初期；②双侧性亢进可能为神经症，是由于自主神经功能失调等因素所引起，亦可能由于颅内某些疾病使小脑对前庭的正常抑制作用减退、中枢前庭神经元兴奋性增高所引起，无定位价值。

（8）用冷热交替法检查前庭功能，除可发现半规管功能是否正常、有无半规管麻痹（反应低下或消失），并可发现有无优势偏向。所谓优势偏向是指所诱发出的眼球震颤反应向一侧的眼震时程较向另一侧的眼震时程明显增大，例如以温水刺激右耳和以冷水刺激左耳均引起向右的眼球震颤。若这两个反应时程均大于使眼震向左的相应变温刺激反应时即称为向右的优势偏向。通常认为向一侧方向的眼震时程总和大于向对侧者的总和 40 秒以上者，即为有优势偏向。在椭圆囊及其与前庭神经核尾端部分连结的紧张性前庭机制发生病变时即可引起向对侧方向的优势偏向。但大脑颞叶后部病变时有时亦可发现有朝向病侧的优势偏向。

3. 位置试验

眩晕患者，尤其是其眩晕症状的发生与头部处于某种特定位置有关者（此种眩晕可称位置性眩晕），作位置试验有一定的临床诊断价值。通过检查可以了解眩晕出现时是否同时伴有眼震，并可进一步鉴别此种位置性眩晕、位置性眼震系由前庭周围性病变抑或中枢性病变所引起。

位置性眩晕与位置性眼球震颤的检查方法：①嘱患者坐于检查桌上，观察其有无自发性眼震；②检查者立于患者的右侧，嘱患者头向右侧偏转 45°，躯体亦向右侧轻度偏转，检查者用两手扶住患者的头部，然后嘱患者迅速躺下，头仍维持于向右侧偏转的位置。事先作为测试让患者躺下后头部超过检查台一端并悬垂于检查台沿之外。检查者始终用两手扶持其头部，以维持其头部向右侧偏转的位置，观察有无眩晕症状及眼球震颤。观察 15 秒如无眩晕症状及眼震出现，则让患者恢复原先坐位，亦观察 15 秒，注意有无眩晕与眼震。③重复以上检查，嘱头向左偏转 45°，然后再躺下观察。如果在上述检查中出现眩晕或眼球震颤，则需要观察眼球震颤的详细情况，包括眼震出现的潜伏期、眼震持续时程、眼震的方向及类型，并了解眩晕的程度，观察自主神经反应情况。对于有位置性眩晕及位置性眼球震颤的病例尚需在短期内连续检查数次（4～5 次），使其症状与体征重复出现，观察连续检查数次后有无疲劳、适应现象（即原有的位置性眩晕与位置性眼震因连续反复检查而渐减退及消失）。

周围型与中枢型位置性眩晕、眼震的鉴别见表 3-1。

表 3-1　周围型与中枢型位置性眩晕、眼震的鉴别

周围型位置性眩晕、眼震的常见疾病有良性阵发性位置性眩晕（即耳石病）、梅尼埃病、耳硬化症、内耳开窗术后、浆液性迷路炎、内听动脉供血不足、药物性内耳损害等。中枢性位置性眩晕、眼震的常见疾病可见于小脑蚓部肿瘤、第四脑室肿瘤或囊肿、椎基底动脉供血不足、桥小脑角肿瘤、颅脑外伤等。

4. 直流电试验

应用直流电检查前庭神经，电流不仅刺激前庭末梢器，也能直接作用于前庭神经节及前庭神经。方法为将直流电阴极置于测试耳的耳屏处或乳突处，阳极置于前额或手中，电流逐渐缓慢增加，分别观察出现眩晕感、眼震及倾倒的毫安（mA）数，通常于正常人 2～4mA 即有眩晕感觉，4～6mA 出现倾倒反应，6～8mA 出现眼震。眼震之快相向阴极侧，而倾倒则向阴极之对侧。直流电试验主要的临床价值可协助鉴别前庭末梢器抑或前庭神经本身的病变。例如前庭末梢器病变（梅尼埃病、迷路炎）变温试验可能显示病侧前庭功能减退或功能消失，而直流电试验仍属正常反应。若病变累及前庭神经例如听神经瘤，则变温试验无反应时，直流电试验亦无反应。

5. 视动性眼震试验（optokinetic test）

视动性眼震由固视连续移动景物所引起而非前庭刺激所引起。试验原理：当两眼注视眼前连续而迅速通过的一系列物体时，每一物体在后一物体出现于视野中以前，受到两眼的注视与跟随。而当下一物体的影像落于视网膜的周边部时，眼球即反射性反跳，以便使后一物体像落于黄斑上。眼球如此快慢交替地运动，遂形成视动性眼球震颤，这是一种生理现象。此项检查之所以列入神经耳科学，是因为：①视动性眼震亦有快相与慢相的交替运动，与前庭性眼震形式类似；②此项检查对各种自发性眼震鉴别及颅内病变的定位诊断有一定价值。应用视鼓或视伞或带尺诱发眼球震颤。正常人所诱发之视动性眼震之慢相与视鼓旋转之方向一致，眼震之快相与视鼓旋转之方向相反，所诱发出之视动性眼震向左、右侧是对称的。

一般认为视动性眼球震颤的神经通路为：起自视网膜右半侧之神经纤维→右侧膝状体→视放射→视皮质（Brodman18 区、角回和缘上回）的视动中枢，再自视动中枢通过视放射后部深处前行，离视放射→大脑脚→上丘→经内侧纵束→脑桥眼球同向运动中枢→眼球运动核。

因此，皮质视动中枢至脑桥同向运动中枢间任何部位之病变累及视动通路，即可消除或减弱向对侧之视动性眼球震颤，亦即出现向病侧之视动性眼震优势偏向。根据作者研究的资料分析，在大脑半球占位性病变中，出现视动性眼震优势偏向现象多数与后颞、顶枕部（尤其是顶部）有关。如果病变累及脑干内的视动反射纤维，亦常有异常反应，多数为不对称性异常。在眼源性的自发性眼球震颤病例中，视动性眼震反应多数表现为同向性异常（即眼震的快相与视鼓或视伞旋转的方向相同），或无反应。

6. 眼震电图（ENG）

检查对于眩晕患者作前庭功能检查，其中自发性眼球震颤与诱发性眼球震颤都是检查中的一项重要体征，除肉眼观察外，应用眼震电图记录，可以使眼球震颤的各种特征（速度、频率、幅度、方向）客观记录下来，以供比较分析研究。通常所见到的节律型、水平性（或垂直性）眼震在眼震电图上表现为一不对称的峰形波，由迅速上升（或下降）的快相与缓慢回复至基线的慢相所组成。

眼震强度可用眼震时程、幅度、频率、慢相速度等表示，其中以时程和慢相速度为可靠。

慢相速度的测量方法如下：①正常眼震电图测量法：见图 3-1。②眼震强度——慢相速度计算法：其中几何作图法（图 3-2）系延长慢相斜边成 AC，使 BC 等于纸速 1 秒（s），若测得 AB=22mm，定标值 10°=11mm，按速度 ，得

图 3-1　正常眼震电图

注：a. 右向眼震；b. 左向眼震；c. 快相；d. 慢相

图 3-2　几何作图法

另为极盛期价值法（culmination valve），于变温试验中，取反应高潮期 10 秒内之眼震，计算其幅度和频率，以慢相速度表示之。其公式如下：

慢相速度 = 平均幅度 × 平均频率

例如：10s 内眼震总幅为 150mm，总次数为 20 次，定标值 10°=11mm，则

利用眼震电图可以记录各种自发性眼震，并通过各种诱发试验记录变温性、位置性、视动性、凝视性眼球震颤。并可作扫视试验（saccade test）、平稳跟踪试验（pursuit test），于检查中可进一步观察在睁眼（明亮条件下）、暗室中、闭眼条件下眼震的变化。这些客观资料，均有助于对眩晕、眼震、前庭系统疾病的诊断。

五、诊断注意事项

对于临床医师而言，在对眩晕的病因作诊断与鉴别诊断时可先从以下几方面考虑：

1. 前庭系统性眩晕抑或非系统性眩晕

一般而言，凡属前庭系统性眩晕均具有空间定向的感觉异常，具有运动错觉或运动幻觉的特点，或觉外境或觉自身在运动感（旋转、摇晃、向一侧移动）；而非系统性眩晕则没有上述的特点，大多数患者对 “眩晕” 描述为头昏、头胀、头重脚轻、头脑内转动等，很少伴有恶心、呕吐，为假性眩晕。常由眼部疾病（眼外肌麻痹、屈光不正、先天性视力障碍）、心血管系统疾病（高血压、低血压、心律不齐、心力衰竭）、内分泌代谢疾病（低血糖、糖尿病、尿毒症）、中毒、感染和贫血等疾病引起。

2. 前庭周围性眩晕抑或前庭中枢性眩晕

前庭系统性眩晕是眩晕的主要病因，按照病变部位和临床表现的不同又可分为前庭周围性眩晕与前庭中枢性眩晕。前者指前庭感受器及前庭神经颅外段（未出内听道）病变而引起的眩晕，眩晕感严重，持续时间短，常见于梅尼埃病、良性发作性位置性眩晕、前庭神经元炎、迷路卒中等病；后者指前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和大脑皮质病变引起的眩晕，眩晕感可较轻，但持续时间长，常见于椎 - 基底动脉供血不足、脑干梗死、小脑梗死或出血等病。因此，对于前庭系统性眩晕应进一步鉴别是前庭周围性病变还是前庭中枢性病变，两者的鉴别见表 3-2。

表 3-2　前庭周围性眩晕与前庭中枢性眩晕的鉴别

3. 更进一步的诊断需根据各疾病的临床表现的特点及必要的辅助检查。

六、常见眩晕症疾患的临床特点

（一）梅尼埃病（Ménière disease）

梅尼埃病系内耳病变，为中年以上阵发性眩晕的最常见的病因。临床表现为典型的三联症状：发作性眩晕，波动性、渐进性、感音性的听力减退和耳鸣。眩晕发作时常伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、眼球震颤。眩晕常突然发作，发作前耳鸣增加，听力骤减，耳内有饱胀感。每次眩晕发作历时数小时至数天（多系 1～2 天）而自行缓解。发作间歇期长短不一，多数为数月一次，亦有一月数次者。眩晕发作常常随耳聋的进展而减少，至完全耳聋时，迷路前庭功能消失，眩晕发作亦常终止。于眩晕发作间歇期间检查，仅可发现单侧（少数为双侧）感音性耳聋，作电测听检查部分患者重振试验（recruitment test）呈阳性。前庭功能变温试验于一部分病例中显示功能减退。本病产生的原因可能是支配前庭器的交感神经功能失调引起迷路动脉痉挛，从而使内淋巴产生过多或吸收障碍，导致迷路水肿及内淋巴系压力增高，内淋巴腔扩大及内耳末梢器缺氧、变性等病理变化。

（二）良性发作性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）

本病多见于中年以上患者，多数学者认为是耳石器病变所致，故又称此病为耳石病。患者常诉说当头部处于某一位置时即引起头晕，有些患者诉说半夜翻身时突然发生眩晕，若再回复该头位又即会再发生，因而患者尽可能回避该头位。眩晕严重时伴有恶心、呕吐。常无听力障碍。作头位位置检查，常能在患者所诉说的那个头位引起眩晕，同时可见有短暂的水平兼旋转性眼球震颤，眩晕与眼震一致，持续 10～20 秒自行缓解。重复该头位可重复出现眩晕与眼震。但于短期内连续数次重复检查，则可逐步适应而不出现眩晕症状与眼震。变温试验提示前庭功能正常。病程常为自限性，数周至几个月后可自愈。近年来一些学者研究认为其基本病理机制系椭圆囊斑上耳石脱落、游离的耳石进入后半规管并在内淋巴内移动，在头位变动时刺激后壶腹嵴，于是乃产生短时间的眩晕。至于耳石器病变的原因主要有：①前庭动脉前支血栓形成；②颅脑外伤致内耳震荡。在做头位位置试验时，重复数次检查后之所以出现适应（疲劳）现象是由于耳石散落在内淋巴腔，一时未能沉积在后壶腹顶部，故不再引起症状，但待耳石沉积在壶腹顶部时可再度诱发位置性眩晕与眼震。

（三）非良性位置性眩晕

颅后窝的占位性病变也可引起位置性眩晕，这与上述良性位置性眩晕在临床表现上有以下区别：此种眩晕的发生往往在头位改变后立即出现，无潜伏期，诱发之眩晕持续时间较长，往往引起恶心、呕吐，眩晕可在数种头位诱发，而不像 BPPV 只在较特定的 1～2 种头位才诱发。常见的疾病是第四脑室、小脑蚓部的肿瘤或第四脑室的囊肿，亦可见于小脑半球、脑桥小脑角的肿瘤。除位置性眩晕外，有时有肢体或躯干的共济失调。

（四）前庭神经元炎（vestibular neuronitis）

起病较急，表现为突起的剧烈的眩晕，伴有恶心、呕吐，但无耳蜗症状。起病时常伴有感染（多为上呼吸道）症状，可能是一种病毒感染。发病时有自发性水平性眼球震颤，躯体平衡失调。变温试验显示病侧前庭功能减退或缺失，有时双侧均有损害。预后良好，一般在数周后眩晕症状逐日减轻，但变温试验示前庭功能呈永久性损害。多数学者认为病变主要为病毒侵犯前庭神经的 Scarpa 神经节，但也有少数学者认为有时脑干内的前庭纤维也受侵犯。

（五）迷路炎

单纯性中耳炎由于炎症刺激使迷路充血可引起眩晕。眩晕程度较轻，中耳炎好转后眩晕亦即解除。中耳炎并发弥漫性化脓性迷路炎时，眩晕严重，伴恶心、呕吐、眼震及病侧听力严重丧失，病侧前庭功能消失。此外还有耳痛、耳漏、头痛、发热等中耳感染症状与体征。慢性中耳炎侵蚀骨迷路有瘘管形成时，常有反复发作的眩晕。瘘管试验（以希格尔镜利用橡皮球增减外耳道压力，通过瘘管影响迷路，产生前庭反应）呈阳性反应。提示内耳有瘘管存在。

（六）药物性眩晕

在临床药物应用中，有些药物因使用不当，因毒性作用而致眩晕，如链霉素；有些是难以避免的副作用，如某些镇静药和安眠药；有些是过敏所引起。

1. 耳毒性抗生素类

以氨基糖苷类为主，如链霉素（尤其是硫酸链霉素）、新霉素、卡那霉素、庆大霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉素）等，其他尚有万古霉素、多粘菌素 B。其中有些药物性损害主要影响前庭部分，但大多数前庭与耳蜗均有影响。链霉素是最常见者，引起眩晕症状通常于疗程第 4 周出现，但亦有仅应用 4 天即有眩晕症状者。在年老病人或有肾功能不全的患者，更易出现毒性作用。眩晕症状持续，而在患者行走、头部转动或转身时症状更为明显。于静止时、头部不动时，上述症状明显好转，甚至消失。而一旦活动后上述症状又复出现。前庭功能检查，大多数患者均无自发性眼球震颤，闭目难立征阳性，向左右前后摇晃方向不定。变温试验示双侧前庭功能均明显减退或消失。如伴有耳蜗损害，则尚有双侧感音性耳聋。眩晕症状消失较为缓慢，需数月甚或 1～2 年之久，前庭功能则更难恢复。

2. 麻醉、镇静和催眠药

这类药物引起眩晕的机制主要是对中枢的抑制作用，皮质中枢受抑制时表现为头晕及轻度失平衡，并无明确的运动错觉。于麻醉后，由于皮质中枢的强抑制，有关平衡的各种传入信息，不能在中枢获得综合与分析，因而出现头晕症状，患者诉说昏昏沉沉。这些药物中除麻醉药外还有异丙嗪（非那根）、苯巴比妥（鲁米那）、氯氮 （利眠宁）等。

3. 抗癫痫药

在抗癫痫药中苯妥英钠与扑米酮是引起眩晕的最常见者，尤其是苯妥英钠，因应用广，应用时间又长，如不注意服用剂量及检测药物血液浓度，则甚易引起中毒性损害。主要损害于前庭末梢器，可累及小脑，均可导致眩晕，平衡失调，眼球震颤，共济失调，因此对于这些患者应定期随访，必要时检测药物血液浓度，调整药物剂量。扑痫酮能用于抗痫治疗，虽较少用，但初服此药时，其剂量应减少至最小量（成人常规用量之 1/4 至 1/3），然后缓慢增加，才可避免眩晕。

4. 其他药物

如水杨酸类（水杨酸钠）、噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）、降压药（利血平、降压灵）及某些磺胺类药均可致眩晕，在临床应用时应予注意。

（七）血管性眩晕（椎 - 基底动脉血循环障碍）

1. 迷路卒中

由于动脉粥样硬化或伴有血液黏稠度增加，血压的偏低，导致内听动脉血栓形成，常产生急骤的、严重的眩晕，伴恶心、呕吐，若耳蜗分支同时受损，则伴有耳聋及耳鸣。患者年龄较大，起病甚快，有身体其他部位动脉硬化的征象，既往（青、中年时）无类似的眩晕发作史等特点，均有助于与其他急性眩晕相鉴别。但有的患者表现短暂性的眩晕发作，伴有或不伴有耳蜗症状，持续数分钟至数小时即缓解，对于这些中、老年患者，若除外耳源性眩晕的其他疾病，可诊断为迷路动脉 TIA。

2. 小脑后下动脉血栓形成

亦称延髓外侧综合征（wallenberg syndrome）。其典型的症状与体征包括突起眩晕，伴恶心、呕吐，眼球震颤；病侧肢体共济失调及颈交感神经麻痹综合征；吞咽困难及同侧软腭麻痹、声带麻痹；病侧面部及对侧躯体、肢体的痛温觉减退或消失。

3. 小脑出血

多由小脑上动脉分支破裂所致。起病突然，常有头痛、呕吐，眩晕和共济失调明显。出血量较少者，主要表现为小脑受损症状，如患侧共济失调、眼球震颤等，多无瘫痪；出血量较多者，病情迅速发展，发病时或病后 12～24 小时内出现昏迷及脑干受压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡。

4. 椎 - 基底动脉供血不足（vertebrobasilar insufficiency，VBI）

多数表现为椎 - 基底动脉 TIA，临床常见。有关本病的概念至今还不十分清楚。引起 VBI 的病例基础是：①椎动脉的解剖特点：起始于两侧锁骨下动脉之椎动脉，需穿过第 6～1 颈椎横突孔后再经枕大孔入路，然后合并为基底动脉，椎动脉在行程中需经过一条活动度较大的骨性隧道。②椎动脉易发生动脉粥样硬化，随着年龄增大其动脉管径逐渐变窄，血流量亦渐变少。③中年以后颈椎常发生退行性病变及骨赘形成。因此椎动脉的血流易受到各种因素的影响，例如颈部的转动，血压的较快的降低，血管的痉挛，血黏度的增高。因此 VBI 的发病通常认为主要是动力学改变所致，但也有部分患者 VBI 是由于循环系统内的微栓子所造成。由于迷路、前庭神经核、小脑的血液供应均来源于椎 - 基底动脉血流循环，因此 VBI 的主要临床表现是眩晕，常突然发生，颈部过度伸屈或旋转有时可诱发，眩晕发作持续通常短暂，常常数分钟即缓解，但可在短时期内反复发生多次，眩晕发作时可伴有恶心、呕吐、站立不稳，亦可伴有椎 - 基底动脉的其他供应区缺血的临床征象，例如视幻觉、偏盲、猝倒发作、复视、面麻、进食吞咽困难，肢体肌力减退或感觉障碍，共济失调。上述这些临床表现通常都是呈发作性、短暂性，症状持续数分钟至数小时，不超过 24 小时，这一类型的 VBI 可称之为 VBTIA（椎 - 基底动脉短暂性缺血性发作），但临床上也有一部分患者表现为在一段时期内（数天至数周）经常性的头晕，行走不稳，在除外了其他引起眩晕的疾病后亦应考虑为 VBI，推究其发病机制是后循环的动力学障碍所致，应予重视。

对于 VBI 的诊断应根据具体情况选择作下列检查：①颈椎 X 线片，包括正、侧及斜位片，以发现有无颈椎病及其严重程度及了解有无骨刺可能累及椎动脉。②颈椎 CT 或颈椎 MRI 或螺旋 CT，以进一步了解颈椎骨骼及脊髓和有关椎动脉受压、变窄情况。③头颅 MRA，以了解颅内血管情况，尤其是了解椎 - 基底动脉及颅内脑底动脉环情况。④TCD 检查。⑤BAEP 检查。⑥SPECT 检查。上述三项检查在 VBI 的病例中均有相当的阳性率，可作为诊断的参考依据。⑦前庭功能检查主要是作变温试验（caloric test），对于了解前庭功能有肯定的价值。⑧眼震电图检查：可作扫视试验、凝视试验、跟踪试验、视动试验。有一定的临床价值。

关于椎 - 基底动脉短暂性缺血性发作的诊断依据：①中老年患者（发病在 50 岁以上）。②发作性眩晕，每次持续时间短暂，通常为数分钟至数十分钟。③眩晕发作时可伴有一种或数种脑干、小脑、枕叶的缺血症状及体征。④临床症状除轻度眩晕，行走不稳外均在 24 小时内减轻以至消失。⑤实验室检查（上已述及）有两项以上的阳性发现。⑥排除引起眩晕的其他病因。

5. 颈椎病变

颈椎退行性病变导致椎间隙狭窄，及由于钩椎关节骨赘增生刺激或压迫椎动脉，使椎动脉痉挛、阻塞，当转颈时一侧之椎动脉更易受压。若椎动脉本身已有粥样硬化，一侧椎动脉受压后，对侧椎动脉无法代偿则出现症状。临床常见之症状为发作性眩晕，其发病与头颈转动有密切关系。此外，这些患者尚可伴有枕部头痛、猝倒、视觉症状（闪光、视野缺失）及上肢麻痛。颈椎 X 线片、颈 CT 扫描可显示颈椎形态学病变改变。

（八）颅内肿瘤

由于颅内肿瘤所产生的眩晕有两种机制：一是由于肿瘤直接压迫、浸润前庭神经或其中枢连结；二是由于颅内压增高，尤其是由于肿瘤阻塞脑脊液循环而产生脑积水，引起第四脑室底部前庭核的充血和水肿。

1. 桥小脑角肿瘤

特别是听神经瘤，有轻度眩晕和耳鸣、耳聋，这是听神经瘤的早期症状。病变进一步发展可出现邻近颅神经受损的体征，如病侧角膜反射减退、面部麻木及感觉减退，展神经麻痹、周围性面瘫、眼球震颤，同侧肢体共济失调。在听神经瘤的早期通常并没有自发性眼球震颤，当肿瘤增大压迫脑干或小脑时才会出现，但一经出现则持续存在。听神经瘤至病程后期还可出现颅内压增高症状，头痛、视神经乳头水肿。对于听神经瘤的早期诊断可根据单侧性听力渐进性减退、听力检查为感音性耳聋；同侧前庭功能早期即消失，邻近颅神经（三叉、外展、面神经）中有一根受累即应考虑为听神经瘤。若脑脊液中蛋白质含量增加，X 线片上示病侧内听道扩大诊断即可肯定。近年来由于应用头颅 CT 及 MRI 检查，更易得到早期确诊。

2. 脑干（延髓脑桥）肿瘤

因病变累及前庭神经核，常有眩晕及持久的眼震，可有一侧或双侧听力减退，水平性眼震的方向通常为双向性，向左侧注视时快相向左，向右侧注视则快相向右，也可能兼有旋转性眼震。当眼震明显时，眩晕症状不一定很重。还可以有其他脑神经障碍（主要为第 Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ）及对侧肢体瘫痪。

3. 小脑半球肿瘤

常有眩晕，早期即出现明显的振幅粗大的眼球震颤，及病侧肢体共济失调，水平性眼震的方向通常是两侧性的，但主要是向病变一侧。前庭功能变温试验示病侧肢体偏斜反应不明显。

4. 小脑蚓部肿瘤及第四脑室肿瘤（或囊肿）

眩晕为常见症状，眩晕的发生或加重常与头位位置有关。作头部位置试验，可见有中枢型位置性眼球震颤，并有早期颅内压增高及固定头位等临床表现。

5. 天幕上肿瘤

通常并不出现眩晕，如有则可能与颅内压力增高有关，但颞叶肿瘤有时可出现以眩晕为主要表现的癫痫样发作。脑电图上可以有痫样发作。

（九）外伤性眩晕

颅脑外伤时可因内耳迷路、第 Ⅷ 颅神经、中枢前庭核及其中枢联结受损而产生眩晕。这些结构可单独或合并受损。迷路内外伤性出血的病人有周围型的前庭紊乱症状，常有颞骨骨折及听力同时受损的征象。亦有内耳并无出血而为迷路震荡者，则眩晕症状持续时间短、恢复较快，听力障碍程度亦较轻。部分患者可由于耳石器损伤而出现短期的位置性眩晕。颞骨横行骨折，骨折线横断岩锥，可产生听神经直接受损，出现明显的眩晕、自发性眼震、听力丧失，于 4～6 周内前庭症状逐渐消失，但听力常难以恢复。

严重的颅脑损伤患者，在第四脑室及导水管周围可见有点状的小量出血，损伤涉及前庭核及其中枢连结。脑干损伤后产生眩晕的同时常伴有脑干损伤的其他体征，如复视、面瘫、瞳孔不等大、肢体运动或感觉障碍等。眩晕症状持续较久，可达数月以上。颈部鞭索样损伤后亦常有眩晕症状，在头部运动时，尤其是向着颈部鞭索样受损的方向运动时，眩晕症状更易出现。每次眩晕发作数秒至数分钟。头位位置试验可有位置性眼震，常发生于头部转向鞭索样损伤侧，可能是由于内耳耳石器受损所致。

（十）精神性眩晕

精神性眩晕在本质上是神经症的一种表现。大多感觉头昏脑涨，非真性眩晕，无运动错觉，病人诉 “眩晕”、“头晕” 时无自发性眼震或自发性倾倒，往往常有神经症其他表现如失眠、焦虑、紧张、记忆力减退、注意力难集中等。无前庭系或非前庭系器官性疾病。起病诱因系以情绪、精神因素为主。

【处理原则】

1. 一般处理

对于急性眩晕发作的患者，需卧床休息，饮食以流质为宜。伴有明显恶心、呕吐者，应酌情给予静脉补液，以维持营养，并需注意水、电解质的平衡。对于焦虑紧张的患者，应给予适当的病情解释与安慰，以解除顾虑。眩晕发作缓解后，应鼓励患者逐渐参加日常活动，适应日常生活。

2. 病因治疗

因中耳炎并发症引起的急性化脓性迷路炎，应由耳科作必要的手术及抗感染治疗。由颅内占位性病变如小脑肿瘤、听神经瘤引起者，需作手术摘除肿瘤。由于梅尼埃病产生的眩晕，主张调节自主神经功能，平时以低盐饮食为宜。因颈椎骨质增生、椎间盘膨隆或突出而致的眩晕，可先作颈椎牵引或作颈托固定。必要时再考虑手术治疗。因心律失常或血压过高、偏低者，则需给予相应的内科治疗。因贫血引起的眩晕应纠正贫血。凡此种种的有关病因的处理均属重要，不可忽视。

3. 对症处理

在病因治疗的同时，对于眩晕症状需给予药物治疗，以减轻眩晕症状及减少伴发的恶心、呕吐、焦虑、紧张等症状。

（1）急性发作期的药物治疗：

可考虑选用的药物有：①抗胆碱药物：常用药物系东莨菪碱与阿托品，对于梅尼埃病的治疗效果较好。这类药物尚有止吐及解除血管痉挛的作用。东莨菪碱还有镇静作用，可优选使用。氢溴酸东莨菪碱 0.3mg，肌内注射；硫酸阿托品 0.5～1mg，肌内注射；山莨菪碱（654-2）5～10mg，肌内注射。②抗组胺药物：例如苯海拉明、异丙嗪、氯苯那敏、盐酸敏克静、茶苯海明等，这些药物用于治疗眩晕，其治疗效应可能是由于它们药理上的镇静作用而不是抗组胺作用。它们应用于眩晕发作期尚有止吐作用。茶苯海明（晕海宁，Dramamine）50mg，肌内注射；盐酸异丙嗪（非那更）25～50mg，肌内注射。③止吐剂：常用者为盐酸敏克静及异丙嗪，均有明显止吐作用，适用于运动病及眩晕时伴有明显的自主神经反应（恶心、呕吐）的病例。这些药物亦有镇静作用及抗组胺作用。以上药物可选择应用，并可根据病情每隔 4～6 小时重复给药 2～3 次。

（2）眩晕发作后尚有轻度症状或慢性眩晕的治疗：

在急性眩晕发作后，虽已无明显的旋转幻觉，但仍有平衡失调、站立不稳的感觉，或在头部、身体转动时有这些症状，或眩晕程度虽轻但经常存在者，可选用各种镇静剂、安定剂，例如苯巴比妥 0.015～0.03g，或地西泮（安定）2.5～5mg，或氯丙嗪 25mg 等，均为 2～3 次 / 天，口服。

镇静剂与安定剂的药理作用对于前庭反应有抑制作用，对于一般感觉亦起抑制作用，因此可以减轻眩晕症状，消除紧张、烦躁不安、焦虑等症状。苯巴比妥虽可以减轻眩晕，但也常有全身抑制的作用，如疲倦、乏力。地西泮能减轻眩晕症状，减少紧张、焦虑，并有止吐作用，但可加强其他中枢抑制剂的作用。大剂量的安定类药物可以引起锥体外系的副作用。

（3）其他治疗眩晕症的常用药物：

①血管舒张药物：其药理作用为解除血管痉挛。可应用于因血管痉挛、缺血性病变所引起的眩晕，如梅尼埃病的发作期及椎 - 基底动脉供血不足的病例。倍他司汀（betahistine，抗眩啶）4mg，每日 3 次；或甲磺酸倍他司汀（敏斯朗）6mg，每日 3 次口服。②钙拮抗剂：目前常用者有尼莫地平 20mg，3 次 / 天；桂利嗪（脑益嗪）25mg；3 次 / 天，氟桂利嗪（西比灵）5mg，1～2 次 / 天，均为口服。③都可喜（duxil）：本药可增迷路和脑组织的血氧供应，对于因缺血缺氧而产生的眩晕疾患有较好的疗效，常用量为 30mg，每天 2 次口服。

（朱文炳　张文武）

参考文献

1. 贾建平，陈生弟. 神经病学. 第 7 版. 北京：人民卫生出版社，2013，76-77.

2. 张文武. 急诊内科手册. 第 2 版. 北京：人民卫生出版社，2014，10-16. gDpt36cxbMhKyWdN7q9PcO+X20vzzGeKfvEH87AwjErkTPfWQb2sognXwr0JfKGKYrH7VoS8McaF6VoLaao8/Q==

第 4 章
晕厥

晕厥（syncope）又称昏厥，指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失（transient loss of conseiousness，TLOC），以快速发作、持续时间短和自限性为特点。可因血管迷走反射、直立性低血压、心排出量减少引起全脑低灌注，或由于脑干椎基底动脉缺血引起脑干选择性低灌注所致。晕厥发作起病突然，持续时间短，典型可分为三期，其基本临床特点为：①发作前期：患者常感头部及全身不适、头晕、视力模糊、耳鸣、面色苍白、出汗，预示即将发生晕厥；此时患者如取头低位躺卧姿势常可防止发作；②发作期：轻者眩晕、恶心、躯体发软，眼前发黑，重者常突然意识丧失，全身肌紧张度消失，跌倒地上。意识丧失超过 15～20 秒可发生阵挛动作，有时有呼吸暂停，心率减慢，甚至心脏暂停搏动，瞳孔散大，流涎，尿失禁等；其特点是发作时间短暂，一般持续 1～2 分钟左右。脑电图检查可见持续 3～10 秒的广泛性、对称性 2～3Hz 的慢波；③发作后期（恢复期）：患者平卧后意识迅速恢复（数秒至数分钟），可遗留紧张、头晕、头痛、恶心、苍白、出汗、无力和便意感等，甚至呕吐及括约肌失禁。休息数分或数十分钟缓解，不留后遗症，偶有极短暂的（＜30 秒）发作后模糊状态伴定向力障碍和易激惹。

晕厥患者约占每年急诊量的 1% 至 2%，达住院患者的 6%。在弗明汉心脏研究中，对 7814 名患者进行了为期 17 年的随访，其中有 10.5% 的患者发生过晕厥。有晕厥既往史是晕厥再发的最佳预测因子。晕厥可以发生于老年人也可以发生于青年人，但老年人的发病率更高。

当前急诊对晕厥的评估不仅需要尽快明确晕厥的病因，更需要对患者进行危险分层，其目的是：①识别有威胁生命的疾病并收入院；②识别低危患者，可以让他们离院，并且以后到专科就诊；③识别不需要进一步诊断和治疗的患者；④对初步评估不能得出结论的患者进行进一步检查。

【病因与发病机制】

虽然晕厥的病因各不相同，但其最终共同途径是相同的：双侧大脑皮质或脑干上行网状激活系统的血流或营养供给完全中断约 10 秒，或脑灌注减少 35% 至 50%。人脑重量占体重的 2%，而脑耗氧量却占全身耗氧量的 20%。脑组织几乎无氧和葡萄糖储备，全靠血液循环提供外源性补给才能维持其正常的生理功能。健康成人的脑血流量为 45～50ml/（100g 脑组织 ·min），而维持人的意识水平所需最低限度的脑血流量（即临界值）为 30ml/（100g 脑组织 ·min），当脑血流量骤减至此临界值则可发生晕厥。晕厥最常见的是由各种原因导致的心排出量下降，使输送至脑的氧供和营养物质减少。较少见的是血管痉挛引起中枢神经系统血流减少。脑灌注和意识可随着仰卧体位、自主神经调节中心的反应或心律的恢复而恢复。

表 4-1　晕厥的原因

晕厥的原因有很多（表 4-1），弗明汉心脏研究发现晕厥的主要原因为血管迷走性（反射介导，21%）、心源性（10%）、体位性（9%）、药物相关（7%）、神经源性（4%）和原因未明（37%）。在大多数的研究中，即使对患者作了非常详尽的检查评估，但仍有约 40% 的患者晕厥原因不明。经急诊检查评估后，原因未明的比例可能达 50%～60%。晕厥的病因诊断是非常重要的，因为不同的诊断分类其伴随的预后危险不同。弗明汉研究发现，与该研究对照人群相比，心源性晕厥的死亡风险比对照人群高一倍，而神经源性晕厥的死亡风险比对照人群高 50%，原因未明的晕厥可使死亡的风险增加 30%。而神经介导的反射性晕厥或血管迷走性晕厥却没有增加死亡的风险。

一、心源性晕厥

心源性晕厥是最危险的一类，容易发生猝死。因为心源性晕厥的患者 6 个月内死亡率超过 10%，所以需要对这类患者进行及时而全面的评估。心源性晕厥的原因分两类：器质性疾病和心律失常（表 4-1）。在这两种情况下，心脏不能提供足够的心排出量来维持脑灌注。

如果器质性疾病限制了心脏为满足机体需求而增强心排出量的能力，则可能发生晕厥。与晕厥相关的器质性心脏病包括主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、肺栓塞、心肌梗死等。引起老年人晕厥的器质性心脏病最常见的是主动脉瓣狭窄。主动脉瓣狭窄的典型症状包括胸痛、运动性呼吸困难和晕厥。肥厚型心肌病的特征为左心室顺应性下降、舒张功能障碍和流出道梗阻。肥厚型心肌病是年轻人最常见的心源性猝死的病因，但有些患者直到 60 岁以后才第一次确诊该病。大块的急性肺动脉栓塞因堵塞肺血管床使心排出量减少，可导致晕厥。急性心肌梗死时如果出现严重的心肌运动障碍致使心排出量减少也可导致晕厥。

虽然缓慢性和快速性心律失常均可导致一过性脑灌注不足，但并没有绝对的心率高限或低限可以预测晕厥。其症状取决于自主神经系统对心排出量减少的代偿能力以及基础脑血管疾病的严重程度。心律失常也可由电解质紊乱引起，如低血镁可引起尖端扭转型室性心动过速。心律失常偶可发生于结构正常的心脏，如家族性 Brugada 综合征、长 QT 综合征或短 QT 综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速。心律失常引起的晕厥通常是突发、没有前驱症状的。

二、血管迷走性和神经 / 反射介导的晕厥

血管迷走性晕厥是一种由反射介导的或神经介导的晕厥，其与迷走神经或交感神经张力异常引起的血管扩张、心动过缓有关。血管迷走性晕厥可伴有头晕、恶心、脸色苍白、出汗等前驱症状。起病缓慢、逐步进展且伴随有前驱症状的晕厥，通常提示为血管迷走性晕厥。血管迷走性晕厥可发生在突逢意外或令人不愉快的情景、声响或气味，或在恐惧、剧烈疼痛、精神创伤或器械操作后。它也可发生在长时间站立或跪于拥挤或闷热的地方时。情境性晕厥发生于咳嗽、排尿、排便或吞咽之时或之后。

颈动脉窦高敏是另一型的反射介导的晕厥，表现为心动过缓或低血压。颈动脉窦位于颈动脉分叉处，其管壁富含压力敏感受体。外部压力刺激异常敏感的颈动脉窦可引起两种自主反应。其中最常见的是引起异常的迷走神经反射，导致心动过缓和心脏停搏时间大于 3 秒。另一种较少见的是血管减压反射，导致血压下降大于 50mmHg，而心率却没有显著的变化。这两种情况也可同时发生。颈动脉窦高敏多见于男性、老年人和缺血性心脏病、高血压和某些头颈部恶性肿瘤的患者。虽然有些患者在诱发试验可出现颈动脉窦反射过敏的表现，但只有当这些反射引起晕厥或前驱症状，而且只有其具有诱发事件如转头等，才能明确诊断为晕厥的原因。大约 25% 颈动脉窦高敏的患者有颈动脉窦综合征的自发症状。反复出现晕厥且心脏的估价结果为阴性的老年患者，应想到颈动脉窦高敏的可能。

三、体位性晕厥

晕厥或先兆晕厥时伴有直立性低血压则提示为体位性晕厥。当人直立时，重力使血液向身体的下半部聚集，心排出量下降。这些变化引起健康的自主神经系统交感神经张力增加而副交感神经张力下降，使心率和外周血管阻力增加，从而导致心排出量增加和血压升高。如果自主神经反射不能代偿站立时心排出量的下降和脑灌注减少，则会发生晕厥。症状通常在保持直立姿势后 3 分钟之内出现，但有些患者的症状出现的更晚。然而约 40% 的大于 70 岁的和 25% 小于 60 岁的无症状患者体位性变化试验阳性，因此体位不一定导致晕厥。体位性晕厥的原因包括血管内容积下降和由α- 受体异常或药物所引起的血管张力下降。许多严重的疾病引起晕厥时可能也与体位变化有关，因此在诊断体位性晕厥前应先除外其他危及生命的病因，尤其是老年患者。

四、精神障碍

晕厥患者中有相当一部分具有精神障碍——血管迷走性晕厥的患者中达 40%，在原因不明性晕厥中达 62%。有研究表明，与晕厥相关的精神障碍以广泛焦虑障碍和严重抑郁最为多见。过度通气可作为诊断惊恐障碍和广泛焦虑障碍的诱发动作，其可引起低碳酸血症、脑血管收缩和晕厥。过度通气的症状有时可能并不明显，但可以通过呼气末二氧化碳监测发现。一般而言，发生晕厥的精神障碍患者通常较年轻，晕厥反复发作，前驱症状表现多样化。精神障碍引起的晕厥是一个排除性诊断，只有在排除了器质性疾病后方可诊断。

五、神经源性晕厥

神经源性疾病所致的晕厥很罕见。晕厥的诊断要求症状是一过性的，且无持续的神经功能缺损。因此，神经功能缺损持续存在的意识丧失或意识状态改变的患者不能诊断为晕厥。脑干缺血、椎基底动脉粥样硬化性疾病或基底动脉偏头痛可导致网状激活系统血流下降，从而引起突发的短暂性意识丧失。意识丧失发作前通常会有其他的症状或体征，如复视、眩晕、局灶性神经功能缺损或恶心。锁骨下动脉盗血是一种少见的脑干缺血病因。其特征为锁骨下动脉或头臂干上，椎动脉起始处的近心段出现异常狭窄，在同侧上肢运动后，椎基底动脉的血流出现向为上肢肌肉供血的锁骨下动脉的远端分流，或称为 “盗血”。狭窄通常发生在左侧。查体时可发现受累上肢脉搏减弱，血压低于健侧。

蛛网膜下腔出血可表现为晕厥，但同时还伴有其他症状，如局灶性神经功能缺损、头痛或持续的意识状态改变。其晕厥发生的机制可能与颅内压升高导致脑灌注压下降有关。蛛网膜下腔出血可以由其他原因引起晕厥摔倒后因头外伤而产生。癫痫发作容易与晕厥相混淆，因为短暂的强直阵挛发作常伴有晕厥。然而，癫痫通常会出现持续数分钟的意识模糊（癫痫后状态）、舌咬伤、失禁或伴有癫痫先兆症状。

六、药物所致晕厥

药物可通过各种方式引起晕厥（表 4-2），但最常见的是直立性低血压。β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂可导致直立后心率升高反射受到抑制；利尿剂可引起血容量不足；而有些药物有致心律失常的作用，可能会引起心律失常而发生晕厥。

【诊断思路】

晕厥的诊断是临床诊断，需要仔细评估临床表现，选择恰当的检查以明确诊断。病史的采集在晕厥的诊断中尤为重要。急诊评估的目标是识别有近期和远期复发或猝死风险的患者。对能确定晕厥病因的患者，根据病因指导治疗。对诊断不明的患者，需根据详尽的病史、查体、心电图结果及其他必要的检查进行危险分层。

表 4-2　常见的与晕厥相关药物

一、病史

了解患者的既往史以及是否有人目击事件的发生。首先了解患者意识丧失前的具体情况，包括患者的体位、环境刺激、剧烈运动或上肢活动。询问是否有前驱症状，如头痛、复视、眩晕或肢体无力。询问是否有胸痛、心悸。明确意识丧失持续的时间及恢复意识后的症状。一些晕厥的伴随症状常提示有生命危险，需予以重视。这些症状包括：胸痛（急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、主动脉瓣狭窄）、心悸（心律失常）、呼吸困难（肺栓塞、充血性心力衰竭）、头痛（蛛网膜下腔出血）和腹痛或背痛（腹主动脉瘤破裂、异位妊娠破裂）。如晕厥发生前无先兆或发生于运动后常提示为心律失常或心脏器质性疾病所致。采集既往病史、饮酒史和药物滥用史。采集既往史包括询问是否有基础器质性疾病，包括先天性心脏病、瓣膜病、冠脉疾病、充血性心衰、肺栓塞和室性心律失常。询问既往是否有过晕厥史，如患者一年内晕厥次数超过 5 次，则很有可能为血管迷走性晕厥或精神性的，其为心律失常所致的可能性相对较小。详细记录所有用药，包括如通便药之类的非处方药。使用节食法减肥的患者，可能会出现电解质紊乱或有可能服用苯丙胺类药物。对家族史中有 QT 间期延长综合征、心律失常、心源性猝死或其他心脏事件病史的患者，也应予以重视。特别需要注意的是发生单车事故的患者（常为离道行驶后撞车者），尤其是老年患者。医务人员常只关注外伤情况而忽略了可能首先是某些原因引起晕厥，而后发生事故的。

癫痫常被误诊为晕厥，而各种原因的晕厥均可出现轻度、短暂的强直阵挛发作（“痉挛性晕厥”）。这两种情况的病理生理机制却不尽相同。在鉴别晕厥和癫痫时，病史很重要。先兆症状和发作后症状有助于鉴别。有典型的先兆或发作后意识模糊、肌肉疼痛常提示为癫痫；而呕吐、大汗这类特征性前驱症状常提示为神经介导的反射性（血管迷走性）晕厥。此外事件目击者提供的信息也很重要。发作时有头部扭转或异常姿势的常为癫痫。发作后症状持续时间长的多为癫痫。尿失禁在此二者的鉴别诊断中意义不大。癫痫与晕厥的鉴别诊断见表 4-3。

表 4-3　癫痫与晕厥的鉴别诊断

二、查体

就诊时伴外伤的晕厥患者如手部和膝盖没有因为防御性的撑地而受伤，则需要警惕是否为心律失常之类原因所致毫无征兆的突然发作，不过非心源性晕厥的患者也可出现头面部外伤。查体需要重点检查心血管和神经系统。测量双侧的血压，如果双测血压不对称，则需要考虑主动脉夹层或锁骨下动脉盗血的可能。仰卧 5 分钟后测量直立位血压，分别在直立后 1 分钟、3 分钟反复测量，收缩压下降大于 20mmHg 为异常。心脏查体可以发现肥厚型心肌病或主动脉瓣狭窄的杂音。神经系统查体可以发现局灶性神经功能缺损或周围神经病变引起的自主神经功能紊乱的表现。检查便潜血可以发现是否有消化道出血。

三、辅助检查

1. 心电图检查

虽然能通过心电图确诊的病例不多，但因其简便、无创，并能在危险分层中起到重要的作用，所以推荐常规进行 12 导联心电图检查。通过心电图检查，可以发现肺心病、急性缺血或新的心电图异常、心律失常、传导阻滞和 QT 间期延长或缩短的线索。关于 QT 间期延迟目前有多个定义，一般认为 QT 间期大于 470ms 为延长，当其大于 500ms 时可出现明显的症状。而 QT 间期小于 350ms 为缩短。有新发或陈旧的左束支传导阻滞（完全性左束支阻滞、左前或左后分支阻滞、QRS 增宽）者，其死亡率比正常人群高 2.5 倍。非窦性心律者的死亡率比窦性心律人群高 1.5 倍。

2. 实验室检查

应根据病史和查体结果选择恰当的实验室检查。例如：对直立位出现症状的患者和便血的患者应行全血细胞计数检查。育龄期女性应行尿妊试验。癫痫全身性大发作后会出现一过性阴离子间隙增宽型代谢性酸中毒，而一般的晕厥则不会。单纯电解质检查对晕厥的病因诊断意义不大。BNP 或 NT-proBNP 水平可预测患者死亡的风险。有研究发现晕厥患者中 BNP 大于 300pg/ml 的死亡率较高，但是 BNP 对有充血性心衰或器质性心脏病基础的晕厥患者的死亡风险的预测价值尚不清楚。

3. 颈动脉按摩

颈动脉按摩用于怀疑颈动脉综合征患者判断是否有颈动脉窦高敏。在知情同意后，在有心电及血压监护的情况下，可在急诊进行颈动脉窦按摩。每侧的颈动脉窦分别按摩 5～10 秒。如果出现心脏停搏大于 3 秒，或收缩压下降大于 50mmHg，为阳性。有颈动脉狭窄，局部皮肤淤斑，近期（3 个月内）有卒中或心肌梗死病史，以及有室性心动过速或室颤病史的患者，则不能行颈动脉窦按摩。颈动脉窦按摩很少引起神经功能缺损，约 0.1% 接受颈动脉窦按摩的患者其神经功能缺损持续时间会大于 24 小时。然而只有一小部分颈动脉窦高敏的患者会出现典型的颈动脉窦症状，因此考虑到颈动脉窦按摩的诊断意义较小，而潜在的风险虽少见但却是灾难性的，大多数医生并不常规进行颈动脉窦按摩。

4. 过度通气动作

过度通气动作（张开嘴，缓慢地进行 20～30 次 / 分的深呼吸，持续 2～3 分钟）在怀疑有精神障碍的、年轻的、原因不明晕厥患者的鉴别诊断中有较高的价值。该检查在急诊简便易行，过度通气时如出现先兆症状或晕厥，则考虑为精神性（焦虑激发）晕厥。

5. 神经系统辅助检查

如病史和查体不支持外伤或神经系统疾病引起晕厥者，无需将 CT、脑电图或腰穿作为常规检查。因此，晕厥后无遗留症状，且无外伤的患者无需常规行 CT 或 MRI 检查。

四、临床决策与风险评估

1. 诊断明确的晕厥

如果晕厥的病因可通过病史、查体和心电图明确的话，处理就相对比较简单。心源性和神经源性晕厥的患者予收入院。血管迷走性、直立性和药物相关性晕厥的患者心血管意外的风险性并未因此增加，故在症状恢复后无须收入院。

2. 原因不明的晕厥

即使做了非常详尽的检查，仍会有 40% 的晕厥患者诊断不明确。近年来大量的研究分析了晕厥患者的短期和 1 年的发病率和死亡率。Martin 等对急诊的晕厥患者进行队列研究，发现了可以预测 1 年内出现心律失常和死亡的危险因子。其中比较重要的危险因子包括：既往有心律失常病史、充血性心衰病史、异常心电图表现、年龄大于 45 岁。Quinn 通过分析 7 天和 30 天的不良事件，制定并验证了旧金山晕厥规则（San Francisco Syncope Rule）。这些不良事件的预测因子包括：①既往充血性心衰病史；②心电图异常（非窦性心律、传导延迟或新发的房室传导阻滞、新发的 QRS 波或 ST 段改变）；③血细胞比容小于 30%；④呼吸困难；⑤急诊就诊时收缩压小于 90mmHg。还有研究组设计了一个预测 1 年死亡风险的评分，评分包括心电图异常、既往心血管病史（包括充血性心衰）、年龄大于 65 岁、无前驱症状。Sarasin 等研制了一个原因不明晕厥患者再发生心律失常的预测评分，其中具有统计学差异的因子包括：心电图异常、既往充血性心衰病史、年龄大于 65 岁。旧金山晕厥队列研究连续评估了 1418 名晕厥患者后，发现晕厥患者死亡率 30 天为 1.4%，6 个月为 4.3%，1 年为 7.6%。前述含五项风险预测因子的旧金山晕厥规则对 1 年内死亡预测的敏感性为 89%，特异性为 52%。

这些研究发现的危险因子可以帮助医生明确患者的风险并给予恰当的处理。虽然这些研究可能因为研究队列的规模、不良事件的数量以及这些事件的定义不同而有一定的局限性。但这些研究均发现，就诊时心电图异常和心脏病史，特别是既往有充血性心衰的器质性心脏病，可显著使风险增加。

3. 总体处置策略

总体处置策略见图 4-1，该图是根据美国急诊医师学会的成人晕厥的急诊处置指南绘制，图中列举了比较重要的危险因子。还有一些可用于决定入院和远期随访的危险因子未纳入图 4-1 中，包括：平卧时晕厥、运动性晕厥、无前驱症状的晕厥、晕厥前伴心悸、年龄大于 60 或 65 岁。

4. 处置与随访

（1）住院评估：

首先应评估患者是否马上有生命危险（如卒中、主动脉夹层等）；其次，需评估患者是否有心脏的基础疾病或心律失常（表 4-4）。如果入院后的心电监测过程中，患者再次出现症状，同时监测出现心律失常，则证实心律失常为引起晕厥的原因；如再次出现症状时，仍为窦性心律，则可排除心律失常为晕厥的原因。既往已知或怀疑有心脏疾病者应行心脏超声检查以明确是否有瓣膜病、先天异常、心肌病，并对心功能进行总体评估。因为心脏超声出现异常者通常都会有临床表现，所以心脏查体和心电图均正常的患者无需常规行心脏超声检查。负荷试验用于诊断运动诱发的心律失常和缺血，或诱发心脏超声已排除肥厚型心肌病的运动性晕厥。电生理检查通常用于既往有心律失常、预激、或基础心脏病的诊断中。电生理检查包括有创性电刺激和心电监测，用以发现可能存在的易引发快速性心律失常（室性和室上性）或缓慢性心律失常的传导异常。

（2）门诊评估：

发生恶性心律失常可能性较小的患者可建议门诊进行评估。长时间的心脏监测有助于心律失常的确诊（表 4-4）。对于监测仪佩戴的时长目前尚无定论，不过现在的监测仪非常便携可长期佩戴。长期使用植入式循环记录仪，可使超过 50% 的反复发作晕厥的患者得到确诊。反复发作的原因不明的晕厥推荐进行倾斜试验。该试验将仰卧于倾斜台的患者快速立起至 60° 并维持 45 分钟。如出现晕厥、低血压或该患者的典型症状再次出现，则为阳性。如初次试验为阴性，可滴注异丙肾上腺素或舌下含服硝酸甘油再重复该试验。反复发作反射介导的晕厥，经保守治疗无效者可行心脏起搏器植入术。既往没有心脏疾病病史却反复发作晕厥的年轻患者推荐精神科会诊。建议 QT 间期延长的患者行 LQTS 基因检测，如该基因阴性，其发生致命性晕厥的可能性较小。

【治疗】

一、晕厥治疗的一般原则

晕厥治疗的一般原则是：延长生命、预防复发、防治躯体损伤。

采取基础预防性治疗还是加强治疗取决于下列临床情况：①晕厥的病因；②晕厥复发的可能性大小；③晕厥的死亡危险性大小，主要取决于心脏病和血管病的性质和严重程度；④复发次数或晕厥导致躯体或精神伤害的危险性大小；⑤发生晕厥可能对个人职业或业余爱好造成的影响（如个人经济和生活方式问题）；⑥对公共健康的危险性如汽车司机、飞行员等；⑦对治疗有效性、安全性和不良反应的评估（特别要考虑患者的伴随疾病）。根据晕厥不同病因和机制以及危险分层，采取不同的治疗策略。晕厥的治疗流程见图 4-2。

图 4-1　晕厥急诊评估总体处置策略

表 4-4　晕厥 / 类似晕厥的急诊后检查

图 4-2　晕厥的治疗流程

注：SCD：心脏性猝死；CAD：冠状动脉疾病；DCM：扩张型心肌病；HOCM：肥厚型梗阻性心肌病；ARVC：致心律失常性右室心肌病；ICD：植入式心脏复律除颤器

二、不同病因晕厥的治疗

1. 反射性晕厥的治疗

反射性晕厥包括血管迷走神经性晕厥、颈动脉窦综合征（CCS）和情景性晕厥，其治疗目标首先是预防症状复发和晕厥相关的损伤，改善生活质量。反射性晕厥非药物治疗的基石是教育，让患者相信这是一种良性情况。并了解这一疾病，避免诱因（如闷热而拥挤的环境，血容量不足），早期识别前驱症状，采取某些动作以终止发作［如仰卧位，物理反压动作（physical counterpressure manoeuvre，PCM）］。避免引起血压降低的药物（包括α受体阻滞剂、利尿剂和酒精）。对于不可预测的频繁发作的晕厥需给予其他治疗。特别是：①非常频繁发作影响到生活质量；②反复晕厥没有或仅有非常短时的晕厥先兆，但患者暴露于有外伤危险的情况下；③晕厥发生在高危作业时（如驾驶、操作机器、飞行、竞技性体育运动等）。

具体治疗方法如下：①物理反压动作：非药物的物理治疗，为反射性晕厥的一线治疗。双腿肌肉等长收缩（双腿交叉），或双上肢肌肉等长收缩（双手紧握和上肢紧绷）。多中心前瞻性研究显示，使用这种方法，在反射性晕厥发作时能够显著升高血压，多数情况下可使患者避免或延迟意识丧失。②倾斜训练：可能会减少晕厥复发，但是患者依从性较差，治疗受到影响。③药物治疗：许多试图用于治疗反射性晕厥的药物疗效均欠佳，这些药物包括β受体阻滞剂、丙吡胺、东莨菪碱、茶碱、麻黄碱、依替福林、米多君、可乐定和 5 - 羟色胺重吸收抑制剂。由于反射性晕厥时外周血管常常不能适当的收缩，过去曾用过α受体激动剂（依替福林和米多君）治疗；但反射性晕厥患者长期单独使用α受体激动剂药物疗效欠佳，对于偶发患者也不建议长期治疗。推荐在长时间站立或从事诱发晕厥的活动前 1 小时服用单剂量的药物（随身备 1 片药策略），除生活方式和物理反压动作外，这项治疗在有些患者可能有效。④心脏起搏：心脏起搏很少用于反射性晕厥的治疗，除非发现严重心动过缓。起搏对颈动脉窦晕厥可能有益。

2. 直立性低血压的治疗

治疗目标是预防症状复发以及晕厥造成的伤害，改善生活质量。药物诱发的自主神经功能失调可能是直立性低血压性晕厥最常见的原因，主要治疗方法是停药，仅有少数患者由于病情不能停药。引起直立性低血压最常见的药物是利尿剂和血管扩张剂，乙醇也是常见的原因，其除诱发自主神经性晕厥外还可引起躯体神经系统疾病。包括对中枢神经系统的直接作用和血容量不足。主要治疗是戒酒。对于原发性和继发性自主神经功能失调的患者，了解血压调节的生理和病理生理机制十分重要，治疗的主要目标是改善由于脑灌注不足导致的症状（如晕厥、先兆晕厥、意识模糊等）。尽管通过上述治疗使收缩压升高幅度不大（10～15mmHg），但可以明显改善直立性低血压的症状；使平均动脉压升高恰到好处，重新达到自主神经的调节范围内，进而可以明显改善神经调节功能。应对所有患者进行健康教育，使他们了解影响血压的因素，避免突然站起（尤其是醒后）、长时间站立、白天长时间卧位休息、用力排尿排便、过度通气、高温环境（包括热澡水、淋浴、桑拿浴）、极度用力、暴食（特别是精制的碳水化合物）、具有扩血管作用的乙醇和药物。动态监测血压有助于了解白天不同环境中的血压变化，了解高血压患者药物对卧位 / 夜间血压的影响。扩张细胞外容量是重要的治疗目标。对无高血压的患者，应指导摄入足够的盐和水。每天达到 2～3L 液体和 10g 氯化钠。快速摄入冷开水对运动中或餐后低血压者有明显疗效；高枕位睡眠（头部抬高 10°）可防止夜间多尿，维持适量的体液量及改善夜间高血压。老年患者可佩带腹带或加压弹力袜以减轻下肢血液蓄积；有先兆晕厥时可采取交叉腿和蹲位姿势等预防措施。α受体激动剂（米多君，5～20mg / 次，3 次 / 天）是慢性自主神经异常者的首选药物。氟氢可的松（0.1～0.3mg/d）可促进钠水潴留及扩张血容量，改善晕厥症状。其他治疗如去氨加压素用于伴夜尿增多者；奥曲肽用于餐后低血压，促红细胞生成素用于贫血者等。

3. 心律失常性晕厥的治疗

治疗目标预防症状复发，改善生活质量，减低死亡危险。原发性心律失常与心脏本身疾病或解剖异常有关，是最常见晕厥原因之一。包括原发性窦房结功能异常（缓慢、快速心律失常）、传导系统病变、室上性心动过速和室性心动过速。这种晕厥的基础是多方面的，包括心律失常的频率、左心室的功能状态和血管的代偿作用（包括神经反射作用）。

（1）窦房结功能不全：

窦房结功能不全伴缓慢心律失常、或窦房结恢复时间异常引起的晕厥，起搏治疗效果显著。永久起搏可明显缓解症状，但对生存率无影响。预防晕厥复发的另一主要措施是停用加重或诱发心动过缓的药物，如无合适的替代药物应行心脏起搏。

（2）房室传导系统疾病：

房室传导阻滞引起的晕厥需起搏治疗，现已证实永久右室心尖部起搏的危害，但其替代起搏位点仍有争议。房室传导阻滞伴 LVEF 下降、心力衰竭（心衰）及 QRS 间期延长所致者可考虑双腔起搏。

（3）阵发性室上性和室性心动过速：

阵发性室上性和室速或典型心房扑动引起的晕厥，应首选导管消融术。尖端扭转型室速所致的晕厥主因是应用引起 QT 间期延长的药物所致，应立即停药。心功能正常或轻度受损者，如出现室速伴晕厥，可考虑导管消融或药物治疗。心功能不全、室速或心室颤动伴晕厥且病因无法祛除者应植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）。ICD 虽不能有效预防晕厥复发，但可降低猝死风险。

4. 心律植入装置功能异常的治疗

少数情况下，先兆晕厥或晕厥由起搏器故障诱发。与植入装置有关的晕厥可能是脉冲发生器电池耗尽或出现故障、电极脱位。应替换电极或重新植入装置。有些患者的症状可能是 “起搏器综合征” 等多重机制导致的低血压。对有房室逆向传导的起搏器综合征患者重新设置起搏程序，个别患者需更换起搏器（如用双腔起搏替代心室单腔起搏）。与 ICD 有关的晕厥常常是因为 ICD 的有效干预太晚，不能防止意识丧失。对 ICD 再次设定程序（更积极抗心律失常起搏和（或）更早放电）不能解决问题者，应用抗心律失常药物或导管消融可能有效。

5. 器质性心血管疾病性晕厥的治疗

对于继发于器质性心脏病的晕厥患者，包括先天性心脏畸形或者心肺疾病，治疗目标不仅是防止晕厥再发，而且要治疗基础疾病和减少心脏性猝死的风险。

某些器质性心血管疾病可表现为晕厥，常见于老年患者。有心脏疾病并不一定提示晕厥与之相关，其中一些患者有典型的反射性晕厥，但是有些患者如下壁心肌梗死或主动脉瓣狭窄，基础疾病在触发或诱导反射机制中可能有重要作用。此外，许多患者的基础疾病是室上性或室性心动过速所致晕厥的病理基础。

对器质性心脏病相关晕厥的治疗不尽相同。严重主动脉瓣狭窄和心房黏液瘤引发的晕厥应行外科手术。继发于急性心血管疾病的晕厥，如肺栓塞、心肌梗死或心脏压塞，治疗应针对原发病。肥厚型心肌病（有或无左室流出道梗阻）的晕厥，大部分患者应植入 ICD 防止心源性猝死，没有证据表明降低流出道压差能改善晕厥。另外，对左室流出道梗阻患者应考虑外科手术、肥厚相关血管的化学消融治疗。大多数情况下，心肌梗死相关晕厥应用药物或再血管化治疗。另一方面，如果晕厥是原发性肺动脉高压或限制性心肌病所致，通常不可能彻底解决基础疾病。其他少见的晕厥原因包括二尖瓣狭窄造成的左室流入道梗阻、右室流出道梗阻和继发于肺动脉狭窄或肺动脉高压的右向左分流。对这些情况应治疗原发病，解除梗阻或狭窄。

6. 心源性猝死高危患者不明原因晕厥的治疗

其治疗目标不仅仅是防止晕厥再发，而且要治疗基础疾病和减少心源性猝死的风险。严重主动脉狭窄或心房黏液瘤所致的晕厥可考虑手术治疗；继发于急性心血管事件如肺栓塞、心肌梗死或心脏压塞者主要针对病因治疗；大多数心肌缺血所致者可采用药物和（或）血管重建；由原发性肺动脉高压或限制性心肌病引起者，一般不易纠正原发病。急、慢性冠状动脉疾病或 LVEF 下降均可增加死亡风险，故需评估缺血的严重程度，且如果有适应证应考虑血运重建。但血运重建并不能改善恶性心律失常引起的不良后果，因此该类患者应行电生理检查以评估有无心律失常。心衰且符合最新指南制定的 ICD 适应证者，无论晕厥发生机制是否明确，均应植入 ICD。有研究显示，植入 ICD 的晕厥患者生存率明显增加；不明原因晕厥的缺血性或非缺血性心肌病伴心衰或 LVEF 严重下降者应植入 ICD；LVEF 正常和电生理检查阴性者不建议植入 ICD。其他类型心脏病：①肥厚性心肌病伴不明原因晕厥尤其是发作间期短（<6 个月）、相对危险度> 5 的患者，其猝死风险较高；植入 ICD 效果明显。②约 1/3 致心律失常性右室心肌病（ARVC）者会发生晕厥。年轻、严重右室发育不全、左室功能障碍、多形性室速、心室晚电位、epsilon 波及有猝死家族史者，如无其他病因应考虑植入 ICD。③遗传性离子通道异常性心脏病常以晕厥为先兆表现，但该类患者是否应植入 ICD 仍有争议。

三、特殊人群晕厥的处理

1. 老年人

由于随着年龄的增长和年龄相关疾病的进展，老年人发生晕厥和不良事件的风险越来越高。老年人的晕厥常为多因素共同作用所致，其病因很难确定，尤其在急诊。

通过对不同年龄人群的研究发现，随着年龄的增长，晕厥后发生致命或严重不良事件的风险逐步升高。而心血管危险因子的预测能力比年龄的预测能力更强。因为随着年龄的增长，血管出现钙化、顺应性下降，从而导致血流量减少，左室顺应性下降，导致舒张期充盈压下降，并更多地依赖于心房的强力收缩。心脏及外周血管的肾上腺素受体反应性下降，而肾上腺素受体反应性下降进一步导致老年人在直立后的变时性反应减弱。血管迷走性晕厥的发生率随着年龄的增长，实际是下降的。这部分是因为老年人的自主神经系统的反应性逐步下降。老年人渴觉中枢敏感性下降，而且其对容量下降的内分泌反应能力亦逐步下降，从而加重直立性低血压。餐后低血压在老年人中更为常见，特别是在养老院的患者中。餐后低血压目前观点认为是由于食物从胃快速排空进入小肠，使内脏血流增加，血压下降，而老年人的高血压、动脉粥样硬化和瓣膜病使脑血流减少加剧，从而引起晕厥。动脉粥样硬化性疾病引起缺血、心肌梗死、充血性心衰和心律失常。主动脉瓣狭窄是老年人晕厥最常见的器质性心脏疾病，其限制了心排出量的增加。糖尿病可引起自主神经系统功能障碍和周围神经病。药物的使用在老年人中更为普遍，增加了直立性低血压的风险，并减低了直立后自主神经反射性调节的能力。

2. 妊娠期女性

妊娠期女性生理功能出现很大的变化。包括心率增加、外周阻力下降、每搏排出量增加等。在妊娠晚期，增大的子宫会压迫下腔静脉，影响静脉回流，使回心血量减少。年轻健康女性在妊娠期间的心律失常（特别是室性期前收缩）发生率升高。但在妊娠女性中，先兆晕厥、晕厥的症状与心律失常并无明显联系。妊娠期晕厥应重点鉴别异位妊娠破裂、肺栓塞的可能，这些疾病常伴有腹痛或呼吸困难等症状。

3. 儿童

对儿童晕厥的诊断评估与成人类似。反射性晕厥占病因学的绝大部分。但是在少数情况下，晕厥的发生是威胁生命的心律失常或器质性心脏疾病所致。晕厥应该与癫痫和精神性假性晕厥鉴别，后者虽然十分少见，但是却是儿童一过性意识丧失的重要原因。

在幼童时期的两种特殊情况：①婴儿反射性晕厥发作（也叫做苍白型屏气发作或反射性缺氧发作）是由短暂不愉快刺激导致的由迷走神经介导的心脏抑制所致。②窒息低氧性一过性意识丧失（也叫做发绀型屏气发作）以哭闹时呼吸运动终止于呼气阶段为特征，从而导致发绀和通常所见的一过性意识丧失。

儿童倾斜试验的假阳性和假阴性率均较高，因此对于反射性晕厥的初步评估应持审慎态度。有报道对于健康少年儿童在静脉用药后进行倾斜试验时，先兆晕厥的比率非常高（40%）。

对于具有下面情况的患儿可能提示为心源性晕厥，应迅速进行心脏方面的评估：①家族史：心源性猝死年龄小于 30 岁；家族性心脏病；②已知或可疑心脏病；③诱发事件：噪声、惊吓、极端情感刺激；④运动时晕厥，包括游泳；⑤仰卧或者睡眠时无前驱症状的晕厥，或晕厥前有胸痛或心悸者。

儿童晕厥的治疗策略与成人相同。即使有血管迷走性晕厥以及长时间心脏停搏的证据，但考虑到其为一过性的良性晕厥，因此应避免安装起搏器。

总之，对儿童晕厥评估要点有几方面：①儿童期晕厥常见，绝大部分源于反射机制，很少部分是源于威胁生命的病因所致；②对良性和严重病因的鉴别主要依靠病史、体格检查和心电图；③对反射性晕厥的年幼患者的治疗最重要的是宣教和安抚。

（刘芳艳　秦俭）

参考文献

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第 5 章
抽搐与惊厥

抽搐（tics）系指全身或局部骨骼肌群非自主抽动或强烈收缩。抽搐包括痫性发作（seizure）和非痫性发作。痫性发作是脑神经元突然过度放电引起的短暂脑功能失调，患者出现全身（四肢、躯干、颜面）骨骼肌非自主强直性（持续肌肉收缩）与阵挛性（断续肌肉收缩）抽搐，引起关节运动和强直，又称癫痫发作。全面性强直 - 阵挛性抽搐即为惊厥发作（convulsion），常为全身性、对称性，多伴有意识障碍。

癫痫（epilepsy）则特指慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征，具有反复性和发作性两个基本特征。癫痫持续状态（status epilepticus）是抽搐病人最严重的表现形式之一，是指一次癫痫发作持续时间较久（＞30 分钟），或癫痫频繁发作，发作间歇期意识尚未完全恢复。但研究显示较短暂的癫痫发作（＜30 分钟）也可导致神经功能受损，且一旦痫性发作超过 5 分钟，自发终止的可能性就不大，所以建议在急诊情况下如痫性发作超过 5 分钟即考虑癫痫持续状态。快速评估和控制癫痫发作是本章讨论的重点，从气道保护、神经功能稳定和寻找可能病因等三个方面积极应对，以减少其致残和死亡率。

【病因与发病机制】

抽搐的表现形式多样，主要分痫性发作和非痫性发作，前者有惊厥（全面性强直 - 阵挛发作）、强直性抽搐、肌阵挛发作、失神发作、自动症（automatism）等，后者见于低血钙手足抽搦、假性癫痫发作（如癔症性抽搐）等，因此抽搐的病因和发病机制非常复杂。

一、病因

1. 癫痫和癫痫综合征

具有特征性临床症状和脑电异常，但病因不清楚的癫痫发作，临床上倾向于基因突变和某些先天性因素所致，有明显遗传倾向；在患者神经系统中目前尚未发现有足以引起人类癫痫发作的器质性损伤或生化异常。

2. 症状性癫痫

各种明确或可能的中枢神经系统病变所致（表 5-1）。

表 5-1　急诊科症状性癫痫常见病因

3. 状态关联性癫痫发作

患者癫痫发作与一些特殊状态有关，如高热、缺氧、内分泌和电解质异常（低血糖、低钠血症、高渗透压、尿毒症、肝功能衰竭）、药物与毒物、乙醇和阿片类物质戒断、过度饮水、睡眠剥夺等。正常人（脑结构和功能正常）在上述特殊状态下也可出现癫痫发作，但一旦去除相关状态即不再出现癫痫发作。

4. 隐源性癫痫发作

临床表现提示症状性癫痫发作，但无特定的临床和脑电图特征，也未找到明确的病因。

上面所列主要是痫性发作抽搐的病因分类，为避免分类混乱，尚未包括非痫性发作抽搐相关病因。另外还要注意抽搐与晕厥、过度通气综合征、偏头痛、发作性睡病及各种不自主动作（如震颤、舞蹈动作、手足徐动、扭转痉挛、肌痉挛等）间的鉴别。

二、发病机制

抽搐的发生机制极为复杂，至今仍未阐明。目前脑组织的生理、生化方面的研究显示，抽搐发作主要机制是由大脑运动神经元的异常放电致脑功能短暂失调。该异常放电主要是神经元膜电位的不稳定引起，可由代谢、营养、皮质病变等激发，并与遗传、免疫、精神因素及微量元素等有关。具体来说，根据引起肌肉异常收缩的电兴奋信号的来源不同，可分为以下两类机制：

1. 大脑功能的短暂性失调

这是脑内神经元过度同步化放电的结果，当异常的电兴奋信号传至肌肉时，则引起广泛肌群的强烈收缩而形成抽搐。在正常情况下，脑内对神经元的过度放电及由此形成过度同步化，均有一定控制作用，即构成所谓抽搐阈。许多脑部病变或全身性疾病可通过破坏脑的控制作用，使抽搐阈下降，甚至引起抽搐。①神经元异常放电及其扩布：颅内外许多疾病，可通过不同途径影响膜电位的稳定，有直接引起膜电位降低（如低钠血症），使神经元更易去极化而产生动作电位（兴奋阈下降）；间接通过影响能量代谢或能量缺乏，导致膜电位下降；神经元膜的通透性增高，使细胞外钠流入细胞内，而细胞内钾外流，因而膜电位及兴奋阈降低。②神经递质与突触传递的改变：中枢神经系统某些神经元的轴突于突触点释放抑制性递质，对神经元的过度放电及同步化也起一定控制作用。当兴奋性神经递质过多（如有机磷中毒时乙酰胆碱积聚过多）或抑制性神经递质过少（如维生素 B 6 缺乏时，由于谷氨酸脱羧酶的辅酶缺乏使谷氨酸转化成抑制性递质的γ- 氨基丁酸减少）均可导致抽搐。③抑制系统通路受阻断：脑内有些神经元组成广泛的抑制系统，有控制神经元过度放电的作用。脑部病变除了直接损害神经元膜或通过影响脑血液供应外，也可能阻断抑制系统，使神经元容易过度兴奋。④网状结构的促去同化系统功能降低：脑干神经元放电同步化系统与网状结构的促去同化系统之间的平衡，对控制神经元的过度放电及同步化起相当的作用。

2. 非大脑功能的障碍

引起肌肉异常收缩的电兴奋信号来源于下运动神经元，主要是脊髓的运动神经元或周围运动神经元。如破伤风杆菌外毒素选择性作用于中枢神经系统（主要是脊髓、脑干的下运动神经元）的突触，使其肿胀而发生功能障碍；士的宁中毒引起脊髓前角细胞过度兴奋，发生类似破伤风的抽搐；各种原因的低钙血症，除了使神经元膜通透性增高外，也常由于下运动神经元的轴突（周围神经）和肌膜对钠离子的通透性增加而兴奋性升高，引起手足抽搐。

三、儿童惊厥发病机制

儿童惊厥（6 岁以下）发生率是成人的 10～15 倍，儿童惊厥的发病机制有其特殊性。婴幼儿大脑皮质功能未完善 / 抑制差、兴奋易扩散、神经髓鞘未完全形成、神经传导分化不全、冲动易泛化、血 - 脑脊液屏障不良、毒物易渗入脑组织及水电解质代谢不稳定等因素是导致儿童惊厥高发生率的主要原因。相对成人而言，短暂性脑功能失调对小儿神经系统发育影响更大，一次惊厥对短期记忆的一过性影响与脑震荡所致的损伤相当，而惊厥持续状态可产生严重不可逆脑损伤，小儿惊厥 30 分钟以上就可产生神经元缺血病变，影响小儿智力和健康。通常成人惊厥超过 6 小时才产生类似变化。

【诊断思路】

抽搐并不是单一疾病，而是许多疾病的严重临床表现或主要征象。因此，在诊断过程中，应综合分析各方面资料，才能明确其发生的原因。

一、抽搐的诊断

（一）病史

不同疾病所致的抽搐，其临床表现不尽相同，故详细收集病史是非常重要的。

1. 明确抽搐类型

依抽搐的形式，可分为以下两种：①痫性发作（癫痫发作）；②非痫性发作。前者（尤其是全面性强直 - 阵挛发作，即惊厥发作）需要急诊医师快速评估和保护气道、控制癫痫发作，并积极寻找病因。而非痫性发作抽搐虽然不似前者致命，但抽搐的控制更加困难，临床重点是寻找可能病因。判断癫痫发作最重要的依据是患者的病史，如先兆症状、发作时状态及发作后意识模糊等，而不是依靠神经系统查体和实验室检查。患者发作后意识模糊状态高度提示癫痫发作。

2. 了解基础疾病和用药史

对诊断有重要参考价值。如反复发作常提示癫痫，新近发生的癫痫发作通常由于原发性神经疾病和系统性疾病或代谢紊乱所致，有外伤、感染以及内脏器官基础疾病史者提示可能为症状性癫痫。神经系统副肿瘤综合征和自身免疫性脑炎也常伴有急性行为改变、抽搐发作、语言功能障碍等。此外还须详细了解用药史和饮酒史，尤其是抗癫痫药物使用情况。

3. 伴随症状对病因诊断有相当意义。

（1）症状性癫痫发作：

①颅内疾病时可伴有头痛、发热等；②阿 - 斯综合征抽搐时伴有心脏停搏、心音及脉搏消失；③低血糖所致抽搐前多有乏力、饥饿、出汗，发作时伴有心动过速、血压升高、瞳孔散大；④子痫者伴有头痛、眼花、呕吐，可有高血压、水肿和蛋白尿；⑤嗜铬细胞瘤时伴有心跳快、气促、出汗、面色及四肢苍白、发冷、头痛、血压急剧升高、瞳孔散大；⑥尿毒症患者伴有氮质血症和酸中毒表现。

（2）低血钙性手足搐搦症：

①甲状旁腺功能减退症患者可伴有哮喘，易激动、焦虑等精神症状，皮肤粗糙，头发脱落，牙齿发育不良；②肠源性手足搐搦症患者伴有慢性腹泻；③肾病性手足搐搦症患者伴有代谢性酸中毒表现；④假性甲状旁腺功能减退症患者伴有先天畸形如矮胖、圆脸、短指。

（3）血钙正常性碱中毒性手足搐搦症：

伴有引起碱中毒的症状，如过度换气，大量呕吐或服用大量碱性药物。

（二）体格检查

导致抽搐病因众多，常涉及临床各科，详细系统地体检十分重要。通常包括：

1. 系统查体

重点是生命体征和有无创伤表现。但几乎体内各重要内脏器官的疾病均可引起抽搐，故须按系统进行检查。如心音及脉搏消失、血压下降或测不到，或严重心律失常，要考虑心源性抽搐；苦笑面容、牙关紧闭、角弓反张者要考虑破伤风；怀疑手足抽搦症时要查：①Chvostesk 征：以中指轻叩耳前面神经，可引起同侧面肌抽搐；②Trousseau 征：以血压计袖带缠绕一侧上臂，打气至舒张压与收缩压之间，维持 3 分钟，可引起该侧手的搐搦。

2. 神经和精神专科查体

有助于致抽搐病变的定性与定位。重点注意瞳孔反射、病理征、局灶神经体征、眼底情况。

（三）辅助检查

根据病史、体检所提供的线索，选择辅助检查项目。①全身性疾病：应选择相应的检查。除了血尿粪常规外，有心电图、血液生化（血糖、尿素氮、电解质等）、血气分析、肝肾功能、内分泌功能测定、毒物分析等。②神经系统疾病：根据临床提示的病变部位和性质，选择相应的辅助检查。如脑电图、肌电图、脑脊液、神经影像学检查（头颅 CT、MRI、MRA）等，近年来 PET 等功能影像学检查手段越来越多地被用于抽搐的病因诊断，它可现实脑局部代谢变化，辅助癫痫灶定位。

二、抽搐的病因判断

所有抽搐患者均应结合上述资料尽可能做出病因诊断，如为首次发作，首先须排除各种疾病引起的症状性发作，寻找可逆因素（如低血糖、低钠血症、低钙血症、药物过量等）。临床上还可根据抽搐时是否伴有意识障碍，可将抽搐分为两大类：

（一）伴意识障碍性抽搐

1. 大脑器质性损害性抽搐

其特点为：①抽搐为阵挛性和（或）强直性；②意识障碍较重，持续时间长，且多伴有瞳孔散大、大小便失禁、面色青紫等表现，多数有颅内高压表现；③脑脊液检查常有异常发现，脑电图、CT、MRI 等检查有助于诊断。

2. 大脑非器质性损害性抽搐

其特点有：①意识障碍可轻可重，多数为短暂性昏迷，约在数秒至数十秒内自行恢复；②全身性疾病的表现往往比神经系统表现更明显；③无明确的神经系统定位体征；④脑脊液检查和脑电图检查多正常。

（二）不伴意识障碍性抽搐

可分为神经肌肉兴奋性增加（见于低血钙或低血镁、破伤风或马钱子碱中毒）和神经肌肉兴奋性正常（见于药物戒断反应、癔症性抽搐）两类，但以电解质紊乱（如低血钙、低血镁等）所致者较为常见。此类抽搐的特点是呈疼痛性、紧张性肌收缩，常伴有感觉异常。根据病史和临床表现常可确定这类抽搐的病因。如诊断有困难时，可测定血钙与血镁。在紧急情况下，可先静注 10% 葡萄糖酸钙 10ml，无效时可再静注 25% 硫酸镁 5～10ml。这样既有鉴别诊断的意义，又有治疗作用。

三、临床常见抽搐

1. 癫痫发作（痫性发作）

患者出现全身骨骼肌非自主强直性与阵挛性抽搐，引起关节运动和强直，伴或不伴意识障碍。根据临床表现可分为：①部分发作（局灶发作）：单纯部分性发作（发作时无意识障碍）、复杂部分性发作（有不同程度意识障碍）；②全面性发作：全面性强直 - 阵挛发作（即癫痫大发作，俗称惊厥，部分患者发作前有先兆，分强直期、阵挛期和痉挛后期）、强直性发作、阵挛性发作、肌阵挛发作、失神发作、失张力性发作等。

分类颇显繁杂，急诊临床重点是识别：是否是癫痫发作？是全面性发作吗？是癫痫持续状态吗？由于癫痫持续状态期间脑神经元能耗骤增，脑内 pH 下降，加之全身性缺氧，肌肉强烈而持久性收缩，酸性代谢产物增加，可导致脑缺氧、脑水肿甚至脑疝形成。癫痫持续状态时需要紧急气道保护、控制癫痫发作（稳定神经功能）和确定病因。

2. 手足搐搦症

以疼痛性、紧张性肌肉收缩为特征，多伴有感觉异常，见于各种原因所致的低钙血症和低镁血症。表现为间歇发生的双侧强直性痉挛，上肢较显著，尤其是在手部肌肉，呈典型的 “助产手”，即手指伸直内收，拇指对掌内收，掌指关节和腕部屈曲；常有肘伸直和外旋。下肢受累时，呈现足趾和踝部屈曲，膝伸直。严重时可有口、眼轮匝肌的痉挛。发作时意识清，Chvostek 征和 Trousseau 征阳性。

3. 破伤风

破伤风杆菌外毒素 - 破伤风痉挛毒素可阻断脊髓的抑制反射，脊髓前角运动神经元兴奋性增高，同时也使脑干广泛脱抑，导致肌痉挛、肌强直，表现为张口困难、牙关紧闭、腹肌僵硬、角弓反张。肌强直的特点是在抽搐间歇期仍存在，肌抽搐可为自发性，亦可因外界刺激而引起，面肌强直和痉挛形成苦笑面容，咽肌和膈肌受累导致饮水困难和呛咳。破伤风的抽搐虽可十分严重，但神志清楚。外伤史有助于疾病的诊断。

4. 癔症性抽搐

属一种功能性动作异常。患者多为年轻女性，在精神因素刺激下发作，表现为突然倒下，全身僵直、牙关紧闭、双手握拳，其后不规则的手足舞动，常伴有捶胸顿足、哭笑叫骂等情感反应，发作持续数分钟至数小时。其特点是：①抽搐动作杂乱，无规律可循，不指向神经系统的某一定位损害；②无瞳孔变化和病理反射；③常伴有流泪、过度呼吸、眼活动频繁和眨眼过度；④无舌头损伤及大小便失禁；⑤发作时脑电图正常；⑥暗示或强刺激可终止其发作。

5. 发热惊厥

惊厥发作的典型临床表现是意识突然丧失，同时急骤发生全身性或局限性、强直性或阵挛性面部、四肢肌肉抽搐，多伴有双眼上翻、凝视或斜视。最常见于幼儿，发病多在 6 个月至 6 岁之间，以 3 岁以前小儿多见。最常见于上呼吸道感染、扁桃体炎，少数见于消化道感染或出疹性疾病，约一半患儿有家族史，提示同遗传因素有关。惊厥的发生常与发热相关，但热度高低并不与之呈正相关。发作形式多为单次，全身性强直、阵挛性发作，持续时间在 30 秒钟以内，一般不超过 10 分钟，脑电图有节律变慢或枕区高幅慢波，在退热后 1 周内消失。可能每年有一至数次同样发作，但若无脑损害征象，并不导致癫痫。

6. 中毒性抽搐

常合并其他中毒表现。发生抽搐的主要机制：①直接作用于脑或脊髓，使神经元的兴奋性增高而发生抽搐。大多是药物的过量，如戊四氮、贝美格（美解眠）、樟脑、印防己毒素、阿托品、麦角胺、丙咪嗪、氯丙嗪、白果等；②中毒后缺氧或毒物作用，引起脑代谢及血液循环障碍，形成脑水肿。见于各种重金属、有机化合物、某些药物和食物的急性重度中毒。临床多呈全身性肌强直阵挛性发作，少数也可呈局限性抽搐，有的可发展为癫痫持续状态。马钱子碱（士的宁）中毒的临床表现类似破伤风，仅在抽搐间隙无持续性的肌痉挛。

7. 心源性抽搐

是指各种原因引起心排血量锐减或心脏停搏，使脑供血短期内急剧下降所致的突然意识丧失及抽搐，也称昏厥性抽搐。常见于严重心律失常、心排血受阻的心脏病或某些先天性心脏病、心肌缺血、颈动脉窦过敏、血管抑制性昏厥、直立性低血压等。其抽搐时间多在 10 秒钟内，较少超过 15 秒钟，先有强直，躯体后仰，双手握拳，接着双上肢至面部阵挛性痉挛，伴有意识丧失，瞳孔散大、流涎，偶有大小便失禁。发作时心音及脉搏消失，血压明显下降或测不到。

8. 急性颅脑疾病相关抽搐

颅内感染、颅脑损伤、急性脑血管病是导致症状性癫痫发作的主要因素。抽搐多为痫性发作，且多与病变程度相平衡，有的随着颅脑病变的加剧抽搐频繁、加剧，甚至发展为癫痫持续状态。抽搐仅是临床表现之一，大多还有脑局灶或弥散损害的征象，如头痛、呕吐、精神异常、偏瘫、失语、意识障碍、脑膜刺激征等表现。脑脊液检查及 CT、MRI 等检查可有相应的阳性发现。

9. 药物戒断反应

长期连续服用安眠药，主要是巴比妥类安眠药患者，常产生药物依赖性甚至成瘾，在突然停药后可引起严重戒断反应，表现为异常兴奋，焦虑不安、躁动甚至发生四肢抽搐或强直性惊厥。阿片类药物的戒断反应较安眠药更严重而持久。处理主要是对症治疗，并逐渐停药。

10. 代谢、内分泌异常所致的抽搐

许多代谢、内分泌疾患，可因电解质紊乱，能量供应障碍等，干扰了神经细胞膜的稳定性，而出现抽搐，同时有明显代谢、内分泌异常的临床表现。如各种疾病所致的低钙血症、低钠血症、低镁血症、碱中毒、低血糖症（血糖＜2mmol/L）等，均可致抽搐。

【处理原则】

一、急诊处理思路

1. 他人发现患者抽搐、晕厥、昏迷

急诊抽搐患者往往是被他人送来急诊就诊，而旁观者很难分辨症状是抽搐，还是晕厥或昏迷，这时急诊医师不要仓促下结论患者是癫痫发作，具体分析思路见图 5-1。

2. 考虑癫痫发作患者分析和处理思路

在急诊抽搐患者处理的难点正是如何判断是否是癫痫发作，可通过以下线索来分析判断：强直 - 阵挛性运动病史、大小便失禁、发作后意识模糊、舌体咬伤等。在急诊如经过初始评估考虑患者为癫痫发作时，临床分析思路参考图 5-2。但患者的处理依然优先要考虑初始评估、稳定（保护气道）、神经功能稳定（控制癫痫发作）、寻找病因这一处理思路。

图 5-1　他人发现抽搐、晕厥或昏迷患者分析思路

图 5-2　癫痫发作分析和处理思路

二、保护气道

首先应将病人置于安全处，解开衣扣，去除义齿，清除口腔异物，保持呼吸道通畅。有意识障碍者，将身体或头须转向一侧，以利口腔分泌物流出，防止吸入肺内致窒息或肺炎。分泌物较多者，准备好负压吸引器，随时吸痰。必要时气管切开或气管插管给予人工呼吸，维持正常的通气功能。

三、快速评估和稳定

重症病例应进行血压、心电图和脉搏氧饱和度等监测，急查血电解质和动脉血气，并予吸氧，建立静脉通路。若有异常发现，应及时处理。如给予抗抽搐药物不能终止癫痫发作，需作好气管插管准备。

低血糖是最常见引起痫性发作的代谢性因素，另一方面，要注意长时间抽搐也可致低血糖，低血糖症者，应给予 50% 葡萄糖 50m1，静脉推注（5 分钟内）；有糖尿病高血糖者，应给予胰岛素治疗。

疑有营养不良症者，应给予 VitB l l00mg 肌内注射或静脉注射；怀疑异烟肼过量者应用维生素 B 6 ；有低钙血症者，应给予 10% 葡萄糖酸钙 10ml 或 10% 氯化钙 10m1，缓慢静脉注射（5 分钟以上），必要时重复给药，但 24 小时给予的总钙量，一般不超过 25mmol。

四、控制抽搐发作

一旦确定是全身强直 - 阵挛性发作（癫痫大发作）或癫痫持续状态，及时控制抽搐是临床治疗的关键。癫痫持续状态处理流程见图 5-3，有很强的时间紧迫性，目标是在神经功能受损前控制癫痫发作（理论上是在 20 分钟至 1 小时内控制抽搐发作）。应优先选择抗惊厥作用强、吸收快、分布半衰期长、排除半衰期短、无心肺和意识抑制作用，能肌内注射、静脉注射和毒副作用低的药物。癫痫持续状态的药物治疗应根据患者的个体情况及时适度地应用，力争在最短的时间内终止癫痫发作，然后给予维持治疗。抽搐时切记勿强行固定四肢（否则易导致骨折、脱臼），也不要在抽搐时往患者嘴里塞牙垫、毛巾等物。抽搐停止后应加强监护，以防自伤、误伤、伤人、毁物等。

1. 地西泮（安定）

为一线控制癫痫发作药物，适用于各年龄段。见效快，半衰期短（0.5～4 小时）。成人首次剂量 10～20mg，按 1～5mg/min 缓慢静脉注射，有效而复发者，30 分钟后可重复应用，或在首次用药后将地西泮 20～40mg 加入 10% 葡萄糖液 100～250ml 中缓慢静滴，10～20mg/h，用于维持疗效，视发作情况控制滴注速度和剂量，24 小时总剂量不宜超过 120mg（注：在控制癫痫发作时，地西泮剂量理论上来说没有上限）。无论地西泮的疗效如何，宜与苯妥英钠或苯巴比妥合用，预防抽搐再次发作。

儿童地西泮剂量每次 0.25～0.5mg/kg 静推，速度 1mg/min，婴儿不超过 2mg / 次，幼儿不超过 5mg / 次。5～10 岁 1mg / 岁，儿童一次用量不超过 10mg。新生儿及婴儿亦可用地西泮，每次 0.5～1mg/kg 肛管给药。

图 5-3　癫痫持续状态处理路径

注：苯巴比妥剂量在国内有限制：一次极量为 0.3g，一日极量为 0.5g

其他苯二氮 类制剂亦可选用，如劳拉西泮（氯羟安定），与地西泮相比抗惊厥作用强 5 倍，作用时间长 3～4 倍，半衰期 12～16 小时。静脉注射 2～5mg / 次（0.1mg/kg，速度 2mg/min），80% 以上病例可在 2～3 分钟内终止发作，特别推荐在乙醇戒断相关癫痫发作患者中使用。最新研究显示静脉注射劳拉西泮在控制抽搐和预防复发方面均优于地西泮。氯硝西泮抗惊厥作用是地西泮的 5 倍，半衰期 22～32 小时，静脉注射 1～4mg / 次，60% 病例可控制发作 24 小时。

如果尚未给患者建立静脉通路，地西泮可以通过直肠、气管套管内、骨髓腔内等途径给药。苯二氮 类药物有呼吸抑制、心动过缓和低血压、酸中毒等副作用，应用时需随时评估气道，脉搏氧饱和度降至 90% 以下或呛咳作呕反射消失者，应考虑予气管插管。

2. 苯妥英钠

控制成人癫痫发作二线治疗药物，无呼吸抑制，静脉给药能迅速达到脑内有效浓度。常用为 150～250mg / 次（20mg/kg），生理盐水溶解，缓慢静脉注射（1 分钟小于 50mg），半小时后可重复给药（100～150mg）。严重病例可加大用药剂量。儿童用量为 250mg/m 2 。因为有低血压和心律失常等副作用，胃肠外给药速度不要过快，用药期间应密切观察，或行心电图和血压监测。

3. 苯巴比妥钠

控制成人癫痫发作三线治疗药物。若足量的苯妥英钠仍不能控制抽搐发作，应立即给予苯巴比妥钠治疗。按 10mg/kg 静脉缓慢注射（50～100mg/min），直至发作停止，可再追加 50mg，剩余部分可行肌内注射。呼吸抑制和低血压是其常见副作用，用药前应准备气管插管和人工辅助呼吸通气。注射过程中需密切观察呼吸情况，如有抑制呼吸现象应立即停止注射，并作人工辅助通气。注意对儿童来说苯巴比妥钠是二线药物，而苯妥英钠是三线药物。

4. 其他药物

如上述治疗无效，应考虑请神经专科医师会诊，并试用下列药物：①丙戊酸：控制癫痫发作有效药物。推荐剂量是 15～20mg/kg 或 600～1200mg/d，分 2～3 次，口服，其临床安全性良好，但注意在肝功能不全患者中禁用。②副醛：成人 8～10ml、儿童 0.3ml/kg，用植物油稀释后保留灌肠。代谢性酸中毒、肺出血、心血管抑制和直肠炎等是常见的副作用，应注意观察。③利多卡因：成人用 1% 的利多卡因 10ml，以 20mg/min 速度匀速静注。可降低心排出量，有充血性心力衰竭和肝损害减量。④10% 水合氯醛：成人 20～30ml、儿童 0.3ml/kg 保留灌肠。

5. 全身麻醉

上述处理仍无效者，可考虑收入 ICU，静脉持续泵入咪唑安定、丙泊酚等药控制癫痫发作，但其临床疗效有待进一步验证，也试用下列药物全身麻醉：①戊巴比妥：15mg/kg 缓慢静脉注射，然后以 0.5～1mg/（kg·h）维持。②依喷妥钠：15mg/kg 静脉缓慢推注，继以 5mg/（kg·h）静脉注射维持。脑内的半衰期低于 30 分钟。③异戊巴比妥：200～1000mg 静脉缓慢推注。

五、病因治疗

病因治疗是根本。如中毒性抽搐，应尽快彻底清除毒物和应用特效的解毒剂；急性感染性疾病所致者选用相应有效的抗生素，破伤风者须应用破伤风免疫球蛋白和抗生素（甲硝唑）；高热惊厥，首先降温，使体温控制在 38℃以下；低血糖发作应立即静注 50% 葡萄糖液；水电解质平衡失调应分别纠正所缺少的钙、钠、镁；心源性抽搐者，应尽快建立有效循环，提高心排出量，治疗原发病；对肝肾功能衰竭者，改善并恢复其功能至关重要；颅内肿瘤、血肿、脓肿、脑寄生虫病及各种原因的脑水肿引起抽搐者，必须脱水降颅内压，必要时外科手术治疗。

六、对症治疗

癫痫持续状态 l 小时以上者，即有发生脑缺氧脑水肿的可能性，应酌情给予地塞米松、20% 甘露醇或利尿剂治疗，为了预防继发感染，应给予抗生素治疗。有高热者应给予降低过高体温处理。严重抽搐发作时，还可出现酸中毒、电解质紊乱、横纹肌溶解等并发症，进而又加重抽搐发作，甚至危及生命。临床上在控制癫痫发作的同时，应注意寻找并处理并发症。必须注意维持呼吸、循环、体温、水电解质平衡，保证供氧，供给充足热量，避免缺氧及缺血性脑损害。

（徐腾达　张文武）

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第 6 章
瘫痪

瘫痪（临床也称肌无力）是指因肌肉随意收缩功能发生障碍所致的一种常见运动症状。肌肉随意收缩力（即肌力）减退为不完全性瘫痪，肌肉完全不能随意收缩者为完全性瘫痪。

形容瘫痪的名词有：①全瘫：是指肌肉完全丧失收缩能力；②轻瘫（paresis）：是指肌肉部分丧失收缩能力；③偏瘫：是指单侧肢体无力；④单瘫：是指单一肢体的无力；截瘫是指双下肢的无力；⑤四肢轻瘫（quadriparesis）：是指四肢无力，可以是上运动神经元，弥散的下运动神经元或肌病造成；⑥交叉麻痹：是指同侧脑神经麻痹和对侧偏瘫。瘫痪（plegia）和麻痹（palsy）意义上没有区别，习惯上常把脑神经和周围神经瘫痪称之为麻痹，如 Bell 麻痹。但多数情况可以通用。

【诊断思路】

一、瘫痪的检查和分级

肌力的临床检查是测定每个关节的屈、伸、内收和外展运动时的最大力量。肌力多用无极评分定量分级，但 4 级与 3 和 5 级之间差距过大，可附加 4 - 和 4 + 两级，如下：

0 级：无运动，无可见或能触摸出的肌肉收缩。

1 级：可见肌肉短暂轻微收缩，但无关节运动。

2 级：能运动，但是不能对抗地心吸力。

3 级：能做对抗地心吸力的运动，但不能对抗被动阻力。

4 - 级：能做对抗轻度阻力的运动。

4 级：能做对抗中度阻力的运动。

4 + 级：能做对抗强阻力的运动。

5 级：完全正常。

二、瘫痪的性质

分机能性和器质性两类：

1. 机能性瘫痪

是由心因性原因所引起，常见于癔症患者（癔症性瘫痪）。这种瘫痪不具有上、下运动神经元性瘫痪特点，如肌张力正常，腱反射正常或活跃，病理反射征阴性。病前多有明显的心理或精神上的诱发因素，病情多变，暗示治疗多有较好疗效。

2. 器质性瘫痪

是由神经肌肉疾病所引起，或某些内科疾病所并发。临床上可分为下运动神经元性（周围性）瘫痪、上运动神经元性（中枢性）瘫痪，以及肌源性瘫痪。

（1）下运动神经元性（周围性）瘫痪：

又称软瘫、弛缓性瘫痪。见于脊髓前角细胞、前根以及周围运动神经病变。临床表现为肌力减退或完全丧失，肌张力降低，腱反射减弱或消失，肌肉萎缩伴有肌纤维或肌束震颤。神经丛、神经干以及周围神经受累时，除运动障碍外，尚有相应的感觉障碍以及自主神经功能障碍。

（2）上运动神经元性（中枢性）瘫痪：

又称硬瘫、痉挛性瘫痪。常见于中央前回或皮质脊髓束损害。临床表现为肢体肌力减退或完全丧失，肌张力增高，腱反射亢进常伴有髌、踝阵挛，病理反射阳性，浅反射减弱或消失，病程稍长后瘫痪肢体可出现失用性肌萎缩但不伴有肌纤维或肌束震颤。在严重病变的急性期可出现肌张力降低，腱反射消失，病理反射不出现，成为 “休克期” 根据病情轻重不同，可于数日或数周内逐渐由弛缓性瘫痪转变为痉挛性瘫痪。

（3）肌源性瘫痪：

是指因肌纤维本身病变影响肌肉的收缩所引起的一种瘫痪。常见于肌营养不良症、多发性肌炎、先天性良性肌病等，亦可见于因钾和糖代谢障碍所致的周期性麻痹，以及内分泌性肌病，还可见于因神经 - 肌肉接头部位乙酰胆碱传递障碍所致的重症肌无力等自身免疫性疾病，以及其他药源性肌病、缺血性肌病和癌性肌病等。

肌源性瘫痪的分布常不符合神经解剖规律，可呈局限性或全身性。肌萎缩常明显，也可有肌萎缩与肌肥大同时并存（如假肥大型肌营养不良症）。肌张力降低，腱反射减弱或消失，病理反射阴性。除炎性肌病和缺血性疾病可有局灶性疼痛外，一般无客观感觉障碍及疼痛。

三、瘫痪的常见临床类型

分析瘫痪病变，应注意瘫痪的鉴别诊断，瘫痪的类型和伴随的神经科体征可以确定病变的位置，患者的年龄和病变发展速度可以帮助确定病变的性质。

瘫痪的鉴别诊断首先是分析瘫痪肢体是上运动神经元或下运动神经元损害。腱反射亢进伴阵挛、霍夫曼征和 Babinski 征提示上运动神经元损害；肌肉无力、肌萎缩、肌纤维自发性收缩和腱反射消失提示下运动神经元损害（表 6-1）。尽管这种区分看来比较粗，但很可靠，且颇具指导性。如果临床体征提示下运动神经元损害，则病变是位于运动单位，即运动神经元或轴索、神经肌肉接头或肌肉。

1. 轻偏瘫（hemiparesis）

一侧上肢和下肢无力伴上运动神经元损害的体征提示中枢病变；病变位于颈髓或脑部，颈部或颈神经支配区疼痛可提示病变的部位；单侧面肌无力伴同侧肢体瘫痪提示脑部病变且位于第 Ⅶ 脑神经核以上；伴精神障碍和言语障碍提示大脑半球受累；无局限性定位体征时应进行 MRI、CT、脑电图、脑脊液检查或脊髓造影以确定病变的部位和性质。

表 6-1　上、下运动神经元和肌病瘫痪体征的区别

轻偏瘫的进展过程可提示病变的性质，成人最常见的病因是脑梗死或脑出血，表现为突然起病、短暂的前驱症状、24 小时内进展到高峰、患者多为高龄，且多有高血压或其他血管危险因素。若无大脑半球受损症状，则可能为颈髓的急性病损，但后者进展较慢，数天而不是数小时，且常常累及四肢。多发性硬化多表现为双侧皮质脊髓束同时受累。

若大脑半球病变引起的轻偏瘫起病缓慢，进展数天或数周，可能为占位性病变，如伴癫痫发作，该病可能性更大。其他可能的病因包括动静脉畸形、脑脓肿、其他感染及艾滋病引起的感染或肿瘤。代谢性脑病常造成双侧肢体的症状伴反应迟钝。颈髓亚急性病变造成的轻偏瘫常见于颈神经根的神经纤维瘤，多数患者伴显著的局部疼痛，亦可出现双侧皮质脊髓束损害。

轻偏瘫最多是因为大脑半球病变所引起，为明确病因应靠病史、病程、CT 或其他影像学检查。

2. 轻截瘫（paraparesis）

轻截瘫的无力表现为双下肢无力。其中包括由于上运动神经元损害引起的步态失调，称之为痉挛状态或皮质脊髓束损害引起的笨拙。成人最常见的病因是多发性硬化。鉴别诊断包括枕大孔区肿瘤、Chiari 畸形、颈椎关节病、动静脉畸形和原发性侧索硬化。诊断应依靠临床表现、脑脊液检查（包括蛋白、细胞、γ- 球蛋白和寡克隆带），诱发电位、CT、MRI 和脊髓造影。

无力合并双侧皮质脊髓束损害、小脑或其他体征时，应考虑多发性硬化或遗传性疾患如橄榄桥小脑变性。上肢下运动神经元损害伴下肢上运动神经元提示肌萎缩侧索硬化、颈椎关节病、脊髓空洞症。

痉挛性轻截瘫提示颈髓或颈神经根神经纤维瘤或颈髓椎管内髓外占位性病变。伴小脑或视神经受损等体征时，支持多发性硬化。

矢状区的脑肿瘤由于压迫双侧大脑半球运动皮层下肢支配区，可引起孤立的痉挛性下肢轻截瘫。

慢性下肢轻截瘫见于下运动神经元损害，表现为弛缓性下肢轻瘫，伴双下肢腱反射消失，应注意与下列疾病鉴别：运动神经元病、周围神经病、肌病。

下肢轻截瘫急性起病（数天），诊断较为困难，伴背痛、腱反射正常或上运动神经元受损体征提示压迫性病变，老年人多见于转移瘤，儿童或青年以急性横断性脊髓炎多见。除运动体征外，感觉平面常常提示病变部位，脊髓 MRI 或脊髓造影有助于鉴别诊断。老年人急性截瘫的罕见原因是脊髓梗死，可出现于需要主动脉相关的外科手术后。

急性下肢轻截瘫伴腱反射消失但无感觉平面，最常见的原因是吉兰 - 巴雷综合征，可见于任何年龄，感觉减退轻微或不伴感觉障碍，确诊应进行脑脊液和肌电图检查。吉兰 - 巴雷综合征原因较多。引起急性截瘫的重要原因是病毒引起急性脊髓炎。急性脊髓灰质炎已很少见；急诊创伤引起的截瘫亦应注意。我国局限地区在夏季暴发急性运动轴索病。

反向截瘫是指上肢无力但下肢功能正常。下运动神经元的运动神经元疾病或某些特殊类型肌病可以出现这种情况，患者下肢行走时正常，上肢在无力地垂悬于身体两侧。脑疾患造成上肢无力和下肢正常的机制不详，但严重低血压发作存活的昏迷患者出现所谓 “木桶人综合征”（man in the barrel syndrome），其病损可能在双侧中央前回。

3. 单肢轻瘫

单侧上肢或下肢无力伴下背部或颈部疼痛提示压迫下病变，如存在根性疼痛，髓核脱出的可能性最大。急性臂丛神经炎亦可引起单侧上肢无力和疼痛。多数单神经炎可引起局部疼痛、感觉异常和轻瘫。

成人无痛性单肢无力不出现感觉障碍首先考虑运动神经元病。患者出现单肢无力、萎缩、肌纤维自发性收缩，但腱反射存在甚至亢进，提示上下运动神经元同时受累，见于肌萎缩侧索硬化。

脑卒中或其他大脑半球病变可引起单肢无力伴上运动神经元受损的体征，但下肢也常有轻度异常体征。

4. 颈部肌瘫痪

下运动单位病变的患者出现举头困难，常伴随构音障碍、吞咽困难等后组脑神经受累的表现，临近颈段的病变常出现上肢抬起困难，该表现最常见的病因是肌萎缩侧索硬化和重症肌无力。孤立的颈部肌肉无力、举头困难，无口咽和上肢受累的表现，常见于下列三种疾患：运动神经元病、重症肌无力、脊髓灰质炎。颈部无力从不见于上运动神经元受损时。可做相应检查加以鉴别。

5. 脑神经支配肌肉瘫痪

首先要鉴别病变部位，主要累及哪些脑神经（眼球运动神经、面神经和后组脑神经）。应注意上运动神经元损害引起的假性延髓麻痹和下运动神经元损害引起的延髓麻痹的鉴别诊断。重症肌无力常损伤脑神经支配肌肉，累及眼、面部和口咽，但声带功能正常。老人脑干症状多见于脑卒中、脑膜癌。吉兰 - 巴雷综合征可表现为孤立的双侧面肌麻痹，眼肌麻痹或后组脑神经支配的肌肉麻痹。

【治疗】

诊断是治疗的基础；在急诊，对于有威胁生命体征的各类瘫痪；稳定生命体征是急诊医生首要做的事；确定瘫痪原因，便于专科进一步治疗。

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第 7 章
头痛

头痛（headache）一般是指眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的头颅上半部之疼痛，而面痛（facial pain）指上述连线以下到下颌部的疼痛。急性头痛为内科急症中最常见的症状，它可以是劳累、精神紧张和焦虑的一般表现，或是许多全身性疾病的一种伴随症状；也可能是高血压脑病、脑卒中或颅内肿瘤等颅内严重疾病的一种较早期信号。在临床急诊工作中，应首先确定就诊的急性头痛患者是否由颅内病变如蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内肿瘤等引起，因为这些疾病若处理不及时，常危及生命。

【病因与发病机制】

一、头痛的病因分类

引起头痛的病因颇多，大致可分为原发性和继发性两大类。前者不能归因于某一确切病因，也可称为特发性头痛，常见的如偏头痛、紧张型头痛；后者病因可涉及各种颅内病变如脑血管疾病、颅内肿瘤、颅内感染、颅脑外伤，全身性疾病如发热、内环境紊乱以及滥用精神活性药物等。2004 年国际头痛协会（international headache society，IHS）推出了国际头痛疾病分类第 2 版（ICHD-Ⅱ），2005 年 IHS 对其进行了第一次修订（ICHD-ⅡR1）为：

Ⅰ 类：原发性头痛：包括偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛和其他三叉自主神经头痛、其他原发性头痛等。

Ⅱ 类：继发性头痛：包括：①头颈部外伤引起的头痛；②头颈部血管性病变引起的头痛；③非血管性颅内疾病引起的头痛；④某一物质或某一物质戒断引起的头痛；⑤感染引起的头痛；⑥内环境紊乱引起的头痛；⑦头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口或其他颜面部结构病变引起的头痛或面痛；⑧精神疾病引起的头痛。

Ⅲ 类：脑神经痛、中枢和原发性面痛和其他头痛。

二、头痛的发病机制

头痛的发病机制复杂，主要是由于颅内、外痛觉敏感结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到达大脑皮质而引起。这些痛觉敏感结构是：颅外的包括头皮、皮下组织、肌肉、颅骨的骨膜和动脉；颅内的有血管（脑底基底动脉环及其近端主要分支、脑膜内的动脉、大静脉窦及其静脉分支）、硬脑膜（尤其是颅底部）、脑神经（主要是三叉、舌咽、迷走神经）和第 1～3 颈神经，眼、外耳及中耳、鼻腔及鼻窦内的黏膜及牙齿亦对痛觉敏感。颅骨本身，大部分脑膜、脑实质以及脑室中的室管膜和脉络丛对痛觉均不敏感。传导痛觉的神经有三叉神经、舌咽神经、迷走神经、第 1～3 颈神经，以及沿脑内外血管周围交感神经（来自颈 3 ～胸 3 ）。颅外组织的疼痛一般是局限性的，多在受刺激处或其神经支配的区域。天幕上在前颅凹、中颅凹内结构的感觉信息经三叉神经传入，天幕下后颅凹内结构的感觉由第 1～3 颈神经传入，颅内结构病损的疼痛常牵引至这些传入神经在头颅的相应分布区，在这些部位可有局限性压痛。天幕上病变疼痛常牵引至同侧额、颞区或顶区，天幕下病变常牵引至同侧枕区、枕下区或上颈区。舌咽、迷走神经支配后颅凹的一部分结构，疼痛可牵引至耳、喉，牙齿或下颌痛也可牵引至头部。

头痛的发生机制涉及多个方面，机械、化学、生物刺激和体内生化改变作用于颅内、外痛觉敏感结构均可引起头痛。主要有：①颅内痛觉敏感组织受压、牵拉和移位：此种情况可见于颅内占位性病变，如脑肿瘤、血肿、脓肿等；可见于脑肿胀所致的颅内压增高，如各种原因所致的脑水肿，静脉窦血栓形成，脑积水等；可见于各种原因所致的颅内压降低，如腰穿后头痛，使颅内静脉及静脉窦扩张或牵拉而致头痛。②颅内外动脉扩张：引起动脉扩张的原因很多，诸如急性感染、代谢性疾病（低血糖、缺氧及高碳酸血症等）、中毒性疾病（一氧化碳中毒、乙醇中毒等）、颅脑外伤、癫痫、高血压性脑病、服用血管扩张药物等。偏头痛及组胺性头痛也是颅内外动脉扩张所致。③颅内炎症和出血刺激痛觉敏感结构：炎症或血液中有形成分破坏，可使脑脊液中 5-HT、组胺、乳酸、P 物质及前列腺素等致痛物质增加，引起头痛。④头颈部肌肉持续收缩压迫痛觉神经末梢，同时造成肌肉缺血，致痛物质积蓄，均可导致血管舒张性疼痛。此种疼痛又可加重肌肉收缩，从而形成恶性循环。⑤神经的炎症或受压均可导致相应的神经痛，如三叉神经痛、枕大神经痛等。⑥头部牵涉性痛：又称放射性头痛，系因口腔、眼、鼻、鼻窦、耳、颈部等病变，不仅造成病变局部的疼痛，也可扩散或通过神经反射致头痛，疼痛多在病灶同侧。⑦精神性头痛（心因性头痛）：系因精神因素产生的头痛，如神经症、抑郁症等，可能因脑的疲劳、自主神经功能失调，导致血管舒缩障碍而引起。

【诊断思路】

头痛的主要临床表现为全头或局部的胀痛或钝痛、搏动性疼痛、头重感、戴帽感或勒紧感等，同时可伴有恶心、呕吐、眩晕和视力障碍等。临床上，多种疾病均可引起不同种类的头部疼痛，各患者反映的头痛症状其实际的含义很可能各不相同。临床医师在进行头痛的诊断时首先应明确患者的头痛症状的实际性质，因此病史的采集是头痛鉴别诊断的第一步，也是最主要的一步。在询问病史的时候必须全面观察患者的表情和举止行动，这也是一项相当重要的观察工作。临床检查应包括一般体格检查，全面的神经系统检查以及必要时的精神检查；实验室检查与辅助检查的项目应根据患者的具体情况与客观条件有选择地采用。从定位角度讲，可以将头痛分为：①由头、面局部病变产生的头痛；②由全身性情况引起的头痛。前者又可再分为颅内病变与颅外病变两个方面。其中首先考虑主要属于神经科范围的各种颅内病变（如脑肿瘤、脑出血与蛛网膜下腔出血等），其次考虑主要属眼、耳鼻咽喉科范围的颅外的头、面局部病变以及颈椎病，然后再考虑属于内科与精神科范围的一些疾病，结合有关检查，最后作出确切的病因诊断。如患者的头痛已经发生数年（如偏头痛或紧张性头痛），通常具有良性的病因，尽管急性发作时可伴有明显的功能障碍，此时最重要的是确定目前的头痛与以往相似，还是代表新的疾病。在头痛的诊断过程中应首先区分是原发性或继发性，原发性头痛多为良性病程，继发性头痛则为器质性病变所致，任何原发性头痛的诊断应建立在排除继发性头痛的基础之上。

下述具体步骤是上述诊断原则的具体体现，应参照实施，以便尽早明确诊断。

一、病史与检查

1. 病史

在头痛患者的病史采集中应重点询问头痛的起病方式、发作频率、发作时间、持续时间、头痛的部位、性质、疼痛程度及伴随症状；注意询问头痛诱发因素、前驱症状、头痛加重和减轻的因素。此外，还应全面了解患者年龄与性别、睡眠和职业状况、既往病史和伴随疾病、外伤史、服药史、中毒史和家族史等一般情况对头痛发病的影响。

（1）年龄与性别：

50 岁以后首次发生头痛者，则不大可能是偏头痛、紧张性头痛或精神性头痛，如头痛反复发作或持续头痛则应考虑颞动脉炎或颅内占位性病变。小儿偏头痛时头痛多不严重而眩晕症状更为突出。女性患者头痛与月经期有关多提示为偏头痛。

（2）头痛的部位：

神经痛包括眶上神经痛、枕神经痛及三叉神经痛等，疼痛部位分别局限于眼眶、枕后及三叉神经分布区。颅内占位性病变首发头痛部位常有定位价值，后颅凹病变常发生枕项区疼痛，而幕上病变头痛常位于前额颞部和顶区。颅内压增高或急性颅内感染多出现弥漫性全头痛。头痛部位与疾病的可能关系见表 7-1。

表 7-1　头痛部位与疾病的可能关系

（3）头痛的时间：

不同原因的头痛，其发作时间各不相同。突然发生，持续时间极短，多为功能性疾病，神经痛可短至数秒或数十秒，频繁发作；偏头痛常为数小时或 1～2 天；慢性持续性头痛以器质性病变多见，如头部邻近器官（眼、鼻、耳）的疾病，可持续多日的头痛；而持续性进行性头痛，则见于颅内压增高、占位性病变；但神经症的头痛可呈成年累月不断，波动性较大，随情绪或体内外因素而变化。由血压增高引起的头痛多发生在白天觉醒之时，而丛集性头痛多在夜间发作。晨起头痛加重者，系由于夜间颅内压相对增高，多提示是颅内占位性病变，但鼻窦炎症由于分泌物在夜间积累，晨起亦见头痛加重。另外偏头痛患者亦常见清晨头痛。

（4）头痛的性质：

对头痛性质的了解十分重要。搏动性跳痛常为血管性头痛；发作性电击样剧痛为三叉神经痛的特征；咽后部发作性疼痛，可因吞咽动作诱发或加重者应考虑舌咽神经痛；紧箍样头痛多为肌紧张性头痛；眼、耳、鼻疾病所伴发者，大多数是胀痛或钝痛；神经症则是隐隐作痛，时轻时重。

（5）头痛的程度：

头痛的程度常不能反映病情的严重度，有时颅内占位性病变头痛并不严重而慢性焦虑症的头痛却表现剧烈难忍。一般而言，剧烈头痛常见于神经痛、偏头痛、蛛网膜下腔出血、脑膜炎等；中等度头痛，主要见于颅内占位性病变、慢性炎症等；轻度头痛，可见于神经症及某些邻近器官（耳、眼、鼻）病变。

（6）头痛发生的速度及影响因素：

急性突发性头痛，除多为血管性头痛外，尚有急性脑卒中（蛛网膜下腔出血、脑出血等）、急性感染性疾患。缓慢发生的头痛且进行性加重，并有颅内压增高表现者可能为颅内占位性病变，而无颅内压增高者可见于紧张性头痛。咳嗽、用力或头部转动，常使颅内压增高而头痛加剧；直立位可使肌紧张性头痛或腰穿后反应等加重，而丛集性头痛则减轻；压迫颞、额部动脉或颈总动脉可使血管性头痛减轻。根据头痛的发病方式和经过，对头痛进行鉴别诊断，见表 7-2。

（7）头痛的伴随症状：

头痛时常伴恶心、呕吐、面色苍白、出汗、心悸等自主神经症状，主要见于偏头痛；头痛严重并有进行性加剧的恶心、呕吐，常为颅内高压的征兆；体位变化时出现头痛加重或意识障碍，见于脑室内肿瘤、后颅凹或高颈段病变；伴有视力障碍及其他眼部征象（复视），呈短暂性发作者，多为偏头痛、椎 - 基底动脉供血不足；眼底视乳头水肿或出血，常为颅内压增高症或高血压性脑病。头痛伴精神症状（如淡漠或欣快）者应考虑额叶肿瘤的可能。由颅内损害引起的头痛常伴有神经功能缺失症状。

（8）其他病史：

尚需注意全身其他系统器官受损的病史，以及家族史、用药史、外伤史、手术史、月经及烟酒嗜好等。

2. 体检

全面详尽的体格检查尤其是神经系统和头颅五官的检查，有助于发现头痛的病变所在。

（1）内科检查：

许多内脏器官或系统的疾患可发生头痛，应按系统详细检查，大多可查出头痛的原因。如高血压、全身感染性疾病的发热或中暑、缺氧（如一氧化碳中毒），慢性肺部疾患的高碳酸血症，严重贫血或红细胞增多症，均可由于脑血流增加而致头痛；而毒素作用、酗酒，则可因血管扩张而致头痛。尚有代谢内分泌疾病的检查（甲亢、低血糖、嗜铬细胞瘤等）。

表 7-2　头痛的发病方式和经过

（2）五官检查：

头部邻近器官的疾病也是头痛常见的原因。如在眼部的视神经炎、儿童的屈光不正、青光眼、眼部表浅炎症（结膜炎、角膜炎、睑板腺炎、泪囊炎等）及眶部组织的炎症；在耳鼻喉方面有鼻炎、鼻窦炎、咽炎、中耳炎、鼻窦或鼻咽部肿瘤，另外颞颌关节病及严重的牙病也可引起头痛。

（3）神经系统检查：

全面的神经系统检查是非常重要的。

（4）精神检查：

有不少精神科疾病可伴有头痛，神经症是最常见的，而抑郁症的精神症状可被躯体症状所掩盖，尤其是隐匿性抑郁，常呈一些不典型的疼痛。

3. 辅助检查

应根据患者的具体情况和客观条件来选择性地应用。如做头颅 X 线检查、脑电图、CT 扫描或 MRI、腰穿脑脊液检查等，以及内科与五官科方面的检查。

头痛的临床检查方法见表 7-3。

表 7-3　头痛的临床检查方法

二、局限性病变抑（或）全身性病变

1. 局限性病变

包括颈部以上的局部病变引起的头痛，又可分为两大组：

（1）颅内疾病：

此组疾病所致的头痛大都较严重，起病急，发展迅速。多数伴有恶心和（或）呕吐；部分尚有意识障碍或脑部和脑神经损害的表现，如抽搐、肢体瘫痪和瞳孔改变等。

（2）头颈部疾病：

此组疾病引起的头痛可轻可重，但很少逐渐加重。头痛的部位常与病灶一致或位于病灶附近，刺激病变部位可使疼痛加剧（如三叉神经痛等）；但血管性头痛，压迫颞动脉则可使头痛减轻。头颈部疾病所致头痛的原发病灶明显，诊断不难。

2. 全身性病变

（1）全身性器质性病变：

引起急性头痛主要包括两大类疾病：一类是急性中毒。金属及化学物质如铅、锰、苯、乙醇、一氧化碳等中毒时均可引起头痛。常为头部弥漫性跳痛，转动头部，头痛部位和性质无改变为此类头痛的重要特点。另一类是全身感染。多为急性传染病，头痛多在疾病的初期发生，也可出现在传染病的极期；无脑膜刺激征及神经系统定位征，脑脊液压力有时可增高，但生化及外观检查无异常。

（2）功能性病变：

多见于神经症患者，除头痛外，常伴有神经症的其他症状，如失眠、记忆力减退、注意力不集中、头昏、烦躁等，常因精神刺激而加重。患者一般情况好，临床检查无器质性病变存在。部分患者的头痛是由于服药后所引起（医源性头痛），主要是血管扩张剂等。应注意，功能性头痛必须在排除可能的器质性病变后才能确立。

【处理原则】

头痛的防治原则包括病因治疗、对症治疗和预防性治疗。对于病因明确的病例应尽早去除病因，如颅内感染应抗感染治疗，颅内高压者宜脱水降颅压等。任何头痛在急性发作时均应尽可能寻找潜在的病因进行治疗；对于病因不能立即纠正的继发性头痛及各种原发性头痛急性发作，可给予止痛等对症治疗以终止或减轻头痛症状。对慢性头痛呈反复发作者应给予适当的预防性治疗，以防头痛频繁发作。

【常见头痛的诊断与处理】

一、偏头痛

偏头痛（migraine）是一种常见的慢性神经血管性疾患，是临床常见的原发性头痛，其特征是发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，一般持续 4～72 小时，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛。多起病于儿童和青春期，中青年期达发病高峰，女性多见，约 50% 患者有家族史。精神紧张、过度劳累、气候骤变、强光刺激、烈日照射、低血糖、应用扩血管药物或利血平、食用高酪胺食物（如巧克力、乳酪、柑橘）及乙醇类饮料，均可诱发偏头痛发作。

1. 临床表现特点

偏头痛有多种类型，但以下两型常见：

（1）无先兆偏头痛（普通型偏头痛）：

是最常见的偏头痛类型，约占 80%。临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部搏动性疼痛，常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、出汗、全身不适与头皮触痛等症状。通常在发作开始时仅为轻至中度的钝痛或不适感，数分钟至数小时后达到严重的搏动性痛或跳痛。有时疼痛放射至上颈部及肩部。部分女性患者发作常与月经有关，通常为经期前 2 天到经期的第 3 天之间发病，若 90% 的发作与月经周期密切相关称月经期偏头痛。出现上述发作至少 5 次，除外颅内外各种器质性疾病后方可作出诊断。

（2）有先兆偏头痛（典型偏头痛）：

约占偏头痛患者的 10%。一般在青春期发病，多有家族史，头痛发作前数小时至数日可有倦怠、注意力不集中和打哈欠等前驱症状。在头痛之前或头痛发生时，常以可逆的局灶性神经系统症状为先兆，表现为视觉、感觉、言语和运动的缺损或刺激症状。最常见为视觉先兆，常为双眼同向症状（homonymous visual symptoms），如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形；其次为感觉先兆，感觉症状多呈面 - 手区域分布；言语和运动先兆少见。先兆症状一般在 5～20 分钟内逐渐形成，持续不超过 60 分钟；不同先兆可以接连出现。头痛在先兆同时或先兆后 60 分钟内发生，表现为一侧或双侧额颞部或眶后搏动性头痛，常伴有恶心、呕吐、畏光或畏声、苍白或出汗、多尿、易激怒、气味恐怖或疲劳感等，可见头面部水肿、颞动脉突出等。活动能使头痛加重，睡眠后可缓解头痛。头痛可持续 4～72 小时，消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、无力和食欲差等，1～2 日后常可好转。

有上述典型偏头痛症状，虽经治疗头痛时间持续在 72 小时以上（其间可能有短于 4 小时的缓解期）的称为偏头痛持续状态（status migrainous）。

大多数偏头痛患者的预后良好，随年龄的增长症状可逐渐缓解，部分患者可在 60～70 岁时偏头痛不再发作。

2. 治疗要点

偏头痛的治疗目的为减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。

（1）发作期的治疗：

治疗药物包括非特异性止痛药如非甾体类抗炎药（NSAIDs）和阿片类药物，特异性药物如麦角类制剂（麦角胺 1～2mg / 次，每日最大剂量 6mg；二氢麦角胺肌内注射 1～2mg / 次，每日最大剂量 4mg，或口服 1～3mg / 次，每日最大剂量 9mg）和曲普坦类药物，后者包括舒马曲普坦（皮下注射：6mg / 次，每日最大剂量 12mg；口服 25～100mg / 次，每日最大剂量 300mg）、那拉曲普坦（口服 2.5mg / 次，每日最大剂量 5mg）、利扎曲普坦（口服 5～10mg / 次，每日最大剂量 30mg）、佐米曲普坦（口服 2.5～5mg / 次，每日最大剂量 10mg）和阿莫曲普坦（口服 6.25～12.5mg / 次，每日最大剂量 25mg）等。通常应在症状起始时立即服药。药物选择应根据头痛程度、伴随症状、既往用药情况等综合考虑，可采用阶梯法、分层选药，进行个体化治疗。①轻 - 中度头痛：单用 NSAIDs 如对乙酰氨基酚（口服 0.3～0.6g / 次，每日最大剂量不超过 2.0g）、萘普生（口服 0.2～0.3g / 次，每日 2～3 次）、布洛芬（口服 0.2～0.4g / 次，每日 3～4 次）等可有效，如无效再用偏头痛特异性治疗药物。阿片类制剂如哌替啶等，因有成瘾性，不推荐常规用于偏头痛的治疗，但对于有麦角类制剂或曲普坦类应用禁忌的病例，如合并心脏病、周围血管病或妊娠期偏头痛，则可给予哌替啶治疗以终止偏头痛急性发作。②中 - 重度头痛：可直接选用偏头痛特异性治疗药物以尽快改善症状，部分患者虽有严重头痛但以往发作对 NSAIDs 反应良好者，仍可选用 NSAIDs。麦角类和曲普坦类药物不良反应包括恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩，大量长期应用可引起高血压和肢体缺血性坏死。严重高血压、心脏病和孕妇患者均为禁忌。此外，应用过频，则会引起药物过量使用性头痛（medication-overuse headache），因此，麦角类和曲普坦类药物每周用药不超过 2～3 天。③伴随症状：恶心呕吐可肌内注射甲氧氯普胺 10mg，严重呕吐者可用小剂量奋乃静、氯丙嗪。烦躁者可用地西泮 10～20mg 肌内注射以促使患者镇静和入睡。

（2）预防性治疗：

适用于：①频繁发作，尤其是每周发作 1 次以上严重影响日常生活和工作的患者；②急性期治疗无效，或因副作用和禁忌证无法进行急性期治疗者；③可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛，如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗死等。常用药物有：①β受体阻滞剂：普萘洛尔（10～60mg / 次，2 次 / 天），美托洛尔（100～200mg / 次，1 次 / 天）；②钙通道阻滞剂：氟桂利嗪（5～10mg，每日 1 次，睡前服用），维拉帕米（160～320mg/d）；③抗癫痫药：丙戊酸钠（0.4～0.6g / 次，2 次 / 天），托吡酯（25～200mg/d），加巴喷丁（0.9～1.8g/d）；④抗抑郁药：阿米替林（25～75mg 睡前服用），丙米嗪和氟西汀等；⑤5-HT 受体拮抗剂：苯噻啶（0.5～3mg/d）等。其中，普萘洛尔、阿米替林和丙戊酸钠三种在结构上无关的药物，是预防性治疗的支柱，一种药物无效可选用另一种药物。

二、丛集性头痛

丛集性头痛（cluster headache）是一种原发性神经血管性头痛。以男性多见，约为女性的 3～4 倍。头痛突然发生，无先兆症状，几乎于每日同一时间，常在晚上发作，使患者从睡眠中痛醒。头痛位于一侧眶周、眶上、眼球后和（或）颞部，呈尖锐、爆炸样、非搏动性剧痛。头痛达高峰时，患者常以手击头部、甚至以头撞墙，在室内外来回走动、十分烦躁、痛苦与不安。头痛持续 15 分钟至 3 小时不等。发作频度不一，从一日 8 次至隔日 1 次。疼痛时常伴有同侧颜面部自主神经功能症状，表现为结膜充血、流泪、流涕等副交感亢进症状，或瞳孔缩小和眼睑下垂等 Horner 征，较少伴有恶心、呕吐。头痛发作可连续数周至数月（常为 2 周～3 个月），在此期间患者头痛呈一次接一次地成串发作，故名丛集性头痛。丛集发作期常在每年的春季和（或）秋季；丛集发作期后可有数月或数年的间歇期。在丛集期，饮酒或血管扩张药可诱发头痛发作，而在间歇期，二者均不会引起头痛发作。

根据中青年男性出现发作性单侧眶周、眶上和（或）颞部严重或极度严重的疼痛，可伴有同侧结膜充血、流泪、流涕、眼睑水肿、前额和面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂等自主神经症状，发作时坐立不安、易激惹，并具有反复密集发作的特点，神经影像学排除引起头痛的颅内器质性疾患，可作出丛集性头痛的诊断。

本病急性期治疗方法有：①吸氧疗法：为头痛发作时首选的治疗措施。在发作剧烈时吸入纯氧（100% 氧气 8～10L/min，10～20 分钟）约使 70% 患者终止发作。②利多卡因：用 4%～10% 利多卡因 1ml 经患侧鼻孔滴入，可使 1/3 的患者头痛缓解，机制是麻醉蝶腭神经节。③舒马曲普坦 6mg 皮下注射，或二氢麦角胺 1～2mg 肌内注射等，可迅速缓解头痛。

本病预防性治疗药物包括维拉帕米、锂制剂和糖皮质激素等。维拉帕米 240～320mg/d 可有效预防本病发作，可在用药 2～3 周内发挥最大疗效。锂制剂适用于其他药物无效或有禁忌证者。糖皮质激素如泼尼松 40～60mg/d，常可预防头痛的发作，第 2 周逐渐减量停药。其他药物有托吡酯、丙戊酸钠、苯噻啶、吲哚美辛等。

三、紧张型头痛

紧张型头痛（tension-type headache）又称肌收缩性头痛（muscle contraction headache），是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，约占头痛患者的 40%，是临床最常见的慢性头痛。主要由精神紧张及颅周肌肉张力增高引起。长期焦虑、紧张、抑郁或睡眠障碍，高强度的工作缺乏适当的放松及休息，以及某些单调工种使头、颈或肩胛带长期处于不良的姿势等均可为发病因素。头痛部位不定，可为双侧、单侧、全头部、颈项部、双侧枕部、双侧颞部等不同部位。通常呈持续性钝痛，像一条带子紧束头部或呈头周紧箍感、压迫感或沉重感。许多患者可伴有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状。有的患者也可出现恶心、畏光或畏声等症状。体检可发现疼痛部位肌肉触痛或压痛点，有时牵拉头发也有疼痛，颈肩部肌肉有僵硬感，捏压时肌肉感觉舒适。

根据患者的临床表现，排除颅颈部疾病如颈椎病、占位性病变和炎症性疾病等，通常可以确诊。

本病的许多治疗药物与偏头痛用药相同。对于焦虑、紧张或抑郁的患者应在精神上给予诱导和安慰，使其消除顾虑。对局限性的肌肉疼痛，如颈项肌和肩胛肌等可作按摩、针灸、理疗、局部封闭等治疗。急性发作期用对乙酰氨基酚、阿司匹林、非甾体抗感染药、麦角胺或二氢麦角胺等亦有效。对于频发性和慢性紧张型头痛，应采用预防性治疗，可选用阿米替林、丙咪嗪或选择性 5 - 羟色胺重摄取抑制剂（如舍曲林或氟西汀），或肌肉松弛剂如盐酸乙哌立松、巴氯芬等。失眠者可给予苯二氮 类如地西泮 10～20mg/d 口服。

四、颅内压变化引起的头痛

1. 颅内压增高所致的头痛

脑瘤、硬膜下血肿、脑脓肿及其他占位性病变引起的头痛，在初期主要是因病变邻近疼痛敏感结构被牵拉、移位或因感觉神经直接受压所致。在后期是由于脑脊液循环通路被阻塞，导致颅内压增高，使远离病灶的对疼痛敏感结构被牵拉、扭曲和移位而引起头痛。初期的头痛常位于占位病变的同侧，在后期有颅内压增高时呈现为弥漫深在的持久性钝痛，晨起较重，在咳嗽、大便用力或打喷嚏时头痛加重。头痛程度一般不如偏头痛或颅内出血时那样严重，多数不影响睡眠。随着占位病变增大及颅内压增高，患者出现呕吐及视乳头水肿，最后因继发性视神经萎缩使视力减退或双目失明。治疗上除应用脱水剂降低颅内压外，根本措施是手术切除占位性病变。

良性颅内压增高征指有头痛和视乳头水肿等颅内压增高表现而无局灶性神经系统体征，抽搐、精神障碍，其脑室系统和脑脊液成分基本正常，颅内无占位性病变，预后较为良好的一种临床综合征。此症患者大都诉述有全面性的头痛，而并无脑部结构的移位，头痛可能是由于伴发的脑水肿牵引脑膜与脑血管的神经末梢所致。

2. 低颅压性头痛

低颅压性头痛（intracranial hypotension headache）是脑脊液（CSF）压力降低（＜60mmH 2 O）导致的头痛，多为体位性。患者常在直立后 15 分钟内出现头痛或头痛明显加剧，卧位后头痛缓解或消失。

低颅压性头痛包括自发性（特发性）和继发性两种。自发性病因不明，既往多认为可能与血管舒缩障碍引起 CSF 分泌减少或吸收增加有关；目前已证实多数自发性低颅压与自发性脑脊液漏有关。而导致自发性脑脊液漏可能与微小创伤和硬膜结构薄弱有关。部分病例有剧烈咳嗽、推举重物、剧烈体育活动等引起微小创伤的病史；部分病例可合并有结缔组织异常的其他疾病，如马方综合征（Marfan syndrome）、常染色体显性遗传多囊肾、自发性视网膜脱离等。继发性可由多种原因引起，其中以硬膜或腰椎穿刺后低颅压性头痛最为多见，头颈部外伤及手术、脑室分流术、脊柱创伤或手术使 CSF 漏出增多，脱水、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、全身严重感染、脑膜脑炎、过度换气和低血压等使 CSF 生成减少。由于 CSF 量减少，压力降低，脑组织移位下沉等使颅内疼痛敏感组织被牵拉引起头痛。

本病可见于各种年龄，特发性多见于体弱女性，继发性无明显性别差异。头痛以双侧枕部或额部多见，也可为颞部或全头痛，但很少为单侧头痛，呈轻中度钝痛或搏动性疼痛，缓慢加重，常伴恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、颈僵和视物模糊等。头痛与体位有明显关系，立位时出现或加重，卧位时减轻或消失。脑组织下坠压迫脑神经也可引起视物模糊或视野缺损（视神经或视交叉受压）、面部麻木或疼痛（三叉神经受压）、面瘫或面肌痉挛（面神经受压）。

病因明确者应针对病因治疗，如控制感染、纠正脱水和糖尿病酮症酸中毒等。对手术或创伤后存在脑脊液瘘者可行瘘口修补术等。对症治疗包括头低位卧床休息，补液（2000～3000ml/d），穿紧身裤和束腹带，给予适量镇痛剂等。鞘内注射无菌生理盐水可使腰穿后头痛缓解。咖啡因可阻断腺苷受体，使颅内血管收缩，增加 CSF 压力和缓解头痛，可用苯甲酸钠咖啡因 0.5g 皮下或肌内注射，或加入 500～1000ml 林格氏液中静脉滴注。硬膜外血贴疗法（epidural blood patching）是用自体血 15～20ml 缓慢注入腰或胸段硬膜外间隙，血液从注射点上下扩展数个椎间隙，可压迫硬膜囊和阻塞脑脊液漏出口，迅速缓解头痛，适用于腰穿后头痛和自发性低颅压性头痛，有效率 97%。腰穿时应选用口径细的穿刺针，术后去枕平卧至少 6 小时有利于预防头痛。

五、脑血管病所致头痛

脑血管病所致头痛是急性头痛患者首先要甄别的，包括蛛网膜下腔出血、脑出血、缺血性卒中等。

1. 蛛网膜下腔出血

急性发作的头痛首先应考虑蛛网膜下腔出血的可能。典型症状为急性发作剧烈头痛，主诉为 “刀劈样”、“爆炸样” 头痛。70% 的头痛无定侧，可以为双额、顶、枕部或满头痛，30% 头痛偏向一侧，通常偏向动脉瘤所在侧。疼痛可放射至一侧或双侧眼部或颈部，可沿颈项向下放射，出现颈项强直，可持续数周至数月。可有意识丧失。也有一部分患者首发症状为精神错乱，惊厥发作，眩晕或脑神经（常为动眼神经瘫痪）障碍。腰穿脑脊液为均匀血性。患者如以往经常有阵发性头痛，此次头痛发作比较急剧，性质不同以往，也要考虑蛛网膜下腔出血。其处理参见第 84 章第 4 节“蛛网膜下腔出血”。

2. 脑出血

头痛常为首发症状，但往往迅速出现意识障碍与肢体偏瘫，结合血压突然升高的背景，诊断不难。

3. 未破裂的脑动脉瘤与动静脉畸形

一般在动脉瘤未破裂之前，头痛是不常见的。脑血管畸形头痛时常位于畸形同侧，如后交通动脉或颈内动脉瘤可以引起固定在同侧的眶、额部头痛。动脉瘤进一步扩张时可以出现眼肌麻痹或对侧视野缺损，可以有局限性癫痫发作，对侧肢体偏瘫。DSA 和（或）头颅 MRI 检查有助于诊断，治疗以手术为主。

4. 缺血性脑卒中

少数脑栓塞病例中有头痛症状，而在脑血栓形成中则头痛不常见。脑供血不足可致头痛，伴同感觉与运动障碍。头痛往往是搏动性的，可能是继发于颅外动脉的扩张。在椎 - 基底动脉或颈内动脉狭窄或闭塞的病例中，约 1/3～1/2 的患者有头痛，大都局限于枕部和颈部，或两额部；颈内动脉供血不足的头痛可以是同侧的或对侧的。

5. 颞动脉炎

颞动脉炎（temporal arteritis）多见于中、老年人，头痛常位于头皮表浅部位以及颞部与眼眶周围部，也可较广泛地弥漫及额部与枕部，为一种强烈的搏动性和持续性疼痛，并且伴有在其他血管性头痛中所没有的烧灼感。平卧位或头低位头痛加剧，仰头或压迫颈总动脉时头痛减轻，咀嚼时头痛加重。咀嚼时出现头痛常为本病的首发症状。压迫眼球或眼球转动即出现眼窝部疼痛。头痛同时伴有面部肿胀、皮肤红肿、颞动脉明显扩张隆起呈蛇行状，搏动消失，触之有发硬肥厚感，压痛明显。部分病例视网膜动脉或脑动脉也可受累，可发生缺血性视神经炎而出现视力障碍。颞动脉炎多有发热、出汗、疲乏等全身症状，周围血象有白细胞增高，血沉增快。

本病如不加特殊治疗，通常在 3～24 个月内病情渐趋稳定或自愈，少数可持续几年。治疗主要用肾上腺皮质激素且疗效好，在激素开始治疗后数小时内体温即下降为正常，1～2 天内局部疼痛和全身症状消失，食欲正常。头痛消失后激素可渐减量并维持用药数月，如停药后复发可重复再用。

六、高血压性头痛

是一种非偏头痛型血管性头痛。原发性高血压时约 80% 出现不同程度头痛，且青壮年的原发性高血压头痛发生率高，其机制与动脉壁痛觉感受器受刺激有关。表现为头部沉重或间歇性钝痛、压迫感或搏动痛，或呈持续性全头或偏侧头痛，部位不固定，多在清晨或午前出现，在低头或屏气用力后头痛可加剧。恶性高血压伴高血压脑病或因嗜铬细胞瘤血压突然升高时均可出现剧烈的持续性头痛，常伴有恶心、呕吐、视力减退，视网膜出血或视乳头水肿。

高血压性头痛的治疗在于及时适度的降低血压。对伴有脑水肿者应及时应用脱水剂。

七、颅脑外伤性头痛

急性和慢性头部外伤均可伴有头痛，常见的外伤后头痛有下列几种类型：①头皮裂伤或脑挫裂伤后瘢痕形成，刺激颅内外痛觉敏感结构而引起头痛。疼痛部位较局限，常伴局部皮肤痛觉过敏。②外伤后自主神经功能异常性头痛（dysautonomic headache）是因颈前部受伤累及颈交感神经链，导致支配头颅的交感神经失去抑制而引起头痛。患者叙述一侧额颞区的发作性头痛，伴同侧瞳孔改变（先扩大后缩小），眼睑下垂及面部多汗。服用普萘洛尔（20mg，3 次 / 天）对头痛有效。③外伤后因颈肌持续收缩而出现头痛，和紧张型头痛相似常有精神因素参与。④外伤后神经不稳定性头痛。常见于脑震荡后遗症，除头痛外尚有头晕、耳鸣、失眠、注意力不集中，记忆力衰退，精神萎靡不振或情绪易激动等症状。神经系统无器质性损害证据。

八、五官疾病的头痛

眼源性头痛是指青光眼、虹膜炎、眼眶肿瘤、球后视神经炎、高度远视、眼外肌不平衡及用眼时间过长等原因引起球后或额颞区疼痛。急性乳突炎能引起耳后疼痛。病毒性膝状神经节带状疱疹所产生的疼痛常位于外耳道内或耳后，疼痛数日后出现带状疱疹及面瘫。鼻腔或鼻窦发炎时因黏膜充血水肿而引起鼻塞、流涕及牵涉性头痛。急性鼻窦炎时常引起眼球周围或额颞区头痛。因鼻窦内的脓性分泌物经过一夜睡眠后积聚增多，故病人清晨起床后头痛特别严重，待脓液排出后头痛明显减轻。X 线检查有助于本病诊断。个别患者因鼻窦窦口被炎性分泌物或过敏性水肿阻塞，鼻窦内压力降低而形成 “真空性头痛”（vacuum headache）。牙病所致的头痛，多先有病牙部位疼痛，随后放射至同侧颞部，呈灼痛或跳痛，牙科检查可确诊。鼻腔肿瘤、颞下颌关节功能障碍（Costen 综合征）及鼻咽癌均可引起头部牵涉痛。

九、精神性头痛

神经症、抑郁症等，经常出现头痛。其部位多不固定，多变，性质多样，呈钝痛、胀痛，易受外界或情绪影响，历时数周甚至数年。常伴睡眠及记忆、理解等精神方面的症状。

十、神经痛

1. 三叉神经痛（trigeminal neuralgia）

是指三叉神经分布区内短暂的反复发作性剧痛。成年及老年人多见，40 岁以上患者占 70%～80%，女性多于男性。三叉神经痛可分为症状性和原发性，前者的病因为炎症（如疱疹病毒感染）、肿瘤（如半月神经节肿瘤）、动脉瘤及外伤等，后者系指病因未明者（可能因三叉神经脱髓鞘产生异位冲动或伪突触传递所致）。典型的原发性三叉神经痛通常有如下特点：①疼痛常局限于一侧，并以累及一支多见，少数患者可同时有二支或三支受累，且以上颌支（第 2 支）或下颌支（第 3 支）最常受累。②疼痛发作时表现为以面颊上下颌及舌部明显的剧烈电击样、刀割样、烧灼样或撕裂样疼痛，来去骤然，突发突止。疼痛由颌面或牙槽病灶开始，并沿该神经的支配区域放射，每次发作仅数秒钟至 1～2 分钟，间歇期正常，1 天数次至 1 分钟多次。发作呈周期性，持续数周，可自行缓解数月或更长。随病程进展，缓解期日益缩短。③发作时可伴有同侧面部肌肉的反射性抽搐（故又称 “痛性抽搐”），或有同侧面部潮红、流泪及流涎。④患者面部某个区域可能特别敏感，稍加触碰即引起疼痛发作，如上下唇、鼻翼外侧、舌侧缘、颊部等，该区域称之为 “扳机点（触发点）”。发作期间面部的机械刺激，如说话、进食、洗脸、剃须、刷牙、打哈欠，甚至微风拂面皆可诱致疼痛发作，患者因而不敢大声说话、洗脸或进食，有的连口水也不敢咽下，严重影响患者生活，甚至全身营养状况不良，精神抑郁，有的产生消极情绪。

治疗主要有药物、封闭和手术治疗。药物治疗以卡马西平为首选，起始剂量 0.1g 口服，2～3 次 / 天，最大剂量 1.0g / 天，有效维持量 0.6～0.8g/d。如卡马西平无效可改用苯妥英钠 0.1g 口服，3 次 / 天，如无效可每日增加 0.05g，数日后加至 0.6g/d。卡马西平或苯妥英钠单药治疗无效者两药合用可能有效。上述两药无效时可试用氯硝西泮（clonazepam）6～8mg/d 口服。也可选用加巴喷丁（gabapentin，0.6～1.2g/d）、普瑞巴林（pregabalin，每次 75～150mg，2 次 / 天）口服。大剂量维生素 B 12 可缓解疼痛，剂量为 1000～2000μg 肌内注射，每周 2～3 次，连用 4～8 周为一疗程。药物治疗无效者可试用无水乙醇或甘油封闭三叉神经分支或半月神经节，破坏感觉神经细胞，可获止痛效果，不良反应为注射区面部感觉缺失。经皮半月神经节射频电凝疗法也有较好疗效。三叉神经感觉根部分切除术，因止痛效果确切，仍是首选的手术治疗方法。而三叉神经显微血管减压术，止痛同时不产生感觉及运动障碍，是目前广泛应用的最安全有效的方法。

2. 舌咽神经痛

舌咽神经分布区的反复阵发性剧痛，不伴脑神经功能破坏表现的称舌咽神经痛（glossopharyngeal neuralgia）。远比三叉神经痛少见。多数于中年起病，表现为口咽、喉或耳内的短暂发作性剧痛。每次持续数秒至 1 分钟，可因吞咽、咀嚼、讲话、咳嗽等触发。检查咽喉、舌根和扁桃体窝可有疼痛触发点。疼痛发作时可伴发咳嗽。个别患者发生昏厥，可能由于颈动脉窦神经过敏引起心脏停搏而造成。病程中可有自发缓解。神经系统检查无异常发现。将 4% 可卡因或 1% 丁卡因涂于患侧的口咽部，常可使疼痛缓解数小时。病因不明，有的可能是由于舌咽神经的脱髓鞘性病变引起，有的可能是由于局部的颅底血管压迫于舌咽神经所致。若疼痛持续，则本病需与鼻咽癌侵及颅底、耳咽管肿瘤、扁桃体肿瘤相鉴别。治疗与三叉神经痛相似。

3. 枕神经痛

枕神经痛（occipital neuralgia）是枕大、枕小和耳大神经分布区疼痛的统称，三对神经来自 C 2 ～C 3 神经，分布于枕部。可因上段颈椎病、脊柱结核、骨关节炎、脊髓肿瘤、硬脊膜炎和转移瘤等所致，多为继发性神经损害；也可由上呼吸道感染或扁桃体炎引起，或病因不明。枕大神经分布于后枕部相当于两侧外耳道经头顶连线以后的部分；枕小神经主要分布于耳廓上部和枕外侧皮肤；耳大神经主要分布于耳廓下部前后面、腮腺表面和下颌角部皮肤。疼痛位于一侧枕部与颈部，呈阵发性刺痛或电击样痛，或持续性钝痛；患侧枕部头皮可有皮肤感觉过敏及局限性压痛点，可向头顶（枕大神经）、乳突部（枕小神经）或外耳（耳大神经）放射。枕大神经痛压痛点位于乳突与枕后粗隆间连线的中点；枕小神经痛的压痛点多位于该连线的外 1/3 处。部分患者在间歇期仍有钝痛。疼痛可为自发或因旋转尤其向对侧旋转而诱发，其他头颈部运动或咳嗽、喷嚏可使疼痛加重或诱发疼痛，故患者常不敢过分活动头部，或使头略向后仰并向患侧倾斜以缓解疼痛。除病因治疗外，可用止痛剂（卡马西平、苯妥英钠等）、神经营养剂（维生素 B 1 、B 12 等）、局部封闭、理疗等对症治疗。

（张文武）

参考文献

贾建平，陈生弟. 神经病学. 第 7 版. 北京：人民卫生出版社，2013，157-169. gDpt36cxbMhKyWdN7q9PcO+X20vzzGeKfvEH87AwjErkTPfWQb2sognXwr0JfKGKYrH7VoS8McaF6VoLaao8/Q==

第 8 章
胸痛

胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一，临床上的胸痛不应仅是指解剖学胸部范围内的疼痛感受，而应包括任何原因所导致的解剖学胸部范围内的任何不适，同时也包括由于胸部疾患可能表现为其他部位的疼痛。由此可见导致胸痛的病因复杂，病情的严重程度相差很大。多数为良性经过的普通疾病，但其中有一部分则可能导致严重后果甚至危及生命。对于高危患者，症状发作后启动治疗越早，疗效越好，获益越多，任何延误都可能导致严重不良事件的发生，因此，急性胸痛患者的早期鉴别和危险分层对于识别高危患者并给予及时正确的处置具有重要意义。在临床急诊工作中，急性胸痛诊治的主要目标在于准确识别高危患者，以完善相关检查，及时予以治疗，以减少、避免不良心血管事件和致死性心律失常的发生，对于低危胸痛患者避免治疗过度，减少患者和社会的经济负担；减少和避免医疗资源的浪费。因此，每一位急诊胸痛患者进行准确分诊和分流非常重要。

【病因与发病机制】

一、病因

胸痛的主要病因大体上包括胸内结构病变、胸壁组织疾病、膈下脏器病变和功能性疾病等几个方面：

1. 胸内结构病变

（1）心源性胸痛：

心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、主动脉夹层等。

（2）非心源性胸痛：

①大血管病变：主动脉瘤、肺梗死；②呼吸系统疾病：胸膜炎、自发性气胸等；③纵隔和膈肌的疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤和膈疝等；④食管疾病：反流性食管炎、食管破裂、食管裂孔疝等。

2. 胸壁组织疾病

带状疱疹、乳腺炎、皮下蜂窝组织炎、非化脓性肋软骨炎、肌炎、流行性肌炎、肋间神经炎、肋骨骨折等。

3. 膈下脏器病变

膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死和肝癌破裂等。

4. 功能性疾病

心神经症。

二、发病机制

疼痛产生的机制：①各种化学或物理因素如缺氧、炎症、肌张力改变刺激肋间神经感觉纤维，脊髓后根传入纤维，支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维，膈神经的感觉纤维，支配心脏或主动脉感觉纤维等引起疼痛；②某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，来自内脏的痛觉冲动传入大脑皮层区，除产生局部疼痛外，还可以出现相应体表的疼痛感觉——放射痛（又称牵涉痛）。

【诊断思路】

急性胸痛中包括了一组以胸痛为主要表现的疾病，其中危险性最高的分别是：急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸及心脏压塞。这些患者可能随时会发生死亡。急诊医生的任务是在众多表现为急性胸痛的患者中识别出这些高危的疾病并给予及时、适当的处理。这些高危的患者是否能够在急诊被及时准确地识别出来主要依靠：①急诊医生一定要时刻保持对这些疾病的警惕性；②急诊医生一定要掌握这些疾病主要的临床特征；③急诊科要有鉴别这些疾病的合理流程；④急诊科要能够提供必要的检查手段。

一、临床特征

首先在急诊处理急性胸痛的患者时，要利用有限的时间仔细询问病史和进行体格检查，这样能够确定下一步思考的正确方向。在询问病史时，要注意胸痛的部位、性质、缓解的因素，胸痛诱发和加重的因素，胸痛是否放射，胸痛的伴随症状和既往病史等。这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索，因此这些特征是医生接诊急性胸痛患者时需要重点询问的内容，相当部分的胸痛患者单纯依靠详细的病史询问就可以基本诊断。

1. 发病年龄

青壮年胸痛，应注意自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40 岁以上患者应注意心绞痛、心肌梗死与肺癌。

2. 胸痛部位

包括疼痛部位及其放射部位。心绞痛与心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。胸膜炎所致的胸痛常在胸廓的下侧部或前部。带状疱疹是成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，疱疹不越过体表中线。胸壁疾病特点为疼痛部位局限，局部有压痛。炎症性疾病，尚伴有局部红、肿、热表现。肝胆疾病或膈下脓肿可引起右下胸痛。

3. 持续时间

心绞痛发作时间短暂，持续数分钟，而心肌梗死疼痛持续时间很长且不易缓解。炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性。

4. 疼痛性质

胸痛的程度可表现为剧烈的疼痛到轻微的隐痛，疼痛性质也多种多样。如带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍；肌痛呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛。心绞痛常呈压榨样痛并伴有压迫感或窒息感；主动脉夹层动脉瘤常有突然出现的剧烈的撕裂痛。膈疝呈灼痛或膨胀感。早期肺癌可仅有胸部的钝痛或隐痛。食管疾病多表现为持续性隐痛或烧灼痛。

5. 伴随症状

气管、支气管疾病所致胸痛常伴有咳嗽、咳痰；食管疾病所致胸痛常伴有吞咽困难或咽下疼痛；肺梗死、原发性肺癌的胸痛常伴有小量咯血或痰中带血。

6. 影响疼痛因素

包括发生诱因、加重与缓解因素。胸膜炎、自发性气胸、心包炎所致胸痛常在深吸气及咳嗽时加重，停止呼吸运动则疼痛减轻或消失。劳累、体力活动、精神紧张，可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸酯类药物可使心绞痛缓解，而对心肌梗死疼痛则无效。反流性食管炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重，服用抗酸剂和促动力药后可减轻或消失。

二、必要的体格检查

对于急性胸痛患者，一般不可能进行全面、系统的体格检查，要求 5 分钟内完全必要的体格检查。因为大多数情况下病情不允许医生有充分的时间这样做，因此重要的是要有针对性，有目的地根据患者的病史特征和临床思维分析进行一些重点体查。

首先要注意生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温。发现患者血压 <90/60mmHg，心率> 100 次 / 分钟，应立即启动稳定生命征治疗。

怀疑主动脉夹层对比双侧桡动脉、股动脉和足背动脉搏动，有怀疑应测四肢血压。

观察胸部表面皮肤有无局限性红肿、淤斑和出血点及疱疹等；胸腹式呼吸协调性、呼吸形式和快慢深浅；双侧胸部对称性。胸膜炎、胸腹部外伤、膈下脓肿、单纯疱疹等疾病常有上述异常变化。触诊检查局部肿块、液波感、压痛和胸廓的呼吸动度。

注意胸壁感染、气胸、血胸、肋骨骨折等征象。女性乳腺炎也有以胸痛主诉就诊，注意鉴别。

听诊需了解双侧呼吸音对比、胸膜和心包磨擦音、肺干湿性啰音、哮鸣音、异常音和杂音等，这对鉴别心脏和肺部疾病有帮助。

怀疑肺栓塞的患者要注意检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的证据。

三、必要的辅助检查

对胸痛的诊断，除需仔细了解病史、查体外，一些常规的辅助检查，如心电图（ECG）、心肌损伤标记物及影像学检查也十分重要，这对筛查潜在的高危胸痛患者有参考价值。

1. 实验室检查

血常规检查和凝血功能对判断有无感染和出凝血异常的存在必不可少。初始的 ECG 有助于确定中至高危的急性冠脉综合征（ACS）患者，肌钙蛋白和心肌酶学是确诊是否存在心肌损害的重要手段，应用肌钙蛋白有助于确定是否需要早期血运重建，是 ACS 危险分层的重要工具；D - 二聚体（D-Dimer）对急性肺栓塞的诊断有重要意义；动脉血气分析有助于了解肺功能情况。

2. 心肌损伤标记物在胸痛患者中的应用价值

心肌损伤标记物的测定能检出或除外心肌坏死，最常应用的生化标记物有肌钙蛋白 T（TnT）和肌钙蛋白 I（Tn I）、肌红蛋白和肌酸激酶 MB 同工酶（CK-MB）。在急性胸痛的早期约 3～6 小时，肌红蛋白检测对除外心肌梗死的可能性很有价值，在症状发作 7 小时后，肌钙蛋白与 CK-MB 有较高的阴性预测性，Tn I 或 TnT 对诊断 AMI 的特异性与敏感性均较高。心肌损伤标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。约 30% 的非 ST 段升高 ACS 患者的 cTn I 或 cTnT 升高，可能为非 Q 波心肌梗死而属高危患者，即使 CK-MB 正常，死亡危险性也增加。肌钙蛋白水平越高，危险性越高。

3. 心电图

ECG 是胸痛患者应用广泛的检查方法。异常的心电图包括 ST 段升高、ST 段下降和 T 波低平或倒置。入院时 ECG 有 ST 段升高的患者早期死亡率最高，ST 段下降患者的死亡率中等，T 波倒置最低。ST 段升高是急性心肌梗死最敏感和最特异的 ECG 标志。新出现 ST 段升高的患者 80%～90% 为急性心肌梗死。约 90% 的 ECG 有新出现的 Q 波为急性心肌梗死。ST 段下降提示心肌缺血，但是其诊断进展性心肌梗死的可靠性差，仅约 50% 的患者最终确诊为急性心肌梗死。对称性 T 波倒置的特异性较差，心肌缺血、心肌炎和肺栓塞在内的多种疾病都可以出现这种改变，约 1/3 患者可能存在心肌梗死。有 1/3 左右的急性胸痛患者 ECG 正常，对这些患者动态观察心电图的变化很重要。在发病早期，许多急性心肌梗死最初的心电图无异常，随着时间的延长才出现急性心肌梗死典型的 ST 段升高的 ECG 表现，若未对患者进行动态观察，常易忽略而漏诊。

目前建议在胸痛患者来诊 10 分钟内应进行 ECG 检查，10 分钟内做出判定，ST 段升高的患者一旦确定需立即进行再灌注治疗；ECG 有缺血性表现的患者，按不稳定性心绞痛或非 ST 段升高的急性心肌梗死处理；ECG 正常或有非特异性改变，应结合病史和生化标记物等综合判断。

4. 影像学检查

X 线胸部透视与摄片，对于鉴别肺部疾病、肋骨、胸骨骨折，心脏各房室大小有帮助；CT 成像是一项对临床有较大帮助的检查，可以发现 X 线不能显示的病变，帮助临床诊断肺栓塞、主动脉瘤、夹层动脉瘤。心血管造影，尤其血管数字减影（DSA），可清楚显示主动脉瘤、主动脉夹层、室壁瘤的部位、大小、形态等情况；冠状动脉造影，可明确心肌梗死的部位和严重程度，是诊断心肌梗死的 “金标准”；超声心动图实时显示心脏结构和动态以及心包积液。B 超对膈下和肝脓肿、胆管情况以及包裹性胸水定位有意义。

5. 放射性核素扫描

对肺梗死、肺内占位病变、心肌梗死或局限性室壁瘤的诊断有帮助。

6. 彩色多普勒超声

对急性心肌梗死和急性大动脉夹层动脉瘤诊断的意义较大。彩超和多普勒可用于大动脉夹层的检查，但其具有一定的局限性。彩超仅能看到升主动脉和腹部、髂部的血管。主要的征象是主动脉明显增宽，主动脉壁分离形成的真腔与假腔，有时还可见内膜的裂口。超声还可用于鉴别胆石症、脾梗死、胰腺炎等一些膈下疾病。急性心肌梗死时二维超声心动图可见梗死的部位室壁运动低下、运动消失或反常运动。超声对急性肺栓塞的诊断帮助不大。超声对自发性气胸的诊断没有帮助。

7. 胸痛患者辅助检查的顺序

决定检查的顺序时要根据：危险性最大、最需要首先排除的疾病是什么？最能明确诊断的检查是什么？最方便、最及时的检查是什么？对于所有胸痛的患者，首先是要进行详细的体格检查，尤其是要注意生命体征，其次才是借助仪器的检查。有些疾病经过仔细的体格检查就能够发现特征性的表现，如剧烈胸痛者发现脉搏不对称及血管杂音强烈提示大动脉夹层等。切忌一切依赖仪器。对于一个急性胸痛的患者，辅助检查应该按照以下顺序进行为宜：

四、急性胸痛危险分层方法

急诊胸痛的危险分层策略不仅可以识别高危胸痛患者，准确评估其预后，同时也可以识别低危胸痛患者。TIMI（The Thrombolysis in Myocardial Infarction）评分是目前被推荐并广泛使用的评分。

1.TIMI 评分

TIMI 评分是根据 ACS 疾病谱亚群其评分有所不同，主要有针对 ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的 TIMI 评分和不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UA）/ 非 ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）（UA/NSTEMI）的 TIMI 评分的两个评分系统，推荐用于急诊急性胸痛患者危险评分为 UA/NSTEMI 评分系统，该评分共有 7 个项目，每个项目 1 分，总分是 0～7 分（表 8-1），总分 0～2 分为低危，3～4 分为中危，5～7 分为高危。此评分所有数据来自心电图和临床特征，简单而且容易获得，适合于急诊室的应用，TIMI 评分已被证实能准确地对高危胸痛患者进行危险分层和预测其长期和短期不良心血管事件发生率（MACE）。

表 8-1　TIMI 评分

2.HEART 评分

HEART 评分是首次以急诊室胸痛患者为研究对象的危险评分，其数据是来源于荷兰 4 所医院共 2161 例急性胸痛患者的一项回顾性多中心的研究。HEART 评分共有 5 个变量，分别为：病史（History）、心电图（ECG）、年龄（Age）、危险因素（Risk factor）、肌钙蛋白（Troponin）。HEART 评分每个变量有 3 个分级，得分分别是 0、1、2 分，总分 10 分（见表 8-2）。此评分最大的优势在于 “病史” 这一项，将典型的 ACS 症状纳入了考虑范围，更符合胸痛患者的早期危险分层流程。HEART 评分既能识别低风险患者让其早期安全出院，也能发现潜在高风险患者以利于得到早期介入治疗。HEART 评分在 0～3 分，建议该类患者出观；评分为 4～6 分，建议该类患者留观；当 HEART 评分为 7～10 分时，建议该类患者住院治疗。

表 8-2　HEART 评分

【急诊处理原则和流程】

急性胸痛的急诊处理原则是：一是快速识别高危患者，以迅速进入快速救治绿色通道；剔除那些几乎没有或没有威胁生命疾病的患者；二是对不能明确诊断的患者应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件。具体处理流程见图 8-1。

1. 首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的患者，应立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步处理；

2. 对于生命体征稳定的患者，首先获取病史和体征；

3. 进行针对性的辅助检查；

4. 在上述程序完成后能够明确病因的患者立即开始有针对性地病因治疗；

5. 对不能明确病因的患者，建议留院观察。2015 年国际心肺复苏指南推荐：如果胸痛患者发病时间 0～2 小时测量高敏肌钙蛋白 I，结果低于第 99 百分位，同时属于 TIMI 评分为 0 或 1，或者发病 3～6 小时内阴性肌钙蛋白 I 或肌钙蛋白 T 的检查结果为 0，同时 TIMI 评分 0，年龄小于 50 岁，或低风险 HEART 评分，患者的 30 天发生 MACE 的几率低于 1%。可予以出观。

（江慧琳　陈晓辉）

参考文献

1.O’Connor RE，Al Ali AS，Brady WJ，et al.A cute Coronary Syndromes：2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation，2015，123：S483-S500.

图 8-1　胸痛的急诊处理流程图

2.Morrow D A，Antman E M，Charlesworth A，et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction：a convenient，bedside，clinical score for risk assessment at presentation an intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium earlyⅡ trial substudy. Circulation，2000，102：2031-2037.

3.Antman E M，Cohen M，Bernink PJLM，et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI：a method for prognostication and therapeutic decision making.JAMA，2000，284：835-842.

4.Pollack CV Jr，Sites FD，Shofer FS，et al. Application of the TIMI risk score for unstable angina and non-ST elevation acute coronary syndrome to an unselected emergency department chest pain population. Acad Emerg Med. 2006，13：13-18.

5.Backus BE，Six AJ，Kelder JC，et al. Chest pain in the emergency room：a multicenter validation of the HEART Score. Crit Pathw Cardiol，2010，9：164-169.

6.AJ Six，BE Backus，JC Kelder. Chest pain patients in the emergency room：value of the HEART score. NHJ，2008，16：191-196.

7.Marcoon S，Chang A M，Lee B，et al. HEART score to further risk stratify patients with low TIMI scores. Crit Pathw Cardiol，2013，12：1-5.

8. 江慧琳，陈晓辉. 重视急性胸痛的危险分层，优化急性胸痛管理流程. 中华急诊医学杂志. 2015，24：700-703. gDpt36cxbMhKyWdN7q9PcO+X20vzzGeKfvEH87AwjErkTPfWQb2sognXwr0JfKGKYrH7VoS8McaF6VoLaao8/Q==

第 9 章
呼吸困难

目前我国通用的教科书中对呼吸困难（dyspnea）的定义为 “呼吸困难是指患者主观上感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸费力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸肌辅助参与呼吸运动，并可有呼吸频率、深度与节律的改变”。它们的性质和强度可不同，受生理、心理、社会和环境诸多因素的影响。“呼吸困难” 只是临床术语，患者可用 “气短、气不够用、胸部发闷、窒息感、胸部紧缩感、呼吸费力及呼吸闭塞感” 等多种语言描述。2012 年美国胸科协会（ATS）呼吸困难共识中的定义为“呼吸困难是某种包括不同强度、不同性质的呼吸不适感的主观体验”（a subjective experience of breathing discomfort that consists of qualitatively distinct sensations that vary in intensity）。ATS 的定义是狭义呼吸困难的定义，仅将呼吸困难作为患者主诉，从而将呼吸困难定义为患者的一种主观感受。我国的呼吸困难定义则为广义呼吸困难的定义，既包括了患者主观症状感受，也包括了患者的客观体征表现。但我国呼吸困难的定义未指出患者主观感受与客观感受间的关系，易使人误解为呼吸困难必须同时伴有客观呼吸费力的表现。

中国医师协会北京医师分会发表的《呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识 2014》认为，呼吸困难既可以是患者表述的一种症状，又可以作为医生判断病情的依据。虽然呼吸困难是一种患者的主观感受，但医生还应关注呼吸困难的客观表现，因此对广义呼吸困难的定义，不仅应含有患者主观感受及体征描述（如端坐呼吸、发绀等），还应包括对患者主观感受之外的附加客观表现的描述（如呼吸费力等）。因此共识将呼吸困难定义为：呼吸困难指患者的某种不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力及窒息等呼吸不适感的主观体验，伴或不伴呼吸费力表现，如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助参与呼吸运动等，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变，患者的精神状况、生活环境、文化水平、心理因素及疾病性质等对其呼吸困难的描述具有一定的影响。

对呼吸困难性质的分类有多种，按病程分为急性呼吸困难与慢性呼吸困难；急性呼吸困难是指病程 3 周以内的呼吸困难，慢性呼吸困难是指持续 3 周以上的呼吸困难。按病因可分为肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、血源性呼吸困难和神经精神性呼吸困难，其中肺源性呼吸困难又分为呼气性、吸气性和混合性呼吸困难。

呼吸困难是一种常见的临床表现。国外文献报道，9%～13% 社区成人有轻至中度的呼吸困难症状，≥40 岁者中 15%～18%、≥70 岁者中 25%～37% 有呼吸困难症状。美国每年因呼吸困难急诊就诊达 300 万～400 万人次。研究显示，呼吸困难为心肺疾病住院和死亡的原因之一，在某些疾病中与 5 年生存率密切相关，而且与心脏疾病死亡关系更明显。呼吸困难的病因涉及呼吸、循环、消化、神经、血液、精神等多个系统，进行鉴别诊断需要系统和科学的临床思维方法，因其在临床诊治中常发生误诊，故提高呼吸困难诊断与处理水平十分重要。

【病因与发病机制】

一、呼吸困难的病理机制

呼吸困难的病理机制尚未完全阐明。可能与呼吸系统的机械负荷增加、神经肌肉功能下降、呼吸驱动异常增加、呼吸反射异常及精神异常等综合因素有关。人体存在精细的呼吸自我调节功能，有许多感受器参与调节，如气道、肺、胸壁的机械感受器，中枢或周围化学感受器以及一些迷走神经感受器，如肺牵张感受器，支气管上皮细胞周围的易激惹感受器，肺间质里的 J 感受器以及呼吸肌里的本体感受器都参与呼吸的自我调节功能。来自这些感受器的传入信息传递到脑干呼吸调节中枢从而调节呼吸，使机体产生恰当的通气量，以维持机体氧、二氧化碳分压以及酸碱的平衡，同时还将呼吸驱动命令传递到大脑感觉皮层产生呼吸感觉。呼吸困难是种模糊的内脏感觉，没有共同的周边感受器受刺激类型，真正发生机制还不清楚。较为一致的理论是 Campbell 和 Howell 提出的 “神经 - 机械” 或“传入 - 传出不一致”理论。来自各种感受器的传入信息和脑干呼吸中枢产生的呼吸驱动命令不一致，或呼吸驱动力和实际达到的通气量不匹配即可发生呼吸困难，这时呼吸中枢往往被激活。

目前认为，呼吸肌力减退在呼吸困难的感受中并非必要因素，CO 2 反射化学感受器刺激增加可诱发呼吸困难，肺部的迷走神经 C 纤维参与呼吸困难感受的产生过程。脑成像研究证实，呼吸困难的感受与大脑边缘系统尤其与大脑岛区有关。呼吸困难具体的病理机制为：来自外周的化学 / 迷走神经 C 纤维感受器的传入信号经大脑边缘系统和感觉运动皮质区的感觉中枢处理，呼吸肌肉的神经冲动增加。但这种神经冲动由于呼吸肌力减退、麻痹或机械负荷增加而变为通气异常感受信号。这种异常的通气感受信号由肺部迷走神经受体及呼吸肌的机械感受器传入大脑感觉运动皮质，最终产生呼吸困难感受。

呼吸困难的某些性质可能与特定的病理机制相关，如劳力性（work/effort）呼吸困难可能与气流受限、呼吸肌力减退有关；胸部发紧感（tightness）可能与支气管收缩、气道感受器刺激增加有关；空气渴求感 / 吸气不足感（air hunger/unsatisfied inspiration）可能与呼吸驱动增加有关。但应强调的是，呼吸困难的感受可能仅与个人的感受经验有关，并与患者的精神状况及所处环境有密切联系，同时也与患者的表述方式有关，可能是社会、文化心理及各种环境因素的综合作用结果。

二、常见病因

依据病理机制，呼吸困难的常见病因有：

1. 通气机械功能障碍

①腹部或胸部巨大肿块；②支气管哮喘、肺气肿、支气管炎；③气管内肿瘤；④肺间质纤维化；⑤脊柱后凸及侧弯；⑥淋巴管性肿瘤；⑦肥胖；⑧中枢及外周气流受限；⑨胸膜肥厚；⑩胸壁及膈肌扩展受限或膈肌麻痹；⑩肺扩张受限；⑪胸壁烧伤后焦痂形成；⑫气管或喉头水肿或狭窄。

2. 呼吸泵功能减退

①重度过度充气；②神经肌肉疾病；③肥胖；④胸腔积液；⑤气胸；⑥脊髓灰质炎。

3. 呼吸驱动增加

①心排出量减少；②有效 Hb 减少，如中毒等；③低氧血症；④肾脏疾病；⑤肺内呼吸感受器兴奋增加。

4. 无效通气

①肺毛细血管毁损；②肺大血管阻塞。

5. 心理异常因素

①焦虑；②躯体化障碍；③抑郁；④诈病。

【诊断思路】

一、呼吸困难性质的语言表述

呼吸困难应该主要依靠患者的自我描述进行判定。患者对呼吸困难的描述可能对呼吸困难的病因诊断有一定的提示。但呼吸困难的具体表述患者间存在差异，常见的表述呼吸困难的英文用语有 “urge to breathe（急促呼吸感）”、“unsatisfied inspiration（吸气不满意）”、“like breath hold（似呼吸抑制感）”、“feeling of suffocation（窒息感）”、“starved for air（空气不足感）”、“need for more air（空气缺乏感）”、“hunger for air（空气渴求感）”、“breath does not go in all the way（气息不顺畅感）”、“breaths felt too small（气息量变小）”、“cannot get enough air（空气不够感）” 等。尚缺少对中文描述呼吸困难常用语的研究。中文对呼吸困难表述的常用词语有 “胸闷”、“喘息”、“气短”、“气促”、“气急”、“憋气”、“气不够用”、“胸部紧缩感”、“呼吸费力”、“呼吸压迫感”、“窒息感” 等。而患者对呼吸困难的语言描述具有文化、地域及语种的差异。

对呼吸困难症状的表述应有具体内容，以便于医生与患者沟通。如患者表示胸闷，在问诊中应注意患者的 “具体内容” 是什么，是感觉 “吸气不足”，还是“气不够用” 等。对呼吸困难的具体描述可能对病因有更明确的提示作用。

对呼吸困难性质的描述可能更利于对其病因的鉴别诊断，如 “劳力性（work/effort）”、“胸部发紧感（tightness）”、“空气渴求感 / 吸气不足感（air hunger/unsatisfied inspiration）” 等症状的描述，这也是呼吸困难鉴别诊断中应该深入研究的重要方面。并非所有的呼吸困难均与劳力性相关，患者讲述呼吸困难为劳力性，常提示有心肺疾病，最常见于心功能不全、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和影响呼吸肌肉的疾病，常因限制患者活动而表现得非常明显。有胸部发紧感的呼吸困难，常为支气管收缩时的感受。一些研究显示，胸部发紧感是早期哮喘的主要症状，随着气道狭窄加重，患者常伴随劳力性呼吸困难和空气渴求感 / 吸气不足感。胸部发紧感多与刺激气道感受器相关，即胸部发紧感是来自肺部对刺激感觉传入，并非是一种与劳力相关的感受。空气渴求感 / 吸气不足感是一种感觉空气不足（不够用），常常也有患者表述为空气饥饿感、吸气不满意或是一种令人不适的急促呼吸感。这种呼吸困难表示患者肺通气与呼吸驱动不匹配，通过增加呼吸驱动而诱发出来。患者吸气相不适感多于呼气相，但仅有很少数患者主动用此类语言来描述其呼吸困难，患者的这种呼吸困难描述多由医生提示或问诊而获得，研究显示，具有空气渴求感 / 吸气不足感的呼吸困难并无疾病特异性。

二、呼吸困难的评估方法

严重程度的评估是呼吸困难评估中的难点。不同疾病的呼吸困难评估方法也多有不同，目前尚无通用的呼吸困难的评估方法。呼吸困难的评估包括临床感知情况评估、呼吸困难感受严重程度评估及呼吸困难症状的影响和负担等三方面。呼吸困难的严重程度与导致呼吸困难疾病的严重程度常不一致，呼吸困难严重程度评估不能代替不同疾病的严重程度的评估。

对急性呼吸困难主要进行临床感受评估和严重程度评估，主要通过病史、临床表现与体征及症状问卷等方法；对急性呼吸困难者应首先评估其生命体征是否平稳，症状是否进行性加重，迅速判断气道、呼吸和循环情况，以便进一步临床处理；对慢性呼吸困难，应侧重于呼吸困难症状的影响和负担，以便进行长期治疗与管理，主要通过综合问卷或疾病特异性问卷等方法评估。

临床评估呼吸困难时，详细询问病史、患者症状感受并结合诊断性检查是诊断呼吸困难的重要基础，有助于确定大部分心脏疾病、肺部疾病和神经肌肉疾病患者的呼吸困难病因。一般而言，如果病因判断正确和处理得当，呼吸困难会有所减轻，并可提高活动耐力。对不明原因的呼吸困难者，应行呼吸病学、心脏病学等专家多学科会诊，有助于发现潜在的呼吸困难原因。

对呼吸困难严重程度的评估常用一些测量工具，较常用的有：英国医学研究协会的呼吸困难量表（mMRC）、Borg 量表、可视 Analog 问卷（VAS）、WHO 呼吸困难问卷、ATS 呼吸困难评分、基线呼吸困难指数（BDI）、变化期呼吸困难指数（TDI）等。评估呼吸困难症状的影响与负担的常用测量工具有：慢性呼吸系统疾病呼吸困难因素问卷（CRQ）、圣乔治呼吸问卷（SGRQ）、肺功能状况评分（PFSS）、计算机自适应 BDI/TDI、计算机自适应 CRQ 等。目前虽有很多呼吸困难严重程度的评估方法，但各种方法所得结果间可比性差，导致对疗效的比较与评价十分困难。对特定疾病的呼吸困难评估具有特定的临床意义，如目前对慢性阻塞性肺疾病的呼吸困难评估推荐用 mMRC 评估，mMRC 与慢性阻塞性肺疾病预后有明确相关性。

在处理原因暂未明确的急性呼吸困难时，应首先评估患者是否存在紧急症状及生命体征是否平稳，不同的疾病有不同的紧急症状表现，应予迅速判断评估，尤其应注意甄别隐匿和不典型的潜在致命性紧急症状。下述情况应视为患者症状紧急，应立即给予相应处理：心力衰竭患者静息或轻微活动时即有呼吸困难等；冠心病患者出现急性胸痛、多汗、心动过速或心动过缓、出现高血压或低血压及晕厥等；肺栓塞患者静息时即有呼吸困难、发热、低氧血症、心动过速及出现高血压等；肺炎患者出现氧饱和度降低、感觉虚弱气短、呼吸频率过快（>30 次 / 分）、心动过速、血压降低、高 / 中的肺炎严重度评分等；气胸患者出现躁动不安；慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者呼气峰流量（PEF）值占预计值百分比 <80%，出现三凹征、奇脉、寂静肺等；急性胰腺炎、严重创伤如胸腹部外伤、截肢、巨大创面及骨折的呼吸困难患者，出现呼吸频率> 20 次 / 分、进行性发绀、烦躁不安等。

三、呼吸困难的病因诊断与鉴别诊断

呼吸困难作为—常见症状，寻找其原因对治疗十分重要。首先要全面详细地询问病史，包括呼吸困难的特征、起病时间、持续时间、诱发因素、加重或恶化因素（活动、体位、接触史、饮食史等）、缓解因素（药物、体位、活动等）以及伴随症状，过去史等，再进行体格检查和恰当的辅助检查通常可为诊断提供线索。

呼吸困难最常见于心血管、呼吸和神经肌肉疾病。应首先区分急性、慢性和发作性呼吸困难，如急性呼吸困难可见于急性左心衰竭、肺血栓栓塞等；慢性呼吸困难可见于慢性阻塞性肺疾病，特别是慢性阻塞性肺疾病急性加重；发作性呼吸困难可见于支气管哮喘发作等；这关系到呼吸困难处理的轻重缓急。其次应区分两类呼吸困难：一类为病因尚未明确的新发呼吸困难；另一类为已有心肺及神经系统等基础疾病的呼吸困难加重。对前一类，鉴别诊断的目标为尽快明确潜在的疾病，而对后一类，鉴别诊断的目标为分清是否为原有疾病的恶化及其引起恶化的原因或是否合并新的疾病。

许多疾病可以引起呼吸困难，如心血管疾病常见于各种原因所致的左心 / 右心功能不全、心脏压塞及心包缩窄、心肌病变等；肺部疾病常见于慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺栓塞和肺炎等。因此应遵循 “系统、有序、快捷、准确” 的原则进行呼吸困难的鉴别诊断。

所谓 “系统” 原则，即呼吸困难不仅涉及呼吸系统疾病，应扩大鉴别思路，包括肺外疾病，如心血管系统（心功能不全）、神经系统（神经病变）、运动系统（肌肉疾病）和血液系统疾病等。所谓 “有序” 原则，即在呼吸困难鉴别诊断中应注意疾病的轻重缓急，依照一定的原则顺序进行，如先注意排除对生命威胁较大的急症和重症，如心脏疾病（急性心功能不全、心肌梗死及心脏压塞等）、气道内异物、自发性气胸、肺栓塞等，再进行其他慢性疾病的鉴别诊断。所谓 “快捷” 原则，即应尽快判断是否为危及患者生命的急症、重症，以减少呼吸困难鉴别过程中存在的危险性。所谓 “准确” 原则，即应在系统检查基础上，力求准确判断呼吸困难的性质和程度，尽早针对呼吸困难的病因进行有效治疗。

呼吸困难的伴随症状和体征也有助于病因的鉴别诊断。心功能不全呼吸困难者常有劳力性、夜间突发性呼吸困难、端坐呼吸等，体检可见高血压、颈静脉怒张、心脏杂音、听诊可闻及第 3 心音或舒张期奔马律、肺部啰音、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等；急性心肌梗死者常有放射性胸部压迫感、出汗和气短感，体检可发现心律失常及心力衰竭表现；肺栓塞患者常有发热、胸膜性胸痛、突发性气短和晕厥，体检听诊可闻及肺部哮鸣音、胸膜摩擦音及下肢肿胀等；慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者常伴有咳嗽、气短或喘息，应用支气管舒张剂后呼吸困难可不同程度缓解等；肺炎患者常有发热、咳嗽、咳痰和气短，体检可有体温升高、听诊可闻及湿啰音等；气胸患者常有突发胸膜性胸痛、气短，吸氧不易缓解，体检可发现患侧呼吸音消失、叩诊过清音或鼓音、颈静脉怒张和气管移位等；精神性呼吸困难主要表现为呼吸浅快、常伴叹息样呼吸、口唇及手足麻木，体检无阳性体征表现等。

急性呼吸困难的常见病因及诊断要点见表 9-1。

表 9-1　急性呼吸困难常见病因的提示诊断要点

注：1mmHg=0.133kPa

由于目前尚无统一有效的呼吸困难病因鉴别程序，对呼吸困难的鉴别诊断主要依靠患者的病史与体检，正确运用、理解、判断相关辅助检查的临床意义，对鉴别呼吸困难的原因亦十分重要。常见的普通检查如血常规、动脉血气分析或脉搏血氧饱和度、X 线胸片、心电图、心脏超声、肺功能等可以帮助缩小鉴别诊断范围，甚至可明确病因，如肺通气功能和肺容积检查可用于区分气流阻塞性疾病，支气管舒张试验有助于气流可逆性诊断，测定弥散功能和脉搏血氧饱和度有助于发现间质性肺疾病和肺气肿。心肺运动试验可能有助于病因未明或复合病因的患者，并对判断非呼吸系统疾病所致的活动能力下降十分重要，因为此类患者常伴随呼吸困难。常规胸部 X 线检查有助于发现气胸、肺炎、胸腔积液、心脏疾病等。多种疾病可以同时存在，需除外器质性疾病后方可考虑精神性呼吸困难，合并有精神因素如焦虑、抑郁等可加重症状，可同时进行焦虑和抑郁状态评估。

【呼吸困难的处理】

对任何原因引起的呼吸困难，最根本的处理措施为针对患者原发病的治疗即病因治疗。

吸氧对缓解呼吸困难尚有争议，对静息时或轻微活动即有呼吸困难者给予吸氧治疗或许有益。对常规治疗无明显效果的晚期心肺疾病者，可试用雾化吸入阿片类药物治疗；目前尚无证据表明抗焦虑药、抗抑郁药、酚噻嗪类药物、吲哚美辛、表面麻醉药物、吸入一氧化氮、碳酸氢钠等药物对呼吸困难有效；肺康复治疗可减轻部分慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸困难。

对病因暂时未明的急性呼吸困难者，首先应迅速对其气道、呼吸和循环状况进行评估判断，同时进行相关病史收集和有重点的体检。根据初步检查和生命体征判断结果以决定患者是否住院诊治。急性呼吸困难者中，症状紧急、生命体征不平稳时，应立即监测生命体征、建立静脉输液通路并吸氧，同时针对可能病因进行初步治疗后收入院进一步诊治；对症状紧急、生命体征尚平稳者，需立即给予生命体征监测，同时针对可能病因进行初步治疗，初步治疗后如患者症状或生命体征恶化，应建立静脉输液通路并吸氧，同时收入院治疗，而对症状减轻者可于门诊进一步诊治；对症状缓和、生命体征平稳者，可于门诊进行诊治，详细采集病史和体检，进行药物治疗与调整，若患者症状或生命体征恶化，则应收入院诊治。急性呼吸困难处理流程见图 9-1。

图 9-1　急性呼吸困难患者的处理流程

（卢建华　张文武）

参考文献

1. 呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识组. 呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识. 中华内科杂志，2014，53（4）：337-341.

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第 10 章
咯血

咯血（hemoptysis）是指气管、支气管和肺组织出血，由咳嗽动作经口腔排出。大多数咯血在临床上是一个自限性事件，但咯血的临床过程有时难以预料，咯血量可因病因和病变性质的不同而有差异，与病变的严重程度不完全一致。初始可能仅为少量痰中带血，但也可能是大量的致命性咯血的先兆。临床上多根据 24 小时咯血量来区分咯血程度：小量咯血≤100ml，包括痰中带血；中等量咯血 100～500ml；大咯血（massive hemoptysis）＞500ml 或一次咯血量≥100ml。以 24 小时终点咯血量值来区分咯血的方法尚未被普遍接受，目前认为咯血量无论多少，但足以威胁患者生命则可能更符合功能上的大咯血定义。出现大咯血或严重咯血的患者≤5%，但其死亡率则高达 80% 以上。大咯血通常是指大量血痰或快速出血，其致死风险与咯血量、出血速度、肺内潴留的血量以及患者基础肺功能储备有关，而与咯血的病因无关。常见的原因是血液淹溺肺泡或阻塞气道，导致窒息和顽固性低氧血症而死亡。年老体弱或久病无力者咳嗽乏力、基础肺功能差，即使几口血痰也可窒息致死。失血性休克致死者较少见。

【病因与发病机制】

一、病因

咯血的病因有很多种，通常分为呼吸道疾病、肺实质性疾病和血管疾病三类。根据出血的来源可分为小的肺血管和大的肺血管出血。大血管出血的原因包括感染、心血管疾病、肿瘤、先天性疾病和血管疾病（表 10-1）。肺小血管的出血原因通常是局灶性或弥漫性肺泡出血，主要见于免疫学改变、血管炎性变、心血管疾病和凝血障碍等原因。临床上以肺结核、支气管扩张症、真菌感染、肺癌和肺炎等多见。

儿童咯血的主要原因是下呼吸道感染，其次最常见的原因是异物吸入，大多数情况下发生在 4 岁以下的儿童。另一常见原因是支气管扩张，多继发于肺囊性纤维化。原发性肺结核导致的咯血较为少见，估计发生率不到 1%。创伤虽然不常见，但也可能是咯血的原因之一。钝力外伤可引起肺挫裂伤和出血而导致咯血，应高度警惕偶发出血引起的窒息。

二、发病机制

肺部有两支动脉血管系统（肺动脉和支气管动脉）为其提供血液供应，肺动脉提供 99% 的血液，并参与气体交换。支气管动脉为肺内、外气道和肺动脉的血管滋养管（vasa vasorum），提供营养，不参与气体交换。纵隔淋巴结和神经、胸膜、食管、主动脉的滋养血管和肺静脉也由支气管动脉提供养分。

表 10-1　咯血的病因

支气管动脉破裂出血是咯血的主要原因，因此在治疗前寻找支气管动脉起源有助于指导治疗和选择治疗方法。解剖研究证明，通常有二或三条支气管动脉与主支气管动脉并行，并通过相互融合产生支气管周围丛，该丛动脉穿过肌层，在支气管黏膜下形成平行的动脉丛。在正常情况下，支气管动脉在起源部位的直径小于 1.5mm，远端小于 0.5mm。当起源部位大于 2mm 时，通常被认为是过度扩张，是咯血的潜在因素。约有 30% 的支气管动脉起源异常，这种变异有可能导致血管内治疗的失败。支气管动脉通常起源于胸降主动脉的上部，或降主动脉 T5～T6 椎体（或在隆突）水平。支气管动脉起源于主动脉弓下方、锁骨下动脉、头臂动脉干、甲状颈动脉干、乳内动脉、肋颈动脉干、心包膈动脉、膈下动脉、腹主动脉及冠状动脉则均属异位。

咯血也可能来自于肺外支气管动脉系统，这些血管可因慢性炎症（结核、真菌等）穿过粘连的胸膜进入肺实质，或通过肺韧带与肺动脉循环汇合。最常见的肺外动脉有膈下动脉、肌隔和心包 - 膈（pericardiodiaphragmatic）动脉、肋间后动脉、甲状颈干，乳内动脉和锁骨下动脉。

肺动脉损伤也可导致咯血，对该系统动脉进行栓塞治疗后，仍持续咯血则提示肺动脉出血的可能。肺动脉咯血的可能原因大多数为导致肺组织坏死的疾病（如活动性肺结核、肺脓肿、肺曲霉菌病，坏死性肺癌）、血管炎（Behçet 病或 Hughes-Stovin 综合征）、Swan-Ganz 导管损伤和肺动静脉畸形等。

肺动脉和支气管动脉之间存在着复杂的毛细血管吻合。当肺循环被破坏（如在血栓栓塞性疾病、血管炎性疾病或缺氧性血管收缩）时，支气管供血逐渐增加，导致吻合口血管高流供血（hyperflow），使得血管壁过度膨胀，容易破裂进入肺泡和支气管，引起咯血。同样，在慢性炎症性疾病（如支气管扩张症、慢性支气管炎、肺结核、真菌性肺部疾病、肺脓肿等）和肺占位性疾病一样，血管生长因子的释放，促进新生血管和肺血管重塑，并形成侧支血管。这些新的侧支血管非常脆弱，很容易破裂出血到气道内。

在大咯血病例中，源于支气管和肺动脉的出血分别为 90% 和 5%，其余 5% 的咯血可能来自肺外供血动脉。源自肺静脉、支气管静脉和毛细血管的咯血较罕见。偶见支气管动脉出血与来自肺外和（或）肺动脉出血在同一患者同时并存。

影像学检查方法的进步，对咯血的诊断和确定出血的来源有了明显的提高，但仍有 3%～15% 的患者咯血原因不明，这类患者称隐源性咯血（cryptogenic hemoptysis）。隐匿性咯血可能由于气管、支气管的非特异性溃疡、静脉曲张、早期腺瘤、支气管小结石及轻微支气管扩张等病变引起。有研究证明，吸烟者出现咯血的患者占有一定比例，吸烟者的出血应定义为吸烟相关性（smoke-related）出血，可能是烟草诱发支气管壁炎变的结果，其不应定义为隐源性出血。

许多肺内外疾病和全身性疾病均可引起咯血，但咯血的机制有所不同。肺部病变可直接侵蚀血管致使破裂出血或肺毛细血管床广泛损伤出血。肺部感染会引起气管、支气管表浅黏膜炎症和水肿，可致浅表血管破裂出血。支气管扩张导致的咯血多为慢性炎变侵蚀血管壁，使血管弹性纤维遭到破坏或在支气管壁下形成假性动脉瘤，当用力咳嗽时血管破裂导致大咯血。大咯血最常见于肺结核（尤见于空洞性肺结核）、急性肺脓肿、癌性坏死及空洞形成、肺囊肿继发感染等，其穿行的支气管动脉或肺动脉受蚀、或动脉壁肌纤维破坏形成假性动脉瘤，此类咯血可因血凝块暂时充填空洞而压迫血管暂停出血，但也可因血凝块自溶而再次出现咯血。

支气管动脉 - 肺动脉瘘是由于肺动脉因体循环压力，形成动脉瘤，破溃出血。肺动脉栓塞、多动脉炎、白塞病的病变基础多为栓塞性动脉炎或动脉瘤样扩张。夹层动脉瘤或梅毒性动脉瘤，偶与支气管动脉相通，可造成致命性大咯血。原发性肺动脉高压可因肺动脉远端阻力加大，肺动脉与肺毛细血管形成侧支循环，当血管破裂时引起咯血。心血管疾病导致的咯血最常见的原因是二尖瓣狭窄和冠心病、心肌病等疾病导致的急性左心功能不全及肺栓塞。左房血流受阻造成左房压力增高，心脏前负荷增加，肺毛细血管及肺静脉压力升高，导致肺血管扩张，肺处于淤血状态，可引起肺水肿，并导致支气管黏膜下小静脉曲张，常自发或在炎症诱发下引起小静脉及毛细血管破裂，导致大咯血。

全身性疾病和某些自身免疫性疾病多为肺微血管和毛细血管受损，血管内皮细胞功能障碍，血管脆性增加以及血小板减少或功能障碍导致出血。此类咯血多为弥漫性肺泡出血。出凝血机制障碍（包括血液系统疾病及 DIC）所致的咯血，多为全身多脏器出血的一部分。此类咯血为原发病的继发性改变，罕见情况下咯血可能为首发症状。

【诊断】

多数咯血患者为突然起病，尤其第一次见到咯出鲜血，精神高度紧张，甚至有恐惧感，往往不能正确的诉说相关的症状及所见到血液的性状。因此，明确出血部位和出血原因显得尤为重要。

1. 病史

病史有助于判定出血的解剖部位以及咯血和假性咯血的鉴别，并缩小鉴别诊断范围。应详细了解咯血的缓急、咯血量、性状以及伴随症状，如发热、咳嗽、胸痛和呼吸困难等。年龄、营养状况和并存疾病也助于咯血的诊断和治疗。仔细询问以往是否有咯血发作和既往就医诊断是有帮助的，如患慢性支气管炎可见几年中有反复出现的轻中度咯血，此时往往伴有感染存在。目前认为吸烟是导致不明原因咯血的一个重要的危险因素。慢性阻塞性肺疾病常能咯血。暴露于石棉、砷、铬、镍和某些醚的环境可增加咯血的风险。与月经有关联的咯血提示胸腔子宫内膜异位症。个人史、吸烟史、从事职业均应了解，旅行史对由寄生虫相关病因导致的咯血应予考虑。生物武器如瘟疫也会引起咯血。

2. 确定出血部位

口腔、鼻腔、咽喉部以及消化道出血有时可误认为咯血，特别是后鼻道出血多流入口腔或食管出血未经胃酸作用直接呕出时，有时会出现刺激性咳嗽而导致对出血部位判断的错误，即所谓的 “假性咯血”（pseudohemoptysis）。对可疑鼻咽部出血者，应迅速邀请专科会诊以明确诊断。呕血在大多数情况下诊断并无困难，在临床上可依据临床表现、体格检查、辅助检查和实验室检查予以区别。

3. 临床表现特点

一旦怀疑咯血，检查重点应集中于呼吸系统。应特别注意各系统原发病的症状与体征，有助于寻找咯血的原因。大多数情况下，患者咯血前常有喉部痒感，血呈弱碱性，色鲜红，呈泡沫状，多混有痰液，咯血后数天内仍可咳出血痰。

4. 体格检查

详细的体格检查则有助于病因的诊断与鉴别诊断。痰血性状有助于定位出血来源。生命体征、脉搏血氧饱和度、发热、心动过速、呼吸急促、体重变化以及是否缺氧可提示病因诊断。一些体征迹象如恶病质和患者窘迫程度也应重视。皮肤和黏膜应检查是否有发绀、苍白、淤斑、毛细血管扩张、牙龈炎等，并查证是否有从口腔或鼻腔黏膜出血的证据。对于淋巴结肿大的检查应包括颈部、锁骨上和腋窝区。心血管检查包括颈静脉扩张、异常心音，水肿等。重点检查胸部和肺部体征，包括哮鸣音和外伤。腹部检查应注重肝淤血或肿块征象，四肢检查体征包括水肿、发绀或杵状指。

大量咯血可引起急性出血性休克而出现面色苍白、冷汗、四肢湿凉，血管充盈度下降，血压降低等表现。因血凝块阻塞气道出现窒息的特征为咯血量突然减少或停止，同时出现胸闷、双手抓胸、喉头异常作响、继而烦躁不安、表情呆滞或恐惧、目瞪口张、全身发绀、呼吸变浅、速率加快，大小便失禁，肺部检查可见一侧或双侧呼吸音消失，进而呼吸突然停止。其他还包括肺不张和肺部继发感染等并发症的临床表现。

5. 咯血与呕血的鉴别

大量呕血时，鲜红色血液可从口腔及鼻腔涌出，或大咯血时部分血液咽下，复又呕出，致使咯血与呕血不易鉴别。正确的鉴别诊断有助于采取恰当的治疗措施。咯血与呕血的鉴别见表 10-2。

表 10-2　咯血与呕血的鉴别

6. 影像学检查

（1）胸部 X 线：

可初步判断胸部病变的性质和部位。其优点是快速、廉价，并可随时进行检查。对于出血定位、发现局灶性或弥漫性肺部病变、潜在的实质异常和胸膜异常（如肿物、肺炎、慢性肺疾病、肺不张、空洞性病变和由肺泡出血导致的肺泡实变）等有一定价值。其缺点是敏感性不高。因此，在咯血的患者胸片阴性时，应采取其他的诊断方法。

（2）胸部 CT：

有助于支气管、肺部和胸腔疾病的病因诊断。尤其是高分辨 CT（HRCT）可显示次级肺小叶为基本单位的细微结构，可明确肺部病变的性质及范围。

（3）多排螺旋 CT（MDCT）：

MDCT 是一种无创性检查，可以综合评价肺实质、气道和胸部血管。可识别出绝大多数咯血的出血部位，并能发现潜在的出血原因，如支气管扩张、肺部感染、肺癌等。对识别支气管内病变的灵敏度较高，优于支气管镜。其不足之处是易把支气管内血液凝块误认为肿物，在急性出血填充支气管管腔的情况下看做是支气管内出血。已经证实 MDCT 和支气管镜联合使用可为咯血患者提供较为准确的评估。

（4）多排螺旋 CT 血管成像（MDCTA）：

主要用于创建详细而精确的胸部血管系统图，有利于识别出血位置和指导进一步的治疗。MDCTA 可较为准确地提供支气管及肺外循环动脉的情况，包括支气管动脉、肺外动脉和肺动脉循环。在对持续大咯血患者进行血管内治疗前，识别出出血血管，将有助于选择是否进行栓塞治疗。利用这些信息还可以减少操作时间，并能减少潜在的医源性风险。要对咯血的潜在原因进行综合评估，推荐进行 MDCTA 检查。

（5）数字减影血管造影术（DSA）：

DSA 作为一种识别咯血来源的诊断工具所起到的作用有限。一般仅用于介入治疗前对出血部位的精准定位，是决定是否进行栓塞治疗的主要依据。适用于来自肺动脉的大咯血和支气管动脉栓塞后继续出血者。目前多把 DSA 作为尝试血管内治疗患者的备用方法，其替代方法如 MDCTA 一次即可完成。

7. 纤维支气管镜检查

可发现部分患者的出血部位和性质，尤适于大咯血。硬质支气管镜优势在于可吸出积血的同时保持支气管通畅，软质支气管镜可在无麻醉下床边进行。同时还可进行镜下止血、局部灌洗、标本取样做病原学和细胞学检查，但这些操作可刺激支气管黏膜和引起再发出血。

8. 超声与心电图检查

心脏彩色多普勒与心电图检查对心脏病变诊断有帮助，可发现各种类型心脏结构改变、心律失常、ST-T 段等改变。腹部 B 超有助于了解肝、脾、腹水、腹腔肿物等情况。

9. 实验室检查

（1）血常规及生化检查：

可见白细胞总数增加，以中性粒细胞增加为主时提示感染存在。出血较多时可见红细胞和血红蛋白含量下降，血小板可正常。凝血功能、肝功能、肾功能等异常均能对其原发病提供参考。血气分析有助于发现病情较重患者的低氧血症。

（2）痰液检查：

细菌、真菌和细胞学检查有助于原发病的诊断和治疗。

（3）特异性检查：

如结核菌素试验、免疫学检查有时会对结核病、结缔组织疾病的诊断具有重要参考价值。

10. 常见疾病鉴别诊断

通过询问与咯血相关的病史、诱因、咯血量和伴随症状以及详细的体格检查多能寻找到原发疾病的线索。体格检查应注意有无肺部啰音、皮肤黏膜有无出血、淋巴结是否肿大、有无肝脾肿大、心脏杂音及体重减轻等。出血部位的判断可根据肺部体征及影像学检查确定。

（1）支气管扩张：

缓慢起病，反复咳嗽伴脓痰和（或）量不等的咯血。既往多有麻疹、肺炎或免疫缺陷等病史。部分患者咯血为唯一症状，即所谓的 “干性支气管扩张”。部分患者表现为反复发生的同一肺段感染，并迁延不愈，查体可闻及患侧固定而持久的湿啰音，可见杵状指（趾）等。胸部 X 摄片或 CT 均可明确诊断。

（2）肺结核：

活动期多有午后低热、乏力、食欲减退、盗汗等结核中毒症状，部分可有不规则性高热。痰检或培养结核分枝杆菌阳性。查体可见结核面容、消瘦，局部湿啰音等。胸部 X 摄片或 CT 表现多种形态，如局部渗出、增殖、纤维化、干酪性病变、钙化或空洞形成，以肺上叶尖后段及后基底段多见，可伴有胸腔积液、胸膜肥厚与粘连。聚合酶链反应（PCR）及结核菌素纯蛋白衍生物实验（purified protein derivative，PDD）有助于确定诊断，但后者不能区分是自然感染还是卡介苗免疫反应。

（3）支气管肺癌：

持续出现咳嗽、咳痰，不明原因体重下降，近期痰中带血，反复出现。晚期可出现与呼吸运动有关联的胸痛及血性胸腔积液。查体可见气促、肺局限性喘鸣音、呼吸音增强或单侧胸腔积液、转移性骨压痛、淋巴结肿大（以颈部、腋窝为主，右锁骨上窝淋巴结肿大具有特殊诊断意义）等。胸部 X 摄片或 CT 有助于诊断，痰液细胞学及活检可明确诊断。

（4）肺脓肿：

急性起病，多有劳累、受凉等病史。高热伴有不同程度的咯血。发病两周左右突然咳出大量脓痰及坏死组织，痰咳出后，体温下降。查体可发现局部湿啰音，偶可闻及空瓮音，可见杵状指（趾）。胸部 X 摄片或 CT 和痰液细菌培养阳性多能明确诊断。

（5）风湿性二尖瓣狭窄：

有风湿性心脏病史。常在感冒、活动后出现呼吸困难，严重时不能平卧，常出现急性左心功能不全表现，伴以咳出大量粉红色泡沫样痰。小量咯血多见，偶见大量咯血。查体可见 “二尖瓣面容”，心尖部听诊可及第一心音亢进、开瓣音、舒张中晚期隆隆样杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进等，部分患者可摸到舒张期震颤。心脏多普勒超声检查可明确诊断。

（6）急性肺梗死：

有长期卧床、骨折、静脉炎或心房纤颤等病史。突然出现胸痛、胸闷、心悸、烦躁、冷汗，甚至晕厥，以小至中等量咯血多见。查体可见呼吸加快，肺局部叩诊浊音、呼吸音减弱及干湿性啰音。严重者可见急性右心衰表现，如心率加快、肺动脉瓣第二心音亢进、三尖瓣区可闻及收缩期杂音，可伴心律失常。血压下降，颈静脉怒张，肝脏增大、肝颈征阳性等。D - 二聚体阳性及胸部 X 摄片或 CT 有助于诊断。

（7）其他咯血的病因诊断：

其他一些肺部或全身性病变引起的咯血，根据发病特点和辅助诊断特征，大多数诊断并不是很困难。重要的是要想到一些引起咯血的少见原因，如肺血管畸形、血液病、结缔组织病、肺肉芽肿症、遗传性毛细血管扩张症、肺出血 - 肾炎综合征、经期性咯血等。弥漫性肺泡出血诊断的最好方法是通过灌洗获得肺泡巨噬细胞中的含铁血黄素来确定。目前认为，吸烟是不明原因咯血的重要因素之一。ICU 中出现的咯血日益增多，大多数为弥漫性肺泡出血，少部分为设备使用或操作不当导致的大咯血，应引起我们的足够重视。

咯血诊断处理流程见图 10-1。

图 10-1　咯血的诊断处理流程

注：CXR：胸部 X 光片；MDCT：多排螺旋 CT 扫描；MDCTA：多排螺旋 CT 血管成像；DSA：数字减影血管造影术

11. 病情评估

咯血患者出现下列情况表明病情危重：咯血量较大，一次超过 200ml，反复发作，一般止血措施不能控制；精神高度紧张或恐惧，呼吸困难、胸闷，双手无目的抓挠喉或胸部，表明出现窒息先兆；短期内即出现失血性休克表现；胸部 X 线片（或 CT 扫描）提示空洞或可疑病变侵及小动脉及假性动脉瘤破裂。

【处理原则】

咯血患者应依照出血的速度和严重程度（大量或非大量出血）以及患者的临床状况为基础进行处理。对于临床不稳定的危急大出血患者，应先进行复苏，后寻找病因。

一、急诊处理

1. 一般处理

少量咯血，如痰中带血，一般无须特殊处理，适当减少活动量，对症治疗即可。吸氧、监测生命体征及患者表现，记录咯血量。建立静脉通道。鼓励患者咳出滞留于呼吸道的陈旧血液，避免呼吸道阻塞。

2. 镇静

对精神紧张、恐惧不安者，可给予少量镇静药，如地西泮（安定）10mg 或苯巴比妥钠 0.1～0.2g 肌注，或口服地西泮、氯氮 （利眠宁）等。

3. 咳嗽的处理

对频咳或剧咳者，可给镇咳药如喷托维林（pentoxyverine，咳必清）25mg，3 次 / 天；可待因 15～30mg，3 次 / 天或二氧丙嗪（克咳敏）5mg，3 次 / 天口服。但大咯血时一般不用镇咳剂，如剧咳妨碍止血，可在血液咳出后临时使用可待因 15～30mg 口服或皮下注射，每日 1～3 次；对年老体弱、肺功能不全者不宜用，禁用吗啡、哌替啶等，以免过度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤积气道，引起窒息。

4. 严密观察与护理

中等量咯血应卧床休息，大量咯血则应绝对卧床休息。取患侧卧位，患侧可放置冰袋，嘱患者将血轻轻咳出，避免吸入性肺炎、肺不张或以防窒息，出血部位不明时取平卧位。进食易消化食物，保持大便通畅。对大、中量咯血者，应密切观察患者，作好大咯血与窒息的各项抢救准备，定期记录咯血量、呼吸、脉搏和血压，若有口渴、烦躁、厥冷，面色苍白、咯血不止或窒息表现者，应立即进行抢救。

5. 止血药物的应用

常用止血药物有：

（1）神经垂体素（pituitrine）：

疗效迅速而显著，使肺循环压力降低，肺小动脉收缩而利于血凝块形成。用法：大咯血时以神经垂体素 5～10U 加 25% 葡萄糖液 20～40ml 缓慢静脉注射（10～15 分钟）；咯血持续者可用神经垂体素 10～20U 加 5% 葡萄糖液 500ml，缓慢静滴；禁用于高血压、冠状动脉疾病、肺源性心脏病、心力衰竭病人和孕妇。注射过快可引起面色苍白、心悸、出汗、胸或腹痛、血压升高等副作用，应及时减慢速度或停药。

（2）普鲁卡因（procaine）：

用于对神经垂体素有禁忌者。普鲁卡因 150～300mg 加 5% 葡萄糖液 500ml 缓慢静滴，或普鲁卡因 50mg 加 25% 葡萄糖液 40ml，缓慢静注。本药可诱发过敏反应，用药前应作皮试。药物使用量过大或注射过快，可导致惊厥、谵妄、兴奋、面色潮红，应立即停药，对症处理。

（3）酚妥拉明：

为α肾上腺素能受体阻滞剂，能有效扩张血管平滑肌，降低肺循环阻力及心房压、肺毛细血管楔压和左心室充盈压，可起到较好的止血作用。酚妥拉明 10～20mg 加入 5% 葡萄糖液 250～500ml 中持续静滴。使用时监测血压并保持有足够的血容量。

（4）纠正凝血障碍药物：

①氨己酸（6 - 氨基己酸，EACA）：6.0g+5% 葡萄糖液 250ml 静滴，通过抑制纤维蛋白溶酶形成达到止血目的，适用于肺部疾病、血液病引起的咯血。②氨甲苯酸（对羧基苄胺，PAMBA）：100～200mg+25% 葡萄糖液 40ml 缓慢静注，或 200mg+5% 葡萄糖液 500ml 静滴，适用于纤维蛋白溶解亢进引起的出血。③氨甲环酸（AMCA）：AMCA250mg+25% 葡萄糖液 40ml 静注；或 AMCA750mg+5% 葡萄糖液 500ml，静脉滴注。④安特诺新（安络血）：通过抑制毛细血管通透性、增加毛细血管抵抗和加速管壁回缩发挥止血作用。10～20mg 肌内注射，每日 2 次，或 5mg 每日 3 次口服。⑤酚磺乙胺（止血敏）：有收缩肺毛细血管、增加毛细血管抵抗、加速管壁回缩及轻微的促血小板聚集作用。0.25～0.75g 肌内注射或缓慢静脉注射，每日 2～3 次，静脉注射不宜过快，以免血压下降。⑥巴曲酶（立止血）：该药对纤维蛋白原的降解有选择性作用，在出血部位生理性凝血因子的作用下，纤维蛋白多聚体迅速形成稳固的纤维蛋白，在出血部位发挥凝血作用。1～2U 静脉注射或肌内注射，1 日 1～2 次。

（5）其他止血药物：

硝酸甘油适用于与神经垂体素合用，5～10mg 加入 5%～10% 葡萄糖液 250～500ml 中静滴；氯丙嗪能降低肺循环、左心室与支气管动脉压力，必要时可小剂量（10～15mg）配合使用，肝、肾功能不全者慎用。另外，阿托品、654-2、高渗氯化钠、糖皮质激素、中药如白连粉、三七粉、云南白药等、鱼精蛋白注射液、维生素 C、凝血酶原复合物等根据病情均可酌情选用。

6. 维持血容量

持续大咯血出现循环容量不足时应及时补充血容量。输注新鲜血不但能补充血容量，而且还有止血作用。

7. 手术止血

对反复咯血，上述治疗无效，出血部位明确而无手术禁忌者，可采用手术止血。指征包括：①肺部病变（如各型结核动脉破裂、支气管扩张、肺脓肿、肺癌等）所引起的致命性大咯血；②可能发生气道阻塞和（或）窒息者。

8. 局部止血治疗

适用于大咯血并发窒息和严重反复咯血、病情严重、肺功能较差、不适合手术治疗者。前提是出血部位明确，经气管插管或支气管镜边插边吸，到达出血部位后，将导管由活检孔插入至出血部位，注入冷生理盐水（4℃），每次 50ml，留置 30～60 秒后吸出，反复数次，直至出血停止，通过冷刺激使血管收缩达到止血目的；或者注入凝血酶 200～400U，或去甲肾上腺素液 1～2mg 稀释后局部使用。

9. 支气管动脉栓塞

对药物治疗无效且不能手术治疗患者可选择的治疗方法之一。经股动脉插管，将漂浮导管插到病变区域支气管动脉分支的血管腔内，注入明胶海绵或聚乙烯醇微粒（直径 0.5～2.0μm），栓塞支气管动脉，以达到止血目的。因肺循环可能有多支动脉供血，本法对非来自支气管动脉（侧支血管）破裂的咯血无效，而且造影剂和栓塞物还可能进入脊髓动脉，引起脊髓缺血损伤，因此应严格掌握适应证。

10. 肺不张和肺炎的治疗

采用体位引流（侧卧位，患侧在上），雾化吸入，使用解痉药、祛痰药，应用抗生素预防和控制感染。

11. 病因治疗

尽快明确病因，采用相应治疗措施。

二、大咯血的处理

最初可考虑选择 CXR 定位出血部位，但在条件允许的情况下都应进行 MDCTA 检查，即使在急救过程中，由于其在识别出血来源和可能的潜在原因方面有着明显优势，因此有利于更好的制定下一步的诊疗计划。如果出血原因是胸部外伤或医源性肺动脉破裂，手术是治疗的金标准。而在其他所有 MDCTA 阳性的患者，DSA 检查与动脉血管内栓塞是处理大咯血和反复咯血的首选方法。在紧急情况下，所有的大咯血患者无论什么原因，均应进行血管内栓塞治疗，病情一旦稳定，最终还需通过手术治疗。

如果 MDCTA 检查阴性或显示支气管内病变，推荐支气管镜组织取样活检。如果支气管镜发现病变，接着应进行动脉栓塞，如果需要可随后手术治疗。如果支气管镜没有发现任何异常，应诊断为原因不明的大咯血，表明可能需要做栓塞治疗，特别是吸烟者。

大咯血患者应绝对卧床，尽量避免搬动或转送他院，颠簸可加重咯血，甚至导致死亡。如需转送，途中应将患者的头和身体偏向患侧或俯卧头低位，以利引流，防止窒息。密切观察患者的生命体征，包括意识、呼吸、脉搏和血压，随时做好抢救准备工作，尽可能准确记录咯血量。

三、窒息的紧急处理

咯血窒息是导致患者死亡的主要原因，应及早识别和抢救。窒息抢救的重点是保持呼吸道通畅和纠正缺氧。

1. 体位

患侧卧位，避免血液流向健侧。头低位，身体与床成 40°～90° 角，背部屈曲并拍击背部，促进肺内血液流出。病灶不明确者可暂取平卧位。同时清除口腔内血块。

2. 保持呼吸道通畅

用导管自鼻腔插至咽喉部，用吸引器吸出血液（块），并刺激咽喉部，使患者用力咳出堵塞于气管内的血液（块），或在直接喉镜下作硬质支气管镜直接插管，通过冲洗和吸引，迅速恢复呼吸道通畅。

3. 建立静脉通道

迅速建立静脉通道，补充血容量，使用止血药物，纠正休克。

4. 镇静

根据病情需要，可适量给予镇静药物，如地西泮、氯丙嗪等。

5. 机械通气

高浓度给氧（FiO 2 30%～40%）或高频通气治疗。如自主呼吸微弱或消失，应立即进行气管插管或切开使用机械通气治疗。

6. 若自主呼吸极弱或消失，则应立即进行心肺复苏。

在呼吸道通畅情况下同时使用呼吸兴奋剂。窒息解除后应及时对复苏后并发症进行处理，如纠正酸中毒，补充血容量，控制休克以及重要器官功能的监测与支持，治疗和预防脑水肿、心肺功能不全、肾功能不全等。

（王新春）

参考文献

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第 11 章
急性腹痛

急性腹痛（acute abdominal pain）是指最近由于各种原因引起并且在得到临床诊断之前持续存在的腹痛。是急诊工作中最常遇见的临床症状之一，占急诊就诊患者 10% 左右。由于引起其病因繁杂，病情多变，涉及学科广泛，如果诊断处理不当，常可造成不良预后，甚至危及生命。因而对急性腹痛，急诊医生应当在完善的病史采集、体格检查及必要的辅助检查基础上尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治，从而改善其预后。

【病因与发病机制】

一、病因

引起急性腹痛的病因颇多，一般并不是总能找到确切的病因，只有通常不到 30% 患者能够确诊，超过 40% 的患者被确诊为 “非特异性腹痛”。临床将急性腹痛大体可分为腹腔内脏器疾病及腹腔外脏器疾病两大类，每一类又可分为器质性病变及功能性病变；器质性病变包括脏器的急性炎症、损伤、破裂、穿孔、梗阻、扭转、出血、坏死等；功能性病变有痉挛、麻痹、神经功能紊乱及功能暂时性失调等（表 11-1）。

表 11-1　急性腹痛的病因分类

二、发病机制

腹痛依发生机制分为三型，即内脏痛：由内脏本身病变所致；躯体痛：由内脏病变累及壁腹膜，经躯体神经传入引起疼痛；牵涉痛也称放射痛：内脏病变引起某一局部疼痛，痛处常非病变部位。

1. 内脏痛

当有害刺激激活内脏疼痛感受器时产生内脏性疼痛。其特点是：①痛阈较高：因为内脏组织的末梢神经感受器分布稀疏，传导痛觉的神经纤维数目较少、较细，只有达到一定强度的刺激才会引起疼痛。②疼痛范围广泛、弥散、深在和定位模糊：一个内脏器官的传入纤维多通过几个节段的脊神经进入中枢，而同一脊神经又可同时接受几个脏器的传入纤维，因此患者一般无法准确指出疼痛部位。③疼痛部位与脏器的胚胎时起源的位置有关：如胃、十二指肠、肝、胆、胰等在胚胎时起源于前肠，这些器官发生疾病时，腹痛多出现在上腹部；小肠和脾曲部位的结肠，起源于中肠，腹痛多出现于中腹部和脐周；降结肠、乙状结肠及直肠上部起源于后肠，疼痛位于下腹部。④疼痛的性质与个人耐受力和脏器结构有关：老年人反应迟钝，空腔脏器肌层对张力敏感，在梗阻或痉挛时可产生阵发性绞痛，实质性脏器由于包膜扩张引起持续性胀痛、钝痛等。包膜扩张越迅速，疼痛就越明显。⑤常伴有明显的恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉缓等迷走神经兴奋的反应。

2. 躯体痛

主要由 T6～L1 的脊神经支配。当内脏病变累及腹膜壁层或肠系膜根部时，可产生躯体性腹痛。其特点是：①痛觉敏感：由于脊神经的末梢感受器在腹壁和壁腹膜分布十分丰富和致密。②定位准确：疼痛多与病变部位相符。③疼痛剧烈：尤其对炎症、肿胀、化学刺激更为敏感。④疼痛可依据体位改变、咳嗽或深呼吸而加重：躯体性疼痛若起源于壁腹膜受到刺激，常常感觉更为剧烈，比内脏性疼痛定位更加准确。

3. 牵涉痛

亦称放射痛。多远离病变器官，是由于来自不同器官的内脏传入神经元和躯体传入神经元集中于脊髓同一节段脊索上的二级神经元。牵涉痛可能在皮肤或更深的组织被感知，但一般定位准确。其特点是：①距离原发部位较远。②多为酸痛、钝痛和牵拉痛，有时疼痛比较尖锐。③定位明确，其部位有一定规律性，与病变器官的神经节段分布相一致。

以上 3 种腹痛随病情发展，可单一、先后或同时出现。一般来说，内脏病变的早期常先为单纯的内脏性疼痛，随着病变的进一步发展，继而出现躯体性的牵涉性疼痛。

【诊断思路】

一、临床表现特点

急性腹痛患者中约 50% 在作出临床诊断前可自行缓解，25% 需要借助药物治疗得到缓解，其余的往往需要外科手术治疗。因此，准确而简要的病史询问，全面而有重点的体检，针对性的辅助检查，结合患者的年龄、性别及既往病史对患者病情进行综合判断对急性腹痛的诊断十分重要。

1. 腹痛的特点

（1）腹痛的诱因：

常见于进食不当，如暴饮暴食、高脂饮食、酗酒、进食不洁或变质食物等；受凉或精神过度紧张等。以上常见于内科性腹痛。合并外伤史或创伤史常见于外科性腹痛。

（2）腹痛的部位：

腹痛的部位为寻找病因提供了线索，并对病变有定位意义。最早发生腹痛及压痛最明显的部位常是发生病变的部位，依据解剖部位来推断可能的病因（表 11-2）。但应注意早期及异位的阑尾炎在发病初期并不表现出右下腹痛。

表 11-2　急性腹痛部位与疾病关系

（3）腹痛的起病方式：

反映了疾病的病理过程。突然发作的剧痛，可以持续或突然中止，多为胆道或泌尿道结石、嵌顿疝、急性胆囊炎或胰腺炎、消化道急性穿孔、腹腔脏器破裂、急性心肌梗死、心绞痛、胆道蛔虫症等。持续性腹痛伴阵发性加重常提示有痉挛或梗阻；初期呈进行性加重多为急性炎症；暴饮暴食、高脂饮食、酗酒或不洁食物等诱发急性腹痛应考虑急性胆囊炎、胰腺炎或胃肠炎，溃疡病穿孔。激烈运动诱发急性腹痛应考虑肠或卵巢囊肿蒂扭转、嵌顿疝等。

（4）腹痛的性质：

在一定程度上可以反映病变的性质。常见的腹痛性质包括：钝痛、胀痛及绞痛。钝痛多为空腔脏器炎症所致，如胃肠炎。胀痛多为内脏张力增大，如急性胃扩张、肠胀气或肠梗阻等。绞痛多发生于炎性刺激或梗阻引起的管壁平滑肌突然痉挛或强力收缩，其中右上腹痛伴向右肩胛及右背部放射常见于胆绞痛；上腹或中上腹部伴向左侧腰背部放射常见于胰腺绞痛；脐周剧痛可见于小肠绞痛；肾区痛沿腹直肌外缘伴向大腿内侧或会阴部放射常见于肾绞痛；腰骶部或下腹部剧痛或坠痛常见于子宫或直肠病变绞痛。

2. 腹痛的伴随症状

（1）发热：

发热与腹痛出现的先后顺序常有重要的意义：先发热后腹痛多为内科性疾病，常为急性炎症引起的胃肠道症状；先腹痛后发热的多为外科或妇产科疾病，如急性消化道穿孔、肠梗阻、异位妊娠破裂等。急性中上或右上腹痛伴寒战、高热，应考虑急性化脓性胆囊炎、胆管炎。急性中上或右上腹痛伴寒战、高热，应考虑腹腔或腹内脏器的化脓性病变如膈下或盆腔脓肿、化脓性腹膜炎，下叶肺炎症或脓肿等。

（2）腹胀：

急性胃扩张、麻痹性肠梗阻、便秘或尿潴留等。

（3）呕吐：

急性腹痛伴呕吐者常见于急性胃、胆囊和胰腺等炎症，肠梗阻，胆道或泌尿道结石嵌顿，肠套叠，痛经，神经官能症等。呕吐频繁且每次呕吐量不多多见于上消化道如胃炎，呕吐次数少且每次量大多见于肠梗阻。呕吐后恶心症状好转多见于腹腔内疾病，如胃肠炎；呕吐后恶心症状无好转多见于腹腔外疾病如急性下壁心梗。

（4）黄疸：

中上腹或左中上腹痛伴黄疸多为胰腺（炎症、结石、肿瘤）。右上腹痛伴黄疸者多为肝、胆系统疾病（炎症、结石、肿瘤等）；右上腹痛伴寒战、高热、黄疸，应考虑急性胆囊炎，胆结石嵌顿伴炎症，急性化脓性胆囊、胆管炎，急性肝脓肿及少数膈下脓肿。

（5）排便异常：

腹痛伴腹泻常见于急性肠炎、痢疾、急性盆腔炎、急性阑尾炎、高位肠梗阻等。腹痛伴血便常见于绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性肠病如栓塞或血栓形成等。腹痛伴便秘或停止排便及排气常见于习惯或非习惯性便秘、肠梗阻等。

（6）排尿异常：

腹痛伴膀胱刺激征或血尿者多为急性泌尿系感染、结石嵌顿；但是应注意部分阑尾炎、盆腔炎症也可引起膀胱刺激征。

3. 体格检查

查体时要注意患者全身情况，特别是生命体征的稳定性，一般情况以及局部体征。由于小肠对按压刺激很敏感，按压后肠蠕动减少，故腹部体格检查的顺序为视诊、听诊、叩诊、触诊。

（1）视诊：

表情痛苦、呻吟、大汗、面色苍白、辗转不安或屈曲静卧常见于绞痛，如胆绞痛、泌尿系结石等。头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降提示存在低血容量性休克或感染中毒性休克。活动时疼痛加剧，蜷曲侧卧疼痛减轻常见于腹膜炎。前倾坐位或膝胸位疼痛减轻常见于胰腺疾病。局部视诊腹式呼吸消失常见于急性弥漫性腹膜炎，全腹膨胀常见于肠梗阻、肠麻痹及内脏出血等。

（2）听诊：

肠鸣音活跃提示胃肠功能正常，血运良好。肠鸣音亢进常见于炎性刺激及消化道梗阻；但是肠道血供尚可，肠鸣音减弱或消失提示麻痹性肠梗阻、消化道穿孔或急性肠坏死等。

（3）叩诊：

肝区叩痛常提示肝胆疾病，肾区叩痛常提示双肾疾病，肝浊音界缩小或消失常见于外科性腹痛。移动性浊音常提示大量腹水。

（4）触诊：

腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛及肌紧张常见于外科性腹痛。包块：应考虑相应部位的急性炎症、肿瘤、肠套叠或扭转。在老人、孕妇及儿童患者肌紧张体征有时不明显。

（5）休克：

腹痛伴休克患者应考虑腹腔内脏器破裂或异位妊娠破裂出血、急性穿孔致弥漫性腹膜炎、腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转、腹腔内急性血管性病变（肠系膜动脉栓塞或静脉血栓形成）、急性心肌梗死或重症肺炎。

（6）外生殖器、直肠和盆腔检查：

每一位急性腹痛的患者必要时应进行盆腔和外生殖器的检查。直肠和阴道检查为盆腔脏器的浅触诊提供了另外的通路，直肠指检对诊断盆腔内炎症肿块、脓肿、肿瘤以及肠套叠等往往有重要的帮助。所有急性腹痛的妇女均应除外妇产科疾病。

4. 辅助检查

（1）血液常规检查：

①血红蛋白及红细胞计数：可提示有无内出血致贫血（但早期由于脾脏及骨髓代偿性释放以及血液浓缩，可导致血红蛋白与临床实际贫血程度不符）。动态监测血红蛋白浓度更具有临床意义。②白细胞计数及分类：可提示是否感染以及感染程度。

（2）大便常规检查：

①外观：颜色、性状（成形、糊状、水样、血便、脓血便、黏液便或脓血黏液便等）。②镜检：有无红、白细胞，虫卵、真菌、阿米巴滋养体等及潜血试验。大便细菌球杆比例。

（3）尿液常规检查：

尿 pH、蛋白、糖、酮体、胆红素、红细胞、白细胞、管型、细菌、真菌等，育龄女性应查尿妊娠试验。

（4）生化检查：

血、尿淀粉酶、肝、肾功能、电解质、心肌酶、血糖等。

（5）凝血功能：

凝血酶原时间、纤维蛋白原、D - 二聚体等。

（6）心电图检查：

对 40 岁以上患者，既往无慢性胃病史，突然发作上腹痛应常规作心电图，以识别有无心脏及心包病变。

（7）X 线检查：

①胸部 X 线检查：有助于肺炎、肺脓肿、肺癌、胸膜炎、气胸、肝或膈下脓肿等的诊断。②腹部 X 线检查：消化道急性穿孔致膈下游离气体，肠梗阻的梯形液气平面，急性胃扩张，高度鼓肠及胆道或泌尿道阳性结石等。

（8）超声波检查：

B 超检查具有无创、简便和经济优势。对肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、子宫及其附件、盆腔、腹腔等探查均有较强分辨（实质性、囊性、积液、结石等）及诊断能力，对胃肠道疾病可提供一定的诊断线索。

（9）内镜检查：

急诊内镜检查（胃、十二指肠、胆道、腹腔及结肠镜检查），对急性腹痛的诊断具有极其重要意义。可依临床初步拟诊病变部位，选择相应内镜检查，以助诊断及内镜直视下取活检或治疗。

（10）腹部 CT 检查：

主要检查肝、胆、胰、脾、肾、膀胱、腹腔及盆腔等部位，可诊断其形态、大小、密度、占位性病变（实质性、囊性）、结石及腹腔、盆腔有无积液、肿大淋巴结等。腹部 CT 检测与 X 线相比放射性强，费用昂贵，但是可以不受进食的影响，快速明确腹腔内的病变，所以在危重症患者可首先考虑行 CT 检查。

（11）血管造影检查：

对急诊日益增多的由于急性肠缺血综合征引发的急性腹痛越来越多，血管造影检查可显示肠道病变区域血管狭窄或中断，以及充盈缺损、充盈缓慢、不显影等相应的影像学改变。对疑似病例应尽早行血管造影，选择性肠系膜血管造影是诊断肠系膜动脉缺血最可靠的方法。

（12）诊断性腹腔穿刺术：

根据穿刺液性质可确定腹膜炎性质，有无内出血（脏器破裂或异位妊娠破裂）等。腹水：血性腹水常见于腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。脓性腹水：化脓性腹膜炎。胰性腹水：乳糜状，浆液或浆液血性，淀粉酶含量增高且大于血中含量，蛋白量增高，对利尿剂及放腹水疗效差，见于急性出血坏死型胰腺炎或胰腺假囊肿破裂。胆汁性腹水：化脓性胆囊炎或胆管炎破裂致胆汁性腹膜炎。

（13）阴道后穹窿穿刺术：

主要用于判断异位妊娠破裂出血、盆腔脓肿或盆腔积液。

5. 患者的年龄、性别及既往病史

（1）年龄：

不同年龄常有不同的相关疾病，如婴幼儿多见先天性消化道畸形，肠闭锁或狭窄，肛门闭锁、先天性胆道闭锁或狭窄；幼儿多见肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿等；青壮年多见急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻、腹部外伤致脏器破裂内出血等；老年人则胃肠道癌肿及并发的穿孔、梗阻、出血，胆结石或胆囊炎及血管疾病多见。

（2）性别：

不同的急腹痛常好发于不同性别，如急性胆道疾病、胰腺炎好发于女性，溃疡病穿孔、急性阑尾炎及肠梗阻好发于男性。生育期女性的急性腹痛须考虑引起急性腹痛的妇产科疾病，如急性附件或盆腔炎、异位妊娠或异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、子宫破裂、穿孔等。

（3）既往史：

应重点询问已往有否引起急性腹痛的病史，有无类似发作史，诊断及治疗过程，有类似发作史者常见于胆石症、胆囊炎、泌尿系结石、慢性阑尾炎或慢性胃炎急性发作，溃疡病活动或出血、穿孔，疝反复嵌顿，胃肠神经官能症等疾病；腹部手术史；月经生育史、外伤史及有害物接触史等。

二、急性腹痛的病因诊断线索

急性腹痛的病因繁多。为尽早明确诊断，应在完成病史采集、体格检查和必要的辅助检查之后，对所得资料进行综合分析，应首先区别急性腹痛起源于腹腔内病变或腹腔外病变（也包括全身性疾病所致的）。如肯定病变来自腹腔（或腹腔外）脏器，应进一步作病变的定位（来自哪个脏器）、定性（属于哪种病理变化）与病因（起于什么原因）的诊断。如为腹腔脏器病变，更须考虑有无外科或妇科手术指征。

（一）确定是腹腔内病变或腹腔外病变

急性腹痛的诊断，首先要确定是腹腔内病变还是腹腔外病变。

1. 腹腔内病变常有消化道症状如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，腹痛程度不一，多有较明确诱因。腹部体征依病因而异，一般较明显，腹外与全身性症状或有或无。

2. 腹腔外病变胸部疾病引起的腹痛位于脐上的同侧腹部，可有压痛，但一般无反跳痛及肌紧张，胸部检查可发现有关疾病的心肺体征，胸部 X 线检查、心电图检查、心肌酶学检查等有助于诊断。全身性疾病所致的腹痛有原发病的表现，腹痛多由于电解质紊乱、代谢失调或毒素刺激所致，位于全腹或部位多变，一般无腹膜刺激征。

（二）确定是外科或非外科急性腹痛

1. 外科急性腹痛

是指急需外科处理，或病情的发展有需要外科处理可能性的急性腹痛。此类腹痛常有以下特点：剧烈而急起的腹痛多先于发热或呕吐，发热多于腹痛后 4～6 小时出现，但细菌性肝脓肿、脾脓肿和伤寒肠穿孔等例外。患者多表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或屈曲静卧。腹痛部位明确，有固定区，患者多 “拒按”，常伴腹膜刺激征，腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛。可有肝浊音界缩小或消失。腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音亢进或消失，机械性肠梗阻时可闻及高调肠鸣音，而弥散性腹膜炎、麻痹性肠梗阻则肠鸣音减弱或消失。腹痛时腹部膨隆或可见胃肠型及蠕动波，并可触及腹部包块或索状物等。发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，可出现血红蛋白下降等。影像学检查可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。腹腔穿刺可有血性或脓性液体等。不及时处理，短期内病情常迅速恶化。若腹痛超过 6 小时而患者体温反而降低或低于正常或出现如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等，则应考虑并发感染中毒性休克、大出血的可能。

2. 内科急性腹痛的特点

常见于进食不当，如暴饮暴食、高脂饮食、酗酒、进食不洁或变质食物等；受凉或精神过度紧张等。常伴有消化道症状，如恶心、呕吐、腹泻、腹胀等。如伴随发热一般先有发热而后出现腹痛，腹痛可轻可重。患者常喜按，腹部体征不明显，无固定而局限性压痛点，无腹膜刺激征，肠鸣音正常或活跃。症状与体征可不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著。发病短期内血象正常或稍高，影像学检查少有阳性发现。少有腹外及全身症状表现。

3. 妇产科急性腹痛的特点

妇产科疾病引起的腹痛多局限于中下腹、盆腔，并向会阴和骶尾部放射。腹痛多与月经、妊娠有关。卵巢泡破裂多发生在排卵期；宫外孕有停经史，可有早孕反应等。可伴有腹腔内出血、阴道出血或分泌物增加。妇科检查常有阳性体征发现。

4. 小儿内科急性腹痛的特点

常以发热、咽痛、咳嗽等症状先于腹痛。急性腹痛而腹壁柔软，无压痛，腹部无包块、肠型等腹部体征。腹痛范围广，不规则性，但排便基本正常。可伴有呕吐等。腹部外疾病引起腹痛者，可发现原发病变部位的阳性体征。

（三）确定急性腹痛的性质

根据常见的病变性质可将急性腹痛归纳为以下八类：

1. 炎症性急性腹痛

临床特点有：①一般起病较缓慢，病情多由轻渐重。②呈持续性腹痛，进行性加重。③当炎症病变波及脏器浆膜和壁腹膜时，则呈典型的局限性或弥漫性腹膜刺激征，即腹肌紧张、压痛和反跳痛，尤其是以病变所在部位最明显。④早期可出现全身感染征象，如寒战、发热、脉快和白细胞增高。⑤腹腔穿刺可抽出腹腔炎性渗出物。⑥可有明显的消化道症状。此类急性腹痛常见的有急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性腹膜炎、急性重症胰腺炎、急性盆腔炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性出血性坏死性肠炎等。

2. 穿孔性急性腹痛

临床特点有：①突然剧烈的刀割样腹痛，后呈持续性，腹痛范围迅速扩大。②腹壁板样强直，有明显腹膜刺激征，常伴有休克。③常见膈下游离气体和腹部移动性浊音。④肠鸣音消失。例如消化性溃疡穿孔、胃癌穿孔、胆囊穿孔、伤寒肠穿孔、外伤性肠穿孔等。

3. 梗阻性急性腹痛

临床特点有：①阵发性腹部剧痛是其特征，多突然发生，呈阵发性剧烈绞痛，往往使患者难以忍受。当梗阻器官合并炎症或血运障碍时，常呈持续性腹痛，阵发性加重。②恶心、呕吐，早期是反射性，后期是逆流性呕吐。因梗阻发生的部位不同，呕吐的内容和量亦异。胃肠道高位梗阻则早发频吐，多为胃及十二指肠内容物；低位梗阻则晚发溢吐，严重者可呕吐粪性内容物。③腹胀和梗阻的器官型明显，此因梗阻的器官、部位、程度和病变性质不同而表现亦异：如幽门梗阻表现上腹胀、振水音，可见胃蠕动波；肠梗阻可见腹胀、肠型、蠕动波；胆道梗阻出现胆囊肿大或胆管扩张等。④正常排泄功能障碍。胃肠道梗阻出现呕吐、肛门停止排便排气；胆道梗阻出现黄疸；泌尿系梗阻则呈现尿少或尿潴留、肾积水等。⑤除泌尿系疾病外，多伴有水、电解质与酸碱平衡失调、严重者出现休克。

4. 出血性急性腹痛

临床特点有：①可有肝癌、消化性溃疡、腹主动脉瘤、输卵管妊娠以及肝、脾外伤等病史。②起病较急骤，腹痛为持续性，但不及炎症性或穿孔性腹痛剧烈。③外观可见的出血，如呕血、便血、尿血等，或胃肠吸引、导尿、肛管直肠或阴道内诊等证实有内出血者。④虽无外观出血，但证实有内出血：进行性贫血；腹部有移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝固的血液。⑤有失血性休克表现。⑥B 超可探及腹腔内液性暗区及受损伤的脏器。此类急性腹痛常见的有消化性溃疡出血、外伤性肝脾破裂出血、胆道出血、肝癌破裂出血、腹主动脉瘤破裂大出血、异位妊娠破裂出血等。

5. 外伤性急性腹痛

腹部损伤，因暴力及着力点不同，可有腹壁伤，如挫伤、肌肉撕裂伤、腹壁血肿形成；空腔脏器伤，如胃、小肠、大肠、胆囊、膀胱破裂等；以及实质性脏器伤，如肝、脾、胰、肾损伤等。临床特点有：①有外伤史，尤其是腹部、腰部和下胸部外伤。②腹痛，原发性休克恢复后，常呈现急性持续性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐。③内出血征象：烦躁不安、面色苍白、出冷汗、口渴、脉搏细速、血压进行性下降，重者出现休克；腹部有移动性浊音，腹穿可抽出新鲜或暗红色不凝固的血液。④腹膜炎综合征：恶心、呕吐、腹痛、腹肌紧张，压痛、反跳痛明显；腹穿抽出物可为消化道分泌物或腹性分泌物。⑤X 线检查：腹内脏器移位、阴影扩大或消失、膈下游离气体、腹内积液或积气。

6. 绞窄与扭转性急性腹痛

临床特点有：①腹痛为持续性，因受阵发牵拉，可有阵发性类似绞痛的加剧。②常可触及压痛性包块。③早期无腹膜刺激征，随着坏死的发生而出现。④可有频繁干呕，消化道排空症状如频繁便意，排气，也可排出肠道黏液或黏液血便等。如肠套叠、卵巢囊肿蒂扭转等。

7. 缺血性急性腹痛

包括肠系膜动脉栓塞症、肠系膜动脉血栓形成等。临床特点有：①为持续性广泛性腹痛，进行性加重。②可伴有肠功能减退，恶心、呕吐等症状。③初期腹部压痛不明显，症状与体征不符。④随着缺血症状进行性加重，出现肠坏死后可出现便血、腹膜刺激征。

8. 功能性紊乱及全身性疾病所致的急性腹痛

临床特点有：①常有精神因素或全身性疾病史。②腹痛常无明确定位，呈间歇性、一过性或不规则性。③腹痛虽严重，但体征轻，腹软，无固定压痛和反跳痛。如肠道易激综合征、胃肠神经官能症等；全身性疾病如结缔组织病累及胃肠道、血卟啉病、腹型癫痫、过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等。

【处理原则】

造成急性腹痛的疾病很多，许多时候临床常常不能马上明确诊断。而且各种疾病的病情程度和处理的方法也不相同。因此，急诊医生在接诊过程中，要快速获得较全面的临床资料和必要的检查，做出病情评估及初步判断，并给予初步处理。在处理过程中不断观察及印证初步判断，及时地对新出现的临床情况进行再判断，再治疗，再观察，直到患者诊断明确或症状缓解。

一、急性腹痛的处理原则

1. 快速评估

迅速检查呼吸、脉搏、血压、神志和体温，结合病史、体检和辅助检查，把急性腹痛分为四类：①第一优先处理（危重类）：先救命后治病。如腹主动脉瘤破裂、腹腔实质脏器大出血、异位妊娠破裂并低血容量休克等。要在快速纠正休克的同时急诊手术或介入治疗控制出血。②第二优先处理（管腔梗阻类）：诊断与治疗相结合。如绞窄性肠梗阻、胆道结石梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等。要在尽快完成各项有关检查的同时，纠正一般情况，准备急诊手术和相关治疗。③第三优先处理（炎症类）：明确炎症的部位，选择敏感的抗生素。如胃肠炎、阑尾炎、胆囊炎及妇科炎症等。④第四类优先处理（全身类）：全身其他系统疾病引发的腹痛，如糖尿病酮症酸中毒、铅中毒、腹型癫痫等，往往腹痛程度不重，需要通过病史、查体和辅助检查明确病因，以治疗原发病为主。

2. 急性腹痛的病因明确者

立即作病因治疗（包括手术治疗等）。如对肠梗阻、内脏穿孔或出血、急性阑尾炎等有手术指征者，应及时手术治疗。疼痛较剧的患者，应适当使用镇痛剂，有利于减轻患者的烦躁，使腹肌放松。可根据腹痛的性质与程度选用药物，如肝胆胰疾病或输尿管结石所致的疼痛多采用吗啡、哌替啶与阿托品合用；消化性溃疡疼痛宜用抗酸、解痉剂及 H 2 受体阻滞剂等抗溃疡药物治疗；功能性腹痛多用解痉剂和精神安定剂等。

3. 急性腹痛病因未明者

对病因不明的急性腹痛患者，应密切观察，辅以必要的辅助检查，以尽早作出诊断，同时给予积极的对症支持疗法。

（1）严密观察护理、有目的有计划地追踪诊断：

对诊断不明的急性腹痛患者，要按正确的临床思维去判断。要动态观察临床症状，体征和辅助检查结果，时间是最好的老师。切忌先入为主，主观臆断；也不要按一种固定的思维来认识疾病；更不要只注重表面现象，抓住一点，不及其他；仪器的检测结果和临床观察到的现象发生矛盾时，不要不加分析地过分夸大和依赖仪器的结果；多科室共同协作，对诊断病因不清的急性腹痛患者，不失为一个很好的办法。下述几种情况，由于临床表现不典型，有时在诊断上会有难度，应提高警惕：①特殊的阑尾炎，如老、幼、孕妇或异位阑尾炎；②易被忽略的妇女嵌顿性斜疝或股疝；③绞痛后尚可排便的肠梗阻，如肠套叠、不全肠梗阻或高位肠梗阻；④外伤史很轻或无外伤史的自发性肝、脾破裂，肝或脾包膜下血肿继发大出血等；⑤无胃病史或无气腹的消化性溃疡穿孔、出血，早期症状轻的小穿孔或穿孔后暂时好转的病人；⑥多发性创伤患者，尤其是易被忽略的并发闭合性腹部损伤；⑦多发伤患者来到医院后，忽视了在检查搬运中出现的脏器二次性损伤，如不能及时诊断往往会致命。对急性腹痛一时不能确诊的患者，特别是高危人群，如：患者出现血压偏低或休克、黄疸伴有高热的患者、有明显电解质和酸碱失衡、血氧分压过低＜60mmHg、慢性消耗疾病、营养不良和低蛋白血症、伴有急性失血性表现者、伴有近期腹部手术者，必须严密追踪观察病情变化，多次重复检查与估计病情，以便尽早明确诊断，指导治疗。动态观察的重点内容有：①生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压和神志的变化；②腹部情况：腹痛的部位、性质、范围、程度以及腹膜刺激征的变化等；③心、肺、肝、肾、脑等重要脏器的功能变化；④胃肠道功能状态：饮食、呕吐、腹泻、排便情况、腹胀、肠蠕动、肠鸣音等；⑤腹腔的异常，如腹腔积气、积液、肝浊音界变化和移动性浊音；⑥新的症状与体征的出现等。严密观察期间，应禁食，若病情必须使用镇痛剂，可先试用阿托品、654-2 等抗胆碱药物。对使用吗啡、哌替啶（杜冷丁）等麻醉剂，近年来有学者研究认为，使用吗啡类的麻醉剂让疼痛得到改善，不会影响临床诊断、不影响手术的决定。也无证据证明止痛剂会掩盖腹部体征或者引起死亡率和致残率的升高。

（2）对症支持疗法：

①纠正水、电解质紊乱；②抗感染：对有发热、白细胞总数及中性粒细胞增高的炎症性疾病患者，及时使用有效抗生素对疾病转归有积极作用；③防治腹胀：通常采用的措施是禁饮食，持续有效的胃肠减压等；④防止休克等。

（3）剖腹探查指征：

①疑有腹腔内出血不止；②疑有肠坏死或肠穿孔而有严重腹膜炎；③经密切观察和积极治疗后，腹痛不缓解，腹部体征不减轻，全身情况无好转反而加重。

急性腹痛的处理程序见图 11-1。

图 11-1　急性腹痛的处理程序

二、常见急性腹痛危重情况的诊治

1. 急性腹痛伴失血性休克

（1）临床表现特点：

①交感兴奋症状：精神紧张、脉快、苍白、额头冷汗、手指冰冷；②末梢循环障碍：甲床青紫、当压迫患者甲床和耳垂后毛细血管再充盈缓慢；轻压患者的前臂时，患者的手背静脉不易充盈、尿少等；③脉搏细速、血压下降；④中心静脉压和心脏排出量降低。

（2）治疗原则：

①积极进行抗休克治疗。②需要进行紧急剖腹手术以控制出血。

2. 急性腹痛伴感染性休克

（1）临床表现特点：

①重度感染中毒症状表现，如寒战，体温迅速升高，精神萎靡，意识障碍等；②休克征象表现为面色苍白，血压下降、尿量减少，脉搏细速，末梢循环不良等；③WBC 明显升高或低于正常甚至核左移。

（2）治疗原则：

①扩充血容量，静脉输液；②给予抗生素治疗；③物理方法降温；④寻找感染灶的可能部位并及时处理。

3. 继发性急性腹膜炎

是指由各种腹腔内病变或外伤所继发的腹膜急性炎症。

（1）临床表现特点：

①最突出的症状是腹痛，多为突然发病；常表现为持续性、烧灼样疼痛，随身体的活动而加剧。在炎症最明显处疼痛最重。疼痛范围缩小、程度减轻时，提示炎症局限；反之，则表明炎症扩散。②其他常见症状包括恶心、呕吐、食欲缺乏、口渴和自觉发热等，发病后患者多表现为尿少和便秘。③急性腹膜炎的特异性体征——腹膜刺激征：肌紧张、压痛和反跳痛。④中毒症状：疾病的早期，患者的体温往往增高并不明显，随着病程的进展，患者体温可以逐渐增高到 38℃以上。甚至出现中毒性休克。⑤有空腔脏器穿孔的病例，可出现气腹征——肺肝界叩不清或消失，腹部平片显示膈下有游离气体。⑥腹腔穿刺：对诊断非常有帮助。通过对抽出的腹腔液体性状进行观察，常可以判断出腹膜炎的病因。

（2）治疗原则：

①动态监测患者的病情变化、胃肠减压并留置导尿管；②补充血容量、应用抗生素；③积极处理原发病，及时手术处理。

总之，急性腹痛病因的判断往往较其他临床症状更加困难，需要急诊和专科医生长期的临床经验积累和正确的临床思维，同时要具有高度的责任心。熟悉腹部解剖结构及腹内外相关疾病的病理生理变化过程是诊断急性腹痛的基础，详细地收集病史及针对性的体格检查对明确急性腹痛的诊断十分必要。遇到诊断不明确的病例，要密切观察病情变化随时注意患者的生命体征，复查相关辅助检查，相信时间是最好的老师。

（刘志伟　赵斌）

参考文献

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5. 沈洪. 急诊医学. 北京：人民卫生出版社，2008.1.

6. 徐腾达，于学忠. 现代急症诊断治疗学. 北京：中国协和医科大学出版社，2007，6. gDpt36cxbMhKyWdN7q9PcO+X20vzzGeKfvEH87AwjErkTPfWQb2sognXwr0JfKGKYrH7VoS8McaF6VoLaao8/Q==

第 12 章
恶心与呕吐

恶心（nausea）、呕吐（vomiting）是临床常见症状。恶心为上腹部不适和紧迫呕吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏。一般恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔而排出体外的现象。两者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。

【病因与发病机制】

一、病因

引起恶心与呕吐的病因很多，按发病机制可归纳为下列几类：

1. 反射性呕吐

（1）咽部受到刺激：

如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。

（2）胃、十二指肠疾病：

急、慢性胃炎，消化性溃疡，功能性消化不良，急性胃扩张，幽门梗阻及十二指肠壅滞症等。

（3）肠道疾病：

急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。

（4）肝胆胰疾病：

急性肝炎，肝硬化、肝淤血，急、慢性胆囊炎或胰腺炎等。

（5）腹膜及肠系膜疾病：

如急性腹膜炎。

（6）其他疾病：

肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。

2. 中枢性呕吐

（1）神经系统疾病：

①颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿。②脑血管疾病：脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。③颅脑损伤：脑挫裂伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血等。④癫痫，特别是癫痫持续状态。

（2）全身性疾病：

尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象、甲状旁腺危象、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症及早孕均可引起呕吐。

（3）药物：

某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。

（4）中毒：

乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒均可引起呕吐。

（5）精神因素：

胃神经官能症、癔症、神经性厌食等。

3. 前庭障碍性呕吐

凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等症状者，需考虑前庭障碍性呕吐。常见疾病有迷路炎，是化脓性中耳炎的常见并发症；梅尼埃病，为突发性的旋转性眩晕伴恶心呕吐；晕动病，一般在航空、乘船和乘车时发生。

二、发病机制

呕吐是一个复杂的反射动作，其过程可分三个阶段，即恶心、干呕（vomiturition）与呕吐。恶心时胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴或不伴有十二指肠液反流；干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩；呕吐时胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加，迫使胃内容物急速而猛烈地向上反流，经食管、口腔而排出体外。呕吐与反食不同，后者是指无恶心呕吐动作而胃内容物经食管、口腔溢出体外。

呕吐中枢位于延髓，它有两个功能不同的机构，一是神经反射中枢，即呕吐中枢（vomiting center），位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐动作；二是化学感受器触发带（chemoreceptor trigger zone），位于延髓第四脑室的底面，接受各种外来的化学物质或药物（如阿扑吗啡、洋地黄、依米丁等）及内生代谢产物（如感染、酮中毒、尿毒症等）的刺激，并由此引发出神经冲动，传至呕吐中枢引起呕吐。

【诊断】

一、病史

1. 药物或放射线接触史

易引起呕吐的常用药物有某些抗生素、洋地黄、茶碱、化疗药物、麻醉剂、乙醇等。镭照射线治疗和钴照射线治疗，常引起恶心呕吐。

2. 其他

呕吐可为许多系统性疾病的表现之一，包括糖尿病、甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症、肾上腺功能减退等内分泌疾病、硬皮病等结缔组织病、脑供血不足、脑出血、脑瘤、脑膜炎、脑外伤等中枢神经系统疾病、尿毒症等肾脏疾病。

二、临床表现特点

1. 呕吐的时间

育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。

2. 呕吐与进食的关系

进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐；餐后 1 小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻，呕吐物可有隔夜宿食；餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。

3. 呕吐的特点

进食后立刻呕吐，恶心很轻或缺如，吐后又可进食，长期反复发作而营养状态不受影响，多为神经官能性呕吐。喷射状呕吐多为颅内高压性疾病。

4. 呕吐物的性质

带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁提示在此平面以下；含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症。上消化道出血常呈咖啡色样呕吐物。

三、体格检查

1. 一般情况

应注意神志、营养状态、有无脱水、循环衰竭、贫血及发热等。

2. 腹部体征

应注意胃型、胃蠕动波、振水声等幽门梗阻表现：肠鸣音亢进、肠型等急性肠梗阻表现：腹肌紧张、压痛、反跳痛等急腹症表现。此外，还应注意有无腹部肿块、疝等。

3. 其他

①眼部检查注意眼球震颤、眼压测定、眼底有无视盘水肿等。②有无病理反射及腹膜刺激征等。

四、实验室检查

主要包括与炎症、内分泌代谢及水盐电解质代谢紊乱等有关的实验室检查。

五、其他辅助检查

可做 B 超、胃镜、ERCP、超声内镜、CT、磁共振等特殊检查。

【治疗】

由于引起恶心、呕吐的疾病很多，恶心、呕吐仅是疾病的症状之一。因此，在未明确病因之前不应盲目应用作用于呕吐中枢的强镇吐药物，否则会贻误病情。只有在明确了导致呕吐的病因之后，在积极治疗病因的基础上，才能行必要的对症治疗。

1. 胃肠道疾病

包括食管、胃、十二指肠直至空肠、回肠、结肠及直肠在内的任何部位的病变都有可能引起恶心、呕吐的症状，其中以食管狭窄、食管癌、贲门失驰缓、贲门癌、胃窦部嗜酸性肉芽肿、胃窦部巨大溃疡或癌肿、十二指肠溃疡或淤积症、多种原因导致的小肠与大肠梗阻或急性胃、小肠或大肠的炎症性病变为最常见的病因。因消化道良性或恶性病变造成的狭窄或梗阻所致的呕吐，药物治疗是无效的，只有经扩张、置入支架或手术治疗，解除狭窄或梗阻之后，呕吐症状才会消失。对于贲门失驰缓症患者，在未进行扩张或手术治疗之前，可选用钙离子通道拮抗药或硝酸甘油餐前半小时口服或餐前 15～30 分钟舌下含化治疗，早期可改善呕吐及梗阻症状；或者试用肉毒杆菌毒素行狭窄局部注射治疗。胃肠道急性炎症性病变引起的呕吐，应积极选用抗生素并纠正电解质紊乱及补充维生素；胃肠动力障碍引起的恶心与呕吐则可应用莫沙比利（mosapride，5mg 口服，每日 3 次）、西沙比利（cisapride，5～10mg 口服，每日 2～4 次）、多潘立酮（吗丁林，10～20mg 口服，每日 3 次；或 10mg 肌内注射）、甲氧氯普胺（灭吐灵，胃复安，5～10mg 口服；或 10～20mg 肌内注射。每日剂量应≤0.5mg/kg，否则易引起锥体外系反应）等促胃肠动力剂；如果呕吐是由胃肠道痉挛所致，则可应用东莨菪碱（0.3mg 口服或注射）等抗胆碱能药物。

2. 肝脏、胆道及胰腺疾病

是导致恶心、呕吐的常见病因之一。恶心、呕吐可是急性病毒性肝炎的早期症状，常与食欲减退、厌油腻食物及上腹部饱胀同时出现，随着护肝治疗及适当的休息之后，恶心与呕吐可逐渐消失。呕吐也是胆道梗阻或绞痛常伴随的症状，只有当胆道梗阻或炎症消除之后，呕吐才会停止；急性胰腺炎时常伴随有恶心与呕吐症状，只有随着采用胃肠减压、减少胰液分泌等措施之后，呕吐才会逐步缓解或终止。

3. 中枢神经系统病变

包括各种原因所致的脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑寄生虫病、脑血管病及颅脑外伤等病变，均可引起颅内压力增高而导致恶心、呕吐。治疗的重要措施之一就是应用降低颅内压、减轻脑细胞水肿的药物治疗。脱水治疗后，不仅可改善呕吐的症状，更重要的是起到了保护或恢复脑细胞功能的作用。

4. 药物所致的呕吐

多种药物有引起恶心与呕吐的不良反应，一般而言，只要立即停止应用引起呕吐的药物，呕吐症状就会减轻直至消失，因此并不需要应用镇吐类药物。目前临床上对某些恶性肿瘤或血液系统的恶性疾病（如白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病等）采用联合化疗或放疗，或对某些恶性肿瘤采用抗癌药物行介入治疗。但无论在治疗过程中或治疗之后，均可引起较为严重的胃肠道不良反应，最突出的表现就是恶心与呕吐。为了预防或减轻此不良反应，常可应用镇吐药物进行治疗，常用的药物有昂丹司琼（ondansetron，奥丹西龙，商品名：枢复宁。常用 8mg 口服或静脉注射）、格拉司琼（granisetron，商品名：康泉。成人剂量每次 40μg/kg，或标准剂量 3mg，静脉滴注）等。必须指出，应用这些作用强的镇吐药物之后，也会产生中枢神经系统、心血管系统或胃肠道的不良反应，故应严格控制药物剂量及间隔时间。

5. 神经、精神因素所致的呕吐

对此类原因所致的呕吐，心理治疗是关键。首先应消除患者的精神心理障碍，其次可配合药物治疗，常用的药物是镇静药与胃肠促动力剂、重者可采用多塞平或氟西汀等抗抑郁药物治疗。禁忌应用昂丹司琼（奥丹西龙）等强烈作用的镇吐药。

（卢中秋）

参考文献

1. 陈文彬，潘祥林. 诊断学. 第 8 版. 北京：人民卫生出版社，2013.

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第 13 章
急性腹泻

正常人一般每日排成形大便 1 次，粪便平均重量为 150～200g，一般不超过 200g，其中水分占 60%～70%。少数人每天排便 2～3 次或 2～3 天才排 1 次，但若粪质成形，性状与常人无异，亦属正常。

腹泻（diarrhea）是指排便习惯和粪便性状发生变化，排便次数增多（每天＞3 次），粪质稀薄，水分增加（水分超过 85%），粪便量增加（超过 200g/d）。便质不成形、稀溏或呈液状，有时含有脓血或带有未消化食物及脂肪。确定是否有腹泻应根据个体的大便习惯而异。

腹泻可根据病程分为急性腹泻和慢性腹泻两种，也可依病因分为感染性腹泻和非感染性腹泻两大类。急性腹泻是指起病急骤、病程较短，病程在 2～3 周之内，极少超过 6～8 周。慢性腹泻指病程至少在 4 周以上，常超过 6～8 周，或间歇期在 2～4 周内的复发性腹泻。腹泻常伴有排便紧迫感、肛门不适、或大便失禁。腹泻可导致水电解质丢失，严重时可引起大量失水，导致低血容量性休克和急性器官功能衰竭，甚至因电解质严重紊乱引起严重心律失常而死亡。

【病因与发病机制】

在禁食期间，正常人肠腔内液体含量很少。但正常三餐摄取后，每天约有 9L 液体进入肠道，其中 2L 来自进食的食物和饮料，其余来自消化道分泌液，包括唾液 1.5L、胃液 2.5L、胰液 1.5L、胆汁 0.5L 和小肠液 1.0L。进入胃肠道的食糜在通过小肠时，食糜的渗透压变得与血浆相同，其中 90% 的水分被其吸收。食糜在到达回肠末端时，已呈等渗状态，每天仅有 1～2L 的液体进入结肠，而结肠也具有强大的吸收水分的功能，使大便最终含水量只有 100～200ml。若胃肠道的分泌、消化、吸收和运动等功能障碍，使消化道分泌的液量增加，食物不能完全分解，吸收量减少和肠胃蠕动加速等，最终可导致粪便性状稀薄、次数增加而形成腹泻。腹泻的发病机制相当复杂，从病理生理角度分为四类，部分腹泻的发病可有几个因素并存，具体如下：

1. 分泌性腹泻

肠道液体主要由黏膜隐窝细胞分泌，大部分经肠绒毛腔面上皮细胞吸收。当各种刺激因子刺激肠黏膜细胞分泌的量超过其吸收能力时，所引起的腹泻称分泌性腹泻（secretory diarrhea）。刺激肠黏膜分泌的因子可分为四类：①细菌的肠毒素，如霍乱弧菌、大肠杆菌、沙门菌等毒素；②神经体液因子，如血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）、血清素、降钙素等；③免疫炎性介质，如前列腺素、白三烯、血小板活化因子、肿瘤坏死因子、白介素等；④去污剂，如胆盐和长链脂肪酸，通过刺激阴离子分泌和增加黏膜上皮通透性而引起分泌性腹泻；⑤各种通便药，如蓖麻油、酚酞、芦荟、番泻叶等均可引起分泌性腹泻。

肠道分泌电解质和水分的机制相当复杂。近年发现，肠黏膜隐窝细胞中的第二信使如环磷酸腺苷（cAMP）、环磷酸鸟苷（cGMP）、钙离子等的增加是诱导黏膜隐窝细胞分泌的重要环节。霍乱弧菌和致病性大肠杆菌的毒素首先与上皮细胞刷状缘上的受体结合，激活腺苷环化酶 - cAMP 系统，致 cAMP 浓度增高，引起大量肠液分泌；艰难梭菌（C.difficile）是通过钙离子增加而引起分泌性腹泻。血管活性肽瘤（VIP 瘤）引起的腹泻是一种非感染性的分泌性腹泻，与肿瘤释出的 VIP 有关。VIP 是从小肠黏膜提取的一种直链肽，由 28 个氨基酸残基组成，其排列为一部分胰高血糖素（glucagon）和催胰液素（secretin），具有可使血管舒张降低血压的作用，从肝动脉开始，对内脏血管具有较强的作用能力，但对股动脉则全无作用，对肠液的分泌具有很强的促进作用，对胰腺分泌的促进作用很弱，对胃液的分泌可起抑制作用；对消化道平滑肌的收缩产生抑制作用。VIP 能激活肠黏膜的腺苷酸环化酶，刺激小肠大量分泌液体，故而出现霍乱样的严重水泻，称为胰性霍乱，常伴有严重的低钾血症和代谢性酸中毒。胃泌素瘤能分泌大量的胃泌素，刺激壁细胞分泌大量胃液，过多胃液进入小肠后，不仅可损害空肠黏膜，而且促进肠道蠕动，使胰脂肪酶灭活，脂肪消化障碍，更加重腹泻。分泌性腹泻还可见于直肠分泌性绒毛状腺瘤、肠淋巴瘤、炎症性肠病、肠肉芽肿性疾病、结缔组织病、恶性类癌综合征、甲状腺髓样癌等。

分泌性腹泻的特点是：①禁食不减轻腹泻；②肠液与血浆的渗透压相同；③大便呈水样，量多，无脓血；④一般不伴有腹痛；⑤肠黏膜组织学基本正常。

2. 渗透性腹泻

由于肠腔内含有大量不能被吸收的溶质，导致肠腔内渗透压升高，大量液体被动进入肠腔而引起腹泻，称为渗透性腹泻（osmotic diarrhea）或吸收不良性腹泻（malabsorption diarrhea）。见于：

（1）高渗性药物：

口服镁盐、乳果糖、甘露醇或山梨醇等高渗性药物。

（2）高渗性食物：

主要是某些碳水化合物，由于水解酶缺乏或其他原因而导致食物吸收不良，形成高渗透压性的肠内容物而引起腹泻。临床上最常见的是原发性乳糖酶缺乏，患者口服牛奶或奶制品后即可引起腹泻。

（3）消化不良：

胃大部分切除术后、萎缩性胃炎和胃癌患者的胃液分泌减少，慢性胰腺炎、胰腺切除术后使胰液分泌减少，严重肝病或胆管梗阻可导致胆汁分泌或排泄减少，使食物不能充分被消化，营养物质不能被吸收，致使高渗性肠内容物增多而造成腹泻。

（4）吸收不良：

①黏膜透过性异常：由于小肠黏膜细胞的特殊病变如绒毛或微绒毛的变形、萎缩等变化，导致小肠的有效吸收面积缩小和黏膜透过水和电解质减少而导致腹泻。见于小儿乳糜泻、热带和亚热带斯泼卢等疾病。②肠吸收面积减少：如小肠切除后等。③肠黏膜充血、水肿：由于门静脉内压力增加，引起肠道黏膜广泛充血与水肿，影响肠道内营养物质的吸收而发生腹泻。④细菌繁殖过多：在某些疾病状态下，如肝硬化、小肠浸润性疾病引起的部分性肠梗阻或某些小肠失蠕动（如系统性硬皮病）、盲袢等，小肠内细菌可以过多繁殖。由于细菌分泌的毒素可影响消化酶的作用，以及细菌分解物结合胆盐，使其失去形成微胶粒的能力，导致脂肪等食物的消化和吸收受到障碍等，可引起腹泻或脂肪泻。⑤吸收抑制：如先天性氯泻（congenital chloriderrhea），是由于氯的主动吸收功能不全而钠的吸收过程正常，以致肠内容物中由于氢和氯化物增加，但缺乏碳酸氢钠与之中和而使肠液呈酸性，回肠和结肠内液体积聚而引起腹泻。氯泻也可继发于长期腹泻而缺钾的患者。

渗透性腹泻的特点是：①当引起腹泻的原因除去（如禁食）之后，腹泻即可停止或减轻；②肠腔内的渗透压可超过血浆渗透压；③粪便中含有大量未被完全吸收或消化的食物。

3. 肠动力紊乱（motility disturbances）

许多药物、疾病和胃肠道手术可改变肠道的正常运动功能，促使肠蠕动加速，以致肠内容物过快通过肠腔，因影响消化与吸收而发生腹泻。肠动力过缓亦可导致腹泻，其原因为结肠型的细菌在小肠定植和过度生长，从而使脂肪、胆盐和碳水化合物的吸收受到影响。此类腹泻可见于淀粉样变性、硬皮病、糖尿病性神经病变、胃大部切除术后、幽门或肛门括约肌切除术后、肠易激综合征、情绪性腹泻、毒性甲状腺肿病、恶性类癌综合征等。

此种腹泻的特点是粪便稀烂或水样，肠鸣音亢进，常伴有腹痛，但大便中很少有炎症细胞。

4. 渗出性腹泻（exudative diarrhea）

又称炎症性腹泻（inflammatory diarrhea）。肠黏膜炎症时渗出大量黏液、脓、血，可致腹泻。此类腹泻可见于：①炎症性肠病，如克罗恩病和溃疡性结肠炎；②感染性炎症：来自侵入性病原体及其毒素，如志贺痢疾杆菌、沙门菌属、弯曲杆菌、大肠埃希菌、耶尔森菌（Yersinia）、结核杆菌、阿米巴原虫、艰难梭菌等的感染；③缺血性炎症，主要为缺血性结肠炎（ischemic colitis）；④肠放射损伤，为腹腔、盆腔、腹膜后恶性肿瘤经放射治疗后引起的肠道损伤，可累及小肠、结肠和直肠；⑤嗜酸性肠炎：为嗜酸性粒细胞浸润胃肠道全层，可累及全胃肠道或节段性，表现为脂肪泻、腹痛、恶心、呕吐、消瘦，外周血嗜酸性粒细胞可增多。

渗出性腹泻的特点是：①粪便松散或水样，含有黏液和脓血，左侧结肠病变所致者常带有肉眼可见的脓血便，小肠病变一般无肉眼可见的脓血便；②腹泻和全身症状、体征的严重程度因肠受损程度而异。

需要指出和值得注意的是：同一种疾病产生的腹泻常常有多种机制参与，且腹泻的病因并不单纯，可同时或先后有几个病因并存。临床上最常见的为各种肠道感染、炎症、结肠和直肠癌、葡萄球菌肠毒素所引起的食物中毒及肠道易激综合征等。

【诊断思路】

腹泻的病因诊断要依靠病史、症状、体征，并结合辅助检查，尤其是粪便检验的结果，综合分析后得出结论。对一时难以明确诊断者，可进一步作 X 线钡剂检查和（或）结肠镜检查；对胆、胰疾病可选用超声、CT、MR、逆行胰胆管造影（ERCP）等影像学诊断方法加以明确诊断；对小肠吸收不良者可行小肠吸收功能试验、呼气试验、小肠黏膜活检等以明确诊断。但在诊断过程中应注意以下几点。

一、病史

1. 年龄与性别

婴幼儿起病的腹泻，应考虑先天性小肠消化吸收障碍性疾病，如双糖酶缺乏症、先天性氯泻等。病毒性胃肠炎和大肠杆菌性肠炎多见于婴幼儿；细菌性痢疾以儿童和青壮年多见；缺血性多见于老年；结肠癌多见于中年或老年；阿米巴痢疾则以成年男性居多；功能性腹泻、甲亢和滥用泻剂者多见于女性，而结肠憩室与结肠癌则多见于男性。

2. 起病与病程

需询问国际、国内和郊区旅游史、近期服用了哪些药物或免疫抑制剂、是否亲密接触动物等。急性腹泻均应注意询问接触或摄入不洁食物史、起病与演变过程等。急性食物中毒性感染常于进食后 2～24 小时内发病；手术后发病，尤其是长期接受抗生素治疗者，应考虑金黄色葡萄球菌肠炎、难辨梭状芽孢杆菌性肠炎等。由功能性腹泻、血吸虫病、溃疡性结肠炎、克罗恩病等所引起的腹泻，可长达数年或数十年。功能性腹泻、吸收不良综合征和结肠憩室炎所致的腹泻，常呈间歇性的发作。

3. 排便与粪便性状

往往可以提示病变部位或性质。腹泻量多、水样、色淡、多泡沫、恶臭、无脓血、无里急后重，提示病变位于小肠；黏液带果酱色血便，病变多在上段结肠；粉红色脓血便，病变多在下段结肠；粪便表面带血或伴明显里急后重，病变多在直肠。急性腹泻先为水样后为脓血便，一日多达数十次，伴有里急后重者，急性细菌性痢疾的可能性较大；粪便暗红色、酱色状或血水样，提示阿米巴痢疾可能；粪便稀水样，无里急后重，多为食物中毒性感染；若在进食后 6～24 小时发病则以沙门菌属、变形杆菌、产气荚膜梭状芽胞杆菌感染的可能性大；若在进食后 2～5 小时发病，伴有剧烈呕吐者可能为金黄色葡萄球菌感染所致。呕吐物和腹泻均呈米泔水样，失水严重，应考虑霍乱；若粪便带有恶臭，呈紫色血便，应考虑急性出血性坏死性肠炎。吸收不良综合征时粪便有食物残渣、未消化或发酵物，可奇臭；结肠炎症引起的腹泻，粪便可带脓血；肠结核和肠易激综合征常有腹泻与便秘交替现象。肠易激综合征的功能性腹泻多在清晨起床后和早餐后发生，每日 2～3 次，粪便有时含大量黏液。影响睡眠的夜间腹泻多系器质性疾病所致。

4. 腹泻与腹痛

腹泻伴有里急后重，且下腹或左下腹持续性腹痛，腹痛于便后可稍减轻，提示病变位于直肠或乙状结肠；腹泻无里急后重，伴脐周腹痛为小肠性腹泻。

5. 伴随症状

急性腹泻伴有高热，以细菌性痢疾、沙门菌属食物中毒感染居多；有里急后重以细菌性痢疾、阿米巴痢疾、急性血吸虫病可能性大，而食物中毒性感染大多无里急后重。

二、体格检查

对腹泻患者应做全面仔细的体格检查。如腹部检查被触及包块，常提示肿瘤或炎症性疾病；若包块位于左下腹，应疑及左侧结肠癌、乙状结肠憩室炎，或癌肿造成的肠腔狭窄使粪块壅积于梗阻的近端肠腔，或为单纯的粪块堆积；若位于右下腹，应想到右侧结肠癌、肠结核、克罗恩病等。如腹部压痛明显，可见于克罗恩病、结肠憩室炎、盆腔或阑尾脓肿。肛门指检应列为常规检查，若触及坚硬、结节状、固定的肿块，指套上有血迹常提示直肠癌。

三、辅助检查

大多数腹泻都是自限性的，因此辅助检查价值有限。但对病程较长和对保守治疗无效的患者须选择相应的辅助检查，以明确病因诊断。

1. 粪便检查

粪便应为现场留取，或是短时间内留在标本盒中的新鲜标本。应注意粪便的形态、量、黏稠度及有无食物残渣、黏液、血和脓性分泌物等。大便常规检验、隐血实验，粪便涂片查脓细胞、寄生虫及虫卵、脂肪、未消化食物等，大便致病菌培养等，对分泌性腹泻测定粪便的电解质和渗透压等，对腹泻的定位和定性诊断非常重要。粪便镜检出现白细胞往往提示肠道细菌感染，当粪便中的白细胞计数＞15/HP，同时伴有红细胞时，临床可诊断为痢疾；而动力试验检查可以发现弧菌感染，这是诊断霍乱最简单的方法。

2. 胃肠内镜检查

对腹泻病因、部位不明者可酌情进行胃镜、乙状结肠镜、结肠镜或小肠镜检查，必要时重复同一检查或同一患者行不同的内镜检查。根据在直视下病变的性质、范围、严重程度以及活检的病理结果，明确腹泻的病因诊断，尤其对胃肠炎症性疾病、肿瘤等的诊断和鉴别诊断具有肯定价值。

3. 影像学检查

腹部平片可显示胰腺钙化及钙化性结石；胃肠钡餐检查可以观察胃肠道的运动功能状态，发现器质性病变，对结肠癌、炎症性肠病具有较高诊断价值；腹部 B 超是了解有无肝胆胰疾病的最常用方法；腹部 CT 或 MRI 对诊断肝、胆、胰等内脏疾病有肯定价值。

4. 小肠功能检查

可行小肠吸收功能试验、呼气试验、小肠黏膜活检以检查小肠吸收不良。

【处理原则】

腹泻是症状，针对病因是根本性治疗，在未明确病因前，根据腹泻的病理生理特点给予对症和支持治疗也很重要，但必须谨慎使用止泻和止痛药物，以免造成误诊和漏诊。

一、病因治疗

1. 抗病原体治疗

经验性的抗生素治疗并不适用于所有急性腹泻患者，这是由于：①大多数急性腹泻患者凭借自身的抵抗力足以有效清除病原，研究发现 50% 的感染性腹泻患者，不使用抗生素也可以在 3 天内恢复；②应用抗生素后反而会引起药物的不良反应，如难辨梭状芽胞杆菌感染和细菌耐药；③应用抗生素可延长病原菌的毒素排出时间等。而下列急性腹泻患者推荐经验性地使用抗菌药物：①有明确细菌感染征象者，如发热伴粪便镜检中有白细胞者；②临床诊断的痢疾（粪便镜检白细胞＞15/HP，同时出现红细胞）患者；③危及生命的感染，如霍乱；④旅行者腹泻，这些患者往往需要在较短的时间内迅速缓解症状；⑤免疫缺陷或免疫低下者。

抗感染治疗以针对病原体的抗菌治疗最为理想，如复方新诺明、环丙沙星、诺氟沙星、左旋氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等喹诺酮类适用于志贺菌属、沙门菌、弯曲杆菌、大肠杆菌等所致的腹泻；甲硝唑或万古霉素适用于难辨梭状芽胞杆菌感染引起的伪膜性肠炎；肠结核应用如利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸、链霉素等抗结核药物中的三种或四种联合治疗；阿米巴痢疾可选用甲硝唑。病毒性腹泻常不用抗生素，可使用小檗碱。大肠杆菌 O 157 ：H 7 感染亦不用，因现有抗生素治疗并无疗效，且增加溶血 - 尿毒综合征的发生。一般在送检大便培养后，可经验性地予以氟喹诺酮类抗生素，若临床提示弯曲杆菌者应加用红霉素、罗红霉素等大环内酯类抗生素。

2. 其他

主要是针对发病机制治疗，如对乳糖不耐受症者不宜用乳制品或剔除食物中的乳糖成分，而成人乳糜泻患者则需禁食麦制品（包括大麦、小麦、燕麦和裸麦）或剔除食物中的麦胶类成分。分泌性腹泻需同时补充葡萄糖以保证热量的吸收。慢性胰腺炎应补充多种消化酶。因服药所致的药源性腹泻应及时停用有关药物，高渗性腹泻应停用或停食引起高渗的药物和食物。消化道肿瘤可手术切除或化疗以治疗原发病。生长抑素类似物奥曲肽可抑制肿瘤分泌激素，可用于类癌综合征及神经内分泌肿瘤引起的腹泻。炎症性肠病可选用柳氮磺胺吡啶或 5 - 氨基水杨酸制剂，如美沙拉嗪（颇得斯安）等。空肠广泛性黏膜病变和空肠切除后所致腹泻，乃因胆盐未能在小肠被重吸收而进入结肠，并在此被结肠内的细菌由结合状态转变为脱结合状态，成为游离胆酸，后者刺激结肠引起腹泻，服用考来烯胺可将胆汁酸吸附而终止腹泻。胆盐缺乏性的腹泻，可用中链脂肪酸补充脂肪类物质，因中链脂肪酸可不经胆盐水解而被吸收。短肠综合征者最好用多聚体形式的葡萄糖。

二、对症支持疗法

1. 饮食治疗

急性腹泻时的饮食应以易消化、易吸收的流质或半流质为宜，避免牛奶和乳制品食物。

2. 纠正腹泻所引起的水、电解质与酸碱平衡紊乱

腹泻有时可引起不同程度的脱水，轻症者可用口服补液，严重腹泻伴失水者应立即静脉补液。应根据脱水的性质和血清电解质情况补充氯化钠、氯化钾等；若伴有酸碱平衡紊乱，也应及时纠正。一般来说，由于肠液电解质几乎与血浆浓度相仿且偏碱性，故水与电解质的补充大部分应以碳酸氢钠 - 生理盐水或林格液较适宜。

3. 纠正营养失衡

对腹泻引起营养缺乏者，应根据病情相应地补充各种水溶性和（或）脂溶性维生素、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、白蛋白、丙种球蛋白等营养物质。若伴有缺铁、缺钙、缺镁等者亦应及时补充。必要时可予输注血浆、全血等。锌缺乏易致腹泻是和锌参与肠道水和电解质的转运、小肠渗透性、肠细胞酶的功能，增强肠道组织的修复，增强局部免疫，以控制细菌过度生长和早期病原菌清除等有关。故在急性腹泻时补锌可缩短病程，减轻症状，如大便次数和粪便排出量的减少，使未来 2～3 个月中腹泻发病率下降。

4. 胃肠黏膜保护剂

硫糖铝、枸橼酸铋钾、米索前列醇、双八面体蒙脱石（思密达）等有胃肠黏膜保护作用，硫糖铝和枸橼酸铋钾可黏附覆盖在溃疡面上阻止胃酸和胃蛋白酶继续侵袭溃疡面、促进内源性前列腺素的合成和刺激表皮生长因子分泌；但为避免铋在体内蓄积，枸橼酸铋钾不宜连续长期服用。米索前列醇具有抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠黏膜黏液 / 碳酸氢钠盐分泌和增加黏膜血流的作用，但可引起子宫收缩和腹泻，孕妇忌服。思密达可用于感染性或非感染性腹泻，可口服亦可灌肠。

5. 微生态制剂

常用双歧杆菌嗜酸乳杆菌肠球菌三联活菌（金双歧，培菲康，每次 420～630mg，每日 2～3 次餐后服用）、嗜酸乳杆菌（乐托尔，每次 2 粒口服，每日 2 次，首剂加倍）、双歧杆菌（丽珠肠乐，每次 0.35～0.7g，每日 2 次）、复合乳酸菌（聚克，每次 1～2 粒，每日 1～3 次）、地衣芽胞杆菌活菌（整肠生，每次 0.5g，每日 3 次）、乳酶生（表飞鸣，每次 0.3～1.0g，每日 3 次餐前服用）等以调节肠道菌群。它可以减少抗生素的应用，对旅行者腹泻、抗生素相关性腹泻、儿童腹泻和难辨梭状芽孢杆菌引起的腹泻有较好疗效。

6. 止泻药

排便太频或失水、电解质过多，或引起痛苦时宜用止泻剂，使用止泻剂应注意以下原则：①严格掌握指征，主要针对严重失水者、非感染性腹泻者，并不是对所有腹泻均须使用止泻药，以免影响腹泻时将胃肠的有害物质排出体外的保护作用。当有病因治疗时，对轻度腹泻者多不必止泻，不一定加以抑制腹泻。②因止泻药可引起肠动力障碍，使致病菌定植和侵袭，延长排泄时间，故对诊断不明又不能排除感染时需慎用，明确感染性腹泻者禁用。③局限于直肠、乙状结肠的溃疡性结肠炎患者的腹泻主要是由于炎症激惹、刺激，而全胃肠通过时间并不缩短，应予抗感染治疗。④诊断不明又未能排除严重疾病时，用止泻剂应慎重，不能因症状控制而放松诊断性检查。⑤尽量避免或仅短期服用可引起药瘾性的药物（如复方樟脑酊、可待因等）。常用止泻剂有：

（1）地芬诺酯（苯乙哌啶，diphenoxylate，止泻宁）：

为哌替啶（度冷丁）的衍生物。能减少肠蠕动，并有收敛作用，可用于各种因胃肠运动增快引起的腹泻。临床上常用复方地芬诺酯（每片含地芬诺酯 2.5mg，阿托品 0.025mg），每次口服 1～2 片，每日 2～4 次。大剂量时可产生欣快感，长期服用会成瘾，产生依赖性。肝、肾功能损害，尤其是严重肝病时，可诱发肝性脑病；重症溃疡性结肠炎时，因抑制肠蠕动，可诱发中毒性结肠扩张。儿童患者慎用。

（2）洛哌丁胺（苯丁哌胺，loperamide；易蒙停，imodium）：

其化学结构与地芬诺酯相似，可抑制平滑肌收缩，抑制肠蠕动。其作用强度比吗啡、阿托品大。口服后易吸收，4～6 小时达高峰，分布于肝、肾，并从尿、粪排出。应用指征同地芬诺酯。其作用还有：①阻断钙通道，抑制肠运动；②抑制分泌；③抑制调钙蛋白，增加 Na + 、Cl - 吸收。比地芬诺酯作用强，用药后迅速止泻。每次 2mg 口服，2～3 次 / 天。

（3）可乐定（氯压定，clonidine）：

为α 2 肾上腺素能药物，可刺激肠细胞上特异的节后α 2 受体，促进 Na + 和 Cl - 的吸收，抑制 HCO 3

• 和 Cl - 的分泌，为强力的止泻剂，因其中枢性低血压和镇静作用限制了它的应用。但糖尿病患者合并严重的自主神经病变时，并不出现低血压，而仅有止泻作用，可用于糖尿病性腹泻。

（4）奥曲肽（善得定，sandostatin）：

是生长抑素（somatostatin，STT）的人工合成类似物，可有效治疗胃肠激素失常性腹泻（如 VIP 瘤、胃泌素瘤、生长抑素瘤和类癌综合征等所致的腹泻），常用剂量为 0.3～0.75mg/d，分 3 次皮下注射。

（5）吲哚美辛（消炎痛，indometacin）：

能抑制胰性霍乱、甲状腺癌以及小肠绒毛腺癌的分泌性腹泻。主要是吲哚美辛可降低前列腺素 E 2 （PGE 2 ）水平而达到止泻效果，而对炎症性肠病，吲哚美辛无止泻作用。

（6）钙拮抗剂：

硝苯地平、维拉帕米等，对分泌性腹泻有效。

（7）收敛吸附剂：

如鞣酸蛋白（tannalbin，每次 1～2g，每日 3 次）、碱式碳酸铋（次碳酸铋，每次 0.3～0.9g，每日 3 次餐前服用）、药用炭（每次 1.5～4g，每日 2～3 次餐前服用）等，可选择性用于炎症性腹泻。

（8）鸦片制剂：

如复方樟脑酊（2～5ml / 次，3 次 / 天），能增强肠平滑肌张力，减低胃肠推进性蠕动，使粪便干燥而止泻。腹泻早期或腹胀者不宜使用。多用于较严重的非细菌感染性腹泻。

（9）双八面体蒙脱石（思密达）：

是一种高效消化道黏膜保护剂，主要通过保护肠黏膜屏障功能达到抗腹泻作用。其作用机制是：思密达对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有极强的选择性固定、抑制作用；对消化道黏膜有很强的覆盖能力，并通过与黏液糖蛋白相互结合，修复、提高黏膜屏障的防御功能。它不进入血液循环系统，6 小时左右连同所固定的攻击因子随消化道自身蠕动排出体外。思密达不影响 X 线检查，不改变大便颜色，常用剂量下不改变肠道生理运转时间，也不影响其他药物的生物利用度。基本无副作用，极少数患者产生轻度便秘，减量后可继续服用。用法：成人每次 1 袋（3g / 袋）冲服，每日 3 次；2 岁以上儿童每日 2～3 次，每次 1 袋；1～2 岁幼儿每日 1～2 次，每次 1 袋；1 岁以下幼儿每日 1 袋，分 2 次服用。治疗急性腹泻时首剂量应加倍。

（10）抗胆碱药：

适用于功能性及痉挛性腹痛者，可与镇静药合用。

7. 止痛剂

对伴有明显腹痛的患者应使用止痛剂治疗。654-2、阿托品、丙胺太林等具有解痉、止痛作用，但青光眼、前列腺肥大者慎用，对严重炎症性肠病患者可诱发巨结肠，亦应慎用。胃肠道选择性钙拮抗剂匹维溴铵、西托溴铵等副反应较少。抗焦虑药有时也可缓解症状。

（蒋龙元　黄子通）

参考文献

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第 14 章
消化道出血

消化道出血（gastrointestinal hemorrhage，GIH）是指从食管到肛门之间消化道的出血。其中，屈氏韧带以近的消化道出血称上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage，UGIH）；屈氏韧带至回盲部出血为中消化道出血；回盲部以远的消化道出血称下消化道出血（lower gastrointestinal hemorrhage，LGIH）。GIH 可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。

全身性疾病不具特异性地累及部分消化道，也可弥散于全消化道。常见的有：①血管性疾病：如过敏性紫癜、动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等。②血液病：如血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、DIC 及其他凝血机制障碍性疾病。③其他：如尿毒症、流行性出血热或钩端螺旋体病等。

消化道出血轻症可无症状，临床表现多为呕血、黑粪或血便等，伴有贫血及血容量减少，甚至休克。病情危重者，可危及生命。是消化系统最常见的急症之一。

第 1 节　上消化道出血

上消化道出血（UGIH）是指 Treitz 韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。上消化道大出血一般指在数小时内失血量超过 1000ml 或循环血量的 20%；一次出血量 500ml 以上，出现直立性头晕，心率＞120 次 / 分，血压＜90mmHg，或比原来基础压低 25% 以上；1～2 天内血红蛋白（Hb）＜70g/L（7.0g/dl），红细胞计数（RBC）＜3×10 12 /L，血细胞比容（Hct）＜0.25（25%）；24 小时内需输血约 2000ml 以上。其临床表现主要是呕血和（或）黑便，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。

为便于诊治和评判预后，目前临床上常依病因不同将 UGIB 分为以下两大类：

1. 非静脉曲张性上消化道出血（nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，NVUGIB）

是指 Treitz 韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。一项包括 93 个临床研究的系统评价显示其年发病率为（19.4～57.0）/10 万，发病后 7 天再出血率为 13.9%，病死率为 8.6%。

2. 食管胃静脉曲张出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）

是指由于肝硬化等病变引起的门静脉高压，致使食管和（或）胃壁静脉曲张，在压力升高或静脉壁发生损伤时，曲张静脉发生破裂出血，临床上主要表现为呕血、黑便、便血和周围循环衰竭征象。其特征是起病突然，出血量大且易反复，病情凶险，病死率高。EGVB 的病因可见于所有引起门静脉高压的疾病，在我国以肝硬化最为常见。

【病因与发病机制】

上消化道出血的病因很多，大多是上消化道本身病变（溃疡、炎症、肿瘤）所致，少数是全身疾病的局部表现（如各类紫癜、白血病、再障等）。其中以消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎（急性胃黏膜病变）、上消化道肿瘤、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。近年来服用非甾体类消炎药（NSAIDs）、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因。其他病因有：①食管疾病：如食管贲门黏膜撕裂综合征、食管癌、食管损伤（器械检查、异物或放射性损伤，强酸、强碱等化学剂所致损伤）、食管炎、食管裂孔疝、主动脉瘤破入食管等。②胃十二指肠疾病：如十二指肠球炎、息肉、恒径动脉破裂（Dieulafoy 病变）、胃间质瘤、门静脉高压性胃病、胃黏膜脱垂、血管瘤、吻合口溃疡、异物或放射性损伤、十二指肠憩室、促胃泌素瘤等。③胆道出血：如胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆道术后损伤、肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道等。④胰腺疾病累及十二指肠，如胰腺癌或急性胰腺炎并发脓肿溃破等。⑤某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。国内 1 项对 15 733 例上消化道出血患者临床流行病学资料的分析显示，我国上消化道出血的主要病因是消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎（急性胃黏膜病变）、上消化道恶性肿瘤和食管胃底静脉曲张，其中，老年人上消化道出血的主要病因依次为胃溃疡、恶性肿瘤、急性胃黏膜病变、十二指肠球部溃疡、食管静脉曲张，小儿上消化道出血的主要病因依次为十二指肠球部溃疡、胃溃疡、急性胃黏膜病变。

临床上最常见的病因是消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎（急性胃黏膜病变）、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌，这些病因占 UGIH 的 80%～90%。常见上消化道出血的病因及其发生机制如下。

一、消化性溃疡

消化性溃疡（peptic ulcer，PU）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU），因溃疡形成与胃酸 / 胃蛋白酶的消化作用有关而得名。胃、十二指肠溃疡出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道出血的最常见的病因，占 40%～50%，其中尤其以十二指肠球部溃疡居多（十二指肠溃疡占 30%～40%，胃溃疡占 10%～15%）。出血是消化性溃疡活动的表现，可因溃疡周围小血管充血、破裂，或因溃疡基底肉芽组织的血管壁被侵蚀而导致破裂出血，大多数为动脉出血。在疤痕组织形成中的血管硬化，失去了弹性，如发生破裂则不易止血。致命性大出血多属十二指肠球后溃疡或胃小弯穿透性溃疡侵蚀较大血管所致。胃溃疡出血多发部位是胃小弯附近，出血来源常是胃左、胃右动脉及其分支；十二指肠溃疡出血多发部位是十二指肠球部后壁与球后溃疡，出血多来源于胃十二指肠或胰十二指肠上动脉及其分支。十二指肠前壁附近无大血管，故此处的溃疡常无大出血。部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日可出现溃疡疼痛加重及疼痛规律的改变；出血后疼痛减轻或缓解，这是血液中和胃酸或血凝块覆盖在溃疡面上减少了胃酸、胃蛋白酶的侵蚀作用，使疼痛缓解。但约有 10%～15% 患者可无溃疡病史而以上消化道出血为首发症状。胃镜检查是确诊消化性溃疡首选的检查方法。详见本书第 116 章 “消化性溃疡”。

二、食管胃底静脉曲张破裂

食管胃底静脉曲张破裂是上消化道出血的常见原因（约占 20%～30%），也是肝硬化最常见且最凶险的并发症。食管胃底静脉曲张破裂出血可因粗糙食物、化学性刺激及腹内压增高等因素而诱发，常表现为呕血与黑粪。大量出血则致休克，并诱发腹水和肝性脑病，甚至死亡。食管胃底静脉曲张破裂出血也是失代偿期肝硬化的严重表现，因此，此类患者常同时有严重肝病的表现。如腹水、脾肿大、腹壁与脐周静脉曲张，痔核形成等门脉高压、侧支循环建立与开放的表现；以及消瘦、食欲不振、出血倾向、贫血、蜘蛛痣与肝掌等肝硬化的表现。

食管胃底静脉曲张是门脉高压症的特征性表现，有关门脉高压症食管胃静脉曲张破裂出血的机制、临床表现特点等，详见本书第 121 章第 1 节 “肝硬化并上消化道出血” 部分。

三、急性糜烂出血性胃炎

急性糜烂出血性胃炎（acute erosive-hemorrhagic gastritis）又称急性糜烂出血性胃病（acute erosive-hemorrhagic gastropathy），是由各种病因引起的、以胃黏膜多发性糜烂为特征的急性胃黏膜病变（acute gastric mucosal lesion，AGML），常伴有胃黏膜出血，可伴有一过性浅溃疡形成。是上消化道出血的常见原因（占 10%～25%）。既往因观察对象与研究方法不同，本病命名甚多，如急性胃黏膜出血、出血性胃炎、急性糜烂性胃炎、应激性溃疡、急性胃黏膜病变等。

引起急性糜烂出血性胃炎的常见原因有：①药物：常见的有非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAID）如阿司匹林、吲哚美辛等，某些抗肿瘤药、口服氯化钾或铁剂等。这些药物直接损伤胃黏膜上皮层。其中，NSAID 还通过抑制环氧合酶的作用而抑制胃黏膜生理性前列腺素的产生，削弱胃黏膜的屏障功能；某些抗肿瘤药如氟尿嘧啶对快速分裂的细胞如胃肠道黏膜细胞产生明显的细胞毒作用。②应激：严重创伤、大面积烧伤、大手术、严重脏器功能不全、严重感染、颅内病变、癌症及休克等，均可引起胃黏膜糜烂、出血，严重者发生急性溃疡并大量出血，如烧伤所致者称 Curling 溃疡、中枢神经病变所致者称 Cushing 溃疡。发病机制一般认为是应激状态下胃黏膜微循环不能正常运行而造成黏膜缺血、缺氧是发病的重要环节，由此可导致胃黏膜黏液和碳酸氢盐分泌不足、局部前列腺素合成不足、上皮再生能力减弱等改变，胃黏膜屏障因而受损。③乙醇：乙醇具亲酯性和溶脂能力，高浓度乙醇可直接破坏胃黏膜屏障。上述因素破坏胃黏膜屏障功能，则胃腔内氢离子便会反弥散进入胃黏膜内，从而进一步加重胃黏膜的损害，最终导致胃黏膜糜烂和出血。上述各种因素亦可能导致十二指肠液反流入胃腔，其中的胆汁和各种胰酶，参与了胃黏膜屏障的破坏。一般应激所致的胃黏膜病损以胃底、胃体为主，而 NSAID 或乙醇所致者则以胃窦为主。病变具有广泛性、多样性、易变性的特点。内镜下病灶形状为不规则地图状或线状，周围黏膜明显充血、水肿；病灶数目和大小不一，底部常有活动性出血和血块。部分病例镜下仅见弥漫性渗血。如糜烂或表浅小溃疡累及小动脉或曲张小静脉，可呈大量出血。有近期服用 NSAID 史、严重疾病状态或大量饮酒患者，如发生呕血和（或）黑便，应考虑急性糜烂出血性胃炎的可能，确诊有赖急诊内镜检查。且应在出血发生后 24～48 小时内进行，因病变（尤其是 NSAID 或乙醇引起者）可在短期内消失，延迟胃镜检查可能无法确定出血病因。

对急性糜烂出血性胃炎应针对原发病和病因采取防治措施。对处于急性应激状态的上述严重疾病患者，除积极治疗原发病外，应常规给予抑制胃酸分泌的 H 2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂；对服用 NSAID 的患者应视情况应用 H 2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇预防。对已发生上消化道出血者，按 NVUGIB 治疗原则采取综合措施进行治疗，质子泵抑制剂或 H 2 受体拮抗剂静脉给药可促进病变愈合和有助止血，为常规应用药物。

四、胃癌

胃癌（gastric carcinoma）是消化道最常见的恶性肿瘤。胃癌的发生是一个多步骤、多因素进行性发展的过程，其发病与环境和饮食因素、幽门螺杆菌感染、遗传因素等有关。发病年龄以中老年居多，35 岁以下较低，55～75 岁为高发年龄段。男性多见。

早期胃癌多无症状，或者仅有一些非特异性消化道症状。进展期胃癌最早出现的症状是上腹痛，常同时伴有食欲不振、厌食、体重减轻。腹痛可急可缓，开始仅为上腹饱胀不适，餐后更甚，继之有隐痛不适，偶呈节律性溃疡样疼痛，但这种疼痛不能被进食或服用制酸剂缓解。患者常有早饱感及软弱无力。早饱感是指患者虽感饥饿，但稍一进食即感饱胀不适。早饱感或呕吐是胃壁受累的表现，皮革胃（linitis plastica）或部分梗阻时这种症状尤为突出。胃癌发生并发症或转移时可出现一些特殊症状，贲门癌累及食管下段时可出现吞咽困难，并发幽门梗阻时可有恶心呕吐，溃疡型胃癌出血时可引起呕血或黑粪，继之出现贫血。胃癌转移至肝脏可引起右上腹痛、黄疸和（或）发热；转移至肺可引起咳嗽、呃逆、咯血，累及胸膜可产生胸腔积液而发生呼吸困难；侵及胰腺时可出现背部放射性疼痛。

早期胃癌无明显体征，进展期胃癌在上腹部可扪及肿块，有压痛。如肿瘤转移至肝脏可致肝肿大及出现黄疸，甚至腹水。侵犯门静脉或脾静脉时有脾脏增大。有远处淋巴结转移时可扪及 Virchow 淋巴结，质硬不活动。肛门指检在直肠膀胱凹陷可扪及一板样肿块。

内镜检查结合黏膜活检，是目前最可靠的诊断方法。早期诊断是根治胃癌的前提。对下列情况应及早和定期胃镜检查：①40 岁以上，特别是男性，近期出现消化不良、呕血或黑粪者；②慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化或不典型增生者；③良性溃疡但胃酸缺乏者；④胃溃疡经正规治疗 2 个月无效，X 线钡餐提示溃疡增大者；⑤X 线发现＞2cm 的胃息肉者，应进一步做胃镜检查；⑥胃切除术后 10 年以上者。

早期胃癌即可引起出血，典型的呕吐物为咖啡渣样。出血原因是组织缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，可侵蚀血管而出血。一般为持续小量出血，大量出血者占 20%～25%。出血前常有食欲不振与消瘦，出血后上腹痛不减轻有时反而加重。发病在 40 岁以上，胃病史短，出血量与贫血程度不相称，一次呕血后大便隐血试验持续阳性都支持胃癌的诊断。若上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿大，则胃癌已属晚期。

胃癌一旦确诊应及早手术，外科手术切除加区域淋巴管清扫是目前治疗胃癌的手段。胃癌出血的治疗与 NVUGIB 治疗原则相同。

五、胆道出血

凡由于外伤、炎症、肿瘤或动脉瘤造成肝内或肝外动脉、静脉与胆管或胆囊相通，引起上消化道出血者均属于胆道出血。国外多由肝外伤所致，国内则以肝内外胆道感染为主要病因。临床上常有右上腹阵发性绞痛、出血、黄疸即所谓胆道出血三联征。其特点是：①出血常与右上腹痛密切相关，呕血或便血前往往右上腹痛加重；而出血后疼痛常明显减轻；②出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停，待胆汁自溶作用，逐渐增加胆道内压，遂把血凝块排出胆道，致再度出血，故胆道出血有间歇发作倾向。间歇时间大约为 1～2 周，但缺乏周期性亦不能作为排除本病的依据。感染性胆道出血时常有高热和寒战，部分病例可触到肿大的肝脏和胆囊。急诊内镜检查见出血来自乏特壶腹，便可确诊。选择性肝动脉造影很有价值，除可明确出血来源外，还可显示出血部位血管的一些病理改变影像；同时还显示肝脓肿、肝肿瘤与肝外伤等引起胆道出血的一些原发病灶。

六、食管 - 贲门黏膜撕裂综合征

食管 - 贲门黏膜撕裂综合征，即 Mallory-Weiss 综合征。是食管下端和胃连接处的黏膜和黏膜下层呈纵行裂伤，并发上消化道出血，一般出血有自限性，但若撕裂累及小动脉则引起严重出血。1929 年 Mallory 和 Weiss 首先从尸体解剖中认识本症，1956 年 Hardy 首次应用内镜作出诊断。发病主要是腹内压力或胃内压骤然升高，促使黏膜撕裂。恶心或呕吐是胃内压升高的主要因素，包括妊娠呕吐、食管炎、急性胃炎、放置胃管、内镜检查、糖尿病酮症和尿毒症等都可引起剧烈呕吐。其他凡能引起胃内压升高的任何情况均可致食管 - 贲门黏膜撕裂综合征，如酗酒、剧烈咳嗽、用力排便、举重、分娩、麻醉期间的严重呃逆、胸外按压、喘息状态、癫痫发作、腹部钝性挫伤等。本症主要病理为食管远端黏膜和黏膜下层呈纵行撕裂，裂伤多为单发，亦可多发，裂伤长度一般 0.3～4cm。食管黏膜下层含有丛状薄壁血管，一旦撕裂，可致出血。出血可轻微，但若撕裂累及小动脉则引起严重出血。

任何年龄均可发病，但以 40～50 岁男性多见。发病前常有频繁而剧烈的呕吐，呕吐物先为正常胃内容物，随之呕鲜血。有的病例出血量很少，甚至仅有黑便而无呕血或仅在呕吐物中带血丝，故本病的典型表现——酗酒、呕吐和呕血三联征仅占半数。多数患者仅表现为无痛性出血，少数患者胸骨后或剑突下出现程度不等的疼痛或压痛。35%～72% 的本病患者可伴发食管裂孔疝，有的可发生剧烈腹痛。

确诊有赖于急诊内镜检查。小量出血一般可自限止血，必要时可用去甲肾上腺素加入生理盐水中灌入食管胃腔，促使黏膜下血管收缩。也在急诊内镜下对出血灶作电凝或光凝止血，或金属夹治疗。少数出血量大而不止者，需外科做裂伤连续缝合术止血。如去除诱因，术后一般无复发可能。

七、食管裂孔疝

多属食管裂孔滑动疝，病变部位胃经横膈上的食管裂孔进入胸腔。由于食管下段、贲门部抗反流的保护机制丧失，易发生食管黏膜水肿、充血、糜烂甚至形成溃疡。食管炎以及疝囊的胃出现炎症可出血，以慢性渗血多见，有时大量出血。本病好发生于 50 岁以上的人，患者平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛的症状，向左肩、颈、前胸放射，伴反酸、嗳气。在饮食后、负重、弯腰或平卧时易发作，站立走动后缓解。X 线检查可确诊。

八、胰腺疾病

如急性胰腺炎腐蚀胃、十二指肠所致溃疡，假性胰腺囊肿、假性动脉瘤形成，胰腺脓肿破入十二指肠，慢性胰腺炎脾静脉受压或脾静脉栓塞所致区域性门脉高压症，胰管结石腐蚀邻近血管导致胰管血管瘘可致上消化道出血。

九、合并凝血功能障碍的出血

合并凝血功能障碍的出血是急性上消化道出血死亡的独立危险因素。药物：抗凝药物、抗血小板药物、非甾体类抗炎药等；血液病：血友病、白血病、恶性组织细胞增多症、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血（DIC）；其他可导致凝血机制障碍的疾病：肝功能障碍、肾功能障碍、败血症、流行性出血热等。

【诊断思路】

一、上消化道出血的早期识别

（一）上消化道出血的临床表现特点

UGIB 的临床表现主要取决于出血量、出血速度、出血部位及性质，同时与患者在出血当时的全身情况（包括年龄、有无贫血、心肾功能状况等）有关。

1. 呕血与黑粪

是上消化道出血的特征性表现。上消化道出血后均有黑粪，但不一定有呕血。一般而言，幽门以下出血时常以黑便为主，而幽门以上出血则引起呕血并伴有黑便，幽门以上出血量少者可无呕血。十二指肠出血量多时，部分血液反流至胃内，亦可引起呕血。呕血和黑便的性状，主要决定于出血的部位、出血量及在胃或肠道内停留的时间。若在胃停留的时间长，血液经胃酸作用后变成酸性血红素而呈咖啡色或赤豆色；若出血量大，在胃内停留的时间短，未经胃酸充分混合即呕吐，则为鲜红或暗红色或伴有血块。若在肠道内停留时间长，血中的血红蛋白的铁与肠内硫化物结合生成为硫化铁而呈柏油样黑色；相反，出血量大，速度快而急，刺激肠蠕动加快则便呈鲜红色或暗红色血便，易误诊为下消化道出血。有时低位小肠或回盲部出血量少，在肠道停留时间较长，粪便亦可呈黑色，但一般不呈柏油状，勿误以为上消化道出血。

2. 失血性周围循环衰竭

其程度决定于出血量大小、出血速度以及机体代偿功能是否完好等因素。少量出血或缓慢中量出血，可无明显症状或仅有头昏。急性大量出血时，有效循环血量下降，出现头晕、心悸、恶心、乏力、口渴、晕厥、四肢湿冷、皮肤苍白、烦躁，甚至意识模糊。老年患者因有脑动脉硬化，虽出血量不太大，也可出现神志淡漠或意识不清。

3. 发热

大量出血后，多数患者在 24 小时内常出现低热，一般不超过 38.5℃，可持续 3～5 天，随后自行恢复正常。发热的确切原因不明，可能系由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍所致。

4. 氮质血症

依发生机制，可分为以下三种：①肠原性氮质血症：是在大量出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质升高。一般在出血数小时后，BUN 就开始上升，24～48 小时可达高峰，多数不超过 14.3mmol/L（40mg/dl），若无继续出血，1～2 天后可降至正常。②肾前性氮质血症：是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质潴留。在纠正低血压、休克后，BUN 可迅速降至正常。③肾性氮质血症：是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾损伤），或失血更加重了原有肾病的肾脏损害所致。在出血停止的情况下，氮质血症常持续 4 天以上，经过补足血容量，纠正休克而 BUN 不能降至正常者，应考虑肾性氮质血症的存在。

5. 贫血和血象变化

①大量出血后均有急性失血性贫血，但在出血早期（10 小时内）由于血管及脾脏代偿性收缩，Hct 与 Hb 可无明显改变。此后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般需经 3～4 小时以上才出现贫血，出血后 24～72 小时血液稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。在出血后骨髓有明显代偿性增生，24 小时内网织红细胞即见增高，至出血后 4～7 天可高达 5%～15%，以后逐渐降至正常。②因失血后的应激性反应，白细胞可迅速增多，2～5 小时后可达（10～20）×10 9 /L，血止后 2～3 天恢复正常。

（二）早期诊断的注意事项

患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，UGIB 诊断基本可成立。但必须注意以下几点：①呕血与黑便首先应与鼻、咽、喉、口腔等部位出血（如鼻出血、拔牙、扁桃体切除术等）吞下血液或进食禽畜血液所致者区别；口服骨炭、铁或铋剂、某些中药等出现黑色粪便，应与黑便区别；呕血须与咯血鉴别（表 14-1）。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。②少数 UGIB 患者首发症状为晕倒、出冷汗、心慌、四肢发冷等休克或休克前期的表现，此时尚未出现呕血或黑粪，易被误诊和漏诊。因此，凡患者有急性周围循环衰竭，除排除中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或重症急性胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性肝、脾破裂、动脉瘤破裂、胸腔出血等疾病外，还要考虑急性消化道大出血的可能。体检有肠鸣音过度活跃常提示有消化道出血，直肠指检有助于早期诊断。

表 14-1　咯血与呕血的鉴别

当确认患者是上消化道出血后，需要迅速对下列问题作出判断，以便及时采取相应的处理。

二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断

对制定合理的治疗方案极为重要。

1. 失血量的判断与临床分级

上消化道出血病情严重度与失血量呈正相关。一般而言，粪便隐血试验阳性提示每日失血量在 5ml 以上；出现黑粪者，每日出血量在 50～70ml 以上；如短期内出血量在 250～300ml，多可导致呕血。一次出血量＜400ml 时，多不引起全身症状；出血量＞400ml 时，可出现头昏、心悸、乏力等症状；短时间内出血量＞1000ml，可出现休克表现。因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量精确判断出血量。常根据临床综合指标判断失血量的多寡，对出血量判断通常分为：大量出血（急性循环衰竭，需输血纠正者。一般出血量在 1000ml 以上或血容量减少 20% 以上）、显性出血（呕血或黑便，不伴循环衰竭）和隐性出血（粪隐血试验阳性）。临床可以根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、脉搏和血压、化验检查）来判断失血量，并根据患者年龄、有无伴发病、失血量等指标将上消化道出血严重程度分为轻、中、重度三级（表 14-2）。体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等情况来判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平。

2. 体位倾斜试验

方法为先测平卧位时的血压（V 0 ）、脉搏（P 0 ），改为半卧位 3 分钟后，再测血压（V 1 ）、脉搏（P 1 ），符合下列条件之一者，提示失血量在 1000ml 以上。①V 0 -V 1 ＞10mmHg；②P 1 -P 0 ＞20 次 / 分；③改半卧位后出现头晕、晕厥。必须在输液通路建立后才能进行，休克者禁作此试验。

3. 休克指数

为脉搏（次 / 分）与收缩压（mmHg）的比值（P/SBP），指数正常值约为 0.58。休克指数（心率 / 收缩压）是判断失血量的重要指标：指数为 1.0，大约失血 800～1200ml（占血容量 20%～30%）；指数大于 1.0，失血量 1200～2000ml（占血容量 30%～50%）。

表 14-2　上消化道出血病情严重程度分级

4.Hb、RBC 和 Hct 的测定

是估计失血量及决定输血量的重要参考指标。但在急性失血早期，由于血液浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述指标可暂时无变化。一般出血 3～4 小时后，组织液渗入血管内补充血容量，患者可出现贫血，约 24～72 小时左右 Hb 稀释到最大限度。在连续测定中，三者迅速下降，表示继续出血，经输血纠正血容量后，与出血前比较，Hb 每下降 10g/L 提示失血容量约 400ml。

应指出的是，急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。因此，对急性消化道大出血患者，应将对周围循环状态的有关检查放在首位，并据此作出相应的紧急处理。血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其他相关指标加以判断。如患者体位由平卧位改为坐位时，血压下降幅度＞15～20mmHg，HR 增快＞10 次 / 分，则提示早期循环血容量不足；如收缩压＜90mmHg，心率＞120 次 / 分，伴有面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安或神志不清，则表明有严重大出血导致的休克，需积极抢救、紧急输血。

三、出血是否停止的判断

临床上不能单凭 Hb 在下降或大便柏油样来判断出血是否停止或持续。因为一次出血后，Hb 的下降有一定过程；而一次出血后柏油样大便持续天数受患者排便次数及出血量的影响。如每日排便 1 次，出血量在 1000ml 左右者，柏油样大便可持续 1～3 天，隐血试验阳性可达 1 周；若出血量在 2000ml 左右，柏油样大便可持续 4～5 天，隐血试验阳性达 2 周。应综合分析，特别是血压与脉搏的反复测定，直至恢复正常并趋稳定，尿量足（＞30ml/h），患者一般情况明显恢复者，方可认为已无活动性出血。由于留置胃管常给患者带来明显不适，且不能帮助临床医生准确判断患者是否需要内镜止血治疗，也无法有效改善内镜检查视野，对改善患者预后无明确价值，因此不建议常规留置胃管。临床上，下述症候与实验室检查结果均提示有活动性出血或再出血：①反复呕血或柏油样便次数及量增多，质稀薄，甚至排出暗红或鲜红色血便，伴肠鸣音活跃；②周围循环衰竭的表现经积极补充血容量仍未见明显改善，或曾一度好转又很快恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③在补液量和排尿量足够的情况下，原无肾脏病变患者的 BUN 持续或再次升高；④Hb、RBC 和 Hct 持续下降，血中网织红细胞持续增高；⑤胃管抽出物有较多新鲜血。此外，内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血。

肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2015，北京）关于 EGVB 继续出血或再出血的评估：①提示 EGVB 出血未控制的征象：药物或内镜治疗 2 小时后出现呕吐新鲜血液或鼻胃管引流出超过 100ml 新鲜血液；发生失血性休克；未输血情况下，任意 24 小时期间血红蛋白下降 30g/L（红细胞压积降低约 9%）。②提示 EGVB 再出血的征象：出现以下表现之一者为再出血：出血控制后再次有活动性出血的表现（呕血或便血；收缩压降低 20mmHg 以上或心率增加＞20 次 / 分；在没有输血的情况下，Hb 含量下降 30g/L 以上）。早期再出血：出血控制后 72 小时～6 周内出现活动性出血。迟发性再出血：出血控制 6 周后出现活动性出血。

四、出血的病因诊断

对上消化道大出血的患者，应首先纠正休克，然后尽快查找出血的部位与病因，以决定进一步的治疗措施和判断预后。一般通过询问病史、体检和必要的辅助检查，可明确出血的病因。

（一）病史与体检

详询病史和系统体检，仍是出血病因与部位诊断的基础。约 50% 的患者可据此作出病因诊断。慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，更有助于消化性溃疡的诊断。有服用非甾体抗炎药等损伤胃黏膜的药物或应激状态者，可能为急性糜烂出血性胃炎。对中年以上的患者近期出现上腹痛，伴有厌食、消瘦者，应警惕胃癌的可能性。既往有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，并有肝病与门静脉高压的临床表现，可能是食管胃底静脉曲张破裂出血。尚应注意既往有无类似出血史、诊治情况等。

（二）内镜检查

内镜检查是诊断消化道出血病因、部位和出血情况的首选检查方法，它不仅能直视病变、取活检，对于出血病灶可进行及时准确的止血治疗。多主张在出血后 24～48 小时内进行检查，称急诊内镜检查。急诊内镜检查是 UGIB 病因诊断中的首选方法，诊断正确率达 80%～94%，其有如下优点：①诊断正确率高：因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹；有些病变如血管异常在活动性出血或近期出血期间才易于发现；对同时存在 2 个或多个病变者可确定其出血所在。内镜检查结合活检，既可明确出血部位，又可获得出血病变性质的诊断。对一些上消化道钡餐检查不易发现的急性胃黏膜病变、贲门黏膜撕裂综合征、浅溃疡、胃黏膜毛细血管扩张症等，内镜可迅速作出诊断。肝硬化合并上消化道出血病例，非静脉曲张破裂出血者占 50% 左右，这仅能由内镜检查才能确诊。②提供预后的依据：如内镜下见溃疡基底喷血，溃疡基底血管、凝血块或红点等内镜征象可预示有再发出血的危险。③作为治疗手段：内镜诊断结合激光、高频电凝、喷洒止血剂以及给出血的曲张静脉内注射硬化剂等治疗性内镜的应用，使内镜检查不仅成为诊断工具，而且可作为止血治疗的方法。

在急诊内镜检查前须先纠正休克、补充血容量，改善贫血及使用止血药物。如有大量活动性 UGIH，可先插胃管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。有内镜检查禁忌证者不宜作此检查：如心率＞120 次 / 分，收缩压＜90mmHg 或较基础收缩压降低＞30mmHg、血红蛋白 < 50g/L 等，应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至 70g/L 后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。

1.NVUGIB 的内镜检查

内镜检查是病因诊断中的关键：①内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后 24～48 小时内进行，并备好止血药物和器械。②内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，NVUGIB 诊断可确立。③内镜检查时根据溃疡基底特征，可用来判断病变是否稳定，凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血。内镜检查时对出血灶病变应作 Forrest 分级（表 14-3）。④应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处，这些部位是易遗漏病变的区域。当检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。发现有 2 个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。⑤有内镜检查禁忌证者不宜作此检查（见前述）。

表 14-3　出血性消化性溃疡的 Forrest 分级

2.EGVB 的内镜检查

①内镜检查见有食管或胃曲张静脉出血，EGVB 诊断即可成立；内镜检查时发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因，EGVB 诊断也可成立。②按食管静脉曲张形态及出血危险程度可将食管静脉曲张分轻、中、重 3 级。轻度（G 1 ）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征（曲张静脉表面红斑、红色条纹和血泡）。中度（G 2 ）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。重度（G 3 ）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）。③有内镜检查禁忌证者不宜作此检查（见前述）。详见本书第 121 章第 1 节 “肝硬化并上消化道出血” 部分。

3. 内镜阴性患者的病因检查

①仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗。②在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影或 CT 成像，也可以考虑胶囊内镜或单（双）气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠是否有病变。③对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。

（三）X 线钡餐检查

上消化道钡餐检查目前已多为胃镜检查所替代。但对经胃镜检查出血原因未明、疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值。对某些解剖部位的改变，如胃黏膜脱垂、食管裂孔疝的诊断却优于一般胃镜检查。一般宜在出血完全停止 3 天后谨慎进行。

（四）血管造影

对内镜检查无阳性发现或不适宜进行内镜检查者如有严重的心、肺合并症，且仍有活动性出血的患者可做选择性血管造影，对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，并可同时进行介入治疗。但忌用于严重动脉硬化、对碘剂过敏和老年患者。该检查的优点是：①灵敏性强：实验证明，出血量在 0.5ml/min 以上的消化道出血，在选择性血管造影连续摄影中即可见到造影剂从破裂血管外溢的 X 线征象。对慢性、隐原性活动性消化道出血是一种极有价值的诊断方法，阳性率一般为 77%～90%。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影已足够显示所要的范围。②具有精确的出血定位诊断价值：经出血相关区域血管注射造影剂，可精确显示出血部位和出血病变的供应动脉，为确定治疗提供了精确的解剖依据。③消化道内积血或血块不影响血管造影剂外溢的 X 线征象观察。④出血部位及其供应动脉显示后，立即经血管造影导管注射血管收缩剂或血管栓塞剂进行止血治疗。此外，门静脉造影（包括经脾穿刺门静脉造影、经肝穿刺门静脉造影以及经脐静脉插管门静脉造影等）除可以显示血管破裂部位、进行栓塞治疗外，还可以经导管测量门静脉压力诊断门脉高压症。

（五）手术探查

各种检查不能明确出血灶、持续大出血危及患者生命，必须手术探查。可在术中结合内镜检查，明确出血部位。

五、预后估计与危险性分级

约 80%～85% 急性上消化道出血患者除支持疗法外，无需特殊治疗出血可在短期内自然停止。仅有 15%～20% 患者持续出血或反复出血，而主要是这类患者由于出血并发症而导致死亡。如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者，并给予加强监护和积极治疗，便成为急性上消化道出血处理的重点。提示预后不良危险性增高的主要因素有：①高龄患者（＞60 岁）；②有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全，脑中风等）；③本次出血量大或短期内反复出血；④特殊病因和部位的出血（如食管胃底静脉曲张破裂出血）；⑤消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象。此外，EGVB 出血 48 小时内肝静脉压力梯度（HVPG）＞20mmHg 是其可靠的预后不良预测因子。无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高时，病死率增高。

中国医师协会急诊医师分会制定的《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2015）》，根据出血速度及病情轻重，将急性上消化道出血患者分为低危和高危两种：①低危：即一般性急性上消化道出血：出血量少，生命体征平稳，预后良好。其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗。②高危：即危险性急性上消化道出血：在 24 小时内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。这类危险性出血临床占有的比例为 15%～20%。危险性上消化道出血的预测指标包括难以纠正的低血压、鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物、心动过速、血红蛋白进行性下降或＜80g/L。临床上常见的危险性上消化道出血多为累及较大血管的出血，包括严重的消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）和侵蚀大血管的恶性肿瘤出血，严重基础疾病出血后对低血红蛋白耐受差的患者。此外，还见于并发慢性肝病及抗凝药物应用等其他原因所致凝血功能障碍的患者。凝血功能障碍（INR＞1.5）是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素。

Rockall 评分系统（表 14-4）用于评估患者的病死率，是目前临床广泛使用的评分依据之一，该系统依据患者年龄、休克状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象 5 项指标，将 UGIB 患者分为高危、中危或低危三级，其取值范围为 0～11 分。积分≥5 者为高危，3～4 分为中危，0～2 分为低危。在 Rockall 评分系统中，若仅根据年龄、休克表现及伴发病三个指标评判疾病危险度，谓之为临床 Rockall 评分系统，可适用于无条件获取急诊内镜资料的基层医院；若同时有急诊内镜资料参与评估，谓之为完全 Rockall 评分系统。如出血患者，61 岁，收缩压为 105mmHg，心率为 110 次 / 分，胃镜下可见一巨大溃疡，活检示胃腺癌，附血凝块，无伴发病。则该患者 Rockall 积分 = 年龄（1）+ 心动过速（1）+ 无伴发病（0）+ 胃癌（2）+ 近期出血征象（2）=6 分，为高危患者。

表 14-4　急性 UGIB 患者的 Rockall 再出血和死亡危险性评分系统

注：※收缩压＞100mmHg，心率＜100 次 / 分；△收缩压＞100mmHg，心率＞100 次 / 分；▲收缩压＜100mmHg，心率＞100 次 / 分

Blatchford 评分系统（表 14-5）用于在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等后续干预措施，该评分系统包含了 BUN、Hb 等实验室检查信息，其取值范围为 0-23 分。近期研究认为 Blatchford 评分在预测上消化道出血患者病死率方面与 Rockall 评分准确性相当，而在预测输血率、手术率等方面则优于 Rockall 评分。

表 14-5　急性上消化道出血患者的 Blatchford 评分

注：积分≥6 分为中高危，＜6 分为低危；1mmHg=0.133kPa

上述评分体系尽管在临床研究中有所应用，但在临床实践中的使用较为有限，其原因之一就在于计算较为复杂。因此 2011 年提出 AIMS65 评分系统，该系统相对较为简便，包括以下几项指标（危险因素）：白蛋白（albumin）<30g/L，国际标准化比值（INR）>1.5，神志改变（altered mental status），收缩压（systolic blood pressure）<90mmHg，年龄 > 65 岁。随着危险因素的增加，其预测消化道出血患者病死率的准确性也逐渐增高。目前虽有数项研究比较了 AIMS65 评分系统与 Rockall 评分系统、Blatchford 评分系统对 ANVUGIB 患者预后的预测价值，但结论并不一致，因此其临床有效性尚待更多研究证实。

【处理原则】

及早补充血容量、防治继续出血和再出血及病因治疗。其中，抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位。高危 UGIB 的救治应由相关学科协作实施。

一、一般急救措施

（一）一般处理

患者应取平卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。应立即建立快速静脉通道，保持静脉通道通畅，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置中心静脉导管。必要时吸氧。烦躁不安者可给予镇静剂，如地西泮（安定）10mg 肌注，对肝病患者忌用巴比妥类药物。呕血者宜暂禁食，但少量出血者宜进流质（因为胃内空虚产生饥饿的不正常的胃收缩不利于止血），活动性出血停止后可逐渐改变饮食的质与量。意识障碍和排尿困难者需留置尿管。推荐对活动性出血或大出血患者放置胃管，其意义有：①可以观察出血情况，并可用冰盐水洗胃止血；②抽取胃内容物，减轻胃扩张，改善胃黏膜的循环，抽出积存在胃内的血液，能减轻日后吸收热和氮质血症，降低胃内酸度，防止凝血块被消化，有利于止血；③可通过胃管及时用药治疗；④预防吸入性肺炎；⑤鼻饲营养液。

（二）出血征象的监测

1. 症状和实验室检查

记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容与血尿素氮等，需要注意血细胞比容在 24～72 小时后才能真实反映出血程度。

2. 生命体征和循环状况

监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等。危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。

二、迅速补充血容量（液体复苏）

迅速补充血容量是处理上消化道大出血的首要措施。立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。失血量较大（如减少 20% 血容量以上）时，可输入血浆等胶体扩容剂。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输血，一般输浓缩红细胞，严重活动性大出血考虑输全血。下列情况为紧急输血指征：①收缩压＜90mmHg（EGVB 时＜80mmHg），或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg；②Hb＜50～70g/L（EGVB 时 Hb＜50g/L），Hct＜25%；③心率增快（＞120 次 / 分）。输血量依失血量而定，以使 Hb＞70～90g/L 为宜。近期一项大样本量随机对照研究表明，对上消化道出血患者采取限制性输血（血红蛋白 < 70g/L 时输血，目标为血红蛋白 70～90g/L），与开放性输血（血红蛋白 < 90g/L 时输血，目标为血红蛋白 90～110g/L）相比，可改善患者的预后，减少再出血率和降低病死率。对于合并有缺血性心脏病等严重疾患者，输血治疗的血红蛋白目标值可适当提高。输血注意事项：①输血开始时，速度应加快，以尽快把收缩压升高至 80～90mmHg 水平，待血压稳定、病情改善后则减慢输血、输液速度，避免依赖升压药来维持血压。②避免输血、输液过多、过快，招致急性肺水肿，尤其是对有心、肺、肾疾患及老年患者。③防止枸橼酸中毒，一般每输血 600～900ml 可从静脉注入 10% 葡萄糖酸钙 10ml，以防低钙。④大量输注库存血时易引起高钾血症，应注意给予高渗葡萄糖，必要时加用适量胰岛素。⑤对肝硬化门脉高压静脉曲张破裂出血时，应输新鲜全血，除恢复血容量外，尚因其含有多种凝血因子和血小板成分，对止血有益；还可避免输库存血（含氨多）过多诱发肝性脑病。另外，输入的血约为失血量的 2/3 或 3/4，以避免门静脉压力增高致再出血的危险。对于 EGVB，以维持血流动力学稳定并使 Hb 维持在 80g/L 以上；过度输血或输液可能导致继续或重新出血；避免仅用氯化钠溶液补足液体，以免加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄积；必要时应及时补充凝血因子、凝血酶原复合物等；血小板＜50×10 9 /L 者，可输注血小板。对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉导管置管和中心静脉压监测，以指导液体复苏。在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺或去甲肾上腺素）以改善重要脏器的血液灌注。下述征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（<1℃）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于 30mmHg；尿量＞0.5ml/（kg·h）；中心静脉压改善。

三、非静脉曲张性上消化道出血（nonvariceal UGIB，NVUGIB）的止血措施

NVUGIB 是指除食管胃底静脉曲张破裂出血以外的其他病因引起的上消化道出血。包括消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃泌素瘤、食管裂孔疝等所致的出血。止血措施主要有：

（一）内镜下止血

起效迅速、疗效确切，应作为首选。推荐对 Forrest 分级 I a～Ⅱb 的出血病变行内镜下止血治疗。在内镜下止血前，对严重大出血或急性活动性出血患者必要时可使用红霉素（250mg 静脉输注），可显著减少胃内积血量、改善内镜视野，且不良事件无明显增加。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血（包括高频电凝、氩离子凝固术（APC）、热探头、微波等方法）和机械止血（主要采用各种止血夹）3 种，可根据医院的设备和病变的性质选用，常用的具体方法有：

1. 对出血灶喷洒止血药物

内镜下直接对出血灶喷洒止血药物，对局部渗血疗效较好，对动脉性出血疗效较差。常用的药物有去甲肾上腺素溶液、孟氏液、立止血、凝血酶等。

2. 局部注射法

当内镜检查发现喷射性出血或血管显露时，可用局部注射法止血。常用的注射剂有肾上腺素溶液、凝血酶、无水酒精、高渗盐水等。其方法是在出血血管周围 1～2mm 处选 3～4 点，每点注入 0.1～0.3ml。本法安全、有效，且可反复应用。

3. 激光照射法

可供止血的激光有氩激光（Argon）和镱 - 铝 - 石榴石激光（Nd-YAG）两种。后者功率大，止血效果好。止血机制是由于光凝作用，使照射局部组织蛋白凝固，小血管内血栓形成。止血成功率在 80%～90%。其并发症有胃肠穿孔、出血及胃肠胀气等。

4. 微波凝固法

将微波经内镜导入出血部位，使产生热凝固，达到止血目的。其优点是，操作简便，并可将微波针状电极直接插入组织内治疗，插入组织的深度易控制，因而止血目标确切，安全性大。

5. 高频电凝止血法

应用高频电流的热效应，使局部组织蛋白变性达到止血，迅速止血率达 87%～96%。主要用于血管显露性出血及有直接出血征象的出血性病变。方法是用凝固电流在出血灶周围电凝，使黏膜下层或肌层的血管凝缩，最后电凝出血血管。有出血、溃疡、穿孔等并发症。近年来为了提高电凝止血的安全性和止血效果，研制出各种形状的及带喷水孔的单极电凝头、双极电凝头及四头双极电凝探头。

6. 热探头凝固法

是利用热探头的高温（150℃）接触出血灶，使其组织蛋白质凝固而达到止血。此法疗效确切、安全、简单。

7. 放置止血夹法

内镜直视下放置止血夹子，把出血的血管夹住止血，伤口愈合后此金属夹子自行脱落随粪便排出体外，此法止血既安全又有效。适用于消化性溃疡、急性胃黏膜病变的出血治疗，尤其在小动脉出血时用该法甚佳。

（二）药物治疗

1. 制酸药物的应用

胃酸在上消化道出血中起重要作用，抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。制酸药止血的关键是使胃内 pH 维持在＞6，这样，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡等病变。尤适用于消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃泌素瘤、食管裂孔疝等所致的出血。常用制剂有：

（1）质子泵抑制剂（proton pump inhibition，PPI）：

可抑制胃壁细胞的 H + -K + -ATP 酶，从而抑制胃酸的分泌。其抑制胃酸作用远强于 H 2 RA，几乎完全抑制酸分泌，持续用药无耐受性，且作用持久、递增，3～5 天达稳态，胃内 pH 维持平稳。临床资料表明：PPI 的止血效果显著优于 H 2 受体阻滞剂（H 2 RA），它起效快并可显著降低再出血的发生率；尽可能早期应用 PPI，内镜检查前应用 PPI 可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要；内镜治疗后，应用大剂量 PPI 可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率，且总费用降低，是治疗 NVUGIB 的首选止血药物。PPI 常用制剂有：埃索美拉唑（esomeprazole，又名耐信，nexium）、奥美拉唑（omeprazole，又名洛赛克，Losec）、泮托拉唑（pantoprazole）、兰索拉唑（lansoprazole）和雷贝拉唑（rabeprazole）等。我国一项多中心随机对照研究发现，溃疡再出血高危患者在内镜止血后，与应用西咪替丁相比，静脉应用大剂量埃索美拉唑（80mg 静脉推注 + 8mg/h 速度持续输注 72 小时）可降低再出血率（0.9%：5.6%）。而且大剂量静脉埃索美拉唑滴注及后续口服治疗具有良好的安全性，不增加不良事件。

PPI 给药方法及剂量：对于低危患者，可采用常规剂量 PPI 治疗，如埃索美拉唑 40mg 静脉输注，每天 2 次，实用性强，适于基层医院开展。建议对内镜止血治疗后的高危患者，如 Forrest 分级 Ia～Ⅱb 的溃疡、内镜止血困难或内镜止血效果不确定者、合并服用抗血小板药物或 NSAIDs 者，给予静脉大剂量 PPI（如埃索美拉唑）72 小时，并可适当延长大剂量 PPI 疗程，然后改为标准剂量 PPI 静脉输注，每日 2 次，3～5 天，此后口服标准剂量 PPI 至溃疡愈合。对于内镜黏膜下剥离术 / 内镜下黏膜切除术（ESD/EMR）术后形成的人工溃疡，应按照消化性溃疡的标准给予抑酸治疗，PPI 是胃 ESD 术后预防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物。目前研究大多建议从手术当天起静脉应用标准剂量 PPI，每天 2 次，2～3 天后改为口服标准剂量 PPI，每日 1 次，疗程 4～8 周。

（2）H 2 受体阻滞剂（H 2 RA）：

目前临床上常用的有：第一代的西咪替丁（cimetidine，甲氰咪胍）、第二代的雷尼替丁（ranitidine）和第三代的法莫替丁（famotidine）。由于后两者不仅抗酸作用强（雷尼替丁比西咪替丁强 5～8 倍，法莫替丁比西咪替丁强 30～100 倍），作用时间更持久，且毒副作用相对较轻，应作为 H 2 RA 的首选。可用雷尼替丁 50mg 缓慢静脉注射，每 6～12 小时 1 次，或用 150～300mg 加入液体中持续静滴；法莫替丁 20mg 溶入生理盐水或葡萄糖液 20ml 中，缓慢静脉注射，每日 2 次。

（3）中和胃酸药：

将胃内容物抽尽，用氢氧化铝凝胶 60ml 经胃管注入，15 分钟后测胃液 pH，若＜6，再注入 60ml，以后每小时测 pH 1 次，使其值维持在＞6。

2. 奥曲肽（octreotide）

商品名善得定（sandostatin），是人工合成的生长抑素类似品。 能抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素分泌，促进胃黏膜生长，能选择性引起内脏循环血流量减少和门脉压下降。用法：100μg 皮下注射，每日 2～4 次。

3. 立止血（reptilase）

是酸性止血剂，含有如凝血激酶和凝血酶样物质，可直接作用于内、外原性凝血系统形成凝血活酶，促进凝血酶的形成而起到凝血作用。用法：首次静注与肌注各 1KU，继而每日肌注 1KU。无明显毒副作用。

4. 凝血酶（thrombin）

本品是从猪血提取、精制而得的凝血酶无菌制剂。能直接作用于出血部位的纤维蛋白原，使其转变为纤维蛋白，促使血液凝固、填塞出血点而止血；尚有促进上皮细胞的有丝分裂而加速创伤愈合的作用。其特点是局部止血迅速，疗效显著，无明显不良反应，但出现过敏反应时，应立即停用。首次剂量宜大（8000U～2 万 U），溶入 50～100ml 生理盐水或牛奶、豆汁内口服或胃管内注入，每 2～6 小时 1 次，应用次数视病情而定。凝血酶遇热或在酸性环境中均易失去活性，故溶液温度不要超过 37℃，同时给予抑酸药物（如 H 2 受体阻滞剂、质子泵抑制剂）以便得以发挥最大作用。本品切忌血管内或肌内注射。

5. 去甲肾上腺素

可使胃肠黏膜出血区域的小动脉强烈收缩，减少局部血流量，并能减少胃酸分泌，有类似迷走神经切断的作用；同时因可降低门脉压，故亦用于食管静脉曲张破裂出血。用法有二：①口服或胃管内灌入：用去甲肾上腺素 8mg 加入冷生理盐水 100～200ml 中为 1 次量，口服或由胃管内灌入，每 0.5 小时 1 次，共 2～4 次；若有效，可再改为 1 小时 1 次，共 4～6 小时，以后每 2 小时 1 次共 4～6 小时。若无效，则不用。②腹腔灌注：以细长穿刺针行腹腔穿刺，注入含去甲肾上腺素 8mg 的生理盐水 100ml，然后来回转动患者腹部，出血可迅速停止。本法适用于有腹水者，以免注入组织内引起缺血性坏死。

6. 其他止血药物

以下止血药物对 NVUGIB 的确切效果未能证实，不作为一线药物使用。对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物。可酌情选用的有：①维生素 K：能促进凝血酶原及凝血因子 Ⅷ、Ⅵ、Ⅳ、Ⅹ 在肝内合成。可用维生素 K 1 10mg 肌注，每日 2 次；或维生素 K 4 口服 4mg，每日 3 次。②卡巴克络（安络血）：可增强受损毛细血管的修复能力，从而达到止血目的。10mg 肌注，2 次 / 天；或 5～10mg 口服，3～4 次 / 天。③酚磺乙胺（止血敏）：有增强血小板的作用。0.5～1.0g 口服，3 次 / 天；或 0.5g 肌注或静注。④氨甲苯酸（止血芳酸）、氨基己酸：能抑制纤溶酶原的激活因子和抑制纤维蛋白的溶解。⑤中药：云南白药、三七粉、白及粉、血余炭等均有防腐生肌、凉血止血的作用，中成药如止血散（白及、煅瓦楞、三七、甘草）、止血粉（白及、蒲黄、地榆、甘草）、止血汤（仙鹤草、地榆炭、白及、生槐花）等可酌情辨证选用。

（三）选择性血管造影及栓塞治疗

选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者可用吸收性明胶海绵栓塞。

（四）手术治疗

诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术，结合术中内镜止血治疗。约 10% 的胃十二指肠溃疡大出血患者需急症手术止血，手术指征为：①出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内（6～8 小时）需要输入较大量血液（＞800ml）方能维持血压和 Hct 者；②年龄在 60 岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会较小，对再出血耐受性差，应及早手术；③近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻；④正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡患者发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血；⑤内镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大。急诊手术应争取在出血 48 小时内进行，胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高 3 倍，应争取及早手术。

（五）原发病的治疗

对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治疗。如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予幽门螺杆菌根除治疗及抗溃疡治疗，根除治疗应在出血停止后尽早开始，根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果。

非静脉曲张性上消化道出血诊治流程见图 14-1。

图 14-1　急性非静脉曲张性上消化道出血诊治流程

注：PPIs：质子泵抑制剂；H 2 RA：H 2 受体拮抗剂

四、食管胃静脉曲张出血的止血治疗

肝硬化门脉高压症患者发生上消化道出血，并不全是由食管胃底静脉曲张破裂所致，而是多种因素共同作用的结果。因此，它的治疗仍应以上述治疗措施为基础。EGVB 活动性出血的止血措施主要有内镜治疗、血管活性药物、经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）、外科手术和双气囊堵塞压迫等。其作用机制、运用方法及注意事项等有关内容，详见本书第 121 章第 1 节 “肝硬化并上消化道出血” 部分。

五、预后

据临床资料统计，约 80%～85% 急性上消化道大量出血的患者除支持疗法外，无需特殊治疗，出血可在短期内自然停止。仅有 15%～20% 患者持续出血或反复出血，常因出血并发症而导致死亡。如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者，并予加强监护和积极治疗，便成为急性上消化道大量出血处理的重点。提示预后不良危险性增高的主要因素有：①高龄患者（＞60 岁）；②有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑卒中等）；③本次出血量大或短期内反复出血；④特殊病因和部位的出血（如食管胃底静脉曲张破裂出血）；⑤消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象。

第 2 节　中、下消化道出血

既往将屈氏韧带以下的小肠或大肠出血统称为下消化道出血（lower gastrointestinal hemorrhage，LGIH），目前有主张将屈氏韧带至回盲部出血为中消化道出血；回盲部以远的消化道出血称下消化道出血。

中、下消化道出血依其出血量大小、速度和快慢等可分为三类：①慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血，仅有大便隐血试验阳性，常以不明原因贫血就诊或普查时发现。②慢性少量显性出血（亚急性出血）：表现为间歇性或持续性肉眼可见的少量显性便血，可呈鲜红色、果酱样或柏油样黑粪，无循环衰竭表现。③急性大量出血：短期内排出大量鲜红或暗红色血便，伴血压下降等休克症状，常需输血治疗者。多数中、下消化道出血相对缓慢，或呈间歇型，约 80% 的出血能自行停止。在治疗上除了止血、补充血容量以外，寻找中、下消化道出血部位、疾病性质进行原发病病因治疗最为重要。

中、下消化道范围广，出血病因繁多，分类各异。如按病变部位可分为：①小肠疾病：小肠肿瘤、黑色素 - 胃肠息肉综合征、克罗恩病（Crohn 病）、小肠憩室与 Meckel 憩室、肠套叠、小肠血管畸形、急性出血性坏死性肠炎、缺血性小肠炎和肠结核等。②大肠疾病：溃疡性结肠炎、结肠息肉、结肠憩室、菌痢、阿米巴痢疾、结肠癌、克罗恩病、缺血性结肠炎、结肠子宫内膜异位症、结肠结核及肠套叠、结肠血管畸形等。③直肠疾病：直肠溃疡、非特异性炎症、肿瘤、息肉、放射性直肠炎和腹盆腔邻近脏器恶性肿瘤或脓肿侵及直肠等。④肛管疾病：痔、肛裂、肛瘘。此外，还有全身性疾病累及肠道。如按出血部位，中消化道出血常见的病因有肠血管畸形、克罗恩病、肠憩室、钩虫感染、各种良恶性肿瘤（小肠间质瘤、淋巴瘤、腺癌、神经内分泌肿瘤）、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞、肠套叠及放射性肠炎等；下消化道出血的病因最常见的是肛管疾病（痔、肛裂、肛瘘），其他常见的病因有肠息肉、结肠癌、静脉曲张、神经内分泌肿瘤、炎症性病变（溃疡性结肠炎、缺血性肠炎、感染性肠炎等）、肠道憩室、血管病变、肠套叠等。

【诊断思路】

1. 中、下消化道出血的确立

首先要排除口腔、鼻咽、喉、气管、支气管、肺等部位的出血被吞咽后由肛门排出的可能性，还要与下列情况区别：①口服某些中草药、兽炭、铁剂、铋剂时，大便可呈暗褐色或黑色，但隐血试验阴性；②食用过多的肉类、猪肝、动物血后大便可变暗褐色，隐血试验呈阳性，但素食后即转呈阴性；③口服酚酞制剂，大便有时呈鲜红色，不注意时易误诊为大量便血。

排除了上述因素后，要确定是否为中、下消化道出血，大便的色泽和量是重要的线索，通常大便呈鲜红色或暗红色者，即可确诊。但如为暗红色大量血便或仅表现为黑便或大便隐血阳性时，则应与上消化道出血鉴别。此时应常规行胃十二指肠镜检查，若未发现病变，大致可除外上消化道出血。

下述几点有助于中、下消化道出血的诊断：①病史中多伴有下腹痛或腹部有包块，排便异常伴便血史，出血前常有中下腹不适、下坠或便意。②大便常为鲜红、暗红、果酱样，少数为黑便，无呕血。③中、下消化道出血时胃管内无咖啡色的液体和暗红色的血液被抽出。④来自高位小肠的出血可能有血 BUN 升高，而结肠出血常不升高；上消化道出血时血 BUN 升高较中、下消化道出血时明显。⑤结直肠出血，常表现为鲜血便或是暗红的血便，血与大便相混，可有便后滴血，亦可表现为脓血便。⑥小肠出血常为暗红果酱样便，亦可为黑便，偶有血水样便。⑦大肠出血常伴有下腹痛、腹泻、里急后重等症状，而小肠出血常表现为脐周疼痛。

2. 估计出血速度和出血量

中、下消化道出血确定后，估计出血速度和出血量甚为重要。判断患者出血速度和出血量的最终标准取决于为恢复和维持血容量所需的输血量和速度。在此之前，则可根据有无循环障碍及其程度、Hct 和 Hb 变化作出初步估计。

3. 确定是否由全身性疾病所致中、下消化道出血

全身性疾病所致的中、下消化道出血有相应疾病的全身表现。血液系疾病、血管疾病、肝脏疾病和某些中毒性疾病常伴有凝血与止血功能障碍，有凝血因子缺乏、血小板质或量改变、血管脆性增加、血管收缩障碍的实验室发现。相反，多数传染性疾病及中毒性疾病中、下消化道出血的主要原因是肠黏膜、黏膜下血管受损的后果。血液检查、骨髓检查、凝血机制检查等有助于诊断。

4. 出血部位的判断

中、下消化道出血最常见的部位是乙状结肠，占 50% 左右。其他部位出血频率依次为直肠、降结肠、横结肠、升结肠、盲肠、小肠。根据出血类型常可对出血部位作出初步判断：仅大便隐血阳性者，若排除了上消化道出血，则多为右侧结肠和小肠出血；少量显性出血，则主要是结肠、直肠出血；鲜红或暗红色血便，以左半结肠和直肠为主；果酱色或咖啡色血便则多为右半结肠出血。虽右半结肠和小肠出血的发生率较低，但较易发生急性大出血。上位结肠出血时，血与大便常混杂；乙状结肠和直肠出血时，常有新鲜血液附着于成形大便的表面。血在大便后滴下，与粪便不相混杂者，虽多见于内痔、肛裂，但也可见于直肠息肉和直肠癌，应予以注意。

5. 出血病因的诊断

病史与体检是出血病因诊断中最重要的基础工作。

（1）既往史：

①反复小量显性出血史，提示痔、息肉、憩室等。②大便习惯改变或大便变细有切迹，应警惕结肠、直肠肿瘤。③反复血性腹泻史提示炎症性肠病可能。④曾患疾病与用药：曾患肺结核者应考虑肠结核；动脉硬化、心律失常、口服避孕药者应考虑缺血性结肠炎；风湿性疾病、白血病、出血性疾病、尿毒症、急性胰腺炎等病程中发生出血，多由于原发病引起的肠道病变；应用抗生素过程中出血应考虑伪膜性肠炎、出血性结肠炎；便血前数月或数年曾接受腹部放射治疗者应考虑放射性结肠炎。

（2）便血特点与伴随症状：

①脓血黏液便伴里急后重或坠胀感，大便次数增多，应考虑痢疾和直肠癌可能。②中小量出血，色较红而呈间断性附于大便表面，要注意息肉出血之可能。③便血伴剧烈腹痛者，尤其是老年人心血管病患者，应警惕肠系膜血管栓塞；便血伴发热应考虑感染性肠炎、炎症性肠病、肠结核、肠伤寒、出血性坏死性肠炎、血液系疾病（白血病、恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤等）等；便血伴腹块或不全性肠梗阻应考虑肿瘤、肠结核、Crohn 病、肠套叠等；便血伴腹壁瘘管（或内瘘管），见于 Crohn 病、肠结核、癌、放线菌病。

（3）年龄与病因：

中、下消化道出血的病因与年龄有关：①婴儿和儿童：以 Meckel 憩室最多见，幼年性息肉次之，其他有炎症性肠病、肠套叠等。②青少年和成年人：在青少年时期，Meckel 憩室依然是最常见病因，其次是炎症性肠病和息肉；随年龄增长癌肿比例显著增高。③老年人：以癌肿、息肉多见，其次为慢性结肠炎症、结肠血管扩张、结肠憩室等。

（4）出血部位与病因：

①直肠、乙状结肠：以息肉、癌、溃疡性结肠炎、单纯性溃疡、菌痢、阿米巴肠炎、放射性肠炎多见；②结肠脾曲、降结肠、乙状结肠：除息肉、癌外，易发生缺血性结肠炎；③右侧结肠：憩室、血管畸形、肠结核、Crohn 病；④回盲部（回肠末段至升结肠始段）：除癌、息肉外，类癌、Crohn 病、单纯性溃疡、肠结核、鞭虫病、阿米巴肠炎、肠套叠、Meckel 憩室、肠伤寒、沙门菌肠炎等。

（5）肛门视诊和直肠指检：

下消化道出血病因诊断的第一步，应采用简便易行的肛门视诊和直肠指诊，以发现或排除痔、肛裂，以及大部分直肠癌和息肉等常见的出血病因。

（6）内镜检查：

结肠镜检查是诊断大肠和回肠末端病变的首选检查方法。宜尽量在出血停止后近期或出血间歇期进行。对于出血灶的诊断，以窥视下直接见到活动性渗血最可靠。

（7）X 线钡剂造影检查：

一般要求在大出血停止至少 3 天后进行。主张双重气钡造影。其优点是基层医院已普及，患者易接受。缺点是对较平坦病变、广泛而较轻炎症性病变易漏诊，有时无法确定病变性质。对 X 线钡剂灌肠检查阴性的中、下消化道出血患者需进行结肠镜检查，已作结肠镜全结肠检查患者则不强调本项检查。

（8）胶囊内镜或小肠镜检查：

十二指肠降段以远的小肠病变所致的消化道出血因胃肠镜难以到达，是常规内镜诊断的盲区。胶囊内镜的运用，使很多小肠病变得以诊断，是目前小肠出血的一线检查方法。该检查在出血活动期或静止期均可进行，对小肠病变诊断阳性率在 60%～70% 左右，在此基础上发现的病变，可用推进式小肠镜从口侧或肛侧进入小肠，进行活检或进行内镜治疗。

（9）放射性核素扫描或选择性腹腔动脉造影：

必须在活动性出血时进行。主要用于急诊结肠镜检查不能确定出血来源的不明原因出血。放射性核素扫描检查的特点是简便敏感，出血量约 0.1ml/min 时即有阳性显示；缺点是对出血不能准确定位。常用本法初步确定出血部位，为进一步作血管造影提供线索。此外，利用 99m Tc 腹部扫描可用于诊断有胃黏膜异位的先天性病变，如 Meckel 憩室、肠重复畸形等。对持续大出血患者经上述检查不能明确出血灶时，应及时作选择性肠系膜上动脉造影，因肠系膜上动脉支配全部小肠和右侧结肠。约 50%～80% 的憩室出血和全部血管畸形出血均发生于右侧结肠。如肠系膜上动脉造影阴性，应再作肠系膜下动脉和腹腔动脉造影。血管造影可显示低至 0.5ml/min 的出血，此外还可显示肿瘤血管和血管畸形。成功的血管造影约于 2/3 的病例可显示肠出血来源。

（10）手术探查：

如上述检查仍不能明确出血灶，持续大出血危及患者生命，必须手术探查。术中内镜是明确诊断不明原因消化道出血，尤其是小肠出血的可靠方法。

【处理原则】

中、下消化道出血主要是病因治疗，大出血时应积极抢救，一般急救、止血措施与补充血容量同上消化道出血相似。

1. 炎症及免疫性病变

如重型溃疡性结肠炎、克罗恩病、过敏性紫癜等，应通过抗感染达到止血目的。①肾上腺皮质激素：大出血时，氢化可的松 300～400mg/d 或甲泼尼龙 40～80mg/d 静脉滴注。病情缓解后可改口服泼尼松 20～60mg/d。②生长抑素及其类似物：大出血时用法同前述。少量慢性出血可用奥曲肽 100μg 皮下注射，1～3 次 / 天。③5 - 氨基水杨酸（5-ASA）类：5-ASA 几乎不被吸收，可抑制肠黏膜的前列腺素合成和炎症介质白三烯的形成，对肠道炎症有显著的抗感染作用。适用于炎症性肠病伴少量慢性出血。常用柳氮磺吡啶（SASP）、奥沙拉嗪或美沙拉嗪，剂量为 4g/d，分 4 次口服。

2. 肠血管发育不良

小肠、结肠黏膜下静脉和黏膜毛细血管发育不良等血管畸形病变出血，可行内镜下高频电凝或氩离子凝固器烧灼治疗，疗效确切。凝血酶保留灌肠有时对左半结肠出血有效。

3. 各种病因的动脉性出血

急诊结肠镜检查若发现出血病灶，可在内镜下止血。对内镜不能止血的病灶，可行肠系膜上、下动脉血管介入栓塞治疗。对于弥漫出血、血管造影检查无明显异常征象者或无法超选择性插管的消化道出血患者，可经导管动脉内注入止血药物，使小动脉收缩，达到止血目的。

4. 不明原因反复大量出血

经内科保守治疗仍出血不止，危及患者生命，无论出血病变是否确诊，均是急诊手术的指征。此外，对下列情况可行手术治疗：①对 Meckel 憩室、肠重复畸形、恶性肿瘤、先天性动静脉畸形（包括结肠血管扩张）等皆可手术切除。②息肉病、家族性息肉病或有高度癌变倾向的息肉可手术切除。但一般息肉可经纤维结肠镜电凝切除。③溃疡性结肠炎引起的大出血是次全或全结肠切除的手术指征；Crohn 病时如病变局限也可作局限性肠切除。

5. 肠息肉及痔疮

前者常在内镜下切除，后者可通过局部药物治疗、注射硬化剂及结扎疗法止血。

第 3 节　不明原因消化道出血

不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding，OGIB）指常规消化内镜检查（包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜与肛门直肠至回盲瓣的结肠镜）和 X 线小肠钡剂检查（口服钡剂或钡剂灌肠造影）或小肠 CT 不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为不明原因的隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，后者表现为黑便、血便或呕血等肉眼可见的出血。OGIB 占消化道出血的 3%～5%。

根据国内外文献报道，40 岁以下患者 OGIB 的病因多为小肠肿瘤、Meckel 憩室、Dieulafoy 病、遗传性息肉综合征或克罗恩病等；而 40 岁以上患者则多见于血管病变、非甾体类抗炎药相关性溃疡、大的食管裂孔疝囊内的糜烂（Cameron 糜烂）和其他少见病因如主动脉肠瘘等。其可能的多数病因见表 14-6。

表 14-6　不明原因消化道出血的病因

【诊断思路】

（一）诊断方法与选择

1. 病史和体格检查

对 OGIB 患者首先应仔细询问病史（包括目前症状、既往史、用药史、家族史等）与仔细的进行体格检查，以初步判断出血部位与性质。如果患者有消瘦或梗阻症状，提示小肠疾病的可能性大；而老年患者如有肾病或结缔组织病等，则血管病变的风险较高。详细可靠的病史和体格检查有助于减少漏诊率。

2. 内镜检查

（1）常规内镜：

为 OGIB 必须检查。对 OGIB 的内镜检查，应请有经验的内镜医师复核。初次检查阴性的患者必要时可重复内镜检查，有助于提高诊断率及减少漏诊率。初次检查时易被漏诊的病变有血管扩张、Cameron 溃疡和位于盲区的消化性溃疡、息肉等。

（2）胶囊内镜（capsule endoscopy，CE）：

目前 CE 检查已成为小肠疾病的一线检查技术和 OGIB 诊断的主要方法。CE 对 OGIB 的诊断率约为 62%，重复检查能提高诊断率，对于持续性出血和显性出血 OGIB 患者的诊断率高于间歇性和隐性出血者。CE 的优点为非侵入性，不足之处有以下几点：①不能进行常规内镜检查时的充气、冲洗、局部反复观察、活组织检查及治疗等操作；②肠内容物残留和动力障碍可影响其对消化道的全面观察；③在出血量较多或有血凝块时，CE 视野不清，易遗漏病灶，无法做出病因诊断，而肠道狭窄时有发生嵌顿的危险；④不能控制 CE 的移动速度，不能在局部停留。

（3）小肠镜：

小肠镜与 CE 检查在 OGIB 诊断中有互补作用，当 CE 发现可疑病灶或有 CE 检查禁忌证时可行小肠镜检查以明确诊断或进行治疗。①双气囊小肠镜（double balloon enteroscopy，DBE）小肠镜对于 OGIB 的诊断率约为 43%～75%，且对显性出血的 OGIB 诊断阳性率高于隐性出血的 OGIB。DBE 的优点是可在直视下行小肠黏膜活组织检查，除诊断外还可开展如电凝、息肉摘除、气囊扩张、异物取出等治疗。不足之处在于该检查属侵入性检查，且费时费力，操作技术要求高，有一定的并发症发生率，如急性胰腺炎、肠穿孔等。与 CE 比较，两者对血管性和炎性病变的诊断一致性较高，但在息肉和肿瘤性病变的诊断中一致性不高。在 CE 发现肿瘤、息肉或仅发现消化道积血的患者中，DBE 检查往往能提供更多有用的信息。②单气囊小肠镜（single-balloon enteroscopy，SBE）：没有内镜前端的气囊，安装较 DBE 方便，可实现单人操作，可较为安全有效地用于小肠疾病的评价和治疗。其对 OGIB 的诊断率约为 60%，与 DBE 相似。③螺旋式小肠镜（spiral enteroscopy，SE）：小肠镜由螺旋形外套管和内镜组成，内镜可使用 DBE 或 SBE 等。④推进式小肠镜：是较传统的小肠检查技术，插入深度在幽门下端 50～150cm，但患者依从性较差，操作技术要求高，仅适用于近端小肠病灶的检查和治疗。⑤探条式小肠镜：依靠肠蠕动推进内镜前行，可观察至深部小肠，但因插入时间过长及患者不适感强，目前已较少应用。

3.CT/MRI 小肠影像学检查

CT/MRI 小肠影像学检查作为非侵入性检查，易被患者接受。可以在相对短的时间内花费较少的费用来完成对整个小肠的评价，观察到腹部实质脏器及肠腔内外情况，并可以显示病变及毗邻血管、淋巴结之间的关系，有利于手术前的评估，适合不能耐受内镜检查、内镜不能通过的患者或作为 OGIB 筛查。MRI 检查虽无 X 线射线，软组织分辨高，但相对费时，且目前空间分辨率尚不如 CT 检查，因此目前 OGIB 的小肠影像学检测主要推荐 CT 检查。

（1）CT 小肠灌肠 / CT 小肠造影：

应用对比剂通过鼻 - 空肠管灌肠法或口服法充盈小肠肠腔后行 CT 平扫及增强扫描，图像经处理后，可显示小肠肠腔、肠壁、系膜、血管、后腹膜及腹腔内实质脏器，是一项很有前景的小肠评价方法。CT 小肠灌肠 / CT 小肠造影对 OGIB 患者，尤其是显性 OGIB 患者的诊断准确率较高。阳性结果能提示消化道出血的来源，有助于明确诊断。但对于浅表溃疡、糜烂及血管病变的诊断率不高。

（2）MRI 小肠灌肠 / MRI 小肠造影：

通过鼻 - 空肠管灌肠法或口服法实现肠道充盈后行 MRI 检查，其优势在于可获得多平面、多参数的图像，无辐射暴露。若应用超快序列扫描，还可获动态 MRI 影像，有助于评价肠道运动及肠道伸展性。但其有一定局限性，如费用较贵、图像质量变异大等，其应用于 OGIB 的诊断价值尚不明确。

4. 小肠钡剂检查

小肠钡剂检查包括全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠。全小肠钡剂造影对 OGIB 的诊断率不高，且假阴性率较高。小肠钡剂灌肠是经口或鼻插管至近端小肠后导入钡剂，对小肠进行摄片和透视的方法。其对 OGIB 的诊断率约为 10%～21%，优于全小肠钡剂造影。随着小肠 CT、小肠 MRI、CE 及 DBE 的发展，小肠钡剂检查在小肠疾病诊断中的地位正在逐步降低。

5. 血管造影

血管造影是一项有创性检查，适用于活动性出血（出血速率≥0.5ml/min）患者，对 OGIB 的诊断率约为 40%。血管造影的优点在于能直接进行血管栓塞治疗，止血率较高。缺点为其属有创性检查及存在辐射暴露，同时有肾衰竭、缺血性肠炎等并发症发生的可能。螺旋 CT 血管造影运用计算机进行图像后处理，最终立体显示靶血管，对活动性出血的敏感度较高，对 OGIB 的敏感度约为 45%～47%。

6. 核素扫描

核素扫描仅对活动性出血（出血速率≥0.1～0.5ml/min）有诊断价值。可采用 99m Tc 标记的红细胞或 99m Tc 标记的胶体硫进行扫描，前者更为常用。通过核素扫描可以大致定位出血点，但有一定的假阳性率及假阴性率，需要鉴别血池区积血是否为原发出血灶。

7. 外科手术和术中内镜检查

外科手术是 OGIB 最后考虑的剖腹探查手段。主要用于无法成功进行 DBE 检查或大出血者。单纯剖腹探查风险较大且成功率低。而外科手术结合术中内镜检查可提高诊断率至 50%～100%。

各种不明原因消化道出血检查技术的比较见表 14-7。

表 14-7　各种不明原因消化道出血检查技术的比较

注：CT 为计算机断层扫描；MRI 为磁共振成像

（二）OGIB 诊断流程

OGIB 诊断推荐流程见图 14-2。

图 14-2　不明原因消化道出血的诊断推荐流程

【处理原则】

对于 OGIB 的治疗首先要采取补液、输血等支持治疗，以维持生命体征，创造条件进行病因诊断。一旦病因明确，应立即采用针对病因的治疗。在病因不明，且不能排除上消化道出血的情况下，应用止血药及质子泵抑制剂仍是常规治疗。如病情较重，使用奥曲肽等生长抑素类药物以降低内脏血流量与压力有助止血，在保守治疗无效，出血不止时应考虑手术治疗。

（张文武）

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第 15 章
紫癜

紫癜（purpura）是皮下或黏膜下出血引起的皮肤或黏膜红紫等颜色改变的病征，它是临床上出血倾向的主要表现之一。根据出血的大小及范围，临床将皮下出血分为小于 2mm 者为出血点（petechia），3～5mm 为紫癜及大于 5mm 者为淤斑（ecchymosis），如为片状出血伴皮肤隆起则称为血肿（hematoma）。紫癜通常为血管外因素、血管因素及血小板因素所致出血性疾病的主要表现。凝血机理异常所致出血性疾病虽也可有紫癜的表现，但通常并非重要的体征。

【病因与发病机制】

紫癜根据病因及发病机制可分为血管性紫癜、血小板性紫癜及凝血机制障碍性紫癜三类。一般常见的为前二类，后者包括凝血因子异常及纤溶异常等，这些疾病都可出现紫癜。

一、血管性紫癜

血管性紫癜是由于多种因素致血管周围组织变性、萎缩及弛缓或血管壁通透性或脆性增加，使血液外渗所致。

（一）遗传因素

如遗传性毛细血管扩张症、埃 - 当综合征及马方综合征（它们属遗传性结缔组织病，因血管及其周围胶原缺乏而致病）、家族性单纯性紫癜、弹性纤维假黄瘤（psudoxanthoma，elasticum）、骨质形成缺陷症、高胱氨酸尿症等。

（二）非遗传因素

1. 血管退化

常见的有老年性紫癜（senile，紫癜）、维生素 C 缺乏所致的维生 C 缺乏症、严重营养缺乏症、恶病质（恶病质病人由于营养缺乏，皮肤萎缩，皮下脂肪消失，皮肤毛细血管受轻度外伤而易发生紫癜）等。

2. 免疫异常

包括：过敏性紫癜：病者多数为儿童或青年，发病在 20 岁以下者占半数以上，无明显性别差异。病因方面较重要者为：①感染，值得注意的病原菌为溶血性链球菌；②药物，如氯霉素等；③食物，虾、蟹等；④其他，如植物花粉等。发病高峰在冬春季节。其他尚有自身红细胞过敏症（Gardner-Dianard syndrome）、冷球蛋白及高γ球蛋白血症（常伴发于多种免疫性疾病及某些恶性肿瘤）。

3. 感染

可见于多种病原体感染，有些可出现暴发性紫癜，如流行性脑脊髓膜炎、猩红热、败血症等。许多感染引起紫癜虽可伴有血小板减少，但血小板计数正常者更为多见。通常为毒素对毛细血管的损害。

4. 药物

如类固醇性紫癜、香豆素坏死性紫癜（可能与该药物致血管内皮细胞损伤及降低血浆 Ⅶ 因子有关）。碘化物、颠茄、阿托品、奎宁、青霉素、普鲁卡因、铋剂、汞剂、非那西丁、水杨酸制剂、水合氯醛及其他安眠药等化学物品，均可引起非血小板减少性紫癜。

5. 某些慢性内科病

有些慢性内科病可并发非血小板减少性紫癜，有慢性肾炎、肝功能不全、糖尿病等。

6. 单纯性紫癜

经过和缓而较为慢性，患者几全为女性，尤常发生于月经期间。临床表现有下列特点：无外伤或其他诱因而不时出现皮肤淤斑或瘀点，但无黏膜出血；患者无家族易出血史；血液学检查无明显的改变。

7. 机械因素

如外伤性紫癜、体位性紫癜等。

二、血小板性紫癜

血小板性紫癜是由于血小板量或质的异常所致的紫癜，可分为血小板减少及功能异常两大类。

（一）血小板减少性紫癜

1. 遗传因素

如 Fanconi 综合征、Epstein 综合征（常伴有神经性耳聋及肾炎）、巨大血小板综合征、湿疹 - 感染 - 血小板减少综合征及 May-Heggllin 异常等。

2. 巨核细胞减少或缺乏

如白血病、再生障碍性贫血、骨髓转移癌、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等。

3. 巨核细胞存在但血小板生成不良（血小板无效生成）

见于巨幼红细胞性贫血、酒精致血小板减少症、骨髓增生异常综合征（MDS）等。

4. 巨脾对血小板的破坏

如肝硬化、骨髓纤维化、Gaucher 病、脾亢等。

5. 血小板破坏或消耗增多

常见病因有：

（1）免疫因素：

特发性及免疫性血小板减少性紫癜（ITP）、输血后紫癜（PTP）、自身免疫性溶血性贫血伴血小板减少（Evans 综合征）及药物相关免疫性血小板减少性紫癜（druginduced immunologic thrombocytopenic purpura，DITP）。引起 DITP 常见药物有：奎尼丁、奎宁、磺胺、肝素、抗糖尿病药、利福平、醋氨酚、酰胺咪嗪、地西泮、苯妥英钠、丙戊酸、乙酰唑胺、a - 甲基多巴、氯噻嗪、洋地黄、地高辛等，这些药物尤其在老年及儿童更易发生血小板减少，也较严重。

（2）酶异常致血小板减少：

凝血酶增多引起的弥漫性血管内凝血（DIC）、G - 败血症及妇产科并发症等。血栓性血小板减少性紫癜 / 溶血性尿毒症综合征（TTP/HUS）：该病少见，本病的典型表现是：①血小板减少 / 紫癜，出血时间延长血块回缩不良；但 PT、APTT 正常；②急性溶血性贫血；③反复出现神经精神症状（但颅脑 CT 常正常）；④肾功能障碍；⑤高热，有时呈败血性热型；⑥轻度黄疸，肝、脾肿大；⑦周围血液中出现 2% 以上的红细胞碎片，有些病例出现暂时性类白血病反应。处理不当，患者多在数周之内死于惊厥、尿毒症或肺炎。在这一疾病的发展过程中，微血管损伤和血小板凝集似乎是关键。对内皮细胞的高切张力和损伤也认为是发病因素。异常大 vWF 分子（ULvWF）的重要性最近在 TTP 中已经阐明。vWF 裂解酶（vWF-cp）通常裂解 ULvWF 成正常长度的多聚体，在 TTP，蛋白酶或缺乏或受到抑制。有证据表明蛋白酶缺乏是先天性的可能通过隐性遗传，而以酶的缺乏为特征。蛋白酶的抗体（IgG）也起抑制剂的作用，与 TTP 有关，而且可受一些药物诱导。当这些 ULvWF 分子存在时，认为它们与血小板在高切张力的微循环中异常凝集有关。这导致血小板消耗和 RBC 的破碎。因此在血管内形成血小板栓子。皮肤、肌肉、淋巴结或骨髓活检可见动脉或毛细血管内有透明血栓形成。血浆置换是其主要治疗。

（3）综合因素或病因不清：

如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及周期性血小板减少症等。

6. 血液稀释

见于大量换血及输液。

（二）血小板功能异常性紫癜

1. 遗传性血小板功能异常

根据血小板体积大小分三类：①小血小板（MPV＜7fl）：Wiskott-Aldrich 综合征，X - 连锁血小板减少征。②正常血小板（MPV 7～11fl）：血小板无力症（thrombasthenia，又称 Glanzmann’s thrombasthenia，它为血小板膜糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa 减少或质的异常），血小板贮存池病（包括致密颗粒缺乏、灰色血小板综合征及致密体与 a 颗粒复合缺乏）、血小板活化缺陷症（环氧酶、血栓素合成酶缺乏等）、血小板磷脂缺乏症（PF 3 缺乏，即因子 Va、Xa 的结合部位缺乏）、家族性血小板疾病 / 急性髓性白血病、先天性无巨核细胞性血小板减少症、无巨核细胞性血小板减少伴桡骨 - 尺骨骨性联接、血小板减少伴桡骨缺失综合征、常染色体显性血小板减少症。③大血小板（MPV＞llfl）：Bernard-Soulier 综合症、Velocardiofacial/DiGeorge 综合症、2B 型 VWD / 血小板型 VWD、良性地中海大血小板性血小板减少症、红细胞增生不良性贫血伴血小板减少症、X - 连锁血小板减少伴地中海贫血、Paris-Trousseau-Jacobsen 综合征、MYH-9 相关疾病（May-Haegglin 畸形、Sebastian 综合征、Fechtner 综合征、Epstein 综合征）、灰色血小板综合征、Montreal 血小板综合征、大血小板性血小板减少伴血型糖蛋白 A 表达。

2. 获得性血小板功能异常

许多血液病及非血液病均可出现继发性血小板功能缺陷，其发病机制比遗传性血小板病要复杂得多，它可能是这些疾病临床出血表现的一个重要因素，并可以解释某些与血小板数不成比例的严重出血。以血小板第 3 因子异常称为血小板病（thrombopathy）为最常见。获得性血小板病可分为三种：①功能性血小板病（functional thrombopathy），血小板所含血小板第 3 因子正常而缺乏释放功能；②缺乏性血小板病（deficit thrombopathy），因血小板缺乏第 3 因子所致；③血浆性血小板病（plasmatic thrombopathy），血小板所含血小板第 3 因子及释放功能均正常，而维持血小板正常功能的血浆因子不正常。常见的病因有：多发性骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤、急性白血病、慢粒白血病、原发性血小板增多症、MDS、尿毒症、肝硬化、巨球蛋白血症、严重贫血、药物（包括非甾体消炎药、苯磺唑酮、潘生丁、右旋糖酐、青霉素衍生物及头孢菌素等）、心脏手术（体外循环可使血小板处于活化后状态而失去功能）等。

三、其他类紫癜

如凝血因子减少性疾病（血友病、纤维蛋白原缺乏症及维生素 K 缺乏症等）、新生儿爆发性紫癜（先天性蛋白 C、S 缺乏）、原发性纤维蛋白溶解症及 DIC 等。

【诊断思路】

由于紫癜局部外观表现基本上是大同小异的，故在对紫癜急诊病例诊察时要特别注意如下几点：

1. 病史

尽可能收集完整、详细的病史，这样有可能发现诊断的重要线索。

（1）诱因：

有明确诱因如机械性紫癜、输血后紫癜、DITP、维生 C 缺乏症及感染性紫癜等。

（2）起病情况：

起病急者如感染性紫癜、机械性紫癜及某些药物性紫癜。缓起者一般以先天性紫癜多见。

（3）药物接触史：

起病前使用过特殊药物者应详细询问其药名、剂量及服用时间；可疑药物可参见本章前述。

（4）伴随症状：

伴发热，多为感染性紫癜；伴严重出血如鼻出血、牙龈出血、血尿、黑便、关节血肿者多为暴发性紫癜、DIC 或血友病等；四肢对称性紫癜伴关节及腹痛、荨麻疹多为过敏性紫癜；多处黏膜、皮肤有毛细血管扩张者提示遗传性毛细血管扩张症。

（5）出血类型及期限：

一般仅表现黏膜、皮肤紫癜者，常为血小板或血管性紫癜；如迟发性、反复出现紫癜、淤斑、血肿则提示有血液凝固性异常。遗传性紫癜常终身存在，一有诱因可加重，而新近发病者则可能以获得性疾患较多见。

（6）原发病史：

许多紫癜可继发于原发病，如白血病、肝硬化、尿毒症、马方综合征及 Fanconi 综合征等。

（7）家族史：

在患有遗传性紫癜患者常有阳性发现，要注意根据疾病的遗传特性进行询问。

2. 体征

对暴发性紫癜应密切观察患者的生命体征，若出现或发现休克者多系感染所致。伴有明显面色苍白及其他出血症状可能是血液恶性肿瘤、再生障碍性贫血（再障）或其他严重疾病的晚期表现。过敏性紫癜的紫癜常突出于皮面，分批出现，对称分布于下肢及臀部，但这种特点在某些免疫性紫癜也可存在。另外，某些原发病伴有紫癜时，应注意发现原发病的体征，这对诊断极有价值。

3. 实验室检查

临床上对某些病因不肯定、诊断欠清楚的紫癜，重点应检查患者的止、凝血象，可循图 15-1 的次序进行。由于紫癜是临床综合病征，涉及诸多发病因素，在诊断困难时，需尽量完善各类检查，以排除其他相关疾病，必要时可邀请皮肤科医师一起鉴别诊断。再之，某些患者止、凝血功能的异常有时与临床的出血症状也不是绝对相符的。

【处理原则】

在治疗紫癜前最好能找出病因，做到对因治疗，才能获得确切疗效；对有出血倾向的患者应指导其采取针对性的预防措施，因为许多紫癜是可以预防或通过预防减少发作的。

1. 预防

应注意避免不必要的手术、外伤、感染及过度体力活动；日常生活中也应尽量避免使用硬性及锐性用品（这一点对儿童更重要）。遗传性紫癜患者应避免近亲婚配；对非血栓病致的紫癜一般禁用能损害血管及血小板功能的药物。

图 15-1　紫癜的实验室检查选择方法

注：（+）阳性，（-）阴性，（N）正常，（AN）异常，（↑）增加，（↓）减少

2. 病因治疗

这是紫癜病征治疗有效的关键。如药物性紫癜应立即停止一切可疑用药，如为患者病情必需的药则要换用其他作用类似，且对止、凝血功能无明显影响的药物；感染性紫癜首先要选用强有力的抗生素；TTP/ HUS 使用糖皮质激素、抗血小板药物和血浆置换等治疗；维生 C 缺乏症则使用大剂量维生素 C；敌鼠钠盐中毒使用大剂量维生素 K 治疗；ITP 使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，如无效或紧急出血时可切脾治疗；某些血管性紫癜及 vWD 患者可使用 DDAVP（1-deamino-δ-d-arginine vasopressin；1 - 去氨基 -δ- 右旋精氨酸加压素）治疗；此外，有原发病的患者要积极治疗原发病等。

3. 对症治疗

尽管紫癜一般都有病因，但有时病因一时查找困难，或病情危重不允许，或紫癜属多种病因混杂及病因不明，可先行对症处理。例如血管性紫癜则以使用改善毛细血管通透性和脆性的药物（大剂量维生素 C、路丁、维生素 E、酚磺乙胺及某些中药等）；血小板性紫癜在血小板数降低时，可使用一般性升血小板药物，如利血生、肌苷、叶酸等；对血小板严重减少或血小板功能异常性紫癜可酌情输注新鲜血小板悬液，使血小板数≥30×10 9 /L 或临床出血基本停止即可；对凝血因子减少引起的紫癜可补充缺乏的凝血因子；对某些紫癜也可试用中医中药治疗。紫癜患者在局部出血时可使用压迫止血法及局部止血药（如凝血酶、云南白药等）。

4. 抗栓治疗

在紫癜这一综合病征中，有一部分患者是由于血栓病所致，例如蛋白 C、S 缺乏症、胱氨酸尿症、伴有红细胞及血小板增多的骨髓增殖性疾病、急性早幼粒细胞白血病、TTP、DIC 等，因此对上述患者如有临床血栓或有很高的血栓危险性时则有抗栓治疗的指征。肝素是抗凝治疗的首选药物，其剂量依疾病不同也有差异，临床应注意以凝血酶原时间（PT）等指标作动态监测，尽量减少其出血的副作用；国外报道也有选用口服抗凝剂治疗成功者。至于 TTP 及 DIC 的治疗，首先要强调早期诊断（如 DIC 前状态的诊断），可为治疗争取时间且疗效也较好。抗凝治疗可选用低分子量肝素，剂量以小剂量为主，同时需针对各种致病因素进行治疗。

5. 特殊治疗

对 TTP/HUS、PTP、DITP 可使用血浆置换疗法，急性期缓解率为 70%～80%；DIC 及 TTP/HUS 在早期可使用肝素治疗，后者还可选用血液透析、腹膜透析疗法；某些 DITP 可使用相应药物单抗治疗；血小板减少性紫癜可使用重组血小板刺激因子（γhTOP）治疗；对于某些较严重的遗传性血小板疾病可考虑做骨髓移植。

（龚凡杰　申建凯） gDpt36cxbMhKyWdN7q9PcO+X20vzzGeKfvEH87AwjErkTPfWQb2sognXwr0JfKGKYrH7VoS8McaF6VoLaao8/Q==

第 16 章
血尿

血尿（hematuria）是指尿中红细胞排泄异常增多，是泌尿系统可能有严重疾病的讯号。血尿的诊断标准是：①取新鲜清晨排空尿 10ml，离心沉淀（1500rpm，共 5 分钟），弃其上清液 9.5ml 后取尿沉渣标本作显微镜检查，如每高倍视野（HPF）≥3 个红细胞或用牛包华氏计算盘计数每毫升≥8000 个红细胞或每小时尿红细胞排泄率＞10 万；②12 小时尿沉渣红细胞计数（Addis 计数）＞50 万均可诊断为血尿。剧烈运动、月经期、尿道插管者其尿红细胞均可明显升高，应注意与血尿鉴别。

血尿根据外观和颜色可分为肉眼血尿和镜下血尿。通常每升尿液中有 1ml 血液时即肉眼可见，肉眼血尿通常呈洗肉水样，有时含血凝块，在尿酸性时可呈咖啡色、红棕色或茶色；在尿碱性时则呈鲜红色。镜下血尿者尿液外观正常，但显微镜检查达血尿标准。镜下血尿如仅 1～2 次尿检＞3 个红细胞 / HPF，则称为一过性镜下血尿，多为月经、病毒感染、体育活动、轻度损伤（骑车等）或食物和花粉过敏所致。如多次尿检≥3 个红细胞 / HPF，或一次＞100 个红细胞 / HPF，则多有泌尿系统疾病，其中 9% 有严重疾病。根据血尿发作时间可分为持续性血尿和间歇性血尿，持续性血尿为持续镜下血尿，可兼有间歇发作的肉眼血尿，间歇性血尿则常有发作诱因。根据血尿发作时伴有的症状又分为症状性血尿和无症状性血尿，或无痛性血尿和痛性血尿，如结石可伴肾绞痛，尿道感染可有尿路刺激征，而 IgA 肾病则可能不伴其他症状。

【病因与发病机制】

血尿的出现意味着肾、输尿管、膀胱、前列腺和外尿道的病变或全身其他系统的疾病累及泌尿系统所致。一般地说，95% 以上的血尿是由于泌尿系本身疾病所致，80% 是由肾小球疾病、结石、感染（包括结核）和泌尿系肿瘤所致。

一、病因

1. 肾脏及尿路疾病

（1）感染性炎症：

急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系统结核、泌尿系统真菌感染等。

（2）非感染性炎症：

急慢性肾小球肾炎、IgA 肾病、膜性肾病、间质性肾炎等。

（3）结石：

肾盂、输尿管、膀胱、尿道，任何部位结石，当结石移动时划破尿路上皮，即容易引起血尿亦容易继发感染。

（4）肿瘤：

泌尿系统任何部位的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤侵及泌尿道时均可引起血尿发生。

（5）外伤：

是指暴力伤及泌尿系统。

（6）血管疾病：

肾梗死、肾皮质坏死、肾动脉硬化、肾动脉瘤、肾动静脉瘘、肾静脉血栓、膀胱静脉曲张等。

（7）药物或毒物损害：

药物如氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素等）、磺胺类药物（如复方新诺明等）、头孢类药物、环磷酰胺、甘露醇等，毒物如酚、汞、铅、砷等。

（8）先天畸形：

多囊肾，遗传性肾炎，胡桃夹现象。该病是血管先天畸形引起走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉受挤压，引起顽固性镜下血尿称胡桃夹现象。右肾静脉径直注入下腔静脉，而左肾静脉须穿过腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角注入下腔静脉。正常时此角 45°～60°，若先天性此角过小或被肠系膜脂肪、肿大淋巴结、腹膜充填均可引起胡桃夹现象。诊断主要靠 CT、B 超、肾静脉造影检查。

2. 全身性疾病

（1）出血性疾病：

血小板减少性紫癜、血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血等。

（2）结缔组织病：

系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、硬皮病等。

（3）感染性疾患：

钩端螺旋体病、流行性出血热、丝虫病、感染性细菌性心内膜炎、猩红热等。

（4）心血管疾病：

充血性心力衰竭、恶性高血压等。

（5）内分泌代谢疾病：

痛风肾、糖尿病肾病、甲状旁腺功能亢进症、淀粉样变等。

3. 邻近器官疾病

常见有急性阑尾炎、盆腔炎或脓肿、输卵管及附件炎或脓肿、子宫或阴道炎症，直肠、结肠、子宫或卵巢恶性肿瘤侵及尿路。

【诊断思路】

对血尿的病因诊断，必须综合病史、体检、化验检查和其他辅助检查的结果作出判断。其诊断的思路是首先要确定是否为真性血尿，其次是确定为真性血尿后，应进行血尿的定位诊断，最后是结合其临床特点和辅助检查结果综合分析判断其可能的病因或疾病。

一、确定其是否为真性血尿

在确定为真性血尿前，首先要排除以下假性血尿：①排除子宫、阴道、直肠、痔疮出血或月经混入尿液或人为的血尿，注意尿标本收集的时机便可排除；②某些食物、药物、染料、试剂等可使尿呈红色，如紫萝卜、红色菜、酚磺酞、利福平、刚果红、四环素族抗生素、大黄（在碱性尿中）、偶氮染剂、吲哚生物碱（在甜菜根中）等，尿镜检均无红细胞可资鉴别；③血红蛋白尿：在急性溶血时，血红蛋白经肾排泄，致尿呈红色（或酱油色），但镜检无红细胞，尿潜血试验阳性；④肌红蛋白尿：肌肉损伤，释放出肌红蛋白，由肾排泄，尿色暗红（或酱油色），镜下无红细胞，尿潜血试验阳性，尿肌红蛋白电泳或分光镜检查可确定；⑤卟啉尿：由于吡咯新陈代谢障碍所致的血卟啉病或铅中毒时，可产生大量卟啉而引起卟啉尿。尿放置于或暴露在阳光下变红棕色或葡萄酒色，镜检无红细胞，尿潜血试验阴性，尿卟胆原试验阳性；⑥尿酸盐尿：尿中尿酸盐排泄增多时，在酸性尿中呈红色结晶沉淀，煮沸可溶解，冷却又复现，镜检可确定。只有排除了上述情况，而尿红细胞≥3 个 / HPF 或≥8000/ml 才能诊断为血尿。

二、血尿的定位诊断

1. 初血尿

血尿仅见于排尿的开始，病变多在尿道。

2. 终末血尿

排尿行将结束时出现血尿，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。

3. 全程血尿

血尿出现在排尿的全过程，出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。

为了明确病因，确定血尿发生的部位十分重要，尿三杯试验可以了解血尿的来源，方法十分简单。取 3 只杯子，在一次小便中，第一杯取前段尿，第二杯取中段尿，第三杯取后段尿。如第一杯为血尿表示血来自尿道；第三杯血尿为终末血尿，病变多在膀胱或后尿道；第一杯、第二杯、第三杯均呈血色即全程血尿，提示病变在肾脏或在膀胱以上的泌尿道。

三、区别肾小球性血尿及非肾小球性血尿

肾小球性血尿及非肾小球性血尿的鉴别诊断是血尿病因诊断的一个关键环节。肾小球性血尿定义为红细胞随尿液通过肾单位而形成的血尿，其特点为红细胞变形呈多形性改变，常由肾实质疾病引起，包括原发性及继发性肾小球疾病所引起的血尿。非肾小球性血尿定义为肾单位以外的血管破裂引起红细胞漏出而形成的血尿，其特点为红细胞外形均匀一致，包括小管间质疾病、膀胱、输尿管、前列腺等部位的炎症、肿瘤、结石、结核等、先天畸形等引起的血尿。现将临床上常见的鉴别肾小球性及非肾小球性血尿的方法分述如下。

1. 尿沉渣中的管型

若能发现管型，尤其是红细胞管型，表示出血来自肾实质，主要见于肾小球肾炎。

2. 尿蛋白测定

血尿伴有较严重的蛋白尿几乎都是肾小球性血尿的征象。若为轻度肉眼血尿，而其尿蛋白＞1.0g/24h，或定性试验＞++，则提示肾小球疾病。应强调指出，有些肾小球疾病可无蛋白尿，而仅表现为血尿。

3. 尿红细胞形态检查

正常形态的尿红细胞具有末梢血涂片所见的红细胞同样的形态，双面中央凹陷、圆盘状，呈淡黄色。尿红细胞呈现环形（炸面包圈样）、棘形、锯齿（皱缩）形、靶形、影形、口形、裂形、小型、球状等异常形态称为尿畸形红细胞。目前认为尿畸形红细胞的产生主要是由于：①尿红细胞通过病变的肾小球滤过膜时受到物理性损伤，②尿红细胞在流经肾小管时受到尿 pH、渗透压及尿酶、尿素等化学因素的影响。如为肾盏、肾盂、输尿管、膀胱或尿道出血，即非肾小球性血尿，其红细胞的形态、大小绝大多数是正常的，仅小部分为畸形红细胞；如为肾小球疾患而致血尿，则绝大部分为畸形红细胞，其形态各异，大小明显差异。一般认为如发现尿中畸形红细胞（形态、大小和血红蛋白含量异常）占 80% 以上，且尿红细胞数≥8000/ml 者，可诊断为肾小球性血尿。尿红细胞表面光滑、大小和形态均一，且畸形红细胞 20% 以下提示非肾小球性血尿；若尿中畸形红细胞占红细胞总数 20% 以上，但小于 80% 则为混合性血尿。混合性血尿可能由肾小球和非肾小球双重病理学变化所引起，提示这种出血不是起源于一个部位，有肾小球性，也可能伴有下尿道出血。

应注意尿液红细胞形态检查的结果是相对的，而不是绝对的。许多因素均可以影响检查结果，如肾小球性血尿为明显的肉眼血尿或患者在服用利尿剂时，红细胞可表现为正常或均一的形态；而非肾小球性血尿在尿液渗透压降低时也可以出现畸形或多形性的红细胞。 用相差显微镜检测血尿，对 “变形红细胞” 尚缺乏统一的客观标准。因此不同检测人员判断结果差异很大。有人发现，变形红细胞中仅棘红细胞与肾小球疾病关系密切，而其他变形红细胞在两类血尿中均可出现。为此，提出了以棘红细胞≥5% 尿红细胞为肾小球性血尿的诊断标准。这一标准特异性高达 98%，敏感性为 52%。

4. 尿红细胞平均容积（MCV）

肾小球性血尿的红细胞容积分布曲线呈不对称曲线，尿红细胞平均容积（MCV）小于静脉血 MCV；非肾小球性血尿的红细胞容积分布曲线呈对称曲线，尿红细胞的 MCV 大于静脉血红细胞的 MCV。新鲜尿标本用 Coulter 计算分析仪（自动血细胞计算仪）测定和描记红细胞平均容积和分布曲线，当红细胞平均容积小于 72fl 且分布曲线呈不对称分布，支持肾小球性血尿，其特异性高大于 95%，敏感性高大于 95%。

5. 尿红细胞显微电泳

其原理为红细胞通过肾小球基底膜和肾小管后，红细胞表面负电荷减少，其电泳时间变短。肾小球性血尿时尿红细胞电泳时间为（20.54+1.72）秒，非肾小球血尿其红细胞电泳时间为（27.27+1.66）秒，其特异性高，但操作费时。

6. 红细胞直径直接测定法

尿标本离心 10 分钟，去沉渣显微镜下计数，并直接测 50 到 100 个红细胞直径，计算平均直径，肾小球性血尿平均直径小于 7.0μm。

7. 尿红细胞 Tamm-Horsfall 蛋白（THP）免疫化学染色

THP 是一种大分子糖蛋白，是尿中管型的构成蛋白，由肾小管髓袢升枝粗段和远曲小管近段上皮细胞分泌。肾小球来源的红细胞经过肾小管时，表面被 THP 包裹，而非肾小球性血尿中红细胞不经过髓袢及远端小管，因此表面不会被 THP 覆盖。免疫标记技术可识别包裹着 THP 的尿红细胞，如着色红细胞大于 70% 为肾小球性血尿，着色红细胞小于 30% 为非肾小球性血尿。

四、确定血尿的病因诊断

（一）主要依据辅助检查来明确血尿的病因

在明确血尿是肾小球性抑或非肾小球性血尿外，可依据下述方法来明确血尿的病因。

1. 肾小球性血尿的病因

若确定为肾小球性血尿，则应进行有关的肾小球疾病的检查，以区分是原发性抑或是继发性肾小球疾病所致。除了通过详尽的病史、全面体检外，主要依据一些较特殊的实验室检查如免疫学指标（抗核抗体、抗双链 DNA 抗体、抗基底膜抗体、补体、免疫球蛋白、抗 “O”、类风湿因子、狼疮细胞）、血生化指标、凝血纤溶指标等来判断。一般要做肾活检以确定诊断，并借以了解肾小球疾病的病理类型和病变程度。最常见的病变是系膜增生性肾炎（尤其是 IgA 肾病）、膜增生性肾炎等。

2. 非肾小球性血尿的病因诊断

对非肾小球性血尿则应鉴别是邻近脏器疾病抑或是泌尿生殖道本身疾病所致。可针对患者的临床表现做相应检查，如有尿道刺激征者应作尿细菌定量培养，尿抗酸杆菌检查以排除尿路感染和肾结核；有可疑出血性疾病者，作凝血功能检查。对仅有非肾小球性血尿而无其他临床表现者，可做腹部平片、静脉肾盂造影（IVP）、逆行肾盂造影、B 超、CT 扫描、膀胱镜、肾动脉造影、MRI 检查、尿细胞学检查等将有助于非肾小球性血尿的病因判断与诊断。一般的检查步骤如下：

（1）腹部平片和 IVP：

任何血尿患者不能确诊为肾小球性血尿时均要考虑作腹部平片和 IVP 检查。90% 的肾结石不透 X 光，故腹部平片对诊断肾结石有较大帮助并可了解肾的形态、大小和位置。IVP 是检查尿路解剖学结构的良好方法，如肾盏的形态、肾盂、输尿管和膀胱情况等。血尿患者凡尿路有充盈缺损，都必须排除恶性肿瘤。IVP 对于慢性肾盂肾炎、肾结核、多囊肾、肾乳头坏死和肾盂积液及输尿管狭窄的诊断均有帮助。如 IVP 正常，则考虑膀胱镜检查。

（2）B 超检查：

对各种原因的血尿患者都可选择 B 超检查，对肿瘤的诊断也有帮助，超声波诊断发现肿块的最小限度为 2.5cm，对区分肾的囊性肿块和实质性肿块价值很高；对于多囊肾，B 超较肾 X 线断层照片和 CT 的诊断准确率更高，还能检出某些未被 X 线发现的结石。

（3）CT 扫描：

有很高的诊断价值，用于检出和确定肿块的范围，鉴别肾肿瘤和肾囊肿，可检出小于 2cm 的肿块。CT 尚可了解肾盂、肾盏有否积水和扩大及梗阻的部位，对于多囊肾、肾动脉瘤、肾静脉血栓形成的诊断也有很大价值。

（4）逆行肾盂造影：

对于尿路梗阻性损害，IVP 发现集合系统疑有充盈缺损或 IVP 观察肾盂肾盏较不满意时，均可用本法检查。它对于肾盂肾盏的微小肿瘤和尿路的细小结石的诊断特别有价值。主要副作用是易于导致尿路感染，严重者可发生败血症；同时插膀胱镜和输尿管导管，患者相当痛苦，是一种损害性的检查方法，要严格掌握适应证。

（5）膀胱镜检查：

对 IVP 不能明确诊断，而有持续性血尿者则应进行膀胱镜检查。行膀胱镜检查时，应详细检查有无异物、肿瘤、腺管异常、溃疡，并尽可能不损伤地收集每侧输尿管的尿液以明确血尿来源。对膀胱癌的诊断，膀胱镜的敏感性是 87%。本项检查对病人有一定的痛苦和损害作用。

（6）肾动脉造影：

对原因不明的血尿患者，有助于发现肾血管异常引起的血尿。

（7）尿细胞学检查：

对怀疑为膀胱、尿道或肾盂肿瘤时，应作此项检查，尤其是老年血尿患者。对尿路上皮细胞癌和膀胱移行上皮细胞癌诊断的敏感性和特异性均较高。对 40 岁以上血尿患者应反复多次作本项检查。

（二）依据临床特点来判断血尿的病因

各种疾病引起的血尿可有不同的表现，根据血尿的临床特点及其伴随症状、诱因，并结合患者的年龄、性别，综合分析血尿的病因如下：

1. 无痛性血尿

一般为泌尿系肿瘤的特点，其中尤以膀胱肿瘤最多见。膀胱肿瘤多数为全程血尿，个别有终末血尿或初血尿。血尿常间断发生，一次出现后，不经治疗可自行消失，间隔一段时间再次出现。血尿的程度与肿瘤大小、数目、恶性程度不完全一致。肾脏肿瘤也是以无痛性血尿为主要表现，其血尿表现同膀胱肿瘤，但出现血尿常提示肿瘤已侵入肾盂或肾盏，成为晚期症状。青少年人持续性无痛性血尿多为肾小球疾病。在少数情况下，肾结核、肾结石、前列腺增生、多囊肾等也可引起无痛性血尿。肾内或肾盂输尿管血管病变、出血性疾病等也可引起无痛性血尿。

2. 血尿伴肾绞痛

是肾、输尿管结石的特征。血尿常在肾绞痛发作时出现，绞痛缓解后随即消失。一般为镜下血尿，肉眼血尿少见。肾脏肿瘤出血多时，血液经输尿管形成细条形凝血块，也可引起肾绞痛，应予以鉴别。此外，瘤组织、肾乳头坏死脱落、乳糜凝块等造成输尿管急性梗阻时，均可引起肾绞痛。

3. 血尿伴膀胱刺激症状

多表明病变在下尿路，以急性膀胱炎最多见，表现为终末血尿，偶为全血尿，伴尿频、尿急、尿痛，治疗及时数日后症状即缓解。如患者出现高热、寒战、腰痛等症状时，应考虑为急性肾盂肾炎。急性前列腺炎可有终末血尿，除伴有膀胱刺激症状外，全身症状如高热、寒战、恶心、呕吐、乏力等十分明显。精囊炎在急性期与急性前列腺炎相似，出现腹痛时，需与其他急腹症相鉴别。青年人出现膀胱刺激症状和终末血尿，病程较长，一般抗生素治疗无效时，应考虑肾结核。膀胱肿瘤患者如瘤体较大，尤其肿瘤侵入深部肌层，也可出现膀胱刺激症状，表明病程已进入晚期。此外，宫颈癌或膀胱癌放射治疗后，可引起放射性膀胱炎，也可出现此类症状。

4. 血尿伴下尿路梗阻症状

此种情况病变多在前列腺或膀胱。前列腺增生时，由于膀胱颈部黏膜血管充血破裂，引起镜下或肉眼血尿；急性大量出血，血块填充膀胱，可引起排尿困难，需紧急处理。膀胱结石由于黏膜充血、溃疡及尿路梗阻，可引起终末血尿、尿线中断和排尿痛，但很大的膀胱结石也可只有血尿而无任何其他症状。尿道结石继发感染时，可引起排尿困难及尿道口流出血性分泌物。尿道肿瘤或膀胱颈部肿瘤阻塞尿道或尿道内口，可引起血尿及排尿困难。

5. 血尿伴腹部肿块

单侧上腹部肿块多为肾肿瘤、肾结核、肾结石伴积水、肾损伤出血、肾下垂、肾囊肿、异位肾等；双侧上腹部肿块常为多囊肾。下腹部肿块应考虑膀胱尿潴留或膀胱及盆腔肿瘤。

6. 血尿与年龄、性别的关系

青少年的血尿以泌尿系统感染性疾病、肾小球疾病、先天性泌尿系统异常和高钙尿症多见；中年患者则以尿路感染、结石和膀胱肿瘤常见；40～60 岁的患者男性以膀胱肿瘤、肾或输尿管肿瘤多见，女性则以尿路感染、结石常见；＞60 岁的患者，男性以前列腺肥大、前列腺癌、尿路感染多见，女性则以尿路感染、肾或膀胱肿瘤多见。

女性患者月经期发生血尿应考虑子宫内膜异位；青年女性服用口服避孕药者反复发生腰痛伴血尿，应考虑腰痛 - 血尿综合征；女性患者一过性血尿可由尿道及膀胱三角区炎症、性交、尿道肉阜或脱垂所致。

7. 血尿伴水肿、高血压、发热、出血倾向等全身症状

多表明血尿原因为肾实质疾患或血液疾患。肾实质疾患如肾小球肾炎、局灶性肾炎（特发性或由于系统性红斑狼疮或多动脉炎所致）、IgA 肾病，血液疾患如白血病、血友病、血小板减少性紫癜等。

8. 血尿伴腰痛

多见于急性肾盂肾炎、肾结核、肾内结石、肾肿瘤、肾下垂、多囊肾等。

9. 运动后或体位性血尿

运动后血尿多见于结石、肾下垂或运动性血尿，体位性血尿多见于肾下垂。运动性血尿是指与运动有直接关系而找不到其他肯定原因的血尿，其临床特点是：①运动后突然出现血尿，其血尿程度与运动量呈一致关系；②血尿不伴其他症状和体征；③血生化、肾功能及 X 线检查均正常；④血尿一般在运动后 24～72 小时内即消失；⑤为自限的良性过程，预后良好。肾下垂患者易引起肾静脉回流障碍而致肾淤血，改变肾小球毛细血管的通透性，因而滤出红细胞，出现镜下血尿，重者可出现肉眼血尿。

（三）不明原因血尿的诊断

经过上述一系列的详细检查，仍有约 5%～10% 的血尿原因不明，其原发疾病多是微细的肿瘤或结石，肾的微小局灶性感染，隐蔽的肾小球疾病，早期的多囊肾，肾微小动、静脉病变，小儿特发性高钙尿症及一些遗传性补体缺陷症（如 C 4 缺陷）等。

下述几种情况临床上很易忽略，以至漏诊，应特别注意。

1. 肾小球疾病

有些肾小球疾患尿常规检查仅有血尿，而其他各项化验如尿蛋白等均为阴性，且临床上也无水肿、高血压等肾炎表现，故极易误诊或漏诊，其主要依靠肾活检诊断如 IgA 肾病、薄基底膜性肾病及局灶性增生性肾小球肾炎等。

2. 肾血管异常

肾血管异常病变常无临床症状，而以血尿为其唯一表现。由于肾血管造影技术的发展，应用其他方法不能诊断的肾血管异常已可得到确诊。肾血管病变可为：肾盂输尿管静脉曲张，肾内动静脉瘘，下腔静脉或肾静脉先天性畸形。肾静脉血栓形成，肾盂和黏膜下静脉窦沟通等。这些血管病变可引起血流淤滞、组织缺氧、感染、血管破裂、肾盂静脉通道，从而导致血尿。

3. 腰痛 - 血尿综合征

是反复性血尿的一个重要病因。临床上多见于年轻妇女，与口服避孕药有关，但男性也可有类似的病征。反复肉眼血尿伴单侧或双侧腰痛，可有低热和少量蛋白尿，血压和肾功能一般均正常。实验室检查无特异性，尿沉渣常只有红细胞。肾动脉造影提示肾内动静脉末梢狭窄、扭曲。肾活检肾小球正常，叶间小动脉壁增厚，有时伴 C 3 沉积但无免疫球蛋白沉积，偶有 IgM 沉积。有些患者停服避孕药后症状可改善，如症状持续发作者可服用抗血小板聚集药或抗凝药。

4. 小儿特发性高钙尿症

占儿童单纯性血尿病因的 1/4。高钙尿症是指尿钙排出明显增多，每日尿钙 > 0.1mmol/kg，无明确病因，血钙正常者称为特发性高钙尿症。患者多为镜下血尿，也可有肉眼血尿，反复发作，可伴有尿路结石。尿 Ca/Cr>0.21，24 小时尿钙 > 0.1mmol/mg 可确诊。

【处理原则】

一、一般治疗

1. 注意休息，避免剧烈的活动。

2. 维持充足有效循环血容量，保证肾灌注，注意监测尿量。如出现肾功能损害，则按照肾衰进行处理。

3. 慎用肾毒性药物。

二、血尿病因诊断明确者

应针对病因，制订治疗方案，予以积极治疗。如：①尿路邻近器官疾病如急性阑尾炎、盆腔炎、输卵管炎、直肠癌、结肠癌、卵巢恶性肿瘤等引起的血尿，可通过抗感染、手术切除或放疗、化疗等病因性治疗消除。②全身性疾病所致的肾小球性血尿，可在治疗原发病的基础上进行肾脏保护性治疗。如狼疮性肾炎应在应用激素和免疫抑制剂控制疾病活动的基础上注意肾脏保护。③对于泌尿系结石、肿瘤、先天性疾病等因素所致的非肾小球性血尿，可经碎石、外科手术等手段进行治疗。④泌尿系感染如肾盂肾炎、前列腺炎、肾结核等引起的非肾小球性血尿，应给予相应的抗感染、抗结核治疗。

三、血尿病因未明确者

在对症治疗的同时，应积极采用有关辅助检查措施（如腹部平片及 IVP、B 超、CT 扫描、膀胱镜检查等），争取尽早确诊以便于根治。对于不明原因的血尿患者，宜定期追踪观察，应每半年作一次尿常规和尿细胞学检查，每年检查一次 IVP，必要时作膀胱镜检查。若血尿持续存在，应至少追踪 3 年以上。有些血尿可自动消失，在血尿消失后，仍宜追踪 1 年。

（朱华栋） gDpt36cxbMhKyWdN7q9PcO+X20vzzGeKfvEH87AwjErkTPfWQb2sognXwr0JfKGKYrH7VoS8McaF6VoLaao8/Q==

第 17 章
黄疸

黄疸（jaundice）是由于血液中胆红素浓度增高使巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液发生黄染的临床征象，是高胆红素血症（hyperbilirubinemia）的临床表现。黄疸不是一个独立的疾病，而是许多疾病的一种症状和体征，尤其是肝胆系疾病和胰腺疾病的一个突出表现。正常血中胆红素浓度为 5～17μmol/L（0.3～1.0mg/dl），当血清总胆红素在 34μmol/L（2mg/dl）以上时，巩膜、皮肤、黏膜、体液和其他组织才会染黄而被肉眼察见，即临床上所谓的黄疸。但若胆红素超过正常值而无肉眼黄疸时，称为隐性或亚临床黄疸，此时血中胆红素浓度常大于 17μmol/L（1.0mg/dl），但又小于 34μmol/L。如血中胆红素浓度不高，而巩膜或皮肤发黄，则称为假性黄疸，常见于过量服用含丰富胡萝卜素的某些食物如柑橘、南瓜、胡萝卜等，或服用某些药物如新生霉素或阿的平等。

【病理生理】

正常人每日生成胆红素约 250～360mg，血中 80%～85% 的胆红素来自循环中的平均寿命超过 120 天的衰老红细胞。这些衰老红细胞被肝、脾、骨髓内单核巨噬细胞系统吞噬、破坏和分解，并释放出血红蛋白。在组织蛋白酶作用下，血红蛋白变为血红素与珠蛋白。血红素经微粒体血红素加氧酶作用转变为胆绿素，胆绿素再经胆绿素还原酶催化作用而成为胆红素。1g 血红蛋白能生成约 34mg 胆红素。另 15%～20% 的胆红素来自其他途径，称旁路性胆红素。其中 10%～15% 的胆红素由在骨髓内的红细胞成熟过程中已有少许红细胞在未成熟时就被破坏、分解、释出的血红蛋白产生；1%～5% 的胆红素由来自肝、肾内含有血红素的铁卟啉蛋白质如过氧化物酶、过氧化氢酶、细胞色素 P 450 酶、肌红蛋白等产生。

胆红素进入血液，并与白蛋白结合，在血液循环中形成胆红素 - 白蛋白复合物，且依此形式存在和运载至肝脏。因此胆红素未经肝细胞摄取、未与肝内葡萄糖醛酸结合，故称游离胆红素，非结合胆红素（unconjugated bilirubin），因在凡登白试验中呈间接阳性反应，又名间接胆红素（indirect reacting bilirubin）。间接胆红素为脂溶性，且与白蛋白结合在一起，分子量较大，故不能从肾小球滤过、排泄。由于间接胆红素对中枢神经系统有较强的特殊亲和力，能透过血脑屏障，特别是血脑屏障尚未发育完全的儿童，期间的高胆红素血症可导致核黄疸，对中枢神经系统尤其是脑细胞具有毒性作用。血浆中的非结合胆红素接触肝细胞膜时，在肝血窦处脱出白蛋白，经 Disse 间隙到肝细胞的微突而被迅速摄取。进入肝细胞后，非结合胆红素由肝细胞胞浆的载体蛋白 Y 和 Z 所携带，并转运到光面内质网内的微粒体部分，约 80% 的非结合胆红素在微粒体内经葡萄糖醛酸转移酶催化，与葡萄糖醛酸基相结合，形成胆红素双葡萄糖醛酸酯；约占 20% 的非结合胆红素在肝细胞中与葡萄糖、木糖、双糖和甘氨酸等结合。因结合胆红素在凡登白试验中呈直接阳性反应，故又称直接胆红素（direct reacting bilirubin）。结合胆红素为水溶性，能被肾小球滤过，但不能透过生物膜，故一般被认为结合胆红素对神经系统无毒性。

结合胆红素形成后，与胆汁中的胆汁酸盐、磷脂酰胆碱、胆固醇、钠离子等其他成分经内质网、高尔基复合体、溶酶体等运输至毛细胆管、细胞管、胆管等胆汁分泌、排泄装置排入胆道，再经胆道系统进入肠道。结合胆红素进入肠腔后，不能透过肠黏膜细胞，在回肠末端和结肠内经肠道细菌脱氢作用而被还原成尿胆原，大部分随粪便排出，称为粪胆原。小部分（约 10%～15%）经回肠下端或结肠黏膜而被重吸收，经门静脉回至肝脏，在肝细胞中被氧化成结合胆红素或未经转变又随胆汁再排入肠道。这一过程被称为胆红素的肠肝循环。被吸收至门静脉的尿胆原有极小部分进入体循环，经肾脏排出。

正常人胆红素的生成和排泄处于平衡状态。胆红素生成过多，肝细胞摄取、结合、转运和排泄胆红素的功能障碍，以及肝内、外胆道系统机械性阻塞，均可使血中非结合和（或）结合胆红素增高而发生黄疸。

【黄疸的分类】

既往对黄疸有多种分类方法，如从引起黄疸的解剖部位分为肝前性、肝内性、肝后性黄疸，从治疗角度分为内科性和外科性黄疸等。由于黄疸是由各种原因引起的胆红素代谢紊乱所致，而其病因很多，目前多主张按病因学和胆红素的性质进行分类。

1. 病因发病学分类

这种分类方法临床上最常用。可分为：①溶血性黄疸；②肝细胞性黄疸；③胆汁淤积性黄疸；④先天性非溶血性黄疸。

2. 按胆红素的性质分类

根据胆红素代谢过程中主要环节的障碍，可分为：

（1）以非结合胆红素升高为主的黄疸：

①胆红素生成过多，见于先天性和获得性急慢性溶血性黄疸、旁路性高胆红素血症等；②胆红素摄取障碍，见于体质性肝功能不全（Gilbert 综合征）、某些药物、胆囊造影试剂、黄绵马酸引起的黄疸等；③葡萄糖醛酸转移酶活力减低或缺乏、胆红素结合障碍，见于 Gilbert 综合征、Crigler-Najjar 综合征、新生儿生理性黄疸、Lucey-Driscoll 综合征等。

（2）以结合胆红素增高为主的黄疸：

胆红素在肝内转运、排泄或同时有胆红素摄取、结合和排泄障碍等所致。①肝内转运障碍，见于慢性特发性黄疸，伴肝内色素沉着（Dubin-Johnson 综合征）、不伴肝内色素沉着（Rotor 综合征）；②肝内摄取、结合和排泄障碍，见于病毒性肝炎、巨细胞性肝炎、药物性肝病、肝细胞疾病、肝硬化、肝癌等；③排泄障碍，见于肝外胆管阻塞，如胆管结石、胆管狭窄、胰头癌、胆道肿瘤、胆道闭锁等，肝内胆管阻塞，如广泛肝内胆管结石、华支睾吸虫病等，妊娠期多发性黄疸、Dubin-Johnson 综合征等。

【诊断思路】

临床上黄疸的诊断步骤一般包括：是否存在黄疸、属何种类型的黄疸、黄疸的病因。黄疸的识别要在充分的自然光线下进行，首先应仔细观察巩膜和皮肤黄疸的色泽，并先排除黄染或假性黄疸。假性黄疸一般指胡萝卜素血症（carotenemia），是因各种原因所引起的血中胡萝卜素浓度过高，致色素在皮肤沉着，以皮肤黄染为主要特征的疾病。假性黄疸见于进食过量含胡萝卜素的食物（胡萝卜、柑橘、红薯、南瓜、土豆、木瓜、玉米、西红柿和辣椒等）或服用某些药物如阿的平、新霉素等。胡萝卜素血症者虽全身黄染，但其以手掌、足跖最为明显，而巩膜正常，即 “肤黄眼不黄” 是其与真性黄疸的鉴别要点。老年人两内眦球结膜可有微黄色脂肪蓄积的黄色斑，巩膜黄染不均匀，且皮肤不黄染。阿的平黄染主要在两眼角膜缘与巩膜暴露部位。但不管何种原因引起的假性黄疸，其血清胆红素浓度均正常。

黄疸的诊断和鉴别诊断应结合病史、症状、体征、实验室及其他辅助检查结果，进行综合分析和判断，才能得到正确的诊断。面对一位黄疸患者，应详细询问其症状及病史，了解尿、便的颜色；并作全面仔细的体格检查，认真观察有无贫血貌，注意肝、脾的质地和大小、有无压痛，有无腹胀、腹水和包块等；然后选择一些重要的化验如网织红细胞计数、血清结合胆红素、总胆红素、血清胆酸、尿三胆，常规肝功能试验，腹部 B 超、CT 和 MR 检查等。一般而言，根据临床和化验可明确 80% 的黄疸病因，结合影像学和病理结果可明确 95% 的黄疸病因，少部分病例需进行剖腹或病理解剖才能明确诊断。

一、症状

1. 腹痛

根据伴随的腹痛部位、性质、放射痛、缓解的方式等，常可提供一定的诊断线索。如肝区胀痛、隐痛多见于病毒性肝炎，持续性肝区坠痛、胀痛或不适感多见于慢性肝炎、肝硬化和肝癌；胆石症患者常先有腹痛，可为剧痛，伴寒战、发热，并放射至右肩，继之出现黄疸；右上腹剧痛并有阵发性加剧可见于胆道蛔虫症，一旦胆总管炎症形成或蛔虫堵塞胆管后即可出现黄疸；中年以上有中上腹疼痛并放射至背部，继而出现黄疸可见于胰腺疾病伴胆管梗阻的患者，且疼痛以夜间为甚；继胆管手术后发生的腹痛常起因于残余结石所致；溶血性黄疸尤其是出现溶血危象时可伴有上腹和腰背部酸痛。但肝炎、胆总管结石和胰头癌约各有 40% 无腹痛，因此，无腹痛不能除外上述疾病引起的黄疸。

2. 发热

病毒性肝炎在黄疸前一般先有短暂发热，持续时间一般不超过 2 周，通常为低热，少数也可为高热，热退后出现黄疸。EB 病毒感染者，在黄疸出现时仍可持续发热。急性溶血性黄疸多先有寒战、高热，继而出现黄疸。胆道系统感染时，发热常在 38.5℃以上，并伴有寒战，可伴有上腹痛，继而出现黄疸，称 Charcot 热，合并脓毒血症者常持续高热和寒战，外周血白细胞增高，降钙素原（PCT）增高。肝细胞癌结节坏死液化及胆管细胞性肝癌引起的癌性黄疸可有寒战与高热，甚至为双峰热，体温可高达 40℃。肝恶性黄色肉芽肿可有败血症型双峰热伴寒战及白细胞增高、降钙素原增高。若持续高热、恶病质和外周血白细胞减少，并伴有黄疸者应考虑恶性组织细胞病。

3. 皮肤瘙痒

胆汁淤积性黄疸患者常有明显的皮肤瘙痒，以足底瘙痒最甚，且有早轻夜重的特点，持续时间较长，这与血清胆盐浓度的高低、与胆盐的肝 - 肠循环改变、皮肤内游离胆汁酸及脱氧胆酸比例增高而刺激皮肤神经末梢有关。肝细胞性黄疸也可有皮肤瘙痒，而溶血性黄疸一般无皮肤瘙痒。瘙痒与黄疸的发生可先后或同时出现，原发性胆汁性肝硬化者的瘙痒可先于黄疸数年出现，肝外胆管梗阻，二者可同时出现或黄疸发生于前。瘙痒的发生率在肿瘤性梗阻为 75%，在良性胆管狭窄为 50%，在肝炎为 25%，肝硬化伴肝内胆汁淤积为 10%，在原发性胆汁性肝硬化也可达 75%。此外，它还见于妊娠期胆汁淤积、家族性胆汁淤积等。伴有瘙痒的其他疾病尚有霍奇金病、糖尿病、尿毒症、寄生虫或真菌感染，应注意加以鉴别。

4. 消瘦

由肿瘤引起的黄疸，常伴有消瘦，也是胰腺癌的早期症状，且常见于进行性黄疸前的 2～3 个月，在短短 1～2 个月内体重可减轻 10～15kg。而其他非肿瘤原因的黄疸体重下降不明显。

5. 其他消化道症状

常见的有食欲缺乏、腹胀、腹泻、恶心呕吐等。食欲缺乏、餐后腹部饱胀不适、厌食、厌油腻、恶心呕吐是病毒性肝炎发生黄疸前 1 周左右的常见症状。进餐后经常感腹胀不适提示慢性肝炎、慢性胆囊疾病。胆管疾病、结石以恶心为主，急性胆道疾病和急性溶血常有恶心呕吐。若黄疸出现前已有较长时间的乏力、食欲减退，尤其是老年人，应首先考虑肝癌、胰腺癌等恶性肿瘤；而肝炎患者若上述症状加重且黄疸日益加深，应考虑重症肝炎。

6. 尿、粪颜色的改变

先天性非溶血性黄疸尿色正常；急性溶血性黄疸时尿常呈酱油色，为溶血所致的血红蛋白尿，粪便颜色加深；肝细胞性黄疸时尿色加深，粪便浅黄，严重的肝细胞性黄疸偶也见短暂的陶土色粪便；而胆汁淤积性黄疸时，尿色深黄、近橘色或浓茶样色，粪便颜色变浅灰或陶土色。陶土色粪便是胆汁淤积性黄疸的特征之一。而陶土色粪持续时间的长短对黄疸也有鉴别价值，急性胆汁淤积型病毒性肝炎的陶土色粪便至多延续 7～10 天；磺胺过敏引起的药物性胆汁淤积，陶土色粪最长可持续 2～3 周；结石性胆管梗阻多为间歇性；癌肿性梗阻可持续数周至数月，部分壶腹癌可有例外。

7. 全身症状

严重肝病患者常有鼻和皮肤黏膜出血或出血倾向，失代偿期肝硬化者常有浮肿甚至精神神经方面的改变。

二、体征

1. 黄疸

皮肤颜色主要由黄疸的种类和持续的时间来定，而巩膜黄疸的色泽有重要的鉴别诊断价值。先天性非溶血性黄疸的巩膜呈浅黄色；溶血性黄疸呈柠檬黄色，而皮肤黄色较深，可伴有不同程度的贫血；肝细胞性黄疸轻重不一，急性和严重肝细胞性黄疸多为金黄色，慢性肝内淤胆时肤色加深；肝管癌性黄疸呈金黄色；胆汁淤积性黄疸也可呈金黄色；但原发性胆汁性肝硬化呈黄绿色；梗阻性黄疸的皮肤颜色最深，且与梗阻的严重程度有关，初期呈金黄色，以后逐渐加深，由深黄至绿黄甚至翠绿色，后期呈灰暗甚至黑褐色。深度黄疸时口腔黏膜、舌腹面、软腭、硬腭、体腔液、泪、尿、汗、精液、痰、乳汁也可染黄。

2. 肝脏

应注意肝脏大小、质地变化和有无压痛。肝质地变硬提示纤维增生或癌肿。有压痛提示有炎症或肝淤血，见于肝炎、肝脓肿、心力衰竭，小范围压痛见于肝细胞癌。急性病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎和肝脏的感染性疾病时，肝脏常为轻度肿大，质软，表面光滑，可有压痛或叩击痛；急性和亚急性重症肝炎时，肝肿大不明显甚至反而缩小，而黄疸迅速加深，有时肝浊音界消失；慢性肝炎肝肿大常不明显，质偏硬，无压痛，后期常缩小；肝硬化时可呈中度增大；而显著肿大见于肝脓肿、肝癌、肝囊肿、肝淤血、继发性胆汁性肝硬化；肝脓肿接近肝表面时局部皮肤常有红肿热痛等炎症反应征象；肝癌时肝脏质地坚硬，表面可有不规则结节，有压痛；巨大肝脓肿、多囊肝、肝包虫病、海绵状肝血管瘤时，肝区可有波动感或囊样感；慢性心力衰竭、下腔静脉阻塞时肝淤血，肝脏常肿大并有压痛；胆汁淤积性黄疸时，肝可肿大，质地软，有压痛；右肝萎缩见于晚期肝炎后肝硬化及酒精性肝硬化、肝细胞癌压迫肝门静脉及其分支、先天性肝纤维化，偶见于先天性肝发育不良。左叶一叶萎缩见于肝内胆管结石伴患侧胆管梗阻及左侧肝管癌。

3. 胆囊

黄疸时胆囊可肿大或缩小。伴胆囊肿大的黄疸属肝外梗阻，提示胆总管下端有阻塞，多数系恶性肿瘤。①胆囊增大不伴黄疸，可以是胆囊管结石或胆总管不完全性梗阻，增大与否取决于胆囊的膨胀程度和有无炎症而定；急性胆囊炎可有胆囊积液、化脓，胆囊增大，并有压痛，墨菲（Murphy）氏征阳性。②晚期原发性或继发性胆囊癌、胆囊底部巨大结石时，增大的胆囊质硬、高低不平、不规则，而胆囊癌性胆囊肿大常有压痛，结石性胆囊肿大则常无压痛。③胆总管癌、胰头癌、乏特壶腹癌和原发性十二指肠癌引起肝外阻塞性胆汁淤积时，肿大的胆囊无压痛，可移动，即 Courvoisier 征。④其他：慢性胰腺炎、慢性梗阻性胆囊炎等。而一般胆囊结石、慢性胆囊炎、肝内胆汁淤积时，胆囊常缩小。

4. 脾脏

黄疸时常伴有脾肿大，应注意其大小、质地。慢性溶血性疾病、全身急性感染性疾病、急慢性肝炎常有轻度、质软的脾肿大或肝脾肿大；黄疸伴程度不等、有充实感的脾肿大最常见于失代偿期肝硬化；肝癌或脾静脉血栓形成、门静脉血栓形成导致的门脉高压症时，脾可肿大，质地较硬；中、重度脾肿大伴黄疸见于恶性组织细胞增多症、霍奇金病、先天性溶血性贫血、肝豆状核变性、血色病和粟粒性结核等。

5. 腹水

多见于失代偿期肝硬化、肝癌、急慢性重症肝炎及肝静脉血栓形成等原因所致的门脉高压症、下腔静脉阻塞等；并发腹膜炎时可有腹部压痛，腹水成脓性；血性腹水好发于肝癌。

6. 其他

①皮肤变化：胆汁淤积性黄疸患者因皮肤瘙痒而有皮肤抓痕，慢性肝内胆汁淤积者常有黄色瘤或黄疣，多见于眼周，也可见于手掌、颈部、胸背部、四肢、肘关节和膝关节支持点上，呈扁平或结节状。肝硬化和其他慢性肝病患者可出现全身性皮肤黑色素沉着，特别是面部，呈肝病面容，常伴有蜘蛛痣、毛细血管扩张和肝掌。肝细胞性黄疸有时可见皮肤黏膜瘀点、淤斑和口腔、鼻腔出血，重症肝炎伴 DIC 时，皮肤黏膜广泛出血。②急性黄疸伴全身浅表淋巴结肿大见于病毒性肝炎初期、传染性单核细胞增多症、恶性组织细胞增多症和淋巴瘤，霍奇金病淋巴结肿大常见融合。肝癌常有脐旁皮下转移结节。③腹壁静脉曲张、脐疝见于各型失代偿期肝硬化和其他原因导致的门脉高压症、下腔静脉阻塞等。④角膜色素环见于肝豆状核变性，也偶见于原发性胆汁性肝硬化有铜超负荷者。⑤神经精神系统检查异常多见于肝豆状核变性、肝性脑病，尤其是昏迷前期有定向障碍和嗜睡等。⑥癌性黄疸晚期常伴有转移癌的临床表现，如出现肺转移、骨转移甚至脑转移等相应的临床症状和体征。

三、病史

1. 年龄

特定的年龄有特定的疾病。婴儿期黄疸常见有新生儿生理性黄疸、先天性胆道闭锁、先天性非溶血性黄疸、溶血性黄疸和新生儿肝炎等。儿童期至 30 岁以前青年人的黄疸多见于病毒性肝炎、溶血性黄疸和先天性非溶血性黄疸，而先天性非溶血性黄疸可有 Gilbert 病、特发性黄疸的 Dubin Johnson 病和 Rotor 病；偶也见于轻型先天性胆道闭锁、先天性肝内胆管节段性囊样扩张（Caroli 病）。乙型、丙型、戊型病毒性肝炎可发生于任何年龄。30～40 岁左右的黄疸以肝胆结石为主要原因。40 岁左右的黄疸也见于慢性肝炎、各种类型的肝硬化，部分肝硬化患者年龄也可在 30 岁左右。40 岁以后癌肿增多，尤其是肝癌、胰腺癌、胆囊癌、胆管癌和乏特壶腹癌等。

2. 性别

肝内胆管结石、肝管癌、原发性肝癌和胰腺癌好发于男性，而胆道肿瘤则以女性多见。胆道系统疾病、原发性胆汁性肝硬化好发于女性，特别是 30 岁以后的女性胆囊结石增多，而男性则肝内胆管结石发病增多。

3. 接触史

与职业、药物和污染注射器、肝毒性化学品的接触或暴露有关。医务人员接触肝炎患者的几率较多，易得各种类型肝炎。黄疸型肝炎患者常有与肝炎患者接触史，工作或生活环境中有类似疾病患者，或有不符合卫生条件的食物进食史，或近期有输血、血制品、注射史等，接触不洁注射器和血制品 6 个月以内易感染丙型肝炎和乙型肝炎。食生鱼易患华支睾吸虫病，食毛蚶、未煮熟的蚬、螺等易获甲型肝炎和沙门菌感染。流行区从事水田、沟渠劳动和接触鼠类的农民或相关人员如野外工作的矿工、地质人员、农技员等易得钩端螺旋体病。胆道蛔虫、阿米巴肝病与卫生条件、饮食习惯等有关，血吸虫病、华支睾吸虫病等传染病与特定的传染区域、职业和饮食习惯等有关。接触肝毒性工业化学品如四氯化碳、砷等可得中毒性肝病，服用可引起肝损害的药物如氯丙嗪、异烟肼、利福平、对乙酰氨基酚、红霉素等可出现黄疸，药物过敏可引起胆汁淤积性或肝细胞性或混合性黄疸。长期酗酒可致酒精性肝病，包括酒精性肝炎、酒精性脂肪肝、酒精性肝硬化。长期低蛋白饮食易患营养性肝病和肝内胆管色素结石。有冶游史者可通过性乱行为传播病毒性肝炎，尤其是乙型病毒性肝炎。

4. 既往史与手术史

既往有黄疸史，本次又出现黄疸，其原因可能为：①胆道系统疾病；②溶血性或先天性非溶血性疾病；③不同类型的病毒性肝炎，因为不同类型的病毒性肝炎之间无交叉免疫作用；④慢性肝病活动或重叠其他细菌或病毒感染。既往曾有胆绞痛史者，出现黄疸时应首先考虑胆道结石或胆道蛔虫症。以往曾经做过胆道手术者应了解为何手术、曾作何种肝胆系手术、手术中主要的发现和诊断、是否探查了胆总管、有无作 “T” 管引流、术后 “T” 管造影所见、手术中有无特殊的困难等。若胆囊切除术或胆总管探查术后黄疸消退彻底，后发生间歇性梗阻性黄疸，多见于术后胆管狭窄、残余结石、结石再生等。若手术后短期内出现明显黄疸，则需考虑手术中切断胆管、错误结扎胆管、麻醉药物或其他药物引起的中毒性肝病。手术切除恶性肿瘤在半年内发生黄疸、手术中输血或血制品间隔 6 周～6 个月均需考虑丙型肝炎的可能，术后 2～3 年应考虑肿瘤复发，术后 3～4 年以上应考虑与肿瘤不相关的疾病。与肝胆疾病无关的手术如肺部肿瘤切除术、颅脑手术后出现黄疸，除考虑急性重型肝炎外，应首先考虑感染、缺血缺氧、麻醉药物、其他药物引起的肝细胞性黄疸。在肝移植后的急慢性排斥反应期间可出现黄疸。

5. 妊娠生育史

妊娠期常合并肝胆系统疾病。妊娠期黄疸多因妊娠期胆汁淤积、胆管结石、病毒性肝炎、药物性肝炎、妊娠高血压综合征和急性妊娠期脂肪肝引起，戊型肝炎发生于孕妇特别严重，因此须鉴别与妊娠有关的黄疸。①妊娠期原发性黄疸，主要为妊娠期肝内胆汁淤积，患者无明显自觉症状，常在妊娠晚期出现，分娩后黄疸消失，而再次妊娠时黄疸复现。②急性妊娠期脂肪肝，常在妊娠晚期出现，多见于初产妇和妊娠高血压综合征者，可出现严重肝肾功能不全，甚至 DIC，预后较差。③剧烈妊娠呕吐，可导致严重失水、代谢性酸中毒、低钾血症等，造成肝肾功能的损害，出现黄疸，经纠正水电解质紊乱和酸碱失衡后可恢复肝肾功能，黄疸消退。④妊娠高血压综合征，常在妊娠中晚期、病情最为严重时出现，分娩后黄疸迅速消退。⑤妊娠并病毒性肝炎，由于妊娠期间肝脏负担重，抵抗力低，孕妇容易患病毒性肝炎，或使原有的肝病迅速恶化，因此，孕妇患肝炎的发病率及患急性重型肝炎的几率均较非孕妇明显增高，且预后差。⑥药物性肝炎，由于妊娠期间肝脏负担重，因而对药物更为敏感，即使是常规剂量也可能引起药源性肝损害，需特别注意加以鉴别。⑦病理产科，如葡萄胎、绒癌、宫腔感染等，也可出现黄疸。

6. 黄疸的起病方式和持续时间

突然出现的黄疸多见于急性肝炎、胆道结石或炎症、大量溶血；起病缓慢或隐匿者，多为溶血性或先天性非溶血性疾病、恶性肿瘤。黄疸发生前有乏力、食欲缺乏、恶心、厌油等消化道症状提示急性病毒性肝炎；黄疸波动幅度大并突然加深或骤然消退提示胆总管结石；黄疸起病隐匿并进行性加深且伴有进行性体重下降，多提示为癌性梗阻，胰头癌黄疸持续不超过半年，肝管癌黄疸可迁延一年以上；而原发性胆汁性肝硬化黄疸可持续或波动数年至十余年。溃疡性结肠炎伴黄疸持续加深多为微型硬化性胆管炎。

7. 家族史

家族史中有黄疸多属于先天性疾患或共同感染或中毒所致。家族中多人同时或相继出现急性黄疸可见于甲型、乙型、丙型、戊型病毒性肝炎和钩端螺旋体病；慢性黄疸除需考虑慢性肝炎、各种类型的肝硬化外，尚要考虑先天性溶血性黄疸和肝脏遗传性缺陷病如先天性非溶血性黄疸、Gilbert 病、Dubin Johnson 病、Rotor 病、卟啉病、血色病、糖原累积症和α 1 - 抗胰蛋白酶缺乏症等。

四、实验室检查

1. 血液学检查

黄疸时伴有贫血、网织红细胞增高、外周血中可见晚幼红细胞、骨髓红系增生明显活跃、抗人球蛋白试验（Coombs 试验）阳性、珠蛋白增高、血清总胆红素与非结合胆红素浓度增高，提示为溶血性黄疸（或溶血性贫血）。不伴溶血现象而有非结合胆红素增高，提示先天性非溶血性黄疸可能。静脉注射烟酸 50mg 后，非结合胆红素增加 2～3 倍见于体质性肝功能不全（Gilbert 综合征）。

2. 尿、粪、十二指肠引流液检查

尿液中可有尿胆红素和尿胆原。正常人尿内尿胆原在生理状态下仅微量，在饥饿、运动及饭后可略有增加，但用晨尿以 Lepehne 法尿液稀释 4 倍以上仍为阳性者，表示为病理性尿胆原增多。正常人尿内尿胆红素为阴性，若出现胆红素尿，则为病理性的。胆红素在胆汁淤积性和重症肝细胞性黄疸均可呈阳性，有时可先于黄疸而出现，溶血性黄疸只有在伴肝细胞损害时才呈阳性。溶血性和肝细胞性黄疸可有尿胆原增高，胆汁淤积性黄疸由于肝 - 肠循环中断，尿胆原形成减少，使尿中尿胆原减少或消失。粪胆原定性和定量检测的意义与陶土色粪意义相同，其阳性持续时间尤有鉴别诊断价值。粪便隐血试验阳性见于肝衰竭、壶腹癌和胰头癌侵犯十二指肠者。粪便或十二指肠引流液虫卵检测有助于诊断华支睾吸虫病等。

3. 肝功能试验

（1）血清酶学检查：

肝脏是含酶最多的器官，其酶蛋白含量约占肝脏总蛋白量的 2/3。肝脏有实质性损伤时，有些酶从受损的肝细胞中大量溢出，而部分酶因肝功能不良而滞留在血液中，使其在血清中增多，另一些酶在肝细胞病变时生成减少，而有些则增加。血清酶的活性能反映肝的病理状态，对黄疸的诊断具有重要的诊断价值。常用的有：①血清转氨酶：主要有丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST），正常时血清内含量较少，当肝细胞受损时，肝细胞膜通透性增高，血中转氨酶迅速增高，是反映肝细胞受损的最敏感指标。因此，转氨酶升高常见于急性黄疸型病毒性肝炎、各种中毒性肝病；重症肝炎时，可出现胆酶分离现象，即随着黄疸的加深，原来增高的转氨酶没有同步增高，反而下降甚至正常；而在胆汁淤积性肝炎时，转氨酶常不高或仅轻微升高。②碱性磷酸酶（AKP）：主要分布在肝细胞的血窦侧和毛细血管侧的绒毛上，经胆汁排入肠道。毛细胆管内压增高时，可诱发产生大量 AKP，其他来源的 AKP 也经胆道排泄，故胆汁淤积时 AKP 可升高。若将转氨酶和 AKP 同时测定，有助于黄疸的病因学诊断：80% 的梗阻性黄疸患者转氨酶仅轻度升高，而 AKP 则明显升高；肝细胞性黄疸患者转氨酶明显升高，而 AKP 正常或轻度升高。③γ- 谷氨酰转移酶（γ-GT）：主要分布在肝细胞 - 毛细胆管一侧和胆管系统，增高见于胆管梗阻、胆汁淤积、肝癌、酒精性肝损害及急慢性肝炎等，>400U/L 多见于原发性和转移性肝癌。④乳酸脱氢酶（LDH）：急性肝炎患者 LDH 常增高，癌性黄疸时 LDH 则显著升高，而单纯良性胆汁淤积时，LDH 正常或轻度升高。⑤5’- 核苷酸酶（5’-NT）：是 AKP 的一种同工酶，意义与 AKP 相同，核苷酸酶增高有助于区别肝胆系疾病与骨骼疾病。⑥胆碱酯酶（ChE）：除有机磷农药中毒外，肝细胞严重受损时，胆碱酯酶活性下降。

（2）血清胆红素：

总胆红素包括非结合胆红素和结合胆红素，正常人以前者为主，结合胆红素占总胆红素的比例为 20%～35%，总胆红素浓度 < 17.1μmol/L。溶血性黄疸时，非结合胆红素明显增高，而肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸时，则结合胆红素比例增高。

（3）血清蛋白：

血清白蛋白在肝内由肝细胞合成，而球蛋白则由浆细胞分泌，正常人白蛋白为 40～55g/L。因此，严重肝病时血清白蛋白下降，球蛋白增高，导致白 / 球蛋白比例下降或倒置。血浆α 2 和β球蛋白在梗阻性黄疸和胆汁淤积性肝硬化时明显升高。

（4）血脂：

肝脏是胆固醇合成的主要器官，并在肝内酯化。因此，测定总胆固醇、胆固醇酯、脂蛋白 - X 可反映肝细胞脂质代谢和胆道系统的排泄功能。严重病变时，血清总胆固醇、胆固醇酯可降低；而在梗阻性黄疸时，肝内胆固醇合成增加，并出现脂蛋白 - X，而肝细胞性黄疸时，不出现脂蛋白 - X，据此可作为黄疸鉴别诊断的依据。

（5）凝血酶原时间测定：

凝血酶原是在维生素 K 的参与下，由肝细胞合成的，因此，肝细胞受损或维生素 K 吸收障碍时，血浆凝血酶原时间可延长。若肝细胞合成功能正常，因胆汁淤积而影响脂溶性维生素 K 的吸收，可导致凝血酶原时间延长，但静脉注射维生素 K 可使凝血酶原时间明显改善；若肝细胞合成功能低下，即使静脉注射维生素 K 也不能改善凝血酶原时间，据此也可鉴别肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸。

4. 免疫学检查

（1）肝炎病毒标记物：

抗 HAV-IgM 阳性见于甲型病毒性肝炎；HBsAg、抗 HBc-IgM、抗 HBc-IgG、HBeAg、抗 HBe、抗 HBs、HBV-DNA 的出现提示乙型肝炎；抗 HCV 抗体、HCVRNA 提示丙型病毒性肝炎；抗 HEV-IgM 阳性见于戊型病毒性肝炎；HGV-IgM 阳性，提示庚型病毒性肝炎。

（2）自身抗体：

抗核抗体、抗线粒体抗体、平滑肌抗体阳性有助于自身免疫型肝炎的诊断，特别是抗线粒体抗体滴度高及 IgM 阳性见于原发性胆汁性肝硬化。血清 IgG、IgA、IgM 多株增高也见于慢性肝病。

（3）其他病原体标志物：

EB 病毒抗体、巨细胞病毒抗体、钩端螺旋体凝集素、肝吸虫、阿米巴、包虫的补体结合试验分别见于各相应疾病，有利于病因的诊断。近年来还采用其抗原或抗体为检测手段。

（4）甲胎蛋白（AFP）：

主要由新生肝细胞合成产生，正常成人血中甲胎蛋白含量很少，浓度一般 <20μg/L。慢性肝炎和肝硬化活动时，甲胎蛋白可一过性升高，浓度一般 < 300μg/L，随着肝细胞功能的修复，甲胎蛋白也逐步降低。原发性肝癌时，甲胎蛋白的阳性率> 70%，浓度一般 > 200μg/L，而原发性胆管细胞癌、继发性肝癌则不高。甲胎蛋白对肝细胞癌和慢性活动性乙型肝炎有诊断和鉴别价值。

（5）其他：

α 1 抗胰蛋白酶减低见于慢性肝病；α 1 抗胰蛋白酶显著增高见于肝细胞癌。CA19-9、免疫抑制酸性蛋白（IAP）、CEA、POA 对胰腺癌诊断尤其有帮助。前两者对诊断甲胎蛋白阴性的肝癌也有帮助。低铜蓝蛋白血症提示有肝豆状核变性。血清铁蛋白反映铁贮存，在血色病中尤有诊断意义。肝病患者铁结合力比血清铁更重要，肝癌时铁蛋白明显增高。

五、放射学检查

1. 胸片

提示肺内转移和胸腔积液。

2. 腹部平片

提示胰石症和胆囊结石，以及 10%～20% 的胆管结石，还有肝癌的钙化斑、胆管与门静脉内积气。

3. 上消化道钡餐

1/3 胰头癌病例有十二指肠腔扩大、十二指肠降段受压或浸润。壶腹癌患者十二指肠降段可呈倒 “3” 字形缺损。不典型者也见于病毒性肝炎急性期伴乳头水肿炎症者。异位胰腺及胆总管结石也可引起乳头水肿。

4. 食管吞钡、胃镜检查

可见食管胃底静脉曲张，提示有门脉高压症，并有利于肝硬化和其他原因引起的门脉高压症的诊断和鉴别诊断。

5. 肝、胰动脉造影

对诊断各类肿瘤有价值。

六、影像学检查

1. 超声检查

B 超可清楚地探测肝脏的大小、肝内有无占位性病变、病变的性质、肝内外胆管及其分支有无扩张、梗阻，有无结石等。B 超可清楚地显示胆囊的大小、形状、囊壁的情况，对肝外胆管梗阻和肝内胆汁淤积的鉴别诊断率可达 95%。B 超对弥漫性肝病、肝内和肝门附近的局灶性病变具有肯定的诊断价值。B 超对脂肪肝的诊断也很有价值。疑有胆囊癌伴胆囊结石时，可在 B 超引导下穿刺胆囊抽吸胆汁作病理细胞涂片，测胆汁 CEA 含量或直接穿刺胆囊造影有助于诊断。多普勒彩色超声可以诊断异常少见引起黄疸的肝动脉肿瘤压迫胆管。B 超也能显示胰腺的形态、大小、局灶性病变、胰管扩张和胰腺周围情况等，对诊断胰腺疾病也有一定的价值。内镜超声是近年来发展的一种新技术，可以观察癌肿侵犯壁层和邻近器官与组织，对胰腺癌、壶腹癌诊断尤有价值。由于 B 超检查无创伤、无痛苦、安全方便、可在床边进行，可反复多次检查，甚至动态观察，因此，B 超可作为黄疸的首选影像学检查。

2.CT 检查

对黄疸的鉴别诊断有一定的价值，但不如 B 超。CT 可提示有无胆道梗阻、梗阻的部位及可能的病因。CT 能显示胆囊的大小、胆囊壁厚度、占位性质，显示胰腺全长及其周围组织，在胰腺癌伴肝外胆管梗阻时可显示梗阻的部位和病因。CT 对脂肪肝、血色病也有特殊的诊断价值。正电子发射型计算机断层显像（PET）是一种功能显像，在肿瘤的早期诊断、分级、分期、疗效监测等方面有独特的价值，是分子影像学。氟脱氧葡萄糖（FDG）-PET-CT 诊断胰腺癌的敏感性约为 93%，特异性约为 85%，较 CT 高。

3.MRI 检查

MRI 对肝胆系统疾病黄疸的鉴别并不优于 CT，仅在血色病和肝内铁质沉积时有特殊价值。但 MRI 可以显示横切面、纵切面、矢状面、斜面等多个方面的影像学变化。磁共振胰胆管成像（MRCP）可清楚地显示胆总管下端病变，显示胰胆管的直径、走向、有无梗阻等，与逆行胰胆管造影（ERCP）联用有互补作用。在梗阻性黄疸患者行 MRCP 时增加扩散加权成像（DWI）序列，对胆管肿瘤、胰头肿瘤、壶腹部肿瘤的显示有重要价值。

4. 肝胆系核素扫描

肝胆系核素扫描可了解肝脏、胆道系统的解剖结构和功能状态，对诊断肝外胆管完全性和不完全性梗阻具有一定的诊断价值，即使血胆红素高达 256μmol/L（150mg/L）时仍能使胆系显像，完全性梗阻则肠内无放射性核素显影，不完全性梗阻或肝细胞性黄疸时肠内可有少量核素成像，因此，肝胆系核素扫描对胆汁淤积和胆道梗阻性黄疸有一定的诊断和鉴别诊断价值。

5. 胆管造影

（1）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：

PTC 除诊断作用外，尚可作胆管引流。PTC 对扩大的胆管显影率可高达 99%，不扩大的胆管或硬化胆管的显影率也达 82%。PTC 适用于有肝内胆管扩张和怀疑高位胆管梗阻者，其诊断胆管梗阻的敏感性和特异性均为 98%～100%。

（2）经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）：

本法对胆管无扩张、十二指肠壶腹、胆管下段梗阻、胰腺病变可能并黄疸者更有价值。有肝凝血功能减低时可替代 PTC。ERCP 诊断胆管梗阻的敏感性和特异性分别为 89%～98% 和 98%～100%。此外，ERCP 尚可作括约肌切开取石术、气囊扩张狭窄胆管术、放置鼻胆管引流术、内支架等治疗措施。PTC 和 ERCP 已广泛用于黄疸的鉴别诊断。

（3）腹腔镜直视下胆管造影：

在腹腔镜直视下穿刺胆囊吸出胆汁注入造影剂，可显示胆管有无梗阻，此法在 PTC 失败或有禁忌时使用。

七、病理检查

1. 肝穿刺活组织检查

可经皮肝穿刺活检、经颈静脉肝内活检或腹腔镜下活检。经皮肝穿刺有一定的危险性，尤其是凝血功能异常者；经颈静脉肝内活检需要一定的设备和技术，操作较复杂，但可同时了解肝静脉、门静脉的压力，出血、胆汁漏等并发症少，适用于凝血功能异常者。肝穿刺适宜于疑诊肝内胆汁淤积者、弥漫性肝病如慢性肝炎或肝硬化、肝脏占位性病变，急性黄疸一般不需要靠肝活检来协助诊断。有明显的肝外胆管梗阻可疑者忌用或慎用，以防胆汁漏、胆汁性腹膜炎。先天性非溶血性黄疸需行肝穿刺活组织检查后才能确诊。

2. 腹腔镜检查

采用纤维腹腔镜床边检查可观察到肝脏的大小、形态、色泽、表面有无结节、是否光滑等，且腹腔镜直视下也可作肝活检，有利于疾病的诊断。

3. 诊断性剖腹探查

应尽量予以避免。只有对极少数经上述系列检查后仍不明原因者，尤其是黄疸时间在 4 周或以上，或梗阻性黄疸难以明确梗阻的性质和部位时，可选择剖腹探查。但对老年人胆汁淤积型肝炎与肝外胆管梗阻难以鉴别时，可动态观察 2～3 周，仔细追询既往病史，复查 B 超或 CT，待病情明朗后再作决定。

黄疸鉴别诊断流程图见图 17-1。

图 17-1　黄疸鉴别诊断流程

【各型黄疸的临床特征与治疗】

一、溶血性黄疸

1. 病因与发病机制

溶血是指红细胞非自然衰老而提前遭受破坏的过程，许多原因可引起红细胞破坏而产生溶血，但不一定伴有黄疸，溶血时是否产生黄疸，除与溶血的程度有关外，尚与肝脏处理胆红素的能力有关。由溶血导致的黄疸称为溶血性黄疸。致病因素有感染、药物、自身免疫反应等。溶血性黄疸是溶血后胆红素负荷增加超越肝脏对它的摄取、结合、排泄的能力所致。正常肝脏结合和排泄的潜能为生理性负荷量的 6 倍。溶血时，红细胞破坏使胆红素生成的速度加快，超过肝细胞摄取、结合和排泄，从而引起血清胆红素增高，且几乎全部为非结合胆红素，结合性胆红素也可轻度增加，但其比例与正常血清相似。胆红素生成增加，而肝清除能力正常时，血清胆红素一般在 51.3～85.5μmol/L（3～5mg/dl）。若血清总胆红素持续高于 85.5μmol/L，则表示合并有肝细胞的损害，可能与患者原有的肝病、溶血后的贫血、缺氧等引起肝脏清除胆红素的能力下降有关。非结合性胆红素不溶于水，不能自尿中排出，表现为无胆色尿。大量非结合胆红素到达肝脏时，使更多的胆红素被结合并排泄入胆道，产生更多的尿胆原和粪胆原，使更多的尿胆原经肝 - 肠循环最后从尿排出。

2. 临床特征

溶血性黄疸同时有溶血性贫血的特点。①有与溶血相关的病史：如输血、感染、家族史、特殊药物应用史等；②急性溶血或溶血危象时，起病急骤，出现寒战、高热、呕吐、腰背酸痛等全身不适；慢性溶血症状一般较轻微，常仅有面色苍白等贫血表现；③皮肤无瘙痒；④巩膜轻度黄染，呈浅柠檬黄色，与皮肤黄色不成比例；⑤可有肝脾肿大；⑥血清总胆红素升高，且以非结合胆红素增高为主，占 80% 以上，除溶血危象外，血清总胆红素一般不高于 85.5μmol/L；⑦尿胆原排出增加，伴有无胆色尿，大量急性血管内溶血发作时，可有血红蛋白尿而使尿色成酱油样；慢性血管内溶血者因尿内含铁血黄素增加而呈含铁血黄素尿；⑧粪胆原排出增加，故粪便常呈棕色；⑨外周血网织红细胞常 > 8%，甚至可高达 32%，出现有核红细胞，骨髓红细胞系增生活跃，红细胞生存时间缩短；⑩其他溶血依据：如地中海贫血时红细胞脆性降低，遗传性红细胞增多症时红细胞脆性增加，抗人球蛋白试验阳性提示免疫性溶血性黄疸。

3. 治疗

应根据溶血性贫血的病因进行积极治疗，若无法针对病因则针对其发病机制治疗。①去除病因：如对药物诱发的溶血性黄疸，应立即停用该药物；若是厌氧菌、链球菌、溶血性葡萄球菌等感染引起的应分别给予敏感的抗生素治疗。②药物治疗：如糖皮质激素可用于自身免疫性溶血性黄疸和阵发性睡眠性血红蛋白尿。③输血：因可加重自身免疫性溶血性黄疸和阵发性睡眠性血红蛋白尿发作，须严格掌握输血指征，可用洗涤红细胞，不宜用血浆。④脾切除，对由遗传性球形细胞增多症引起的溶血性贫血和溶血性黄疸可能有效。

二、先天性非溶血性黄疸

1. 病因与发病机制

先天性非溶血性黄疸是指先天性酶缺陷所致的肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄障碍的一组疾病。临床上大多见于小儿和青年人，有明显的家族史，常见的有 Gilbert 综合征、Dubin-Johnson 综合征、Rotor 综合征、Crigler-Najjar 综合征和 Lucey-Driscoll 综合征。

（1）Gilbert 综合征：

即体质性肝功能不全，为常染色体显性遗传，好发于新生儿至青年期，是由于肝细胞摄取游离胆红素障碍和微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足或白蛋白与非结合胆红素的分离可能有障碍所致。轻型 Gilbert 综合征主要为肝脏对胆红素摄取有障碍，重型 Gilbert 综合征则主要由肝内结合障碍引起。

（2）Dubin-Johnson 综合征：

为慢性特发性黄疸，可能为常染色体隐性遗传，多见于 10～30 岁，是由于肝细胞对结合胆红素和其他有机阴离子在肝内向毛细胆管的转运障碍，导致慢性家族性高结合胆红素血症。

（3）Rotor 综合征：

为慢性特发性黄疸，也可能为常染色体隐性遗传，多见于少儿至青年期，是由于肝细胞分泌功能缺陷和肝内胆红素处理能力下降，导致慢性高胆红素血症，包括非结合胆红素和结合胆红素。

（4）Crigler-Najjar 综合征：

为婴儿先天性黄疸，好发于新生儿，是由于肝细胞内葡萄糖醛酸转移酶缺乏或减少，以致不能形成结合胆红素，使血清中非结合胆红素增高。

（5）Lucey-Driscoll 综合征：

即暂时性家族性新生儿黄疸，好发于新生儿，可能是在妊娠末 3 个月的孕妇血浆中出现葡萄糖醛酸转移酶的抑制剂所致，导致肝细胞不能将非结合胆红素转化成结合胆红素，使血清中非结合胆红素增高。

（6）乳汁黄疸：

好发于新生儿，是由于母乳中含有能抑制患儿肝细胞内葡萄糖醛酸转移酶的物质，以致不能形成结合胆红素，使血清中非结合胆红素增高。停止哺乳可逐渐减轻病情，再次哺乳再使黄疸复现。

2. 临床特征

见表 17-1。

3. 治疗

目前除对 Gilbert 综合征和 Crigler-Najjar 综合征 Ⅱ 型用苯巴比妥治疗、对 Crigler-Najjar 综合征 Ⅰ 型和 Lucey-Driscoll 综合征采取换血疗法外，尚无治疗良策，由于该类病大多与遗传因素有关，基因治疗受到关注。自 20 世纪 80 年代中末期，研究者们就通过对血红素加氧酶基因片段的分析，发现除了底物血红蛋白外，其他血红素类似物（锡原卟啉）、氧化剂、紫外线等诱导剂也可使其表达瞬间提高 3～5 倍。20 世纪 90 年代中期开始，对新生儿黄疸的基因治疗已经起步。目前在深入研究血红素加氧酶同工酶氨基酸序列中活性部位后，试用定点诱变方法，将具有催化活性的某一氨基酸残基替代，使血红素加氧酶同工酶失去对底物血红蛋白的催化作用，从而减少胆红素的生成。

三、肝细胞性黄疸

1. 病因与发病机制

常见于病毒、细菌等微生物引起的感染，也可见于毒素、工业化学品如四氯化碳中毒等，大面积肝梗死、药物性肝炎、肝硬化、肝癌、甲状腺功能亢进等均可造成肝细胞广泛受损而引起黄疸。最常见的病因是各型急慢性病毒性肝炎、肝硬化。肝细胞发生坏死、变性、癌变等病变时，肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄功能发生障碍，其中以后者为主要，结果导致血液中非结合胆红素增高因不能正常地被结合成为结合胆红素而升高；同时又因肝细胞坏死、肝小叶结构破坏，使结合胆红素不能正常地排入细小胆管，而是进入肝窦血液与肝淋巴液，或因毛细胆管或小胆管损害伴通透性改变，胆红素可经肝细胞直接返流入血液，或因胆小管肿胀，胆栓形成使胆汁排泄障碍，最终导致血内非结合和结合胆红素均增高而引起黄疸，且以结合胆红素升高为主。结合胆红素经胆汁进入肠道的量取决于肝细胞损害的程度。

表 17-1　常见先天性非溶血性黄疸的临床特点

2. 临床特征

①有引起肝损害的相关病史：如病毒性肝炎患者有接触史或输血史、不洁注射史等；中毒性肝病有毒素、工业化学品接触史；药源性肝炎有应用肝损害药物史等；酒精性肝炎有长期酗酒史等。②肝病表现：如急性肝炎患者可出现乏力、食欲缺乏、厌油、腹胀、发热、肝区疼痛等。③可有皮肤瘙痒。④皮肤、黏膜、巩膜呈不同程度的黄疸，从浅黄色至金黄色。⑤急性肝炎常有肝肿大、触痛、肝区叩击痛；慢性肝病患者，尤其是失代偿期肝硬化患者，可有面色灰暗、肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、脾脏肿大、腹壁静脉曲张、腹水、全身浮肿等。⑥血清总胆红素升高，且以结合胆红素增高为主。⑦尿中尿胆红素、尿胆原排出增加，但在疾病高峰时，因肝内胆汁淤积可使尿胆原减少或消失。⑧粪胆原排出可正常、减少或缺如，使粪便相应地正常或变浅甚至呈白陶土样色。⑨肝功能异常：可因肝病的严重程度而出现不同的组合，如转氨酶升高、AKP 升高、胆固醇和胆固醇酯或胆碱酯酶降低、白蛋白降低、球蛋白增高、凝血酶原时间延长等。⑩其他：免疫学检查可出现各种类型的肝炎病毒标记物阳性支持相应的病毒性肝炎、线粒体抗体阳性支持原发性胆汁性肝硬化、甲胎蛋白显著增高提示原发性肝癌等；肝活检有细胞坏死、变性及炎症；B 超、CT、MRI 等可出现相应的影像学改变。

3. 治疗

应针对不同的肝损害病因作相应的治疗，包括休息、抗氧化剂、中药保肝、对症支持治疗、手术治疗甚至肝移植等。

四、胆汁淤积性黄疸

1. 病因与发病机制

根据胆汁淤积的解剖部位可分为肝内胆汁淤积、肝内胆管梗阻和肝外胆管梗阻性胆汁淤积三类。

（1）肝内胆汁淤积：

常见于胆汁淤积型急慢性病毒性肝炎、药物性、感染性、妊娠期胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化等，主要是胆红素排泄障碍，可单独出现或与肝实质损害同时存在。其产生黄疸的机制为：①肝细胞膜发生结构、物理特性与功能改变：胆汁的生成、分泌、胆汁溶质的转运和出入肝细胞，依赖肝细胞质膜完好无损的结构和功能。正常时肝细胞质膜上的磷脂与胆固醇的含量存在一定的比例，以维持正常膜的微黏度和膜流动性，也与载体移动、Na + -K + -ATP 酶的活性有关。胆固醇增多可影响膜的液态和微黏度，进而影响膜的活动性和通透性，引起钠泵活动和泡囊及载体的转运功能障碍。②微丝与微管功能障碍：分布于毛细胆管膜及其微绒毛轴和连接复体的微丝与运送胆汁酸至毛细胆管及运送脂蛋白入血液的微管有功能障碍，使胆固醇的转运、钠水向毛细胆管移动和毛细胆管周围协调性蠕动与收缩作用减弱，导致胆汁流量和向前流动性降低。③毛细胆管膜和紧密连接的通透性增加，胆汁中溶质成分可以通过改变了的紧密连接到达细胞间隙，又经 Disse 间隙进入血液，严重而持久的胆汁淤积使其紧密连接发生断裂，失去其封闭毛细胆管的作用而发生胆汁渗漏或反流，使胆汁的水分减少。④胆汁酸代谢和排泄异常，胆酸羟化不充分，生成单羟胆酸或石胆酸，使血内石胆酸浓度显著增高，石胆酸有毒性，可损伤肝细胞和胆小管上皮细胞甚至引起其坏死。

（2）肝内胆管梗阻性胆汁淤积：

常见于肝内泥沙样结石、原发性肝癌侵犯肝内胆管、癌栓堵塞肝内胆管、华支睾吸虫的成虫或虫卵阻塞肝内胆管等，造成肝内胆汁淤积，引起相同的黄疸机制。

（3）肝外胆管梗阻性胆汁淤积：

包括胆总管内阻塞和胆管外压迫梗阻。胆总管内阻塞的常见原因有胆结石、胆管炎症、胆道蛔虫、胆总管狭窄、胆管癌肿等；胆管外压迫梗阻的常见原因有壶腹部周围癌、肝癌、胰头癌、肝门或胆总管周围淋巴结癌肿转移等压迫胆管，使阻塞胆管上端的胆管内压力逐渐增高，胆管也随之扩大，肝内胆小管增生和胆小管伸长、变形；此外，它也常伴肝内胆汁淤积，从而产生与肝内胆汁淤积共同的黄疸机制。

2. 临床特征

①有引起胆汁淤积的相关病史：如有胆绞痛史、有应用氯丙嗪、雌二醇、石胆酸等肝损害药物史；有休克等缺血缺氧病史等。②原发病的临床表现：如急性胆管炎、胆石症患者可出现畏寒、发热、腹痛、呕吐，甚至大汗、手足湿冷、心悸、神志改变等休克表现；癌性黄疸者如肝癌、胰头癌、壶腹部周围癌等早期常无特异性临床症状，而仅表现为乏力、食欲缺乏、腹胀、体重下降等非特异性表现，但黄疸呈进行性加重。③皮肤瘙痒明显，可在黄疸出现之前已存在，常见皮肤有抓搔痕迹。④皮肤、黏膜、巩膜呈不同程度的严重黄疸，从暗黄色、黄绿色、绿褐色至黑色。⑤根据原发病不同可有肝脾肿大、触痛、肝区叩击痛、胆囊肿大、胆囊区触痛、腹部包块等。⑥血清总胆红素升高，且以结合胆红素增高为主。⑦尿中尿胆红素排出增加，尿胆原减少或消失。⑧粪胆原排出减少或缺如，使粪便变浅灰色或呈白陶土样色。⑨肝功能异常：最重要的是 AKP 升高、γ- 谷氨酰转肽酶升高；血清总胆固醇也可增高，脂蛋白 - X 阳性；也可出现转氨酶升高、胆碱酯酶降低、白蛋白降低、球蛋白增高、凝血酶原时间延长等。⑩其他：免疫学检查线粒体抗体阳性支持原发性胆汁性肝硬化、甲胎蛋白明显增高支持原发性肝癌等；肝活检肝内胆汁淤积可见肝细胞、枯否细胞内胆色素沉着、毛细胆管内有胆栓；肝活检肝外胆管梗阻性胆汁淤积见有胆汁湖、羽毛状变性等；B 超、CT、MRI、ERCP 等可出现相应的影像学改变。

3. 治疗

（1）肝内胆汁淤积：

主要采取对症治疗的方法以减轻黄疸和瘙痒，对明确病因者同时也予以对因治疗。常用的有：①熊去氧胆酸：它增加胆汁酸池亲水性性质，从而防止厌水性单羟和双羟胆汁酸包括石胆酸的堆积而引起的膜损害，它还有引起富含碳酸氢盐的高利胆作用。利胆：每次 50mg，每日 3 次；溶结石：每日 450～600mg，分 2 次口服。胆道完全阻塞和严重肝功能减退患者禁用。②腺苷蛋氨酸（ademetionine，思美泰）：适用于各种肝病的肝内胆汁淤积，特别是妊娠期肝内胆汁淤积。初始治疗：肌内或静脉注射，每日 500～1000mg，共 2 周；维持治疗：口服每日 500～1000mg。③酚妥拉明和强力宁合用：可改善病毒性肝炎性胆汁淤积。一般以酚妥拉明 10mg 加至 10% 葡萄糖液 250ml 中，每日静滴 1 次；以强力宁 200mg（100ml）加于 10% 葡萄糖液中，每日静滴 1 次。④精黄片或中药生大黄复方：精黄片为乙醇提取的大黄，每片含大黄原生药 0.25g，每次 3～5 片，每日 3 次，餐后服用。中药生大黄复方：茵陈 15～30g、黑山栀 10g、郁金 15g、川朴 10g、枳实 10g、生大黄 10g（后下）煎服，该复方有促进胆汁分泌，松弛奥狄括约肌及通泻作用，以每日排软便 2～3 次为度。生大黄之通泻作用可间歇中断胆红素及胆汁酸的肝 - 肠循环，不但可用于肝内胆汁淤积，而且还可用于结石性胆总管梗阻，有利于退黄和减轻瘙痒，但不宜用于虚证和妊娠患者。⑤考来烯胺：可减轻瘙痒，它可中断胆盐的肝 - 肠循环，在小肠内与胆盐结合从粪排出，从而缓解或减轻瘙痒。早餐前后各服 2～4g，力求药物到达十二指肠时正逢胆囊排空，需要时午、晚餐再各服 4g，一天总量为 12g。一般 4～7 天后瘙痒即获减轻。它适用于原发性胆汁性肝硬化、胆管狭窄、不完全性的胆管梗阻，其血清胆汁酸浓度、胆固醇均可降低，黄疣消失，其副反应为部分患者可有恶心。⑥利福平：每日 300～450mg，服用 1 周后瘙痒也可减轻，其作用机制不明。⑦泼尼松：能减轻胆红素的血清浓度，但不缩短病程。

（2）肝外胆管梗阻性胆汁淤积：

根据不同的病因可采用内镜治疗、介入或手术治疗。将病灶彻底切除是癌性梗阻性黄疸唯一有效的治疗方式。高位胆道梗阻易侵犯门静脉和肝动脉，根治性手术方式一般采用胆管癌肿物切除、肝十二指肠韧带骨骼化，低位胆道梗阻则行胰十二指肠切除术。对于部分位于中段胆管的肿瘤也可采取肿瘤局部切除、肝十二指肠韧带清扫及肝总管空肠吻合术，同样可以达到根治性目的。手术方式根据病变局部情况及患者全身情况决定，不能盲目扩大手术范围、追求手术的根治性而忽视患者耐受性。介入治疗包括内镜下胆管引流术（endoscopic biliary drainage，EBD）、外引流（经内镜鼻胆管引流）、内引流（经内镜放置胆道塑料或可膨式金属支架）。上述精黄片或中药生大黄复方对胆总管结石有一定疗效，特别是对伴有心肺等并发症而不宜手术的老年患者。溶解胆囊胆固醇结石可合用熊去氧胆酸和胆宁片，后者每次 4 片，每日 3 次，其溶石效果较单一药物为佳，但需长期服用，至少半年至一年。

五、混合性黄疸

1. 病因与发病机制

混合性黄疸是指同一患者同时发生两种或以上不同性质的黄疸。例如急性黄疸型肝炎伴急性溶血、胆总管结石梗阻伴肝细胞性黄疸、肝外伤伴肝内血管断裂和胆管破裂、血肿，最严重时可同时有胆汁淤积、肝细胞性黄疸、溶血性黄疸等三种产生黄疸的疾病并存。其发病机制与胆红素生成过多、结合胆红素排泄减少、肝摄取与结合异常等有关，详见上述各种类型黄疸的发病机制。

2. 临床特征

根据产生黄疸的不同病因，可兼有各型的特点，但血清总胆红素通常很高，常 > 585.5μmol/L，且即使有溶血表现仍以结合胆红素增高为主。病情多复杂而严重，预后较差，病死率高。

3. 治疗

对因对症处理，详见前述的各型黄疸的治疗。

（蒋龙元　黄子通） gDpt36cxbMhKyWdN7q9PcO+X20vzzGeKfvEH87AwjErkTPfWQb2sognXwr0JfKGKYrH7VoS8McaF6VoLaao8/Q==

第 18 章
发绀

发绀（cyanosis）又称紫绀，指血液中还原血红蛋白绝对量增多或含有异常血红蛋白衍化物，致皮肤和黏膜呈不同程度的青紫样改变，发绀可以出现在全身皮肤和黏膜，但在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的血液循环末梢，如口唇、鼻尖、颊部、甲床、耳垂、舌、口腔黏膜和指（趾）末端等处较易观察且最为明显。应当注意，当一氧化碳中毒时，血中异常的碳氧血红蛋白增加，使血氧饱和度下降，但皮肤、黏膜呈樱桃红色，而不出现发绀。此外，发绀尚需与皮肤的异常色素沉着的假性发绀如银质沉着症、金质沉着症所产生的蓝色相区别：假性发绀的皮肤经加压将血液排挤后色素依旧不退，但发绀的皮肤则在用力加压后颜色即消退。银质沉着一般仅限于皮肤，而不沉着于黏膜上。

【病因与发病机制】

发绀主要是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增多所致。还原血红蛋白浓度可用血氧的未饱和度表示。正常动脉内血氧未饱和度为 0.05，静脉内血氧未饱和度为 0.30，毛细血管内血氧未饱和度约为前两者的平均数。每 1g 血红蛋白约与 1.34m1 氧结合。当毛细血管血液的还原血红蛋白量超过 50g/L 时，皮肤黏膜即可出现发绀。

异常血红蛋白（如高铁血红蛋白或硫化血红蛋白）增多所致的发绀较为少见，高铁血红蛋白或硫化血红蛋白形成后，血红蛋白分子的二价铁被三价铁所取代，不仅失去携氧能力，而且使氧离曲线左移，引起组织缺氧，高铁血红蛋白和硫化血红蛋白的颜色比还原血红蛋白更深，当其在血液中的含量分别超过 30g/L 和 5g/L 时，即可出现发绀。

（一）血液中还原血红蛋白增多

1. 中心性发绀

由于心、肺疾病导致氧饱和度（SaO 2 ）降低而引起的发绀。其特点是发绀可波及全身皮肤及黏膜，患者皮肤温暖，按摩局部不能使发绀消退，运动后有加重的倾向，常伴有杵状指及红细胞增多、SaO 2 降低。中心性发绀又可分为以下几种：

（1）肺性发绀：

由于呼吸功能衰竭，肺通气或换气功能障碍，氧合作用不足，致体循环毛细血管中还原血红蛋白量增多而出现发绀，吸氧可使发绀减轻甚至消失。临床上常见于各种严重呼吸系统疾病：①呼吸道阻塞性病变，上气道阻塞（UAO）、气道异物、重症支气管哮喘、肺闭锁综合征；②肺部疾病，慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、有毒气体中毒、肺结核、蜂窝肺综合征、弥漫性肺间质纤维化、职业性肺病、胸内结节病、弥漫性肺肉芽肿、特发性肺含铁血黄素沉着症、外源性变态反应性肺泡炎、肺不张、肺栓塞、肺淤血、肺水肿；③肺血管疾病，原发性肺动脉高压、肺动静脉瘘、海绵状肺血管瘤、门静脉 - 肺静脉侧支吻合（肝硬化时）、多发性肺小动脉栓塞、结节性多动脉炎；④胸廓胸膜疾病，大量胸腔积液、气胸、严重胸膜肥厚或胸廓畸形等。

（2）心性混血性发绀：

由于心及大血管间存在异常通道，部分静脉血未通过肺进行氧合作用，即经异常通道分流混入体循环动脉血中，如分流量超过排出量的 1/3 时，即可引起发绀，吸氧不能缓解发绀。临床上见于发绀型先天性心脏病，如法洛四联症、法洛三联症、肺动脉瓣闭锁或狭窄、埃勃斯坦畸形（三尖瓣下移畸形）、艾森曼格病、艾森曼格综合征、大血管错位、完全性肺静脉畸形引流、右心室双出口、单心室（二房一室）等。

（3）吸入气氧分压过低：

慢性高山病、高空作业（海拔 3000m 以上）及在通风不良的坑道或矿井作业。

2. 周围性发绀

由于周围血流循环障碍，血流速度缓慢，组织耗氧量增加引起的发绀。其特点是发绀常出现于肢体末梢部位及下垂部分，如肢端、耳垂及鼻尖等，这些部位皮温偏低，若按摩或加温，使之温暖，发绀即消失，一般无黏膜发绀，SaO 2 多正常。周围性发绀又可分为以下几种：

（1）淤血性周围性发绀：

由于体循环静脉淤血，周围血流缓慢，氧在组织中消耗过多以致出现发绀。可见于右心功能不全、缩窄性心包炎、局部静脉病变（血栓性静脉炎、上腔静脉综合征、下肢静脉曲张）等。

（2）缺血性周围性发绀：

如严重休克时，由于心排血量大为减少，周围血管收缩，循环血容量不足，周围组织血流灌注不足、缺氧，致皮肤黏膜呈青紫色。另外肢体动脉闭塞（如闭塞性动脉硬化症、血栓闭塞性脉管炎）或小动脉强烈收缩（如雷诺病或雷诺现象），也可引起局限性发绀。甚至健康人暴露于冷空气或冷水中时间过长，也可因血管收缩而出现发绀。

（3）其他：

冷凝集现象伴手足发绀症、冷球蛋白血症、真性红细胞增多症、睡眠呼吸暂停综合征。

3. 混合性发绀

中心性与周围性发绀并存，临床上主要见于各种原因引起的心功能不全，由于肺淤血使血液在肺内氧合不足，同时周围血流缓慢，致使毛细血管内血液脱氧过多所致。

（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物

1. 获得性高铁血红蛋白血症

通常可由伯氨喹、亚硝酸盐、氯酸钾、次硝酸秘、磺胺类、非那西丁、苯丙矾、硝基苯、苯胺等引起。由于大量进食含有亚硝酸盐或经细菌作用已变质的蔬菜，也可出现发绀，称为 “肠源性青紫症”，是中毒性高铁血红蛋白症的一种类型。由于血红蛋白分子的二价铁被三价铁所取代，而失去与氧结合的能力。当血中高铁血红蛋白量达 30g/L 时，即可出现发绀。发绀特点是急骤出现，暂时性，病情严重，经过氧疗发绀不减，若静脉注射亚甲蓝溶液、硫代硫酸钠或大量维生素 C，均可使发绀消退。抽出的静脉血呈深棕色，暴露于空气中也不能转变为鲜红色。分光镜检查可证明血内高铁血红蛋白的存在。

2. 先天性高铁血红蛋白血症

患者幼年即出现发绀，而无心、肺疾病及引起异常血红蛋白的其他原因。分光镜检查可证明血内高铁血红蛋白的存在。

3. 硫化血红蛋白血症

凡能引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物品也能产生硫化血红蛋白血症，但患者须同时有便秘或服用硫化物（主要为含硫的氨基酸），在肠内形成大量硫化氢为其先决条件。所服用的含氮化合物或芳香族氨基化合物则起触酶作用，使硫化氢作用于血红蛋白，而生成硫化血红蛋白，当血中含量达 5g/L 时，即可出现发绀。发绀特点是持续时间很长，可达几个月或更长，因硫化血红蛋白一经形成，不论在体内或体外均不能恢复为血红蛋白，而红细胞的寿命仍正常；患者血液呈蓝褐色，加入抗凝剂在空气中振荡后不能变为红色，分光镜检查可确定硫化血红蛋白的存在。

【诊断思路】

一、病史

正确采集病史对鉴别发绀的病因非常重要，尤其应当注意以下几点：

1. 发绀出现的时间

出生后或幼年时即出现的发绀（早显性发绀），常为发绀型先天性心脏病或先天性高铁血红蛋白血症；伴有左至右分流的先天性心脏病患者，在并发肺动脉高压后，因有反向性分流，也可出现发绀，但出现发绀的年龄较晚（迟显性发绀）；肺性发绀发生的较迟，多于中年后开始出现；反复发作的肢端发绀，常由局部血液循环障碍所致；随月经周期性出现的发绀则为特发性阵发性高铁血红蛋白血症的特点。

2. 发绀发生的速度

呼吸、循环系统急症，如急性肺部感染、ARDS、上呼吸道梗阻、急性左心衰、急性肺水肿、严重休克等，以及获得性异常血红蛋白（药物、化学物品或食物）所致的发绀多快速出现；COPD 及心血管病引起的发绀多缓慢出现，并持续存在。

3. 伴随症状

发绀伴呼吸困难，常见于重症心肺疾病和急性呼吸道梗阻、气胸等，高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症虽有显著发绀，而一般无呼吸困难；伴有咳嗽、咳痰等呼吸系统症状的发绀应注意肺性发绀；伴有心悸、乏力、呼吸困难，甚至端坐呼吸，或肝大、颈静脉怒张、下肢水肿的发绀可能与心功能不全有关；急性发绀伴意识障碍和衰竭表现，见于某些药物或化学物质急性中毒及休克、急性肺部感染等；休克或 DIC 时，除了可以出现意识障碍和全身发绀外，尚可有少尿、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降等周围循环衰竭的表现。

4. 起病诱因

对怀疑获得性异常血红蛋白血症所致的发绀患者，应了解发病前服用过哪些药品，吃过哪些食物，是否接触过含氮化合物或芳香族氨基化合物等，其常有明确的药物或化学物品接触史或进食过多富含亚硝酸盐的食物；儿童或体弱者进食腌菜或泡菜后出现的全身青紫，应注意肠源性发绀；婴幼儿灌肠后出现的发绀应想到有无误用亚硝酸盐的可能。

二、体格检查

主要了解患者有无心、肺或胸廓疾病的体征，如心脏杂音、肺部啰音、胸廓畸形等，以及发绀部位血液循环状况。此外，尤其应当注意以下几点。

1. 发绀的程度

①重度全身性发绀多见于血液中异常血红蛋白所致的发绀和早显性发绀型先天性心脏病。前者通常无明显呼吸困难，但可有全身衰竭、意识障碍、血压下降以致休克；后者多伴有呼吸困难、杵状指和心脏病体征。②慢性肺源性心脏病急性加重期和迟显性发绀型先天性心脏病患者，常伴有继发性红细胞增多症，发绀也比较明显。③急性或发生不久的发绀，多不伴有红细胞增多，故发绀一般较轻，但急性上呼吸道梗阻性病变发绀却较明显。④伴有贫血的患者，其发绀可能不甚明显。⑤真性红细胞增多症患者的发绀常带有紫红色或古铜色。⑥肺性发绀吸氧后可减轻或消失，而心性发绀则不受吸氧影响。

2. 发绀的分布

中心性发绀常呈普遍性分布，累及全身皮肤和黏膜；周围性发绀常仅出现于血液循环障碍的区域，尤其是肢体末端，其中血管痉挛性病变所致的发绀常呈对称性分布，尤以双手手指为甚，双足或足趾较轻；血管闭塞性病变常呈非对称性分布，主要累及单侧下肢。另外尚有某些疾病引起的发绀可呈特殊的分布形式，如风湿性心脏病二尖瓣狭窄时，常以口唇和两颊部发绀明显；动脉导管未闭合并肺动脉高压引起的发绀，以下肢及躯干明显；完全性大血管错位伴动脉导管未闭时，头部及上肢发绀明显等。

3. 杵状指（趾）

发绀型先天性心脏病、COPD、肺癌及肺血管疾病引起的发绀常伴有杵状指（趾）表现，而急性呼吸系统感染性疾病、后天性（获得性）心脏病、血液中异常血红蛋白衍生物以及真性红细胞增多症引起的发绀一般都不伴有杵状指（趾）。

三、辅助检查

血常规检查可初步了解血红蛋白和红细胞的高低。血气分析检查对缺氧的诊断有一定帮助。胸部 X 线检查对发现心肺疾患有很大帮助。肺功能检查有助于了解肺功能状况。对于心血管疾病所引起的发绀应进一步行心电图、超声心动图检查，甚至心导管（包括漂浮导管）及选择性心血管造影检查以进一步明确诊断。纯氧吸入试验可鉴别肺性发绀与心性混血性发绀。

对发绀较深而心肺检查不能解释发绀原因者，应行血液特殊检查，以确定有无异常血红蛋白存在。低浓度亚甲蓝（美蓝）还原试验、分光镜检查是确定异常血红蛋白血症的特异诊断方法。

【处理原则】

一、病因治疗

针对原发病的治疗，是消除发绀的根本措施。治疗各种急、慢性呼吸系统疾病，积极改善肺功能，纠正低氧血症；强心及扩血管治疗，改善全身及局部的微循环，消除心血管疾病引起的中枢性和周围性发绀；对先天性心血管畸形有手术指征又无禁忌证时，应行手术治疗。

二、氧疗

通过吸氧，提高 PaO 2 ，从而增加 PaO 2 和 SaO 2 ，降低还原血红蛋白含量，为积极的治疗措施。该措施对因肺失调和弥散功能障碍引起的生理性分流产生的缺氧和发绀，氧疗效果明显，而解剖性分流一般吸氧并不能显著提高 PaO 2 ，单纯的 PaO 2 的提高，使肺泡 - 动脉氧分压差（PA-aO 2 ）增加，对发绀的治疗效果不理想。

三、高铁血红蛋白血症的治疗

在临床急救中，因各种原因引起的高铁血红蛋白血症导致发绀者较为常见。高铁血红蛋白含有 Fe 3+ ，治疗机制是将高铁血红蛋白还原为含有 Fe 2+ 的正常血红蛋白，以恢复其与氧的亲和力。常用的药物是亚甲蓝（美蓝），其作用机制与用法详见本书第 61 章第 1 节 “亚硝酸盐中毒” 部分。大剂量维生素 C 也有一定作用。对病情危重者应予输新鲜血（200～400ml）或换血疗法。

（李欣） gDpt36cxbMhKyWdN7q9PcO+X20vzzGeKfvEH87AwjErkTPfWQb2sognXwr0JfKGKYrH7VoS8McaF6VoLaao8/Q==

第 19 章
精神科常见紧急状态的鉴别和处理

精神科常见的紧急状态大多以 “精神病理综合征” 的形式表现出来，即并非一种特定的疾病状态，这是因为同一精神功能紊乱状态可由多种因素（并非某一种病因）引发，而不同的精神功能紊乱状态又可由同一种病因导致，因而对这些紧急状况的甄别与诊断需要考虑的因素要比特定疾病状态复杂得多；只有掌握了影响某种精神病理综合征的各种复杂因素，才能有针对性地处理好这些紧急状态。

第 1 节　兴奋状态

一、概述

1. 基本概念

兴奋状态是精神活动增强、动作和（或）言语明显增多的表现。患者在这种状态下，常因缺乏自我保护意识导致自伤，或扰乱四邻、无法管理而送精神科或综合医院急诊。较长时间处于兴奋状态者，体力消耗过度，加上饮食和睡眠减少，可能出现脱水，电解质紊乱，全身衰竭。因此，送来急诊时，往往病情较重。

2. 临床类型

兴奋状态可分为两大类：①协调性精神运动性兴奋：这类患者的言语和动作增多与思维、情感活动亢奋一致，并与环境保持联系、基本协调。这种活动增多是有目的和可以理解的，多见于躁狂症和应激相关精神障碍。在幻觉或妄想的影响下，也可以发生这类兴奋状态，但多为时短暂，并常有冲动性。②不协调性精神运动性兴奋：患者的动作和言语增加与思维和情感不一致，动作和言语单调、杂乱，缺乏目的和意义，令人费解。因此，患者的整个精神活动显得不协调。精神分裂症的紧张型和青春型出现的兴奋状态是这类兴奋的典型表现。谵妄状态也可出现这种兴奋，但常有明显的意识障碍。

3. 常见疾病

出现兴奋状态的常见精神疾病有：①精神分裂症：多见于紧张型、青春型和偏执型；②心境障碍（情感性精神障碍）：主要见于躁狂发作；③应激相关障碍：主要见于急性应激障碍，如急性反应性精神病；④癔症：主要见于癔症性情感爆发；⑤人格障碍：可见于反社会性人格、冲动性人格、表演性人格；⑥精神发育迟滞：见于冲动性兴奋和类躁狂发作；⑦癫痫：见于癫痫性意识蒙眬状态和精神运动性发作；⑧躯体疾病、中毒或脑器质性疾病：见于器质性谵妄状态和类躁狂发作。

二、鉴别诊断

1. 精神分裂症

紧张型精神分裂症患者可以出现紧张性兴奋，青春型患者可表现为精神运动性兴奋，而偏执型患者在幻觉或妄想的影响下也可以发生情绪激动的兴奋状态，它们的特征如下：

（1）紧张型：

紧张性兴奋以突然发生的运动性兴奋为特点。如患者在木僵的基础上突然起床，毁坏物品，攻击他人，或无目的在室内徘徊，不停地原地踏步，动作怪异，可有作态。言语内容单调、刻板、联想散漫，可出现模仿动作和模仿言语。这类兴奋一般持续时间较短，可自发缓解，常与木僵状态交替出现。根据患者的症状表现，尤其是在兴奋状态之前或之后出现木僵状态，鉴别紧张性兴奋多不困难。

（2）青春型：

患者言语增多，内容零乱，有明显的思维破裂；情感喜怒无常，变化莫测；表情做作、扮鬼脸；行为幼稚、愚蠢、奇特，常有兴奋冲动。患者的本能活动（性欲、食欲）亢进，也可有意向倒错，如吃脏东西和大小便等。可有片段幻觉和妄想。由于这型患者有比较典型的精神分裂症症状，诊断多不困难。

（3）偏执型：

患者受幻觉或妄想影响，尤其是听幻觉，如听到有人辱骂、批评他，因此患者可能高声地回驳对方，甚至卷袖顿足，又跳又叫地对空大骂，情绪十分激动。这种兴奋状态一般随幻听的出现而呈阵发性。观察患者当时的表现，可以推测患者是与幻觉对骂；待患者安静之后，询问出患者当时的幻觉体验，有助于诊断。

2. 心境障碍

心境障碍中的躁狂发作大多表现为协调性精神运动性兴奋（并非狂躁），即躁狂三联征：①情感高涨：患者体验到强烈而持久的喜悦和兴奋，面部洋溢着欢乐之情；但少数患者可能愤怒多于欢乐。②联想加速：患者体验到思维速度明显加快而表现为话多，滔滔不绝，严重时由于思维联想太快患者不能将全部思想表达出来，以致语不成句，易误为思维破裂。③动作增多：整天忙碌，做事有头无尾。严重时日夜不停地活动，又说又唱又跳，甚至无法坐定进食。具有上述典型表现者诊断不难。如果病史中有过类似发作或抑郁发作，且间歇期完全正常，则更支持躁狂性兴奋的诊断。

3. 急性应激障碍

在急剧而强烈的精神刺激下迅速起病，表现为强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，患者的言事内容多与精神因素或本人经历有关，易理解。有时患者有兴奋话多，易激惹，自我评价过高等类似躁狂症状，但缺乏躁狂症患者的思维奔逸、随境转移和音联、意联等表现，而且持续时间不长，一般数小时至一周。根据患者的发病过程及临床特点诊断多不困难。

4. 分离性障碍

过去称为 “癔症”，这类障碍中的“情感爆发” 常表现兴奋状态，一般在精神刺激后发病，表现为又哭又笑，又吵又闹，以夸张表演的姿态诉说他们的委屈和愤慨，带有尽量发泄的特征。有些患者的精神运动性兴奋颇为剧烈，可大发雷霆号啕痛哭，甚至捶胸顿足、撕衣毁物，在地上打滚，以头撞墙或有自杀姿态。这类兴奋一般持续 1～2 小时，甚至彻夜吵闹。发作前有精神因素，常有表演性人格基础。症状的表演性和情感发泄特点有助癔症的诊断。由于癔症样表现可见于多种疾病，甚至见于脑器质性疾病，故需要排除其他疾病引起的癔症样发作。

5. 人格障碍

容易发生兴奋状态的人格障碍及其兴奋状态的特点如下：

（1）反社会性人格障碍：

以行为不符合社会规范、缺乏自我约束、放纵自我、对人冷酷无情为特点，经常违法乱纪，行为具有冲动性，甚至发生斗殴伤人行为。虽然事后会承认错误，但缺乏罪责感，因此屡教屡犯。

（2）冲动性人格障碍：

患者不能控制自己的情感冲动，以致突然发生暴怒甚至暴行，轻者口角、吵骂、重者毁坏家具财物，甚至殴斗伤人。事后后悔，但下次又同样冲动。与反社会性人格障碍不同点主要是前者平时没有不符合社会规范的行为。

（3）表演性人格障碍：

患者多为女性，以过分感情用事或夸张言行、吸引他人注意为特点；常追求以自己为注意中心的活动（自我中心），需要被他人所关注，往往对人指手画脚；富于自我表演性、戏剧性、夸张性表达情感，一会儿发怒，一会儿绝望，一会儿吵闹不休，一会儿扬言自杀，常文过饰非。

人格障碍的诊断主要根据详细的病史，尤其是个人史，其诊断要点是：①开始于成年早期，甚至更早，并持续到成年或终生；②患者的个性特征明显偏离正常，而且表现在多个方面，如情感不稳，行为或情感的控制不佳，也可有某些特殊的感知和思维方式；③人格偏离使得患者形成了特有的行为模式，以致对环境适应不良，显著影响人际关系；④患者对自己与人不同的特殊行为模式认识不足，虽然反复发生不良后果，仍不能自行纠正。

6. 精神发育迟滞

在大脑发育过程中（通常是指 18 岁之前）由于各种有害因素导致精神功能发育不全或受阻、智力较同龄人落后的状态。由于这类患者自我控制能力不足，容易出现冲动性兴奋，尤其是在被他人激怒时，出现毁物、自伤或伤人等兴奋状态，伴有显著行为障碍者更突出，一般持续时间短，十几分钟至几十分钟便可平息。有的精神发育迟滞患者可出现类躁狂样症状，情绪高涨（欣快），动作和言语增多，但比较单调，缺乏感染力；可有破坏行为。精神发育迟滞主要依靠评估智力水平予以诊断。亲属，尤其是父母介绍的发育史可以帮助判断智能发育水平，在校的表现、学科的成绩则更有帮助。智力测验能较客观地反映患者的智商。

7. 癫痫所致精神障碍

是一组大脑异常放电导致的精神障碍。这类障碍中，癫痫性意识蒙眬状态和精神运动性发作时可表现出兴奋状态，多具有反复发作性。

（1）意识蒙眬状态：

有些患者在癫痫发作后出现意识蒙眬状态，而有些癫痫患者不表现抽搐发作而仅表现为意识蒙眬状态的发作。在这种状态下出现恐惧或愤怒表情，且行为紊乱，缺乏目的性，甚至伤人毁物以及行凶等残暴行为。这种状态可持续几分钟至数十分钟不等，中止突然。检查可发现患者在发作期间有明显的意识障碍，清醒后对发作中的情况大多遗忘。癫痫病史、脑电图异常，尤其是痫性活动波有助于诊断。

（2）精神运动性发作：

又称复杂部分性发作，多由颞叶病变引起。发作时，除意识障碍外，可出现运动行为的异常，也可出现伤人、毁物及行凶等残暴行为。诊断依赖癫痫发作史和脑电图检查。

8. 躯体疾病、中毒或脑器质性疾病

常出现器质性兴奋状态。

（1）谵妄状态：

该状态下的患者常有精神运动性兴奋表现。其诊断和鉴别见本章第 2 节 “谵妄状态”。

（2）类躁狂状态：

该状态下的患者表现情绪高、话多、活动也明显增多，但不如功能性躁狂症患者那样精力旺盛，前者大多呈阵发性发作，容易疲劳，情绪欣快，也较少有感染力。鉴别诊断主要依靠病史、详细的体格检查、实验室检查和某些特殊检查。

三、急诊处理

1. 控制兴奋

主要有两类方法：

（1）药物治疗：

包括两类药物：①苯二氮 类药：此类药物有轻度控制兴奋的作用，可口服地西泮 5～10mg。高效苯二氮 类，如氯硝西泮（口服 2～4mg，严重兴奋时可肌注 2mg）、劳拉西泮（2～4mg，口服或肌注）等的效果较好。副作用小是这类药物的优点。适用于不严重的兴奋状态，如癔症性情感爆发或反应性兴奋；也可用于躯体疾病、中毒或脑器质性疾病出现的兴奋状态，或不宜用抗精神病药的患者。一般短期使用，长期用药者需要注意药物依赖和成瘾性。这类药物与抗精神病药合用，可以减少抗精神病药的用量。②抗精神病药：用于需要较强镇静作用的兴奋状态。非典型抗精神病药物，如喹硫平、奥氮平都有较好的安全性，可口服给药，有较强的镇静作用，初次剂量不宜过大（如喹硫平 50～100mg，奥氮平 2.5～5mg），视病情需要逐步增大剂量。严重兴奋状态还可以注射给药，如氯丙嗪 25～50mg，肌注，每 2 小时可追加 1 次，或氟哌啶醇 5～20mg 肌注（每天总量不超过 60mg）。兴奋程度较重者可采用静脉给药，如氯丙嗪 100mg 或氟哌啶醇 10～20mg 加入 200ml 液体中静脉滴注。起初滴入的速度稍快一些，待患者安静后减慢滴入速度，使患者维持安静状态。

（2）无抽搐电疗：

既往称为 “电痉挛治疗” 或“电休克治疗”（也简称“电疗”）。此法有明显的控制兴奋作用，而且常常一次电疗就见效，但需维持治疗 8 至 12 次，以巩固疗效。一般只适于控制躁狂症和精神分裂症的严重兴奋状态，对分裂症的紧张性兴奋尤为有效。电疗后再肌注氟哌啶醇 10～20mg，或氯丙嗪 25～50mg，效果更好。

2. 对因处理

根据不同性质、不同疾病的兴奋状态选择不同的处理方式。

（1）精神分裂症和躁狂症的兴奋：

需要用抗精神病药物，轻者可以采用口服；较重者可以肌注给药；十分严重者需要静脉给药，或者加用无抽搐电疗。

（2）癔症性和反应性兴奋状态：

可采用口服高效苯二氮 类药物，控制不良的情况下可用小剂量抗精神病药，如喹硫平 25～50mg，或奥氮平 2.5～5mg；必要时也可肌注氯丙嗪 25mg 或氟哌啶醇 5mg。若小剂量仍控制不良，可适当加大用量，控制兴奋状态后应予以心理治疗。

（3）人格障碍的兴奋：

轻者无需药物处理，重者可口服高效苯二氮 类（同癔症），发作过后应予以心理治疗。

（4）精神发育迟滞的冲动性兴奋：

可按人格障碍处理。若出现类躁狂发作，可给予小剂量抗精神病药，如喹硫平 25～50mg，或奥氮平 2.5～5mg；必要时也可用氯丙嗪 25～50mg 或氟哌啶醇 5～10mg 肌注，还可使用心境稳定剂卡马西平，每次 0.1～0.2g，每日 3 次也可能有效，或碳酸锂每次 0.25～0.5g，每日 3 次，但可能要在几天或一周后才起作用。

（5）癫痫的兴奋状态：

一般用卡马西平，每次 0.l～0.2g，每日 3 次，或丙戊酸钠 0.2g，每日 3 次，也可短时间使用苯二氮 类药物。必要时也可加用奥氮平 5～10mg/d 或喹硫平 0.2～0.6g/d，或给予氟哌啶醇 5～10mg 肌注。

（6）躯体疾病、中毒或脑器质性疾病所致的兴奋状态：

①首先选用安全、副作用小的苯二氮 类药物，如地西泮 10mg 静脉缓慢注射（静脉推注过快可引起呼吸抑制；采用肌内注射则吸收不良）。高效苯二氮 类，如阿普唑仑 0.8～1.6mg，劳拉西泮 2～4mg，或氯硝西泮 2～4mg，效果更好；尤其是氯硝西泮和劳拉西泮可用肌内注射。②抗精神病药物：苯二氮 类效果不佳的情况下可选用。一般使用药物副作用小的非典型抗精神病药，如奥氮平 5～10mg/d，喹硫平 0.2～0.6g/d，视病情可适当增加剂量。也可使用经济的典型抗精神病药物，但明显影响血压的抗精神病药如氯丙嗪等，使用时应小心，因为有躯体疾病的患者对这类药物比较敏感，容易引起血压下降。氟哌啶醇无影响血压的作用，可以肌注或静滴 5～10mg，但容易引起急性锥体外系反应，也宜小心。出现锥体外系反应时，可加用口服苯海索（安坦）2mg，每日 2～3 次，或临时肌注东莨胆碱 0.3mg。③出现类躁狂发作时，可用卡马西平，每次 0.l～0.2g，每日 3 次，并根据病情调整剂量。

3. 其他对症治疗

如患者有脱水、电解质紊乱，应补液、纠正脱水、酸碱平衡和电解质紊乱及营养维持治疗。有感染者，应给予适当的抗生素控制感染。对家庭、社会影响较大兴奋躁动患者，应收住院治疗。

第 2 节　谵妄状态

一、概述

1. 概念

谵妄状态是一种病因学上不具有特异性的急性脑器质性综合征，是在意识清晰度下降的背景基础上所表现的意识内容改变，其病理基础是整个大脑皮质功能障碍。由于患者有明显的精神活动异常，常被直接送到急诊科，并需要精神科医生急会诊处理。

2. 临床表现

谵妄状态有下列特征：①意识水平降低，有定向障碍。患者意识水平在一天之内可有波动，往往傍晚或晚上加重，或者仅在晚上出现意识障碍。②常有精神运动性兴奋。患者表现兴奋不宁，不停地扭动身体，或循衣摸床，或表现出既往职业性动作。患者对提问多不回答，或回答不切题。有时喃喃自语，思维不连贯。③可有幻觉或错觉，尤以幻视较多见。错觉和幻觉内容多为恐怖性或迫害性。患者可因攻击或逃避幻觉到的敌人或野兽而产生冲动行为，毁物、伤人或自伤，或越窗逃走、造成意外事故。

3. 常见病因

谵妄状态常见的病因有：

（1）急性缺氧：

如窒息、自缢、麻醉意外等引起大脑严重缺氧而导致谵妄状态。

（2）躯体或颅内的感染性疾病：

包括：①细菌感染：流行性脑膜炎、结核性脑膜炎、中毒性菌痢、中毒性肺炎、败血症、脑脓肿、硬膜下积脓、伤寒等。②病毒感染：乙型脑炎、单纯疱疹脑炎、肠道病毒脑膜脑炎。流行性出血热、散发性脑炎等。③立克次体感染：流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、恙虫病等。④螺旋体感染：钩端螺旋体病等。⑤寄生虫感染：脑型血吸虫病、脑型疟疾等。

（3）颅脑损伤：

脑挫裂伤、脑内血肿、脑出血、蛛网膜下腔出血等。

（4）代谢障碍和内分泌疾病：

包括尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、酮症酸中毒，代谢性或呼吸性酸中毒或碱中毒、血钠或血钙过高、甲状腺危象等。

（5）中毒：

①化学物质：铅、砷、氰化物、有机磷农药、一氧化碳、乙醇等中毒。②药物：抗精神病药、抗躁狂药、抗抑郁药、抗胆碱能药等中毒。

（6）生理原因：

老年人在躯体感染后、或疲劳等因素可诱发出现谵妄状态。

二、鉴别诊断

1. 感染性疾病所致的谵妄

一般有发热，而且发病较急，血液培养有可能找到病原体，血清学检查则有可能发现特异性抗体或抗原。颅内感染多伴有脑膜刺激征，脑脊液检查有很大帮助。

2. 颅内疾病或损伤所致的谵妄

一般发病急，而且症状严重。脑 CT 扫描和 MRI 对这类疾病有肯定的诊断价值。颅脑损伤的诊断还可依据头部外伤史。

3. 代谢障碍或内分泌疾病所致的谵妄

患者先有某一脏器或内分泌系统疾病，发病缓慢，病程较长。细致的体格检查可以发现相应的体征。注意呼出的气味有提示意义，如 “肝臭” 见于肝性脑病、“尿臭”见于尿毒症、酮味为酮症酸中毒。该脏器的功能检查结果可提示处于衰竭状态。

4. 中毒或其他意外事故所致的谵妄

多发生于特殊环境或条件之下，而且发病大多十分急骤。中毒物质、药物接触史及发病过程对诊断很有价值。认真查看患者的体征，如瞳孔的大小（颠茄类、可待因、氰化物中毒瞳孔放大，吗啡类药物、氯丙嗪、水合氯醛、毒蕈和有机磷中毒瞳孔缩小）、呼出的气味（酒味提示乙醇中毒、大蒜味提示有机磷中毒，苦杏仁味提示氰化物、木薯、苦杏仁中毒）等，都有诊断意义。

三、急诊处理

1. 病因治疗

谵妄处理的基本原则是尽快查明病因，及时针对病因治疗。如感染性疾病所致的谵妄，应及时给予强有力的抗生素治疗；由中毒引起的谵妄，应尽快排除体内的毒物和给予特殊的解毒剂；颅内血肿等应及时手术治疗等。

2. 支持和对症治疗

对于找到或未找到病因的谵妄患者都应及时给予对症、支持治疗，不能等待病因明确后再治疗。首先要维持生命体征的平稳，纠正水、电解质和酸碱紊乱，改善患者的营养状况等（参考有关章节）。

3. 控制兴奋躁动

选择精神药物的原则是安全、有效、而且作用迅速。巴比妥类可加重意识障碍，应避免使用。首选苯二氮 类药物，如阿普唑仑 0.8～1.6mg，劳拉西泮 2～4mg，或氯硝西泮 2～4mg，后两种药物均可肌内注射。苯二氮 类效果不佳的情况下，可选用抗精神病药物，如奥氮平 5～10mg/d，喹硫平 0.1～0.6g/d，视病情可增减剂量。也可使用经济的典型抗精神病药物，但副作用较多（见本章第 1 节 “兴奋状态”）。为了控制谵妄时的兴奋躁动，苯二氮 类药物与抗精神病药合用，可减少抗精神病药的剂量。

4. 注意安全、防止意外事故发生

由于患者有意识障碍，不能正确判断周围环境，而且受幻觉或错觉的影响，有可能发生伤人、毁物、自伤或其他意外，因此，需特别注意环境设施的安全性，并派专人护理和防范。

第 3 节　抑郁状态

一、概述

1. 概念

抑郁状态是一种心境低落状态。患者高兴不起来，情绪忧伤，兴趣缺乏，精力减退，严重时动作明显减少，思维迟缓，常有睡眠障碍和食欲改变；对前途悲观或绝望，自责自罪，或有消极厌世，甚至出现自杀行为。这是患者来看急诊的主要原因。

2. 常见疾病

出现抑郁状态的常见精神疾病主要有：①心境障碍：抑郁发作；②应激相关障碍：短期或长期抑郁反应；③精神分裂症及其他精神病性障碍：精神分裂症后抑郁和继发于幻觉妄想的抑郁；④其他抑郁综合征：如继发于脑部疾病、躯体疾病及药源性抑郁等。

二、鉴别诊断

1. 心境障碍的抑郁发作

这类抑郁发作大多属于内源性或原发性抑郁，症状比较典型，除情绪低落外，一般还有下述多项症状：①对日常活动丧失兴趣或无愉快感；②持续的疲乏感；③活动明显减少或精神运动性迟钝；④自我评价过低、自责、或有罪恶妄想；⑤联想困难或自觉思维能力明显降低；⑥自杀意念或自杀行为，⑦睡眠障碍尤其是早醒；⑧食欲和体重下降；⑨性欲减退；症状常有晨重夜轻的特点。如患者出现这些症状而又能排除其他原因引起的继发性抑郁，则心境障碍抑郁发作的诊断可以成立，如以前有过抑郁或躁狂发作史，则诊断更为可靠。

2. 应激相关障碍性抑郁

患者在精神因素刺激下，尤其是失去亲人之后出现以情绪低落，心境恶劣和兴趣丧失等抑郁表现；但是患者的抑郁具有心因背景，其情绪低落类似悲痛反应。常不由自主地追忆往事，悔恨自责；有时怨天尤人多于自责。常伴有焦虑紧张和易激惹，思维和运动抑制不明显；情绪低落也缺乏昼重夜轻的特点，而且常常是晚上较重。睡眠障碍也以入睡困难和恶梦频繁为多见。患者愿意诉述自己的不幸遭遇和痛苦心情，而且在情感疏泄之后自觉心情有好转。根据上述症状特点识别本病。

3. 精神分裂症及其他精神病性抑郁

有一部分精神分裂症患者经治疗病情已经缓解后出现抑郁状态。可能是患者自知力恢复后，对自己的疾病和以后可能面临的困难产生的心理反应，这种情况称为精神分裂症后抑郁。另一种较常见的情况是，抑郁症出现在治疗过程中，而且患者所用的抗精神病药的剂量较大，因此这种抑郁症可能是由大剂量的抗精神病药物所致，实际上是一类药源性抑郁（见下述）。复习患者的病史，有肯定的精神分裂症症状，精神分裂症的诊断可以肯定。其他精神病性障碍可因受到幻觉或妄想的影响，自感山穷水尽、被迫走到绝路，无望无助，因而采取自杀行为，送来急诊。

4. 继发性抑郁

主要有以下几种情形：

（1）继发于脑器质性疾病：

脑动脉硬化症、脑变性疾病、脑肿瘤、癫痫等脑器质性疾病都可伴发抑郁状态。但大多数患者的抑郁达不到严重程度，而且多有焦虑、疑病和精神衰弱症状。病史和检查可发现脑器质性病变的症状和体征，实验室检查和特殊检查也能提供佐证。癫痫患者可在发作间期出现抑郁情绪，有的感到极度抑郁（病理性心境恶劣），并有自杀企图。抑郁发作可持续数日，并突然中止。这类抑郁状态除具有发作性特点外，还有癫痫的其他临床表现，如大发作等，有助于诊断。

（2）继发于躯体疾病：

各种躯体疾病，如内分泌疾病、癌症、内脏疾病、以及感染如流感、肝炎等也可伴发抑郁。这类抑郁也不严重，而且多有焦虑、疑病和神经衰弱症状。病史、体格检查和实验室检查是识别原发躯体疾病的主要方法。

（3）药源性抑郁：

抗精神病药可以引起抑郁状态，其特点是患者的抑郁、苦闷、易激怒同时伴有明显的锥体外系副作用，尤其是静坐不能。患者反复述说心慌，坐立不安，甚至扬言自杀。精神分裂症治疗过程中以及恢复后出现抑郁状态，需要考虑药源性抑郁。最常引起抑郁状态的抗精神病药有氯丙嗪、氟哌啶醇和长效氟奋乃静等。抗高血压药利血平以及甲基多巴、左旋多巴、普萘洛尔、口服避孕药、激素、阿的平等也可引起抑郁状态。当怀疑抑郁状态是由药物所致时，减少或停用该药后，抑郁状态会明显减轻，甚至完全缓解。

三、急诊处理

1. 预防自杀

自杀是抑郁症患者的最大危险。对处于抑郁状态的患者，首要任务就是严防患者自杀。有自杀企图的患者应收入有防范设施的医疗机构治疗，但住院本身不能防止自杀，而是要抓紧治疗和加强监护，在治疗未奏效之前加强监护、防止自杀是至关重要的。

2. 药物治疗

主要指抗抑郁药物和其他辅助用药。

（1）抗抑郁药物：

目前抗抑郁药物有很多种，新型抗抑郁药物，如选择性五羟色胺（5-TH）再摄取抑制剂（帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰、舍曲林）等，有临床疗效肯定、副作用小、使用简便等优点，已成为抗抑郁的一线药物。它们的用法相似，20～40mg/d，早餐后顿服即可（氟西汀可空腹）。适用于各种抑郁状态。

经典的三环类抗抑郁药物，如阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪和多虑平，也是疗效肯定的抗抑郁药，适用于各种抑郁症，但副反应较大，尤其是抗胆碱能副作用以及对心脏的影响，有相关疾病的患者应避免使用。剂量应从小量（25mg/d）开始，逐渐加至 150mg/d，甚至更高。

抗抑郁药物的起效时间长，一般需要 2～3 周才能有效改善抑郁症状，因此，在药物起效前，尤其是出现药物的促动力作用、而抗抑郁作用尚未出现前，对有自杀倾向的患者严加看护很重要。

（2）抗焦虑药物：

对于伴有明显焦虑的抑郁患者可合并使用抗焦虑药，如口服阿普唑仑（0.4～0.8mg）、劳拉西泮（0.5～1.0mg）、氯硝西泮（1～2mg）等，可有效缓解焦虑情绪。长期用药者需要注意药物的依赖和成瘾性。

3. 无抽搐电疗

有作用好、效果快的治疗作用，适合于有严重自杀企图以及严重精神运动性抑制的患者，对某些难治性抑郁症患者亦可能有效。

4. 继发性抑郁的治疗

对继发于其他精神或躯体疾病的抑郁患者，应积极治疗原发病。药源性抑郁最好的治疗方法是停用引起抑郁的药物。治疗抗精神病药引起的抑郁也是停用或减少抗精神病药的用量；如患者有明显的锥体外系症状，静坐不能，应加用抗胆碱能药物，如苯海索 2～4mg，3 次 / 日。

当继发性抑郁程度较重或持续较长时间时，也需要用抗抑郁药治疗，最好选用副作用较小的新型抗抑郁药物（见上述）。少数有自杀企图的患者，如无禁忌征，也可用无抽搐电疗。

第 4 节　木僵状态

一、概述

1. 概念

木僵状态是在意识清晰状态下表现的精神运动性抑制综合征。轻者言语和动作明显减少或缓慢、迟钝，又称为亚木僵状态。严重时全身肌肉紧张，随意运动完全抑制，呆坐、呆立或卧床不动，面无表情，不吃不喝，对体内外刺激无反应，因而常被送来急诊。

木僵不同于昏迷。木僵一般无意识障碍，各种反射保存。患者通常双眼睁开，并可注视检查者，或跟踪移动物体；且常抗拒检查。木僵解除后，患者可回忆木僵期间发生的事情。而昏迷则为严重意识障碍的表现，对一切刺激均无反应，且各种反射减弱或消失。患者通常闭眼，眼睑松弛，肢体任检查者搬动。患者清醒后对昏迷期间发生的事情不能回忆。

2. 常见疾病

出现木僵状态的可见于以下疾病：

（1）精神分裂症：

紧张性木僵。

（2）心境障碍：

抑郁性木僵。

（3）应激相关障碍：

反应性木僵。

（4）脑器质性疾病：

器质性木僵，见于：①感染；如乙型脑炎、散发性病毒性脑炎；②中毒：如一氧化碳中毒性脑病；③脑肿瘤：如上段脑干和第三脑室肿瘤；④脑血管病：如蛛网膜下腔出血。⑤脑外伤：如硬膜下血肿、颅内血肿；⑥脑变性疾病：如肝豆状核变性；⑦癫痫。

（5）药物：

药源性木僵。

二、鉴别诊断

1. 紧张性木僵

是精神分裂症紧张型的典型表现。轻者言语动作明显减少，有时呆坐呆立，可出现刻板动作、刻板言语、模仿动作、模仿言语和违拗等症状。严重时则不语、不动、不纳（不主动进食）、不拉（不自觉解大小便）。双目凝视，面无表情，推之不动，呼之不应（缄默），甚至针刺皮肤也无反应，肌张力较高。膀胱和直肠内虽有大量的尿和粪也不去解；口腔内虽积有大量的口涎既不咽下，也不吐出，而任其顺口角流出。全身肌张力增高，并可引出蜡样屈曲和空气枕头。呼吸和脉搏变慢。血压偏低，瞳孔缩小，对光反应迟钝。患者对周围事物虽无反应，但一般仍可正确感知；有的患者在木僵解脱之后可清楚说出病中经过。在安静环境下，向患者小声耳语，有时可获得回答。有的患者在夜深人静之际，可在室内走动、解便或觅食，不过一遇到外界刺激又立即陷入木僵状态。紧张性木僵持续时间不一，短的几小时，长的可数月；既可逐渐消失，也可突然结束，部分患者可进入兴奋状态，或与兴奋状态交替发生。典型的紧张性木僵诊断并不困难，但需与其他木僵（尤其是器质性木僵）相鉴别。

2. 抑郁性木僵

见于严重的抑郁发作。随着患者情绪低落的加重，言语、运动也逐渐减少，呈亚木僵状态。患者首先感到肢体沉重，继而终日卧床，呈少语、少动、少纳、少拉的四少状态，对外界一般刺激反应很慢，也可伴有唾液和大小便潴留。患者肌张力多正常，通常无违拗表现。如耐心询问患者，常可获得微弱回答，或以点头摇头示意；有时可见眼角噙泪，有情感流露。患者在进入木僵之前，通常有明显的抑郁情绪，睡眠障碍，尤其是早醒，食欲降低，以及有消极意念，有助抑郁症的诊断。

3. 反应性木僵

是由突然而强烈的精神创伤引起的精神运动性抑制，起病急，患者既无动作，亦无表情，但有的视线仍与环境保持一定联系；有的伴有一定意识模糊。这一状态历时短暂，可迅速恢复或转为兴奋状态。恢复后对木僵期间的经历多不能回忆。这类木僵诊断多不困难，因为它是紧接突然而强烈的精神创伤之后发生的。

4. 器质性木僵

发生于严重急性脑损害或脑功能紊乱的木僵。凡是能引起脑损害的原因，如感染、中毒、脑肿瘤、脑血管病、脑外伤、脑变性疾病以及癫痫，都有可能引起木僵状态。器质性木僵也表现为不语和不动，而且可有肌张力增高和病理反射，有的患者可被动进食或排便等动作。识别器质性木僵主要依靠：①患者有中毒、感染、缺氧、癫痫、脑血管病或脑外伤等病史；②病程中有意识障碍或癫痫发作；③体格检查，尤其是神经系统检查发现有阳性体征；④实验室或特殊检查能提供相应的佐证。

5. 药源性木僵

由药物引起的木僵，易出现于药物剂量过大时，多见于大剂量抗精神病药治疗中，常伴有药源性锥体外系反应，包括面具脸、四肢肌张力增高、震颤等表现。

三、急诊处理

1. 对因治疗

尽快确定引起木僵的原因，尤其是器质性木僵及药源性木僵，应积极寻找病因，针对病因采取有力措施。

2. 对症治疗

根据不同木僵，采取相应的治疗方法。

（1）紧张性木僵：

解除紧张性木僵的最好方法是电疗，只需要做 2～3 次（每日 1 次或隔日 1 次），木僵即可明显缓解。因此，若患者无禁忌征，应尽早给予电疗。如患者不适宜电疗，可采用静脉滴注舒必利 200～400mg/d，待患者能口服时改用口服舒必利每次 0.1g，每日 3 次，逐渐加大至 0.6～1.0g/d。

（2）抑郁性木僵：

解除抑郁性木僵的最好方法也是电疗。由于这类患者的年龄可能偏大，因此最好用改良的无抽搐电疗。当患者能口服给药时，应给予抗抑郁药物，如新型抗抑郁药物或三环类抗抑郁药物（参见本章第 3 节 “抑郁状态”）。

（3）反应性木僵：

此类木僵可自行缓解，一般无需特殊治疗。若木僵状态持续较长时间，或者已转入兴奋状态，可给予苯二氮 类，如氯硝西泮 2～4mg 肌注，或小剂量有镇静作用的抗精神病药，如氯丙嗪 25mg 或氟哌啶醇 5～10mg 肌注。

（4）器质性木僵：

应针对各种不同的器质性原因进行治疗，如抗感染、手术切除肿瘤或血肿等。

（5）药源性木僵：

若系服用抗精神病药物伴有明显锥外系反应的，可口服苯海索 2mg，每日 2～3 次，并根据病情适当减少抗精神病药物，必要时可换用锥体外系反应轻微或无此类副作用的药物，如：喹硫平。

3. 支持疗法

木僵患者进食多有困难，因此需要安置胃管，补充液体和营养。器质性木僵患者还需预防褥疮形成。

第 5 节　缄默状态

一、概述

1. 概念

缄默即不说话，指患者在意识清晰状态下，没有普遍的运动抑制的情况下始终保持沉默，既不说话，也不用言语回答任何问题，但有时可用表情、手势或书写表达自己的意见。木僵患者也缄默不语，但木僵患者有普遍的运动抑制。因此，木僵患者的不语不能诊断缄默状态。

2. 常见疾病

缄默状态可见于以下几种情况：①精神分裂症；②癔症性缄默；③选择性缄默症；④器质性缄默。

二、鉴别诊断

1. 分裂症缄默

精神分裂症患者的缄默可以在木僵的基础上，也可在无明显木僵的情况下出现，对询问不作回答，或不理睬。少数患者可用书写作简单回答。这类患者常有敏感多疑、过分警觉、敌意、被害感等其他精神分裂症症状，有助于诊断。

2. 癔症性缄默

患者不用言语回答问话，而是用点头、手势、表情或书写方式表达自己的意见，通常无痛苦表情，也不积极要求治疗。部分癔症性缄默由癔症性失声引起，此时患者想说话，但又苦于不能发音。患者努力作发音状，却完全发不出声音或者发出嘶哑或耳语声。患者的发音障碍与精神因素有密切关系，并有表演性人格，有助于癔症的诊断。

3. 选择性缄默症

见于儿童或青少年，患者具有理解和说话的能力，但在某种或某几种社交场合（多见于学校）拒绝讲话，而在其他场合可以正常讲话，根据这种表现，诊断多不困难。

4. 器质性缄默

并非真正的缄默，而是由于脑损伤所致，如：①运动性（表达性）失语症：严重的脑损伤可表现类似缄默的症状。这类患者是由于大脑的言语运动中枢受到了器质性损害，如外伤或肿瘤压迫，以致言语运动肌肉得不到言语运动中枢的指令而失去说话功能。患者能理解他人的说话，也很想说话。轻者能发单词而不能成语句，严重者完全不能说话。②去皮质状态：称为无动性缄默症，是一种特殊的意识障碍，不是真正的缄默。患者貌似清醒，眼睑开闭自如，眼球灵活转动或凝视，但不能随光或物体作跟随运动。患者无任何意识活动和反应，不语不动。对疼痛刺激反应存在，角膜反射和瞳孔对光反应正常。可出现吸吮、咀嚼和强握反射。四肢肌张力可增高，并可出现自发性或反射性去皮质强直或去脑强直。两侧病理征阳性。本症的大脑皮质弥散或广泛严重损害而脑干某些功能尚存。

三、急诊处理

1. 分裂症缄默

可用抗精神病药物治疗。严重者可按紧张型精神分裂症处理（见本章第 4 节 “木僵状态”）。

2. 癔症性缄默

常用暗示治疗。治疗前应先做好充分的准备，匆忙的暗示治疗常常失败，必须在建立高度信任的关系之后再实施暗示治疗。先检查患者的声带，将检查结果告诉患者，并向他说明他的发音器官是好的。然后在配合针灸或电针刺激治疗的同时给予语言暗示，诱导患者发 “啊” 音，逐渐转为发单词和句子。

3. 选择性缄默症

对这类患者主要采用心理治疗。若患者同时合并情绪或行为障碍，应同时予以相应药物治疗。

4. 器质性缄默

主要在于鉴别，治疗的关键是病因治疗。

第 6 节　急性幻觉状态

一、概述

1. 概念

急性幻觉状态一般指在无明显意识障碍的情况下突然出现大量的幻觉，以幻听和幻视较多见，但也可以出现其他幻觉，如触幻觉、味幻觉和嗅幻觉。幻觉内容多对患者不利，如听到辱骂、威胁的声音，或者听到要把他关进监狱或害死他及其一家人的声音。有些患者还同时有妄想。急性幻觉状态常导致患者明显的情绪反应，并可引起逃避、自伤、自杀或暴力攻击行为，因而送来急诊。

2. 常见疾病

出现急性幻觉状态的常见疾病有：①精神分裂症；②心境障碍；③应激相关障碍；④癔症性精神病；⑤中毒性精神障碍：如酒精中毒性幻觉症、致幻剂或麻醉品引起的幻觉症；⑥急性器质性精神障碍。

二、鉴别诊断

1. 精神分裂症

有些精神分裂症尤其是妄想型患者，在疾病的某一时期出现大量幻觉，以听幻觉多见，也可有其他类型的幻觉。幻觉内容多为迫害性质，以致患者情绪激动，甚至产生自伤、自杀、躲避、或伤人、他杀等行为。

患者在意识清晰的情况下出现持续较长时间的言语性幻听本身就有诊断精神分裂症的价值，若发现精神分裂症的其他症状，如荒谬或多种妄想、精神分裂症的诊断就更为肯定。

2. 心境障碍

有些严重抑郁症患者可出现幻听，一般为不连贯的片段言语声，如谩骂、斥责、嘲弄或令其自杀等。也可以听到痛苦的呻吟声或镣铐声，常同时伴有罪恶妄想。患者严重的抑郁情绪和其他抑郁症状如完全丧失兴趣，明显的精神运动性迟钝、早醒、食欲和性欲缺乏以及体重减轻有助于抑郁症的诊断。

3. 应激相关障碍

该类障碍中的急性反应性精神病患者可出现短时幻觉，以听幻觉为多见，也可有视幻觉等其他幻觉。幻觉的内容不怪异，与精神因素和情感体验密切有关，称为心因性幻觉。

4. 分离性障碍

此类疾病中的 “癔症性精神病” 可出现幻觉状态，通常在一定的精神刺激之后发病，发作时可出现鲜明的幻觉，以听或视幻觉为多见，持续时间短暂。内容涉及患者以往的生活经历，常具有幻想性和表演性，有强烈的情感色彩；有时意识范围缩窄，症状可随暗示而改变。

5. 精神活性物质所致精神障碍

（1）酒精中毒性幻觉症：

慢性酒精中毒患者可在意识清晰状态下出现大量的听幻觉，常伴有被害妄想和嫉妒妄想。慢性酒精中毒患者在震颤谵妄时也可有明显的视幻觉和听幻觉，多为看见许多小动物或昆虫，如蚂蚁、毛毛虫等，这时患者有意识障碍，与酒精中毒性幻觉症不同。患者既往有酗酒史、多次醉酒史，以及酒精中毒的其他精神和躯体症状，如记忆障碍和肝功能受损，这些有助于酒精中毒的诊断。

（2）致幻剂或麻醉品引起的幻觉症：

摄入致幻剂，如麦角酸二乙酰胺，南美仙人掌毒碱、苯丙胺类（冰毒、摇头丸、麻古等）、大麻、氯胺酮（K 粉）以及麻醉品如可卡因和苯环己哌啶后，可以出现急性幻觉状态。表现为各种幻觉，尤以听和视幻觉为多，可同时有时空方面的感知障碍。诊断主要依靠服药史或吸毒史，如血液或尿液中查出毒品或其代谢产物，更是诊断的有力佐证。

6. 急性器质性精神障碍

可有大量生动的视幻觉，还可以有听幻觉。由于内容多为恐惧性的，因而患者有恐惧表情及逃避反应，同时有意识障碍，即谵妄状态。该状态下患者容易发生意外，例如将窗户当做门发生坠楼事故。患者的意识障碍和同时存在的大脑或躯体疾病症状和体征可有助于诊断。

三、急诊处理

1. 优先处理

若处于急性幻觉状态的患者出现兴奋或其他意外行为，如自伤、自杀或攻击行为，应优先处理，采取有力的监管和约束措施保障患者的安全，对器质性和中毒性幻觉状态应积极针对病因进行处理（参见有关章节）。

2. 对因对症处理

根据不同幻觉状态进行相应处理：

（1）精神分裂症：

可使用新型抗精神病药，如奥氮平 15～20mg/d，喹硫平 0.4～0.8g/d，利培酮 3～6mg/d 都有较好的抗幻觉作用。若经济条件受限，也可给予具有显著抗幻觉作用的典型抗精神病药物治疗，如奋乃静和舒必利等，一般从小剂量开始，如奋乃静每次 2～4mg，每日 3 次，逐渐加大至 40～50mg/d，或舒必利每次 0.1g，每日 3 次，逐渐加大至 0.6～1.0g/d。有些患者同时有兴奋或过激行为，可给予镇静作用较强的抗精神病药，如氯丙嗪 25～50mg 肌注，或氟哌啶醇 5～20mg 肌注；兴奋程度较重者可采用静脉给药，如氯丙嗪 100mg 或氟哌啶醇 10～20mg 加入 200ml 液体中静脉滴注。

（2）心境障碍：

伴有显著幻觉的严重抑郁发作的患者在给予抗抑郁药的同时，合并使用抗精神病药物，如抗抑郁药物帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰等，20～60mg/d，或三环类抗抑郁剂，如阿米替林或丙咪嗪治疗，100～250mg/d，分 3 次口服，合并使用抗精神病药物奥氮平 5～10mg/d，或舒必利 0.2～0.8g/d；还可以考虑电疗。

（3）反应性精神病：

可给予小剂量抗精神病药物，如奥氮平 2.5～5mg/d，或舒必利（0.1～0.3g/d）或奋乃静（4～8mg/d）。同时进行心理治疗，或改变环境。

（4）癔症性精神病：

给予小剂量有镇静作用的抗精神病药（同反应性精神病），让患者入睡即可解除癔症发作状态，幻觉状态也就随之消失。醒后幻觉通常不会再出现，但应继续进行心理治疗。

（5）精神活性物质所致精神障碍：

①酒精中毒性幻觉症：给予抗精神病药如奥氮平 5～10mg/d 或奋乃静 8～30mg/d，有的小剂量即可有效。同时补充 B 族维生素，戒酒可防止以后再发。②致幻剂或麻醉品引起的幻觉症：停止吸入致幻剂或毒品，幻觉持续较久者，可用抗精神病药治疗（同酒精中毒性幻觉症）。

（6）急性器质性精神障碍：

参见本章第 2 节 “谵妄状态”。

第 7 节　急性妄想状态

一、概述

1. 概念

急性妄想状态一般指在无明显意识障碍的情况下突然出现大量的妄想，可表现为不同的形式，如：有的是内容杂乱的妄想，如关系妄想、被害妄想、嫉妒妄想等混杂在一起，妄想内容虽结构松散，但精神活动完全被妄想所支配，情绪和行为均受妄想的影响；有的表现为妄想性知觉或妄想心境，如患者感到周围事物都好像完全在针对自己，为此有不安全感，进而产生逃避或攻击行为。有些精神病，尤其是精神分裂症，在某一段时间以妄想作为临床表现的核心症状，可伴有幻觉，妄想可因幻觉而加强。强烈的妄想使得患者的行为明显异常：害怕被人毒害而拒绝进食，害怕被人迫害而先攻击他人等。有的妄想患者被带来看急诊，多不是因为妄想本身，而是因妄想引起的种种行为异常，如自伤、自杀、攻击行为或逃避行为。

2. 常见疾病

下列疾病常表现为急性妄想状态：①急性短暂性精神病；②感应性精神病；③伴精神病性症状的心境障碍；④急性器质性精神病。

二、鉴别诊断

1. 急性短暂性精神病

包括分裂样精神病、旅途性精神病、妄想阵发、拘禁性精神病等多种形式和不同性质的疾病，病程短暂，除分裂样精神病有复发的可能外，其他急性短暂性精神病往往属于一过性精神病性障碍，素质因素和心理应激因素在这些精神病的发生中具有重要意义。患者具有易罹患素质，表现为敏感多疑，或具有 “脆弱型人格”。在精神因素作用下，发生猜疑、牵连观念、关系妄想和被害妄想。在一些特殊环境（如旅途、移民、拘禁）或躯体功能削弱（如耳聋、劳累）的情况下更容易发生，并形成一些特殊临床亚型。

（1）分裂样精神病：

在精神分裂症的急性期可以出现原发性妄想。患者的妄想心境或妄想知觉支配着患者的情绪和行为。例如：患者在走近门诊部的大门时，突然感到门诊大楼立即就要爆炸了，于是拔腿就跑。这种原发性妄想对于精神分裂症的诊断具有特征性，但常常难以发现，或不被人注意。

妄想型精神分裂症以妄想为主要临床表现。有时妄想十分突出，而且持续存在，不但产生强烈的情绪反应，而且可以引起过激的行为，如出现自伤、自杀、或到处躲避迫害，或出现攻击行为。精神分裂症患者的妄想具有荒谬怪异的特点，而且常常有两种或多种妄想同存，如同时有肯定的言语性幻听，精神分裂症的诊断就比较肯定。

（2）旅途性精神病：

指病前存在明显综合性应激因素（如过度疲劳、过分拥挤、睡眠缺乏、精神紧张、慢性缺氧、营养水分缺乏等），在旅途中（铁路、公路、水路或空中旅行等）急性起病的精神病，主要表现为片段的幻觉、妄想和行为紊乱，有的患者可有意识障碍。病程短暂，停止旅行与充分休息后数小时至 1 周内可自行缓解。

（3）妄想阵发：

指那些发病急、而且很快缓解的妄想状态，其临床特点为：①突然起病：像晴天霹雳一样，内容完全成熟的妄想突然破坏了理智的平衡，发作前没有预兆。②妄想的特征：妄想从发作开始就完全建立起来了，并暗暗地发展，然后以不可抗拒的力量突然暴发出来。妄想内容变化多样，结构松散、杂乱和多变，例如被害妄想、夸大妄想、神秘妄想、钟情妄想等混杂在一起或彼此变换。可以伴有幻觉，错觉或推理障碍，思维完全被妄想所支配，患者缺乏自知力。③可伴有意识混浊和情绪不稳定：患者出现一定程度的意识障碍，以及从焦虑、激惹到冲动，甚至发展到呆滞。④迅速缓解：妄想在几小时、几天或几周内恢复至病前的心理功能水平，但可以复发，存在妄想状态的易罹性。

（4）拘禁性精神病：

指在拘禁的特殊条件下出现的反应性精神病，是拘禁反应中最重的一种精神病。常发生在拘禁早期，初犯、重刑犯及被单独隔离的拘禁者较为多见。临床症状与患者的具体心理特征有关，予以调换环境、或暂时释放、或加强教育后，精神症状会减轻或消失。表现形式有多种：①兴奋状态：表现为在监内兴奋躁动，不眠、撕衣毁物，甚至有破坏越狱行为。②妄想状态：表现为与拘禁有关的特异内容的被害妄想及认为自己不曾犯罪的无罪妄想。③幻觉状态：以幻听多见，内容常与犯罪和被拘禁有关。④朦胧状态：表现为行为紊乱，不着衣裤，不能自理饮食，随地大小便，目光常显呆滞。⑤癔症样发作：可表现为情感暴发，痴呆样，或全身抽搐等多种形式。

2. 感应性精神病

两个或多个彼此亲近的人同时出现相似的妄想（感应妄想），妄想内容以被害、着魔或夸大为常见。在这些患者中，其中一个是原发的精神病患者，而且他对其他患者具有权威性，就是他将妄想感应给其他患者。鉴别的方法是将他们隔离开，被感应者的妄想可迅速消失。

3. 心境障碍

①较严重的躁狂症患者，夸大妄想可能十分突出，而且影响着患者的行为，同时还可能有被害妄想。这类妄想的特征是：患者对自己的妄想信念不十分坚信，而且也多见于疾病的严重期。同时存在情绪高涨、话多、思维奔逸和活动增多等躁狂症状，有助于躁狂症的诊断。②严重抑郁心境患者可以出现以明显罪恶妄想、虚无妄想和被害妄想为主要临床表现的临床相；通常见于抑郁发作的严重时期，而且有十分明显的其他抑郁症状，如情绪极度低落，完全丧失兴趣，明显的精神运动性迟钝、早醒、食欲和性欲缺乏和体重降低等。

4. 急性器质性精神障碍

这类精神障碍容易表现出谵妄状态，此时患者出现较多的妄想和幻觉。妄想的内容常不固定、片段、零乱，常见有关系妄想、被害妄想，同时伴有错觉和恐怖性视幻觉，患者的意识障碍和同时存在的脑器质性疾病或躯体疾病的症状都有助于急性器质性精神障碍的诊断。在急性期过后，有些患者可有残留妄想，以被害妄想为多见，并可持续较长时间。

三、急诊处理

1. 优先处理

当患者受妄想的影响出现兴奋、攻击行为，或自伤、自杀行为，应优先处理兴奋、暴力攻击行为、自伤或自杀行为，采取有力的监管和约束措施保障患者的安全（见有关章节）。

2. 对因对症处理

对不同的妄想性疾病，给予相应的治疗：

（1）急性短暂性精神病：

如有精神因素，应积极解除心因，同时给予小剂量抗精神病药，如奥氮平 5～10mg/d，喹硫平 0.2～0.48g/d；或使用典型抗精神病药物，如奋乃静每次 2～4mg，一日 3 次，视病情需要逐渐加大剂量至控制症状；也可以用小剂量（如 5～10mg）氟哌啶醇肌注（一日不超过 60mg）。

（2）感应性精神病：

将患者隔离开，被感应者经解释和教育后，妄想可迅速消失；对感应者则需要采用抗精神病药物治疗（同急性短暂性精神病的治疗，若症状持续不缓解可延长治疗时间）。

（3）心境障碍：

伴精神病性症状的抑郁发作，用药原则是抗抑郁药与抗精神病药合用治疗，可选用新型抗抑郁药物，如赛乐特、氟西汀（20～40mg/d，一次顿服），或三环类抗抑郁剂，如阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪、多虑平（75～250mg/d，分 2～3 次口服），合并使用奥氮平 5～10mg/d，或舒必利 0.2～0.8g/d 治疗，严重者可用电疗。

（4）急性器质性精神障碍：

除积极针对病因治疗外，应处理谵妄状态（见本章第 2 节 “谵妄状态”）。对后遗性妄想的处理同急性短暂性精神病的治疗。

第 8 节　急性痴呆

一、概述

1. 概念

痴呆是指在大脑发育基本成熟和智能发育正常（通常指 18 岁）之后，由于各种因素导致大脑功能紊乱或受损而表现出多个智力因素倒退的现象。患者意识清晰，但记忆力、计算力、理解力、分析和综合能力、判断和推理能力等智力因素有不同程度下降；情感和意志过程也明显受影响；难以胜任学习和工作，甚至不能自理生活。前来急诊的痴呆患者多为发病较急的严重痴呆。

2. 常见病因

（1）真性痴呆：

即器质性痴呆，主要有：①急性缺氧中毒：如窒息、自缢、麻醉意外等引起严重脑缺氧；各种工业毒物和药物中毒，常见的有一氧化碳中毒。②急性颅内感染：包括病毒、细菌、螺旋体和寄生虫感染，常见的有散发性病毒性脑炎、传染后脑炎、感染性中毒性脑病。③颅脑外伤：严重的颅脑外伤患者在急性期之后，可出现明显智能障碍。④脑血管疾病：如大面积脑梗死、或脑出血等。⑤老年性痴呆：这类痴呆通常发展缓慢，早期的轻度记忆减退常不引起家人的注意，但在一次急性感染或谵妄之后，痴呆症状突然明显起来而来急诊。⑥麻痹性痴呆：是梅毒螺旋体侵犯大脑而引起的慢性脑膜脑炎，发生率约为梅毒感染患者的 2%～5%，近年来该疾病的发生率有增多趋势，潜伏期 5～20 年。这类患者大多隐匿起病，但由于早期症状多类似神经衰弱的症状，未能引起家人的关注，直至患者突然出现放荡、粗鲁、不顾羞耻等与其一贯品行截然不同的行为举止时才被发现而送来急诊。

（2）假性痴呆：

指在精神因素作用下突然出现痴呆，且表现出来的智能缺损程度往往比真性痴呆更重。这类痴呆系精神因素导致暂时性的大脑功能障碍，并无脑器质性损害基础，故称为假性痴呆或癔症性痴呆，但并非伪装。往往因为起病突然、智能倒退显著，常被亲属作为是一种严重情况而送来急诊。

二、鉴别诊断

1. 急性真性痴呆

引起急性痴呆的病因通常首先导致急性脑病综合征（谵妄状态），即以不同程度意识障碍为突出。意识障碍持续的时间多不长，待患者意识恢复之后则表现出一定程度的智力障碍。因此，急性真性痴呆的临床意义远不及谵妄状态那么紧迫（参见本章第 2 节 “谵妄状态”）。

痴呆的临床表现大多为明显的近记忆力降低（对新近发生过的事难以回忆），严重者累及远记忆（对生活中的重大事件回忆困难或遗忘），甚至出现错构、虚构；反应迟钝，计算、理解、对事物的分析和综合能力降低，判断和推理能力更差。常伴有情绪不稳，甚至出现幻觉、妄想（被盗妄想多见）、行为紊乱等精神病症状。

2. 假性痴呆

在精神因素刺激之后迅速出现痴呆。患者对自己以往的生活经历大多遗忘，不认识自己的亲人，不知道自己的姓名和年龄，叫不出极普通事物的名称，计算不出最简单的数字，甚至对任何问题都回答不出；常表现安静、淡漠、迟钝，经过一段时间后，可完全恢复正常。有的患者对向他提出的各种问题给予近似而错误的回答，如问他 2+2 回答是 “3” 或“5”；或者指 “前” 为“后”，指 “左” 为“右”；行为也是如此，可将火柴倒过来划。患者的回答和行为表现常给人一种故意做作或开玩笑的印象。还有的患者的精神活动回复到童年时代，带有明显的稚气；说话吐词含糊，自称 “小宝宝”，“才五岁”，哭着要找妈；把比自己小的人却称为“伯伯” 或“婶婶”；或整天坐在地上嬉戏如小孩；写字画图也像小孩那样歪七倒八。

3. 真性痴呆与假性痴呆的鉴别要点

①真性痴呆是各种致病因素使脑发生了器质性损害所致。患者有全身或颅内疾病史、或毒物接触史，体查可找出体征，实验室或特殊检查如脑 CT 或 MRI 可证实脑实质损害的存在。假性痴呆是由精神因素引起的大脑机能的暂时性失调，发病前有明显的精神刺激，查不出体征，实验室或特殊检查不能发现器质性损害的证据。②真性痴呆起病为亚急性或慢性，以中毒、窒息、脑梗死或颅脑外伤引起的痴呆发病较急，但仍需一段时间即急性期过后才能肯定患者有智能障碍（有发展过程）。假性痴呆则是在精神因素作用下立即出现痴呆。③真性痴呆患者在检查时会尽自己的能力回答有关智能检查的提问，而且回答的正确性与问题的难易程度有关。假性痴呆患者可能不主动回答问题，言行举止夸张、做作，而且多有对简单的问题不能回答、对复杂的问题反而能正确回答的矛盾现象。

三、急诊处理

1. 急性真性痴呆

治疗原则是针对病因进行治疗。如患者还处在急性期应采取措施尽量减轻大脑细胞的损害，如给氧、改善大脑循环、促进大脑营养和代谢；有高热者宜早用冬眠疗法。

2. 假性痴呆

精神因素所致的假性痴呆一般可自行消失，电针刺激加语言暗示治疗有效。也可用苯二氮 类，如阿普唑仑 0.4～0.8mg，或劳拉西泮 0.5～1.0mg，或氯硝西泮 2～4mg；也可以用小剂量抗精神病药，如喹硫平 25mg，或奥氮平 2.5mg。让患者进入睡眠状态，醒后痴呆状态可能消失。催眠治疗也可能有效。

第 9 节　惊恐障碍

一、概述

1. 概念

惊恐障碍（亦称急性焦虑发作）是一种以反复惊恐发作的主要原发症状的神经症。由于起病急，发作时患者感到十分恐惧，也使亲属感到十分惊骇。因此，此病发作时必来急诊。

2. 临床表现

患者突然感到惊慌、恐惧，紧张不安或难以忍受的不适感；似乎大祸临头，或者感到晕厥或濒临死亡，或者感到自己会失去控制能力而发疯。在这种惊恐状态下，有的患者不敢活动，甚至死死抓住他人。有的来回踱步或搓手顿足；有的惊叫呼救；有的可因惊恐而瘫倒在地（站立不住）。发作持续几分钟至几十分钟；期间有心悸、气短、手足发麻、头昏头胀、或发生晕厥；还可出现震颤，肌肉抽动、上肢不适和大小便紧迫感等自主神经症状。惊恐障碍是急性焦虑性神经症的表现，但也可见于躯体疾病、对某些药物的反应或其他精神障碍。

3. 可能出现惊恐障碍的疾病

（1）神经症：

包括急性焦虑（惊恐障碍）以及在慢性焦虑（广泛性焦虑）、恐惧症等其他神经症的基础上出现的急性焦虑发作。

（2）躯体疾病：

常见于：①二尖瓣脱垂；②低血糖；③嗜铬细胞瘤；④甲状腺功能亢进症；⑤急性心肌梗死等。

（3）药物相关情况：

包括：①用药反应：如咖啡因、苯丙胺、某些抗生素（如头孢菌素类静滴时）等。②撤药反应：如巴比妥酸盐戒断反应。

二、鉴别诊断

1. 其他神经症

无论是否患有其他神经症，只要患者有惊恐障碍的典型临床表现，都不影响该疾病与其他神经症的并列诊断，而且处理上也遵循该病症的处理原则。待该病症基本缓解后，可对患者的整个临床表现进行再评估。

2. 躯体疾病

二尖瓣脱垂可出现典型的惊恐发作，低血糖、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、急性心肌梗死可以出现类似惊恐发作的表现。在遇到惊恐发作时应特别注意询问这些病史，并进行有关检查，如：超声心动图、B 超、心电图、血糖、尿或血儿茶酚胺及其代谢产物测定、甲状腺功能检测可提供躯体疾病的诊断证据。

3. 与药物有关的惊恐发作

服用过量的咖啡因、苯丙胺或其他拟交感药时可以出现类似惊恐发作的表现，敏感体质的患者在静脉输入某些抗生素类药物时也可引起惊恐障碍。巴比妥酸盐等药物依赖者在戒断时也可出现类似惊恐发作的表现。此时，患者的服药史、停药史均有助于诊断。

三、急诊处理

1. 惊恐发作的处理

主要包括以下几个方面：

（1）药物治疗：当患者处在惊恐发作中，可立即口服或舌下含化苯二氮 类的劳拉西泮 0.5～1.0mg，或阿普唑仑 0.4～0.8mg，或氯硝西泮 2～4mg，症状可迅速缓解；也可用其他苯二氮 类注射给药，如给予地西泮 10mg 静脉缓慢注射（肌注吸收不好，不宜采用），或氯硝西泮 2mg 肌注。一般来说，惊恐障碍发作后需要维持抗焦虑药物数月，但苯二氮 类药物具有依赖、成瘾性，可以在病症稳定后用其他抗焦虑药物维持，如丁螺环酮 5～10mg / 次，每日 2～3 次，也可以使用具有抗焦虑作用的抗抑郁药，如帕罗西汀 10～20mg/d 等 5-TH 回收阻滞剂，或文拉法辛 50～75mg/d，或多塞平 25～50mg/d，并在专科医师指导下维持治疗。

（2）患者出现过度换气时，可用一塑料袋或纸袋罩住患者的口和鼻（不要完全密封），让患者重吸回呼出的二氧化碳以减轻过度换气引起的呼吸性碱中毒，从而减轻惊恐发作。

（3）急性症状缓解后，应给予行为治疗、放松训练、认知治疗、支持解释等综合性心理治疗，以配合药物，达到治本的目的。

2. 惊恐发作的预防

主要是针对原发病的治疗。在临床中应避免拟交感药过量。应告诫咖啡因或苯丙胺成瘾者，劝其戒除之。静脉滴注抗生素时应注意观察患者的反应，若有惊恐发作的表现，原则上应停止用药，以排除药物过敏反应，同时按照上述处理予以纠正。在撤除巴比妥类依赖时可采用逐步撤除法。

第 10 节　自　杀

一、概述

1. 概念

自行采取结束自己生命的行为称为自杀。有意采取结束自身生命的行动，并导致了死亡结局，称为自杀死亡。有自杀举动，但未导致死亡结局，称为自杀未遂。有自杀的想法，但未采取行动，称为自杀意念；如已准备采取行动，称为自杀企图。有意采取不足以导致死亡的行为，或者只是做出要自杀的样子，称为自杀姿态，但有时也可导致死亡。自杀姿态作为非言语交流的一种形式，具有警告、威胁或求助的含义。

自杀是综合医院常见的急诊，也是精神科常见的急诊。自杀死亡者不可能再来院急诊，因此，医生遇到的是自杀未遂、自杀企图、自杀意念、自杀姿态者。

据 WHO（2005 年）报告的世界各国自杀率排位，我国女性自杀率（14.8/10 万）居国际排行第 2 位，男性自杀率居 48 位（13.0 /10 万）。自杀已成为我国现代社会严重影响人们健康和寿命的主要问题。

2. 自杀的常见原因

虽然自杀也可以见于正常人，但有相当一部分的行为都是心理不健全的表现。

（1）精神障碍：

包括：①抑郁症：原发性抑郁、继发性抑郁（继发于严重或慢性难治性躯体疾病、继发于精神疾病、药物引起的抑郁等）；②精神分裂症：伴有抑郁症状、幻觉、妄想等；③人格障碍；④癔症性精神障碍。

（2）酒精中毒和吸毒：

①继发抑郁症状；②严重戒断综合征；③中毒性幻觉或妄想。

（3）心理应激：

各种心理因素导致的自杀行为。

3. 抑郁情绪合并有以下因素的自杀风险增加

①中老年抑郁、单身、离婚和寡居的抑郁患者；②病前人格特征多为依赖性、易支配性、不成熟性、脆弱敏感、敌对和易激惹性、或冲动性的抑郁患者；③急性发病的抑郁患者（自杀危险性较其他抑郁症高 4 倍）；④抑郁症状严重、伴有焦虑情绪者；⑤酒精滥用或吸毒的抑郁患者。

二、鉴别诊断

自杀是一种直观的行为，一般无需专业知识识别，但对自杀的急诊干预主要是识别出引起自杀的心理因素或精神障碍，以便采取必要措施，防止自杀成功。因此，这里主要介绍引起自杀的常见病症和病因。

1. 原发性抑郁

系指由自身素质因素决定、而非继发于外界因素的抑郁发作，常具有联想困难、精神运动迟滞、早醒、食欲体重下降、症状晨重夜轻等内源性抑郁的特点。此类抑郁的自杀风险较高。

2. 继发性抑郁

包括继发于躯体疾病、精神疾病及某些药物引起的抑郁情绪。

（1）严重或慢性难治性躯体疾病：

严重或慢性难治性躯体疾病，如癌症患者可能不堪疾病的折磨而宁愿安乐地死去；但更可能的原因是他们由于严重或慢性躯体疾病产生了无望无助无用的抑郁状态。

（2）精神疾病：

有研究表明，50%～90% 的自杀死亡者可以建立精神疾病的诊断，其中以心境障碍最多见，其次为精神活性物质滥用、精神分裂症、人格障碍、癔症等。①精神分裂症：在精神分裂症患者中，自杀是比较常见的。Miles 复习了 34 篇文献，估计 10% 的精神分裂症患者死于自杀，约 20% 自杀未遂。根据患者的临床症状，精神分裂症的诊断不会太困难，然而，要发现精神分裂症患者的自杀意念和自杀企图则较困难。精神分裂症患者自杀的原因除了前述各种原因导致的抑郁情绪外，有的患者在幻觉和妄想影响下，如在命令性幻听的支配，或受被害妄想的影响，采取自杀行动以避免受到残酷的 “迫害”。有些精神分裂症患者采取自杀行动没有可以解释的原因，是当时脑子中突然出现的这种自杀冲动使他采取了自杀行动。另外，有些病前有良好的社会功能，较高的教育程度，疾病使他们的社会功能受损；有的还会遇到离婚、改变职业、社会隔离或人际交往减少等事件。他们感到自己社会角色的失败；而且在疾病缓解后，患者对发病时的表现感到自卑和羞愧，或者对长期的病程难以接受。面临这种无法忍受而没有希望的生活，患者常常产生无望无助感，以致抑郁自杀。②人格障碍：尤其是边缘性人格障碍者可以出现冲动性自杀或自杀姿态。③癔症：癔症性精神障碍者一般不会有自杀意念或企图，但是可能采取自杀姿态以达到自己的目的。

（3）药物及精神活性物质：

①药物：抗精神病药、抗高血压药等，尤其是剂量较大的，可以使患者发生药源性抑郁。大剂量抗精神病药可引起严重的静坐不能、心慌、烦躁而导致自杀。当服用这些药物的患者出现自杀时应想到药物可能是自杀的原因。②精神活性物质：长期嗜酒和吸毒是北欧国家引起自杀的主要原因。导致这类患者自杀的因素多种多样，有的继发抑郁症状，并多有人格障碍，增加患者的自杀率；有的在饮酒或吸毒后可出现自杀冲动，进而导致自杀行为；有的则受中毒性幻觉或妄想的影响以及严重的戒断综合征都可以引起自杀。饮酒史和吸毒史是诊断的关键。

3. 现实性心理因素

各种心理因素或生活事件可以引起自杀，并非精神疾病，如：有的人在感情受到伤害、不会应对痛苦的情感而采取自杀的方式来 “解脱”；有的用自杀的方式来表达对某人的愤怒或逃避某种困境；还有的仅为某些事情需要引起他人的注意而采取“自杀” 行为。这些人虽然没有明显的精神异常，但他们的心理或多或少有不健康的成分。

三、急诊处理

1. 预防自杀

对于有自杀意念、自杀企图或自杀计划的急诊者，医生的责任是防止他们采取自杀行动。澄清自杀的原因、做出正确诊断和判断是防治自杀的第一步，尤其是对于原发性和继发性抑郁的治疗是最重要的环节。同时，在治疗未起作用之前，需要护理人员和亲属对患者进行严密监护。

2. 治疗措施

（1）对有严重自杀企图（包括有明确自杀计划或曾自杀未遂）的抑郁患者应急诊入院。入院本身虽不能防止患者自杀，但条件、设备和管理方面更有利于保护患者。入院后必须立即采取适当措施。护理方面，应加强监护，将患者置于医务人员的视线之内，或者有专人护理。治疗方面，如病情紧急，而患者又无禁忌征，可采用电疗；同时根据诊断给予相应的药物治疗、或采取相应的措施。

（2）如果患者抑郁程度轻，可根据有无支持系统来决定：无监护者可收入院治疗，有监护者可在家里实施相关治疗。内容包括：①鼓励患者的生存希望；②要求亲属严密监护患者；③处方的药物只能限于几天的量或由家属保管，防止患者以药物作为自杀的方法。

（3）自杀未遂者的处理：应积极处理自杀未遂引起的后果，如抢救心跳呼吸停止，纠正休克、处理伤口或骨折等。待处理完毕之后，再根据患者的诊断和躯体情况给予适当的药物治疗和心理治疗，并防止患者再度自杀。

（4）心理治疗：对有自杀倾向的人，心理治疗是重要的治疗方式。要让当事人或患者表达出自己的不良心境、自杀的冲动和想法，使内心活动外在化可产生疏导效应。对于患有抑郁症的患者，应让患者明白，他正在患病，自杀的想法源于他的疾病。告诉患者，患这类病的不只是他一个人，病是可以治好的；还要向患者表明医护人员可以帮助他解除病痛，希望他共同合作，早日治好他的疾病。对于现实性心理因素引起的自杀行为，医生虽不能改变其遭遇的生活事件，但引致自杀行为者或多或少都有认知错误，如：把事情看得过分糟糕，或以偏概全，因而可以通过认知心理治疗改变其认知错误，从而减轻痛苦程度，以达到防止再次自杀之目的。

第 11 节　自　伤

一、概述

1. 概念

自伤是一类有意伤害自体的行为，其后果可以导致残疾，但无意结束自己的生命。自伤的方式可能不同，可用刀或其他器械切割，或者吞食异物，有意服过量药物也可以是一种自伤方式。

在精神疾病患者中，自伤颇为常见，其原因可能与患者的认知功能或精神症状有关。精神发育迟滞和痴呆患者由于认知功能障碍，缺乏自我保护能力，可以发生自伤。精神分裂症患者在幻听的命令下砍断自己的手指或刺伤自己的眼睛。抑郁症患者也可能采取一种痛苦的方式折磨自己，例如用烟头烧灼自己的皮肤，以减轻自己的 “罪恶”。边缘性人格障碍或表演性人格障碍患者，也可以发生自伤行为。非精神障碍者也可能受宗教苦行习俗的影响而自伤。

虽然自伤者本来的意图是进行非致死性自我伤害，但由于患者缺乏人体解剖知识，有可能危及重要器官，如大血管、大脑或内脏，从而可能导致死亡结局。因此，不管是何种自伤都应积极处理。

2. 发生自伤的常见精神障碍

①蓄意性自伤：包括蓄意自伤综合征、造作性（或做作性）障碍等。②非蓄意性自伤：包括精神分裂症、心境障碍、人格障碍、精神发育迟滞、痴呆、癫痫等。

二、鉴别诊断

1. 蓄意性自伤

（1）蓄意自伤综合征：

典型表现是在青春后期发病，反复发生致死性低的躯体自伤，自伤的形式各不相同，包括切开皮肤、割腕、咬伤、烧伤、剜眼、割舌、割耳、使皮肤溃烂、弄残生殖器等。这类患者不少为同性恋者，与婚姻状态、生活事件和躯体疾病关系不大。其心理学表现包括：①反复出现突如其来的伤害自己的冲动，主观上不能控制。②有一种置身不能忍受的处境而又无能为力之感。③逐渐加重的焦虑、激动和愤怒。④由于认知过程的局限而使患者对行动的选择和处境的未来认识狭隘。⑤自伤之后有心理上得到松弛与解脱之感。⑥可伴有抑郁心境，但一般无自杀意念。

（2）造作性障碍：

又称 Munchausen 综合征，其特点是患者反复伪装患有严重躯体疾病而多次住院，或多次外科手术，而又找不到明确的伪装疾病的重要目的和动机；其目的可能是想扮演 “患者” 这一角色。这类患者可以采取自我伤害的方法，给自己造成身体外伤、用绳子在近端肢体处结扎引起肢体肿胀，自己注射药物等。这类患者除伪装疾病外，还多伴有病理性谎言；常辗转于不同医院看病，当其伎俩被医生识破之后，便不再找这个医生看“病”，甚至不在这家医院就诊。

（3）自杀未遂导致的自伤：

这类患者的目的是自杀，由于方法不当而造成了自伤，仔细询问可以发现患者的自杀意图，因而属于自杀未遂。日常生活中还可以看到有些人因失恋、夫妇不和等生活事件可以引起当事者发生自伤行为。

2. 非蓄意性自伤

（1）精神分裂症：

患者在幻觉或妄想的影响下出现自伤，如：自我去势、自剜、自己截趾或截指等，除自伤行为外，常有精神分裂症的其他症状，诊断多不困难。

（2）心境障碍：

抑郁症患者的自伤很可能是自杀的后果，但也可能由于抑郁情绪严重，受罪恶妄想的影响，采用痛苦的自伤方式惩罚自己。

（3）精神发育迟滞和痴呆：

由于患者的智能障碍，缺乏自我保护能力而误伤自己的身体，有些患者由于自制能力降低，在受到刺激时可发生自伤行为，如以头碰墙、咬伤自己等，最突出且顽固的自伤行为见于 Lesvh-Nghan 综合征，这类患者有强制性、刻板性的自伤。

（4）癫痫：

癫痫患者在意识蒙眬状态下，除可发生暴力行为外，也可发生自伤行为。

（5）人格障碍：

边缘性人格障碍患者常因情绪不稳定而发生冲动性自伤行为，如割腕等，加上他们持久存在空虚感和厌倦感，更加重其自伤行为，有的自伤行为实际上也是一种自杀姿态。表演性人格障碍患者可能因为感情用事或为了引起他人关注而发生自伤行为。

三、急诊处理

1. 对症处理

如清创缝合外伤及其他后果、防治休克等。

2. 识别有自杀企图的自伤

以防止再次自杀的发生（见本章第 10 节 “自杀”）。

3. 针对不同精神疾病予以相应处理

对精神分裂症患者应予抗精神病药治疗；对抑郁症患者给予抗抑郁药物治疗，亦可用电疗；对癫痫患者给予抗癫痫药物治疗。蓄意自伤综合征和 Munchausen 综合征患者，一般只能采取心理治疗，尚无特殊药物治疗。人格障碍患者，亦无特效药物治疗，心理治疗可使部分患者获益。如这些患者有抑郁情绪，可合并使用抗抑郁药物治疗。精神发育迟滞和痴呆患者的自伤行为，可用监护的方法予以减少或防止自伤，有研究报告，锂盐和卡马西平治疗精神发育迟滞患者的自伤有效，锂盐一般用量为 0.25～0.5g，每日 3 次；或卡马西平 0.2～0.3g，每日 3 次。

第 12 节　暴力行为

一、概述

1. 概念

暴力行为可由正常人所为，但这里说的主要限于与精神障碍有关的暴力行为。暴力行为的对象可以是人（对他人或对自己），也可以是物。对他人的攻击又包括躯体攻击和性攻击，前者可以使人致伤、致残，严重者可以致死。对物的攻击可能是破坏建筑或毁坏财物，引起轻重不一的经济损失。因此，暴力行为是一种十分严重的紧急情况，不管发生在家庭、社会、急诊室或病房，都必须立即处理。

除已经实施的暴力行为外，还存在潜在的、或可能的暴力行为。患者发出言语威胁或做出姿态要采取暴力行为，或者立即要实施暴力行为。对于这类患者，如采取适当措施，则可以防止暴力行为发生。

2. 出现暴力行为的常见精神障碍

①精神分裂症；②心境障碍；③酒滥用；④毒品滥用；⑤癫痫；⑥人格障碍；⑦谵妄状态；⑧间发性暴怒障碍；⑨其他：病理性激情、偏执性精神病、精神发育迟滞等。

二、鉴别诊断

1. 精神疾病

需要鉴别以下几类精神疾病的暴力行为：

（1）精神分裂症：

一般认为精神分裂症患者的暴力行为是在幻觉或妄想的影响下发生的。国内资料表明，在实施司法鉴定的精神病患者涉及的杀人与伤人案件中，由妄想和幻觉引起最为多见，占 74%；其中又以被害妄想居多，其次是嫉妒妄想。也有研究表明，有一部分精神分裂症患者的暴力行为不是由幻觉或妄想所致，而是患者的疾病以及不能工作、家属和亲友厌恶患者，亲人的这种态度使得患者对他们产生敌对态度，从而导致对近亲或朋友的暴力行为。有些患者可能是他们的要求未得到满足或者对挫折耐受性低而出现暴力行为。精神病性紊乱和精神运动性兴奋也常常导致暴力行为。

精神分裂症患者若合并精神发育迟滞、人格障碍、酒或药物滥用，发生暴力行为的危险性增加。发生暴力行为的精神分裂症患者的诊断一般不会太困难，因为患者可能有十分明显的幻觉或妄想病症，或者有其他思维或行为异常。

（2）心境障碍：

躁狂症患者可发生严重的暴力行为，通常见于急性躁狂状态的显症期。由于患者的易激惹性增高，行为不计后果，常导致暴力行为，有的患者因为要求没有得到满足、意见被否定、活动受到限制、约束，甚至要求他服药均可引起暴怒、伤人、毁物。躁狂症患者也可能由于性欲增强而发生性攻击行为。

抑郁症患者虽然以自杀常见，但有些抑郁症患者不是自杀，而是将愤怒指向外部，或者因为不敢对自己采取自罚或自杀行为而寻求外部的惩罚。因此，这些患者可能攻击他人，或者以杀人、伤人来达到杀死自己的目的。有些严重抑郁症患者，害怕亲人因自己的罪恶遭受到痛苦的惩罚、或害怕自己死后给后代造成苦难，先将自己的亲人（多为年幼的子女）杀死后再自杀。

有暴力行为的躁狂症患者的诊断多不困难，因为这类患者的三高症状和精神亢奋比较典型。有暴力行为的抑郁症患者有可能误诊为精神分裂症，需进行鉴别。患者严重的抑郁情绪，丧失兴趣、迟钝、失眠、尤其是早醒，以及食欲和性欲降低都提示患者有抑郁发作表现。

（3）人格障碍：

特别是反社会性人格障碍和边缘性人格障碍患者发生暴力行为的危险较高。边缘性人格障碍患者常常因其冲动性和情绪不稳定性容易对他人发怒或对他人使用暴力，这类患者也有很多其他行为问题或严重的心理问题。反社会性人格障碍者对挫折的耐受性低，对微小刺激便可引起暴力冲动行为，这也是其反社会行为之一。这类人反复参与斗殴、偷窃、撒谎和鲁莽开车等，而且对自己的暴力行为和其他反社会行为无内疚和罪责感。冲动性人格常因微不足道的刺激而突然爆发非常强烈的愤怒和暴力行为。发作一般持续几分钟至数十分钟，然后迅速缓解。每次发作后对不能控制的攻击行为及其造成的后果感到内疚或自责。这种人多为男性，常于 10～30 岁之间发病。他们的狂暴行为突然发生，不可预测，事过之后感到悔恨；不逃避责任，甚至为再次发作感到担忧，但仍反复发生不能控制的攻击性冲动，造成人身攻击和财产破坏。

（4）偏执性精神障碍：

又称妄想性精神障碍，这类患者有可能对其妄想的对象（如：被害妄想的 “施害者”，或嫉妒妄想的配偶、或钟情妄想的对象采取攻击行为。妄想系统、内容对象相对固定、人格与社会功能相对保持尚好是这类精神病的特征。

（5）精神发育迟滞：

这类患者由于判断和理解能力差，行为幼稚，易受人利用和诱骗，自我控制能力差以及生理本能亢进，易发生性犯罪、纵火、凶杀、伤害、破坏等暴力行为。这类患者的智力较同龄人差，诊断多不困难。

（6）器质性精神障碍：

谵妄状态患者由于有意识障碍，可受错觉、幻觉、或妄想的影响而发生暴力行为。

脑外伤以及其他神经科和内科疾病可影响脑功能，进而出现暴力行为。脑部的感染性疾病，包括病毒性脑炎、获得性免疫缺陷综合征、结核病、真菌性脑炎、梅毒和单纯疱疹可能引起暴力行为。可引起暴力行为的其他疾病还有：正常压力脑积水、脑血管病、肿瘤、Huntington 病、多发性硬化、Pick 病、多发梗死性痴呆、Alzheimer 病、Parkinson 病、Wilson 病，以及伴有脑损害的缺氧后或低血糖后状态。器质性脑损害患者发生暴力行为的原因可能是由于控制能力降低，也可能是由于精神异常，例如老年性痴呆患者可以出现妄想和认错人，他们可以用器械袭击认为要伤害他或要偷窃或抢劫他的财富的人。

2. 躯体和神经系统疾病

颞叶癫痫患者在发作期可能发生暴力行为，而且常常是无目的的暴力行为，用抗癫痫药有一定疗效。癫痫患者在大发作后的意识模糊状态时也可能发生伤人、毁物，甚至行凶杀人。有人格改变的癫痫患者固执、记仇、易激惹，而且凶狠、残忍，也有可能发生暴力行为。诊断依赖以往的癫痫发作史，EEG 发现痫性活动波也有助于癫痫的诊断。部分癫痫和较严重的颅脑外伤患者可以突然发生强烈而短暂的情感爆发，这时可发生残酷的暴行，如伤人、毁物，因而称之为 “病理性激情”，患者往往不能控制其发作，事后多不能回忆。有时诊断困难，需认真鉴别。

很多内科疾病也可能发生暴力行动，如缺氧、电解质紊乱、肝或肾脏疾病、维生素如叶酸和 B 1 缺乏，全身感染、低血糖、Cushing 病，甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、系统性红斑狼疮、重金属或杀虫剂或其他物质中毒以及血紫质病。

3. 酒精和毒品滥用

醉酒可以引起暴力行为，其原因是醉酒时大脑皮层处于 “去抑制” 状态、情绪不稳和判断受损。滥用酒精者合并其他精神障碍如人格障碍更容易出现暴力行为。有时戒酒可使患者易激惹或引起谵妄状态而发生暴力行为。

很多毒品可以引起暴力行为。可卡因、苯丙胺等起初表现为欣快，但很快转变成易激惹，激动和多疑，进而发生暴力行为；静脉注射更容易发生。过量可引起躁狂样谵妄状态，并引起严重暴力行为。长期服用则可以引起妄想性精神病，因而也可以发生暴力行为。瘾癖者渴求毒品，或者为了得到购买毒品的钱，也可能发生暴力行为。苯环己哌啶可直接引起暴力行为，自杀和怪异行为。

4. 家庭暴力

主要为虐待配偶（多为丈夫殴打妻子）和孩童。这类暴力者的特征是自我评价低，而且与配偶在经济、性或其他方面有矛盾。争论方式激烈，饮酒则火上浇油，最终以殴打配偶和孩子结束。此类暴力者不一定有精神疾病，但个性行为方式属于不健康范畴。

三、急诊处理

控制暴力行为的方法包括三方面：言语安抚、身体约束和药物应用，三种方法应灵活应用，其原则是安全第一。

1. 安全考虑及其相应措施

（1）暴力行为者的安全：

发生暴力行为的患者可能处于有危险的地方，如靠近高压电源处和在高处等，因此需要采取措施防止他们发生危险，如切断电源，防止当事人或患者从高处坠下等。不宜采用威胁的方法，以免发生自伤或自杀。

（2）周围人的安全：

如暴力行为发生在急诊科，应尽快将其他就诊人员转移到安全处。如有围观者在暴力现场，应要他们撤开，既有利于他们的安全，也有利于处理暴力行为。

（3）亲属的安全：

亲属在发生暴力行为的现场，其心情可能特别焦急，需说服亲属不要单独行动，应与解决危机的医护人员合作，并采取协调的方法。

（4）参与处理暴力行为的工作人员的安全：

工作人员很容易受到暴力行为者的伤害。美国精神病学协会临床医生安全研究小组提出，安全处理急性暴力行为的基本点包括：①掌握言语安抚方法，并在适当的情形下使用；②有适当的人员参与约束暴力行为者；③工作人员应熟悉身体约束的技术；④参与身体约束时穿着应合适。

2. 劝诱阻止暴力行为

通过对话劝诱停止其暴力行为。可以好言抚慰，尽可能答应他的要求，提供饮料或食品，尽量用平和的方法使他停止暴力行为。一般说来，严重精神病患者或脑器质性疾病患者的暴力行为较难用对话的方式解决。当患者或当事人处于激动、不安、强求、高声大叫或多疑的情况下，劝诱时应注意：①不要单独检查当事人或患者。②不要将当事人或患者带到一个关闭的空间如办公室。③不要与当事人或患者硬性对抗。

3. 身体约束或隔离

如劝诱无效，只好采用适当的方法制服并给予约束。约束不能作为一种惩罚，其目的是为了保护当事人或患者及其他人的安全。

（1）制服暴力行为者：

①如果当事人或患者手中没有武器，至少需要 4 个人同时行动，每人负责固定一个肢体；若当事人或患者处于安全场地，可先用一床被褥盖住其头部，以遮住其视线，工作人员再迅速实施约束行动；②尽快将其置于仰卧体位；③行动中不要使患者受到伤害；尤其对有严重躯体疾病的患者更应特别仔细，不宜用太大的力量对付；④如其手中有武器，应请保卫人员或警察协助。

（2）约束暴力行为者：

将当事人或患者安置保护在床上，四肢用保护带约束（四点约束法），大多在约束之后会逐渐安静下来，少数会变得更加敌对或更加吵闹不休。对后一类情况可使用适当的药物。引起暴力行为的原因不清楚的患者不宜急于用药，否则影响检查。

（3）约束后的安全措施：

当事人或患者被约束之后，应清除其身上的小刀或其他危险物品，以免其在解除约束后用它伤害或攻击他人。对被约束者要加强监护，防止发生意外事故。并要加强护理，注意摄入足够的营养和水分；待其安静合作后给予解除约束。

4. 急诊入院

有暴力行为的精神病患者或疑似精神障碍者均应急诊入院观察和处理。已经约束的有暴力行为者，在急诊室不应立即解除约束；进入病房后也不应急于解除约束，应在精神检查和适当处理后，表现安静合作后才予以解除约束，但必须检查约束是否适当，不应发生因约束损伤的情况。

5. 药物治疗

（1）抗精神病药物：

主要用于有精神病性症状的患者，以及苯二氮 类未有效控制病情或恶化的脑器质性精神障碍患者，使用的药物应安全、有效。一般需要连续几天用较大剂量的抗精神病药以加速精神症状的消退。常用药物如：氯丙嗪 25～50mg 或氟哌啶醇 5～20mg 肌注；严重者可用氯丙嗪 100mg 或氟哌啶醇 10～20mg 加入 200ml 液体中静脉滴注。待情绪和病情稳定后改为口服用药（参见本章第 1 节 “兴奋状态”）。

（2）苯二氮 类：

急诊中使用这类药物既安全又有效，可以单独用于非重性精神病患者，也可以与抗精神病药联合用于精神分裂症、躁狂症和其他精神病患者。对稍合作的患者可以口服，但大多数有暴力行为的患者都需要肌注给药。地西泮肌注吸收不良，氯硝西泮、劳拉西泮则肌注吸收良好，而且作用可靠，如：氯硝西泮或劳拉西泮 2～4mg，肌注。地西泮可以静脉给药，但有暴力行为的患者多不停地挣扎，难以静脉给药，而且有抑制呼吸的副作用，需要引起注意。

6. 维持治疗

暴力行为患者在控制其暴力行为后还要给予长期维持治疗以控制引发其暴力行为的精神病症状，包括药物治疗和心理治疗。

（1）药物治疗：

①抗精神病药物：对精神分裂症、躁狂症患者应给予抗精神病药治疗，可使用副作用较少、使用更方便的非典型抗精神病药，如：奥氮平（5～20mg/d）、喹硫平 200～800mg/d）等，用药原则一般从小剂量开始，逐渐加大至可以控制病症的剂量；也可采用典型的抗精神病药物，如氯丙嗪（200～800mg/d）、奋乃静（8～60mg/d）、氟哌啶醇（4～40mg/d）等。②情绪稳定剂：这类药物既可稳定情绪，又有控制冲动、攻击行为和易激惹的作用，包括碳酸锂（0.25～0.5g / 次，每日 3 次），或卡马西平（0.2～0.3g / 次，每日 3 次）等，对有或没有 EEG 异常的精神分裂症患者也有效；对其他类型的发作性暴力行为患者，特别是对无明显脑损害或精神发育迟滞患者也有一定的疗效。③β受体阻滞剂：有研究报告β受体阻滞剂，特别是普萘洛尔（10～20mg / 次，每日 3 次），对攻击行为有效，尤其是脑器质性疾病，如继发于创伤、酒精中毒、脑炎、Huutington 病、痴呆、Wilson 病或柯萨可夫精神病者。此外，有些轻微脑功能障碍或注意缺陷障碍用普萘洛尔也有效。

（2）心理治疗：

治疗的原则是分析评估暴力行为的原因及暴力行为的危险性，再根据不同的原因选择不同的心理治疗方法，包括行为治疗，根据暴力行为的危险性评估等级进行分级管理，并采取相应的防范措施，如：对危险性评估为 1～5 级的患者（Ⅰ 级为 “口头威胁，喊叫，但没有打砸行为”；Ⅱ 级为“打砸行为局限在家里，针对财物，能被劝说制止”；Ⅲ 级为“打砸行为不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止”；Ⅳ 级为“持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止”；Ⅴ 级为“持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为”），执行“危重情况紧急处理” 和“病情不稳定患者”的随访时间要求，并及时寻找可能原因，予以相应处理，包括提高治疗依从性措施、调整药物剂量、种类或者用药途径等。非精神病性患者的唯一治疗方法即长期心理治疗，使其学会如何在情绪初期增强控制能力。

（高北陵） gDpt36cxbMhKyWdN7q9PcO+X20vzzGeKfvEH87AwjErkTPfWQb2sognXwr0JfKGKYrH7VoS8McaF6VoLaao8/Q==

第 2 篇
休克

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第 20 章
休克概论

休克（shock）是指机体由于受到外来的或内在的强烈致病因素打击或二者共同作用而出现的以机体代谢异常和循环功能紊乱为主的一组临床综合征，这些致病因素包括大出血、创伤、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏及心脏泵功能衰竭等。目前认为休克是各种病因所致的急性血液循环障碍，是一个以低血压和微循环灌注锐减为特点、导致重要器官灌注不足、组织氧供（O 2 supply）和氧需（O 2 demand）失衡以及细胞功能紊乱和代谢障碍的危重病理过程。休克的发生最初是可逆的，但却迅速转变为不可逆的，并且导致多器官功能衰竭、甚至死亡。当一个患者存在未分类的休克时，临床医生应即刻开始经验性治疗，并快速识别病因从而展开针对性的治疗，来逆转休克和防治不可逆性休克的发生。

【病因与发病机制】

休克的发生的病理生理过程与其诱因密切相关，其分类也以病因学分类为主，目前对于休克分类尚无统一认识，临床上可根据休克发生的始动特点将其简明地分为四大类，但这几种类型休克常常联合存在：①低血容量性（hypovolemic）休克，包括失血性（hemorrhagic）和非出血性（nonhemorrhagic），后者病因包括胃肠道丢失体液、皮肤烧伤丢失、肾脏病丢失等，两者的共同环节都有血容量的降低；②分布性（distributive）休克，包括感染性或者脓毒症（septic）、过敏性（anaphylactic）和神经源性（neurogenic）休克三种；③心源性（cardiogenic）休克，包括心肌病变、心律失常、心脏结构改变（包括瓣膜病变）等引起的心脏源性的休克；④梗阻性休克（obstructive shock），又分为了肺血管性和机械性两种类型，后者的血流动力学特点与心脏本身疾患所致休克的特点类似。

一、病因

1. 低血容量性休克

患者发生低血容量性休克的内在原因在于血管内容量（绝对或相对）不足，并由此引起心室充盈不足和心搏量减少，如果增加心率仍不能代偿，可导致心排量降低。血流动力学特点表现为心室前负荷下降并导致心室舒张末压力及容积、每搏量、心排出量降低，最终导致血压下降。休克严重程度与液体损失程度及速度密切相关。一般 15 分钟内失血少于全身循环血量的 10% 时，机体可通过加快心率及增加体循环阻力（SVR）进行代偿，使血压和组织灌流量保持稳定。若快速失血量超过循环血量的 20% 左右，机体将开始处于失代偿状态，SVR 显著上升，组织微循环血流下降，无氧酵解增强，乳酸水平开始上升。当失血量超过循环血量 40% 时，患者表现出明显的休克体征。

低血容量性休克的常见的原因为急性出血，但亦可由于体液丧失增加造成。后者发展到低血容量常需数小时以上，过程相对较隐匿，由于血液浓缩，可伴血红蛋白（Hb）或血细胞比容（Hct）增加，故低血容量性休克按上述原因分为失血性休克和非失血性休克。

失血性休克指因大量失血，迅速导致有效循环血量锐减而引起外周循环衰竭的一种综合征。常见于消化性溃疡、食管静脉曲张、主动脉夹层破裂以及妊娠或生产等原因引起的大出血，出血可为显性（如呕血或黑便）或隐性（如异位妊娠破裂）。而非失血性休克包括：①大面积烧伤、血浆大量丢失引起的烧伤性休克，其早期与疼痛及低血容量有关，晚期可继发感染，发展为感染性休克；②严重创伤所致的创伤性休克，这种休克的发生与疼痛刺激和失血有关。

2. 分布性休克

这类休克通常是由于血管扩张所致的血管内容量相对不足，其循环血容量正常或增加，但心脏充盈和组织灌注不足，很多情况下存在着广泛的静脉或小动脉扩张。血管阻力减低而心排量不能相应增加使得体循环血压下降、器官灌注不良，当冠脉灌注不足时可继发出现心肌功能不全或其他病理机制（如心肌抑制因子或其他毒性物质的释放），使血管扩张所致的休克复杂化。其最主要特点是外周血管扩张，毛细血管通透性增加，液体渗漏，有效循环血量下降，前负荷降低。常见于以下三种：①感染性休克：是临床上最常见的休克类型之一，各种病原微生物感染严重时均可引起感染性休克，现认为革兰阳性菌和阴性菌引起感染的比例大致相同。②过敏性休克：由 IgE 介导的 Ⅰ 型超敏反应引起。已致敏的机体再次接触到抗原物质时，可发生强烈的变态反应。IgE 激活肥大细胞或嗜碱性粒细胞，导致组胺、白介素、缓激肽、前列腺素等炎症因子大量释放入血，使患者全身容量血管扩张，毛细血管通透性增加和支气管痉挛，继之出现的弥散性非纤维蛋白血栓、血压下降、组织灌注不良可使多脏器受累。最近的文献提示，人群中有 1%～2% 的人可能发生过敏性休克。这类休克常见的过敏源有药物（如青霉素、神经肌肉阻断剂）、花粉、海鲜或其他特殊蛋白制品、某些蚊虫叮咬所传播的寄生虫等。治疗上主要是通过去除过敏源、补液、注射肾上腺素改善血流动力学状态。③神经源性休克：交感神经系统急性损伤或被药物阻滞可引起受累神经所支配小动脉扩张，血容量增加，出现相对血容量不足和血压下降。这类休克预后好，常可自愈。常见原因有剧痛、脊髓麻醉或损伤等。

3. 心源性休克

这类休克的病因包括心肌损伤、心律失常、机械性结构异常三个方面。心源性休克常是指患者心脏泵功能受损或心脏血流排出道受阻，心排出量下降，代偿性血管收缩不足，导致有效循环血量不足、低灌注和低血压。心脏本身原因引起休克是由于心脏本身泵动力不足所致，表现为持续的低血压（收缩压 < 90mmHg，或比基础血压下降超过 30mmHg）、心脏指数严重下降（未治疗情况下 < 1.8L/min·m 2 ）及心室充盈压力增高（左室舒张末压力 > 18mmHg 或右室舒张末压 > 10～15mmHg），外周血管、神经内分泌系统及炎症因子在此类休克的发生及发展过程中起一定作用。

4. 梗阻性休克

包括肺血管源性（如肺栓塞）和机械性（包括心脏压塞、限制性心肌病等），当发生梗阻性休克时，此时患者血液回流受阻，右室后负荷增加，心排出量下降，但心脏本身的收缩和舒张功能正常。梗阻性休克的临床表现与疾病的发病速度有关，心肌梗死后的心肌破裂可导致心包腔在数分钟内积聚 150ml 左右的血液，这足以压迫心脏而出现休克，需要立即引流和手术；肿瘤或炎症所致的心包腔内积液，液体积聚速度较慢，当液体体积达到 1～2L 时才可能出现休克。

二、发病机制

机体承受的内在或外在打击足够剧烈时，均可导致休克现象。休克是一个有着复杂病理生理过程的临床综合征。虽然休克的病因各异，类型不一，临床表现也不尽相同，但其本质相同，即休克发生后机体重要器官微循环处于低灌流状态，导致细胞缺血缺氧，细胞代谢异常，继续发展可导致细胞损害、代谢紊乱，组织结构损伤，重要器官功能失常，最终可出现 MODS。

在临床方面，及时发现并解除休克成因、纠正低血压状态有助于休克治疗，但这些并不意味着休克引起的内环境紊乱或并发症会随之改善，有时休克时出现的组织器官功能损害反而会继续发展并造成病情反复加重，此即所谓的重症难治性休克状态（irreversible shock state），这些特点提示我们在处理休克时要重视其发病机制，对其过程和特点有全面、深入的认识。

（一）休克时微循环变化及机制

1964 年 Lillehei 提出的休克微循环障碍学说目前已得到大多数学者的认可，许多新研究使微循环学说的内容更加丰富。虽然，休克成因不同，休克不同阶段组织灌流量减少的机制各异，但体内重要器官微循环处于低灌流状态的特点是相近的，下面以典型的失血性休克为例从时相变化和血流变化两方面分析其微循环障碍的特点。

1. 时相变化

（1）缺血性缺氧期（休克代偿期）：

休克早期，微血管系统持续痉挛，口径明显缩小，毛细血管前阻力显著增加，血管自律运动增强，同时大量真毛细血管网关闭，毛细血管血流限于直捷通路，动静脉吻合支开放，组织灌流减少，出现少灌少流，灌少于流的情况。这一现象在皮肤、肌肉、肾脏等脏器尤为显著，其结果是保证了心、脑等重要器官的供血，对维持有效循环血量、回心血量及血压有一定代偿意义。机体出现微循环血管持续痉挛的始动因素是交感 - 肾上腺髓质系统兴奋。休克时大量儿茶酚胺释放入血，血中儿茶酚胺含量比正常高几十倍甚至几百倍。儿茶酚胺大量释放，既刺激α受体，造成皮肤、内脏血管明显痉挛，又刺激β受体，引起大量动静脉短路开放，构成了微循环非营养性血液通路，使器官微循环血液灌流锐减。此外，休克时体内产生的其他体液因子，如血管紧张素 Ⅱ、抗利尿激素、内皮素、心肌抑制因子（MDF）、血栓素（TXA 2 ）和白三烯等物质等也都有收缩血管的作用。

（2）淤血性缺氧期（可逆性失代偿期）：

随着休克持续，微循环中血管自律运动首先消失。血管床对儿茶酚胺的反应进行性降低，微动脉和毛细血管前括约肌收缩逐渐减退，血液大量涌入真毛细血管网，而毛细血管的流出道的阻力增加，血液淤积在毛细血管中，微循环灌注量进一步下降。此时，内脏微循环出现灌流减少和血液淤滞现象，失代偿期的出现与长时间血管收缩、缺血缺氧及多种体液因子形成有关。首先，随休克病程发展，逐渐出现血管收缩因子和舒张因子间平衡失调，这种平衡失调的发生与休克时持续缺血缺氧使组织氧分压下降、CO 2 和乳酸堆积、酸中毒有关：①酸中毒导致平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低；②皮肤和腹腔内脏长期缺血缺氧在局部产生各种扩血管因子，如 ATP 的大量分解，其产物腺苷在局部积聚；③细胞分解代谢增强使 K + 释放增多，导致 Ca 2+ 内流减少；④肥大细胞释放组胺；⑤激肽 - 缓激肽系统激活产生激肽酶；⑥内皮细胞产生和释放 NO、PGI 2 ；⑦应激激素如β- 内啡肽大量释放等。这种血管收缩因子和舒张因子间的平衡失调是造成血管容量显著增大、微循环障碍加剧的主要原因。其次，休克期血流变慢，白细胞贴壁、滚动并黏附于内皮细胞上，加大了毛细血管后阻力。同时，血液浓缩，血浆黏度增大，血细胞比容增大，红细胞聚集。这些血液流变学改变是造成微循环血流变慢，血液泥化、淤滞，甚至血流停止的重要原因。

还应当重视的是细菌和内毒素的肠源性异位（translocation）和吸收在休克发展过程中的作用，这点与 MODS 发生的 “肠源” 学说类似：随着休克病程的发展，常出现肠源性细菌转位和脂多糖（LPS）入血现象，从而通过激活激肽系统和补体系统、激活免疫细胞、损伤内皮细胞、影响心功能等多种途径，引起血管扩张、血流动力学性质的改变，并引起持续性低血压。

另外，休克时缺血、酸中毒和炎症反应紊乱均可刺激和损伤血管内皮细胞，引起血管舒缩活性失调和微循环的内皮细胞发生形态改变，表达各种黏附分子，促进与白细胞间的黏附，影响血液回流。此时，机体处于失代偿阶段，微循环血管床大量开放，有效循环血量锐减，回心血量减少，心排出量和血压进行性下降，进一步兴奋交感 - 肾上腺髓质，使组织血液灌流进行性下降，组织缺氧日趋严重，形成恶性循环。

（3）难治性休克期（不可逆期）：

休克在失代偿期未能被逆转，病情继续发展，持续较长时间以后，就进入难治期，表现为微循环的 “无复流” 现象和脏器功能严重损害，而微血管麻痹和弥散性血管内凝血（DIC）是造成微循环 “无复流” 现象主要原因。此时，微血管发生麻痹性扩张，反应性显著下降，去甲肾上腺素浓度越来越高，而收缩反应性却越来越不明显，发生微循环衰竭；同时，由于毛细血管内血细胞黏着和微血管嵌塞，加之各种组织因子释放，启动凝血系统，导致血管内皮细胞损伤和微血栓堵塞管腔，诱发 DIC 出现。在重要脏器的功能方面，休克时机体出现持续性重度低血压，血流动力学恶化，细胞损伤越来越严重，同时多种体液因子如溶酶体酶、氧自由基及各种细胞因子过度释放也加重器官损伤，结果使得包括肾、肝、肺、心、脑等器官在内的重要脏器的代谢和功能损害不断加重，甚至衰竭。

目前认为，在休克难治期，肠道严重缺血缺氧，屏障和免疫功能降低，内毒素吸收增加及肠道致病菌移位入血，激活炎性细胞（单核 - 巨噬细胞和中性粒细胞等），造成机体全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），SIRS 与机体发生的高消耗状态 “恶性炎症（malignant inflammation）” 和多器官功能损害（MODS）有着密切的关系。休克发生时，一方面炎性细胞被激活，大量炎性介质包括肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL-1、IL-6、IL-8）等释放入血，引起炎症反应失控，即 SIRS；另一方面，包括 IL-4、IL-10、IL-13 在内的抗炎介质过度表达，引起代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）。当循环中出现大量失控的炎性因子时，各种因子间存在广泛的“交叉对话（cross talk）”，亦即炎症因子之间构成了一个具有交叉作用、相互影响的复杂网络体系。当 SIRS 和 CARS 共存、其作用互相加强时，会导致更严重的炎症紊乱，此即所谓的“混合性拮抗反应综合征（mixed antagonists response syndrome，MARS）”。无论 SIRS、CARS 或 MARS，均是休克不可逆期器官功能损害发生发展的基础。

2. 血液细胞流变学变化

细胞流变学方面的研究发现，休克时白细胞附壁黏着、红细胞和血小板聚集以及微血栓形成是导致微循环阻力增加的重要原因。

休克发生时，微循环中发生白细胞扣押和嵌塞毛细血管（leukocyte sequestration and plugging in capillary）现象。随着休克发展：①白细胞变形能力下降，硬度增加，体积变大变圆；②内皮细胞受损，可发生肿胀，造成毛细血管管腔狭窄；③血压下降使驱动白细胞流动的灌流压又逐渐降低；④白细胞的附壁黏着（adhesion），这种黏附作用主要是通过经典的黏附蛋白（cell adhesion molecules，CAMs）途径实现的：在多种体液介质的作用下，血管内皮表面 CAMs 表达增多，使得白细胞和内皮细胞之间的黏着力增加，由选择素（selectin）- 碳水化合物介导的白细胞黏附参与了早期接触和滚动的发生，由整合素（integrin）- 多肽介导的黏附作用参与了白细胞的黏着和游出的发生。白细胞扣押和毛细血管嵌塞现象使得微循环障碍逐步加重。

再者，白细胞在附壁黏着同时释放出的大量毒性介质对于细胞流变学改变和休克的发展也有着相当重要的作用。缺血缺氧导致的白细胞黏附不仅加重微循环障碍，还通过释放多种炎性物质直接导致细胞损害：①白细胞在激活过程中出现呼吸暴发（respiratory burst），产生大量自由基，使细胞膜的流动性下降和通透性增加；②蛋白交联变化又影响酶活性，从而带来一系列细胞代谢功能的损害；③蛋白酶的释放促进细胞自溶和器官衰竭；④休克时胞浆内 Ca 2+ 增加。炎性物质损害细胞的这种作用，可加重休克时的循环紊乱并影响休克的预后。

除了上述白细胞的特点外，休克过程中红细胞的变形能力也明显下降，随着红细胞变形能力的降低，血液黏度增加，血流阻力增加，引起血液淤积。同时，休克的原发和继发因素可造成血管内皮的损伤，血流减慢，血小板聚集激活剂增多，血小板伪足样突起和聚集型血小板数目增多，结果导致血小板聚集和微血栓形成。红细胞变形能力下降引起血液黏度增加，血小板的聚集引起微血栓的形成都加重了循环障碍，而组织灌流绝对和相对不足影响休克的发展和预后。

（二）休克时迷走神经活动亢进

近年来研究表明，休克时迷走神经亢进，乙酰胆碱（acetylcholine，Ach）从突触内大量释放，而红细胞乙酰胆碱酯酶（acetyl cholinesterase，AchE）活性降低，结果 Ach 大量积聚于突触间隙并持续作用于效应器官的 M 受体和 N 受体，使得休克加重、难以恢复，因为 Ach 一方面对心血管系统有抑制作用，可直接收缩内脏、皮肤、肾脏和肺循环的静脉，另一方面却对骨骼肌的动、静脉均有扩张作用。相关动物实验也证实了这一观点，休克时使用东莨宕碱或维拉帕米（异搏定）可阻止 Ach 囊泡释放并明显提高 AchE 活力，由此有效地阻断了休克的迷走效应。

（三）体液因子在休克中的作用

各种有害因素侵袭机体时，立即引起神经体液反应，产生多种体液因子，介导各种休克病因对机体的作用。体液因子的释放可激起级联反应（cascade reaction）或称瀑布样反应（downpool reaction），这种强烈的多系统参与的机体反应并不受休克最初原发病因的影响，反应失控导致内环境紊乱进一步加重。以感染性休克发病过程为例：当局部感染灶细菌入血后，细菌本身或其内毒素、外毒素等成分刺激细胞产生各种体液因子，包括细胞因子（如 TNF、IL-1 等）、激素（如儿茶酚胺、抗利尿激素、血管紧张素等）、黏附分子（如 selectin、integrin、细胞间黏附分子 ICAMs 等）、脂质因子（如血小板活化因子 PAF、前列腺素系统 PGs、血栓素 TXA 2 、白三烯等）以及内源性阿片肽、心肌抑制因子（MDF）、一氧化氮（NO）等，这些因子可使血管张力失常，内皮损伤，血流动力学发生改变，导致心肌抑制、心室扩张，从而影响体、肺循环以及心脏功能，导致心血管功能障碍，引发感染性休克。

（四）休克时细胞代谢障碍和细胞损伤及机制

随着认识的深化，人们对休克关注的目光也逐步从微循环学说向细胞代谢障碍及分子水平的异常等方向转移，休克发生发展过程中的细胞机制渐受重视。休克时细胞损伤可以继发于微循环障碍，但也可以原发于休克原始动因直接损伤，因此，有学者提出了休克细胞（shock cell）的概念并认为细胞损伤是器官功能障碍的基础。

1. 休克时细胞代谢障碍

①糖酵解和酸中毒：休克时微循环严重障碍造成组织低灌注和细胞缺氧，糖的有氧氧化受阻、无氧酵解增强，结果 ATP 生成明显减少而乳酸生成显著增多，所有这些因素都导致了细胞功能障碍。首先，细胞能量不足导致胞膜上的钠泵失灵，钠、水内流而胞内钾外流，导致细胞水肿和高钾血症；再者，糖酵解增加引起的高乳酸血症是造成局部酸中毒的原因，而灌流障碍和二氧化碳不能及时清除也加重了局部酸中毒。②细胞内 Ca 2+ 超载：休克时的应急和应激反应导致儿茶酚胺的大量释放，激活胞膜上的 Ca 2+ 通道，使 Ca 2+ 内流增加；同时，由于组织细胞缺氧缺血，胞膜通透性增加使 Ca 2+ 内流增加，Ca 2+ -ATP 酶减少导致 Ca 2+ 清除障碍，而伴随线粒体 ATP 的释放和利用，Ca 2+ 又大量溢出到胞质。上述因素导致胞内 Ca 2+ 超载，同时也使神经突触中的 Ca 2+ 增加并进一步促进递质的释放。这样，一方面交感递质（儿茶酚胺）和迷走递质（Ach）均可使血管异常收缩，加重微循环障碍；另一方面，胞浆内 Ca 2+ 增加激活磷脂酶 A 2 ，使细胞磷脂膜分解，释放出花生四烯酸，花生四烯酸通过脂氧化酶生成白三烯类物质，白三烯类物质促进循环紊乱和器官衰竭的发生。

2. 休克时细胞的损伤

①细胞膜的变化：细胞膜是休克时细胞最早发生损伤的部位，造成膜损伤的因素包括缺氧、ATP 减少、高钾、酸中毒、溶酶体酶、自由基的释放引起膜脂质过氧化以及其他炎性介质和细胞因子等。休克时，细胞膜离子泵功能的障碍使得细胞丧失了调节自身容量的能力，而膜磷脂微环境的变化则降低了胞膜的流动性；此外，膜上的蛋白变性、交联以及受体蛋白磷酸化过程紊乱损伤了膜相应受体的功能，造成代谢障碍和功能障碍。②线粒体的变化：休克时，线粒体首先出现功能损害，继之发生形态改变。线粒体功能变化涉及电子传递链功能损害，氧化磷酸化障碍，ATP 酶活性下降，钙转运功能降低等各方面；而形态变化则表现为线粒体肿胀，致密结构和嵴消失，钙盐沉积，甚至线粒体崩解。线粒体的破坏预示细胞体的死亡。③溶酶体的变化：休克时，溶酶体膜通透性增加使其中的水解酶释出，不仅可引发线粒体功能障碍和细胞自溶，还可因水解酶入血使循环紊乱加重，促进 MDF 的形成。“休克发生的溶酶体学说” 认为，休克时溶酶体的改变及水解酶的释放对休克的发生和发展有重要影响，因其加重了休克时的循环的障碍，造成细胞和器官功能紊乱。④细胞凋亡：休克时，活化的炎性细胞可产生包括细胞因子和自由基在内的多种炎症介质攻击网状 - 内皮细胞系统和各脏器实质细胞，细胞的炎性损伤可导致细胞变性坏死（necrosis）或凋亡（apoptosis）。休克时的细胞凋亡是细胞损伤的一种表现，也是重要脏器功能衰竭的基础。实验表明，用非致死量的细胞因子和氧自由基攻击可导致细胞凋亡，而致死量会导致细胞坏死。

（五）DO 2 -VO 2 病理性依赖

近年来临床发现，在机体处于 ARDS、严重创伤、严重感染、脓毒症、休克和 MODS 等病理状态下，存在一种被称作 “病理性氧供依赖标志”（pathological supply dependence）的现象，其突出特征是氧输送（oxygen delivery，DO 2 ）的阈值似乎非常高，有的可以测出（Ⅰ 型病理性依赖），有的根本测不出（Ⅱ 型病理性依赖）。病理性依赖均伴有氧提取率的严重损害（斜线斜率变化）。休克在其后期特别是伴发 MODS 时，全身血液重新分布使局部氧消耗（oxygen consumption，VO 2 ）和 DO 2 之间失去平衡，而微循环障碍包括微血栓形成、血管内皮细胞损伤、微循环动静脉短路开放等以及红细胞变形性下降、细胞线粒体损伤又导致组织氧摄取障碍，表现出 VO 2 对 DO 2 的依赖现象，这种病理性氧供依赖标志着全身组织氧合不足，是细胞缺氧的表现，常伴有动脉血乳酸水平的升高。

（六）缺血再灌注损伤（I/R）

休克时，组织器官灌注不良和细胞的缺氧导致细胞能量储备极度下降以及酶活性、胞膜通透性、渗透浓度和 pH 的异常改变，当缺血组织再灌注（ischemia-reperfusion，I/R）时，细胞不能耐受原本 “正常的” 再灌注，出现细胞的 “过激” 反应，导致细胞损伤。I/R 表现为再灌注一开始，Ca 2+ 即大量快速内流并在胞内积蓄（“钙反常”现象），缺血组织重新获得氧供后反而发生细胞损伤（“氧反常”现象），甚至出现氧自由基产生的 “呼吸暴发（respiratory burst）” 现象，结果使再灌注的组织细胞急剧肿胀、超微结构改变，对氧、基质利用下降，ATP、糖原减少，最后可导致细胞死亡。I/R 的病理机制尚未完全明了，有人通过对心肌 I/R 模型研究发现 Ach、Ca 2+ 和氧自由基之间存在着一定内在联系，认为 Ach 的释放可能是心肌 I/R 的始动因素。

【诊断】

一、临床表现特点

休克患者临床表现取决于休克的病因、组织灌流损害程度及代偿反应，既可以表现为轻微意识障碍、心动过速，也可表现为显著血压下降，少尿甚至多器官功能损害。我们常常通过皮肤、肾脏、脑这三个器官来判断组织灌注情况，评估内容包括表皮灌注程度、尿量、患者的意识状态等。虽然休克时常合并低血压，但并不推荐低血压作为诊断休克的标准。

1. 休克早期

在原发病症状体征为主的情况下出现轻度兴奋征象，如意识尚清，但烦躁焦虑，精神紧张，面色、皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，心率加快，呼吸频率增加，出冷汗，脉搏细速，血压可骤降（如大失血），也可略降，甚至正常或稍高（代偿性），脉压缩小，尿量减少。部分患者表现肢暖、出汗等暖休克特点。眼底可见动脉痉挛。

2. 休克中期

患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度下降，心音低钝，脉细数而弱，血压进行性降低，可低于 50mmHg 或测不到，脉压小于 20mmHg，皮肤湿冷并出现花斑，尿少或无尿。若原来伴高热的患者体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清醒转为模糊，亦提示休克直接进入中期。

3. 休克晚期

表现为 DIC 和多器官功能衰竭。①DIC 表现：顽固性低血压，皮肤发绀或广泛出血，甲床微循环淤血，血管活性药物疗效不显，常与器官衰竭并存。②急性呼吸功能衰竭表现：吸氧难以纠正的进行性呼吸困难，进行性低氧血症，呼吸促，发绀，肺水肿和肺顺应性降低等表现。③急性心功能衰竭表现：呼吸急促，发绀，心率加快，心音低钝，可有奔马律、心律不齐。如出现心率缓慢，面色灰暗，肢端发凉，亦属心功能衰竭征象，中心静脉压升高，肺动脉楔压升高，严重者可有肺水肿表现。④急性肾衰竭表现：少尿或无尿、氮质血症、高血钾等水电解质和酸碱平衡紊乱。⑤其他表现：意识障碍程度常反映脑供血情况，如脑水肿时呕吐、颈强、瞳孔及眼底改变。肝衰者可出现黄疸，血胆红素增加，由于肝脏具有强大的代偿功能，肝性脑病发生率并不高。胃肠道功能紊乱常表现为腹痛、消化不良、呕血和黑便等。

二、实验室检查

1. 化验

休克的实验室检查应当尽快进行，为全面了解内环境紊乱状况和各器官功能并帮助判断休克原因和休克程度，还应当注意检查内容的广泛性。一般应注意的项目包括：①血常规：其中白细胞增多往往提示感染性休克、贫血提示出血性休克、嗜酸性粒细胞增多提示过敏性休克；②血生化：包括电解质、肝功能、肾功能等检查，BUN、血肌酐、转氨酶等指标在休克末期是器官损害的证据，同时对休克的病因也具有指导意义；③血气分析：血乳酸值可以提供器官氧供应不足的证据，一般乳酸值 > 2mmol/L 即可提示休克，而 > 4mmol/L 的患者病死率明显增高。对于所有疑诊休克的患者，推荐连续监测，以指导、监测以及评价休克；④出凝血指标检查：包括与 DIC 有关的项目的检查：可以检测 D - 二聚体以排除肺栓塞，凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血酶原时间（APTT）增高提示出血性休克，同时也可以为脓毒症和 SIRS 末期。⑤包括 CK-MB 在内的血清酶学和肌钙蛋白（cTnT 或 cTnI）、肌红蛋白（Myo）等心肌损伤相关指标的检查，异常往往提示心源性休克；⑥各种体液、排泌物等的培养、病原体检查和药敏测定等。

2. 感染和炎症因子的血清学检查

通过血清免疫学检测手段，检查血中降钙素原（PCT）、C 反应蛋白（CRP）、念珠菌或曲霉菌特殊抗原标志物或抗体以及 LPS、TNF、PAF、IL-1、IL-6 等因子，有助于快速判断休克是否存在感染因素、可能的感染类型以及体内炎症反应紊乱状况。并及时收集患者痰液进行病原微生物培养、患者高热时采集血液进行培养，并及时做药物敏感实验，及时调整抗生素。

三、临床观察重点

迄今为止，作为休克的临床监测与复苏的评估指标，皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等依然是最常用的临床指标。然而、必须认识到，这些指标在休克各阶段评估作用的局限性。为避免休克发展成为难治性休克或出现 MODS 等并发症，早诊早治显得尤为重要，但早诊有时会存在困难，应从以下几个方面进行细致的观察：

1. 脉搏和血压

由于机体的代偿反应，休克早期脉搏变化先于血压波动，因此注意脉搏变化更有益于休克的早期判断，但脉搏改变不足以反映休克的严重程度。一般来讲，早期脉搏加速，脉搏增速 > 20 次 / 分提示血容量低，休克时脉搏一般 > 120 次 / 分。若休克继续发展，脉搏可变快变弱直至触摸不清。此外，当患者脉搏快且原因不明时，可通过短时间快速补液的负荷试验（loading test）判断是否由容量不足所致。若将负荷试验时的脉搏或心率改变与中心静脉压（central venous pressure，CVP）和肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）变化结合起来考虑，则对容量不足的判断意义更大。

休克初期血压方面的改变可仅表现为收缩压微降、舒张压略升，脉压差减小。当收缩压 <80mmHg、脉压 < 30mmHg 或高血压患者血压下降> 20% 或自基础水平下降 > 40mmHg，即可诊断休克。另外，也可通过双腿抬高试验了解休克时的微循环状况：患者平卧并快速抬高双下肢呈 90° 角，若 30 秒内血压上升 100mmHg 则为阳性结果，表明微循环淤血。

2. 皮肤和周围灌注

皮肤、黏膜温暖且色泽红润表明毛细血管舒缩功能正常、周围阻力无大变化；感染性休克早期和神经源性休克小动脉阻力下降，可见皮肤比正常温暖且红润；而毛细血管痉挛伴小动脉阻力增高时皮肤变湿冷、苍白，甚至出现发绀和花斑。利用皮肤毛细血管充盈试验可帮助了解休克发展情况：正常情况下指压额前部、耳缘或胸骨柄部皮肤 2～3 秒，放手后皮肤由苍白恢复红润时间 < 5 秒；休克时若指压皮肤变白不明显则提示皮层下小血管收缩，若苍白恢复时间延长表明休克发展，若静脉充血，指压处苍白明显、周围发绀且历时数分钟不褪，则说明休克恶化。

除对皮肤黏膜的直接观察外，还可通过低倍镜下观察甲皱下毛细血管袢数、管径长度、血色、流速、红细胞聚集程度判断休克时的微循环状况。

3. 意识状态和眼底检查

休克时意识由烦躁转为抑郁、淡漠甚至昏迷，表明患者脑组织血流灌注不足，脑功能受损。眼底检查可以从一个方面反映不同休克状态时的脑组织灌注情况：眼底动静脉比例正常时为 2∶3，灌注不良时变为 1∶4～1∶3；例如在休克初期可见眼底血管痉挛，后期静脉则扩张，休克严重时可见视网膜水肿和视乳头水肿。

4. 尿量

尿量是反映生命重要器官血流灌注状态最敏感指标之一。休克时肾血流量改变最为显著，尿量也随之改变。休克早期尿量多在 20～30ml/h，随着肾血流量进一步下降，尿量可少于 400ml/d，肾损害加剧可致尿闭。由于临床上出现的非少尿型急性肾衰有增多趋势，因此少尿并不是肾衰的关键表现。

5. 中心静脉压（CVP）和肺毛细血管楔压（PCWP）

CVP 其正常值范围一般被认为是 4～10mmHg。CVP 可用于指导扩容治疗，其反映血容量、回心血量及右心功能，但不反映左心功能。CVP 升高（CV P >12mmHg）常提示右心功能不全或输液超负荷、肺循环阻力增加，降低（CV P <4mmHg）常表示心脏充盈欠佳或血容量不足，即使动脉压正常，仍需输入液体。PCWP 多以 PAWP 代替，其正常值范围 6～12mmHg，可间接反映左室功能状态及其前负荷。由于左心房和肺静脉之间不存在瓣膜，左心房压可逆向经肺静脉传至肺毛细血管，如无肺血管病变，PAWP 可反映左房压。如无二尖瓣病变，PAWP 可以间接反映左心室舒张末期压力（LVEDP）。

6. 内环境和氧合指标

心排出量和氧输运、氧消耗指标反映了休克状况下机体输送氧和利用氧的能力，将这些指标与 pHi 监测、动脉血气值等结合起来分析对于全面了解休克时脏器供血和机能情况并判断病情发展趋势很有帮助。例如从组织氧耗 Vo 2 =1.38×CO×Hb×（Sao 2 -Scvo 2 ）×10 这样一个公式我们可以看到，要提高组织对于氧的消耗（Vo 2 ），就必须纠正贫血（输血），提高心排出量（强心），提高血氧饱和度 SaO 2 （高压氧或辅助通气支持）并降低混合静脉血氧含量（Scvo 2 ）（恰当使用血管活性药、改善组织器官灌注），其中任何环节处理不好，都会组织用氧并损及器官功能。当然，机体内环境紊乱也可从另一方面严重影响细胞的代谢功能。通过血气、电解质、血乳酸和血糖测定，我们可以及时发现患者的内在问题并及时纠正，从而提高外源性支持治疗的效率。

四、影像学检查

1. 便携式胸片

可用来明确休克的病因，如肺炎等；或者体现休克的并发症，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在低血容量性或肺栓塞导致的阻塞性休克中，胸片的肺影往往是干净的。若胸片提示患者肺炎，则感染性休克可能性大；气胸则往往提示为阻塞性休克；肺水肿提示心源性休克；增宽的纵隔膜常常提示休克原因为主动脉破裂。

2. 电子计算机断层扫描（CT）

可以直接用来探查休克病因，检查部位包括颅脑、胸部、腹部、子宫、肺动脉等；颅脑病变引起的休克可有创伤性脑损伤、脑卒中、脊柱损伤等；胸部病变可有肺炎、气胸、动脉瘤破裂等；腹部及子宫病变可有如肠道阻塞、穿孔、脓肿等；肺动脉部位病变可有肺栓塞等。

3. 便携式超声

随着影像学技术的进展，便携式超声检查也普遍在 ICU 病区中使用。其作为急诊的方式，在诊断休克病因方面，发挥着重要的作用。在休克病因诊断方面，适用于因病情危重、CT 和食管内超声检查并不适用的患者。便携式超声部位包括心脏、胸部、腹部和主要的血管超声检查，其中：①心脏超声，能检测心包渗出、心室破裂和左右心室容积在呼吸过程中改变，不仅可为诊断休克类型提供依据，也可监测血流动力学改变。若左室收缩性降低，暗示休克最开始的心脏泵衰竭；左室心排量增大，提示分布性休克；心室较小，往往提示低血容量性休克；右室收缩能力降低，提示右室心肌损伤；右房或右室检测到流动的血栓则支持肺栓塞的诊断。②下腔静脉在呼吸末萎陷则暗示休克的病因为出血或肺出血引起血容量降低，下腔静脉扩大则支持心脏压塞和肺栓塞的诊断。③胸部超声，若检及肺水肿往往提示心源性休克，大量的胸腔渗出性积液则提示脓胸或血胸；胸部超声还能指导胸腔穿刺抽液。④低血容量性休克的患者若腹腔超声突然发现大量液体积聚则提示腹腔内出血。⑤便携式超声也可以用来检测包括主动脉和颈内静脉的大动脉和静脉。

五、主要监测手段及进展

早期发现休克在休克患者的治疗当中尤为重要，由于机体代偿机制的存在，休克早期，患者血压和心率无明显改变，但组织缺氧已经存在。能够早期发现休克的存在并早期治疗，就能逆转休克的进一步恶化，提高生存率。

休克的微循环和血流动力学监测对于了解其组织器官灌注现状及液体复苏效果有重要参考价值。但是，任何一种监测技术都不是完美的，任何一种监测方法都不是绝对的。各种血流动力学指标经常受到许多因素的影响，因此单一指标的数值并不能正确反映血流动力学状态，应该结合患者症状、体征综合判断，监测分析参数的动态变化，并采用多项指标综合评估某一种功能状态。

（一）血流动力学监测

血流动力学监测帮助了解患者循环功能状态，临床上用于休克高危患者早期鉴别、预防发生并优化治疗，对已有休克帮助区分类型，指导制订治疗方案并反馈其实施效果。

1. 血压的监测

包括无创血压和有创血压监测。作为休克时最基本、最重要的监测手段，应特别注意数据的正确评价，强调 “及时性”。严重休克和血压不稳定的患者，使用有创血压监测更为精准和有效。对于年龄 60 岁以上、并且合并各种隐匿性肾病的患者，若收缩压低于 90mmHg 是有风险的，因为这些患者的肾脏对缺血缺氧的耐受性大大降低，所以应该尽量将其血压维持在 100mmHg 左右。

2. 中心静脉测压（CVP）

可以用于帮助评估液体治疗以及血管活性药物治疗的效果，但是，不应仅以 CVP 的单次测定值来决定体内的容量状态，更不应强求以输液来维持所谓 CVP 的值正常。在判断循环血容量和心血管功能间的关系时，若结合每搏量指数（SVI）评估结果更为可靠：如果 SVI 低，CVP 小于 4mmHg，可能反映低血容量；SVI 低，CVP 大于 12mmHg，可能反映右心衰竭。在评价心脏对容量反应方面，CVP 的动态变化更有意义，但对于正压通气的患者，CVP 的动态变化有时亦不能准确预测心脏对容量的反应，此时应用每搏量变异率（SVV）与脉压变异率（PPV）则可能具有更好的评价作用。

3. 心脏超声

心脏超声可快速评价休克特点，目前作为一线的评价手段。心脏超声虽然不能提供连续的血流动力学数据，但应是床旁心功能评价的最佳方法。作用：鉴别血流动力学紊乱类型；选择最佳的治疗方法（补液、强心或血滤）；评估治疗的反应性。并且超声是相比 PAC 和 PICCO 具有创伤小的优势。

4.PAC 肺动脉导管（swan-ganz）的测定

利用 PAC 可以直接获得 CVP、PAP、右心内压力、PAOP、PCWP、PAOP、CO、SvO 2 ，间接获得 SVR，PVR，CI，SVI，LVSWI，RVSWI，DO 2 ，VO 2 这些血流动力学数据，可以估计肺循环状态和左心室功能，鉴别心源性或肺源性肺水肿，判定血管活性药物的治疗效果，诊断低血容量以及判断液体治疗效果等，PAC 肺动脉导管测定仅推荐当患者病情复杂时使用，不推荐休克患者常规行 PAC 监测。如果 SVI 降低，PAW P <6mmHg，可能存在低血容量；如果 SVI 低，PAW P >18mmHg，反映左心功能衰竭，PAWP＞25mmHg 反映存在急性肺水肿。同样，PAWP 在反映 LVEDP 时，如存在主动脉反流、肺切除或肺栓塞时，肺分支血管血流明显减少，左室顺应性降低，PAWP 低于 LVEDP；相反如存在气道压增加、肺静脉异常、心率＞130 次 / 分、二尖瓣狭窄等病变时，PAWP 高于 LVEDP。研究结果表明，若正压通气且 PEE P <10mmHg 时不会影响 PAWP，但 PEE P >10mmHg 会使 PAWP 明显升高。动物实验表明腹腔压升高可提高 CVP、PAWP 水平，腹内压达到 20mmHg 时尤为显著。利用 Swan-ganz 导管测量的主要参数区分各类型休克见表 20-1。

表 20-1　利用 Swan-ganz 导管测量的主要参数区分各类型休克

5.PICCO 监测及指导意义

PICCO 监测仪是一种简便、微创、高效价比的，对重症患者主要血流动力学参数进行检测的工具，见表 20-2。利用 PICCO 所测量的参数值可以指导补液及强心药的使用。利用的原理是经肺热稀释技术和脉搏波形轮廓分析技术，进一步进行血液动力监测和容量管理，使得大部分患者不需要放置肺动脉导管。PICCO 较 PAC 创伤更小，能较为准确地定量测量血管外肺水，对于合并 ARDS 或肺水肿的患者有临床意义。

6. 指套法

又称为血管无负荷法或容量钳法，是一种新型无创心排出量监测技术，原理为通过一个指套对指动脉压力波形进行持续无创监测，并通过指套的红外光吸收值测算指动脉直径，根据获得的图像 - 体积描记信号来控制指套对手指的压力，使指动脉直径在整个心动周期中保持不变，此时指套的压力等于指动脉的压力，即跨血管壁压力为零，血管处于 “无负荷” 状态，并通过计算公式将指动脉压力波形转化为肱动脉压力，从而计算心排出量。这种方法简单、快捷，只需将指套与不同的设备连接，就可实现连续监测动脉血压和心排出量。

7. 其他的多种传统和新近的监测手段

包括经胸超声心动图（TTE）、经食管超声心动图（TEE）、甚至脉搏血氧饱和度的波形等。下腔或上腔静脉直径呼吸变异率（分别简称下腔或上腔变异率）、主动脉峰值血流速变异率（△Peak）、收缩压变异率（SPV）、每搏量变异率（SVV）、脉压变异率（PPV）等。

表 20-2　PICCO 测量的参数及其正常值范围

（二）组织灌注与微循环监测

1. 脉搏血氧饱和度（SpO 2 ）

SpO 2 主要反映氧合状态，可在一定程度表现组织灌注状态。而脉搏血氧饱和度的波形和波幅度的变化，可以间接及时地了解血压和周围血流的变化。

2.SvO 2 和 ScvO 2 监测

混合静脉血氧饱和度（saturation of mixed venous blood oxygen，SvO 2 ）是感染性休克复苏的重要监测指标之一，反映组织器官摄取氧的状态。当全身氧输送降低或全身氧需求超过氧输送时，SvO 2 降低，提示机体无氧代谢增加。当组织器官氧利用障碍或微血管分流增加时，可导致 SvO 2 升高，尽管此时组织的氧需求量仍可能增加。在严重感染和感染性休克早期，全身组织的灌注已经发生改变，即使常规血流动力学指标仍处于正常范围，此时可能已经出现 SvO 2 降低，提示 SvO 2 能较早地发现病情的变化。中心静脉血氧饱和度（saturation of central venous blood oxygen，ScvO 2 ）与 SvO 2 有一定的相关性，在临床上更具可操作性，虽然测量的 ScvO 2 值要比 SvO 2 值高 5%～7%，但它们所代表的趋势是相同的，可以反映组织灌注状态。一般情况下，SvO 2 的范围约 60%～80%，SvO 2 <60% 提示氧供不足，但 SvO 2 >70% 并不代表微循环灌注充足。研究显示，心脏停搏患者动脉血氧分压增高及 SvO 2 >80% 提示组织氧利用障碍。

3. 血乳酸监测

严重感染与感染性休克时组织缺氧，乳酸生成增加。在常规血流动力学指标改变之前，已经存在组织低灌注、缺氧以及乳酸水平升高。有研究表明，乳酸持续升高与 APACHE Ⅱ 评分密切相关，当感染性休克的血乳酸 > 4mmol/L 时，患者的病死率达 80%，因此乳酸可作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。但仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织氧合状态，因为血乳酸浓度并不是组织缺氧的特异性指标。有研究报告，在感染性休克患者早期目标指导治疗中，以血乳酸清除率≥10% 与以 SvO 2 >70% 为目标的复苏治疗短期生存率无显著差异。因此，动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。

4. 胃黏膜内 pH 和黏膜 PCO 2 、黏膜 - 动脉 PCO 2 差值监测

胃黏膜内 pH（pHi）、黏膜 PCO 2 以及黏膜 - 动脉 PCO 2 差值（mucosal-arterial PCO 2 gap，Pr-aCO 2 ）均反映局部黏膜组织的灌注状态。休克发生时，胃肠道血流灌注降低，导致黏膜细胞缺血缺氧，H + 释放增加与 CO 2 积聚。研究表明，若连续 24 小时监测严重创伤患者的 pHi，可以发现 pHi≥7.30 组的存活率明显高于 pHi<7.30 组；当 pHi<7.30 的状态持续 24 小时，病死率可高达 50%。Poeze 的研究证实，感染性休克死亡组黏膜 PCO 2 及 Pr-aCO 2 明显高于存活组，说明局部氧代谢状态与预后密切相关。但最近的一项大样本前瞻性研究却发现，即便维持了胃黏膜 pHi≥7.30，也未能显著降低感染性休克的病死率。

5. 偏正光谱成像和侧流暗视野视频显微镜技术

偏正光谱成像（orthogonal polarization spectral，OPS）和侧流暗视野视频显微镜技术（sidestream dark field，SDF）是近年来发展的新技术，采用床边直视设备观察感染性休克患者微循环变化，包括血管密度下降和未充盈、间断充盈毛细血管比例升高等指标，可以更为直观、量化地为临床复苏提供可靠依据。

6. 组织氧饱和度

组织氧饱和度（tissue oxygen saturation，StO 2 ）是一种利用红外线光谱持续、无创监测肌肉组织氧代谢状况的技术手段。创伤性休克患者的 StO 2 评估有助于了解休克造成的脏器功能损害；在感染性休克的研究中也发现 StO 2 与血乳酸相关度良好，复苏后存活组患者的 StO 2 明显高于死亡组，StO 2 ≤78% 者 28 天死亡率明显增高。目前，StO 2 虽然可以直接量化组织氧代谢，但尚缺乏大宗临床研究资料的循证医学证据支持，将来可以作为常规监测项目。

【治疗】

根据休克的发病机制和病理生理，治疗应在去除病因前提下采取综合性措施，以支持生命器官的微循环灌注和改善细胞代谢为目的。

一、病因学的治疗

一旦休克出现，应首先采取止血、抗感染、输液、镇痛等措施，去除休克发展的原始动因，同时积极处理引起休克的原发病。对于严重威胁生命又必须外科处理的原发疾患如体腔内脏器大出血、肠坏死、消化道穿孔或腹腔脓肿等，不应仅仅为了等待休克 “纠正” 而贻误手术机会，应在积极抗休克同时，积极进行术前准备，包括插管、呼吸支持、配血、备皮等，争分夺秒挽救生命。当然，患者家属对于手术、麻醉风险和其他可能危险性的理解也应该是所有急救医生应当重视的事情。

二、综合治疗

1. 一般处理

患者应处于休克体位（下肢可抬高 15°～20°、头部抬高 20°～30°），吸氧，保温，必要时适度镇静。

2. 液体复苏

各种休克都存在有效循环血量的绝对或相对不足，除心源性休克外，进行液体复苏是纠正有效循环血量下降、改善器官微循环灌注的首要措施。

（1）复苏的目标推荐：

应遵循个体化原则确定目标血压，初始血压目标为平均动脉压（MAP）≥65mmHg；对于未控制的出血患者，如没有重度颅脑损伤，目标血压值可以较低；而有高血压病史的感染患者，以及升高血压后病情改善的患者，建议用较高的 MAP，以降低其急性肾损伤（AKI）的发生率；而对于初始治疗无反应和（或）需要输注升压药的休克患者，推荐使用 PAC 和中心静脉导管监测血压。

（2）液体种类：

补液种类有晶体和胶体两种。晶体液以平衡液为主，可提高功能性细胞外液容量，并可部分纠正酸中毒。由于晶体液维持血容量的时间有限，故必须适当补充胶体溶液。常用的胶体溶液有低分子右旋糖酐、白蛋白、血浆及其代用品，胶体溶液通过提高胶体渗透压达到扩容目的。低血容量性休克往往要补充血液制品。

目前，没有任何一种液体是最理想的，同时也没有证据证明哪种液体比另一种液体更优越。因此，选择所要输注的液体，最好是在综合基础疾病、损失体液成分、休克程度、血浆白蛋白水平及是否出血等因素后作出判断。

（3）液体量和速度：

液体复苏时的扩容原则是 “按需供给”，需要多少就补充多少，充分扩容。补液总量应视患者具体情况及心肾功能状态而定，可监测 CVP 或 PCWP，二者同时监测对防治肺水肿有重要意义，但并不能真正能指示抗休克治疗是否已经达到了改善微循环的目标。临床常用血管外肺水指数（EVLWI）和 SpO 2 /SaO 2 作为输液安全限制性指标，一般左心源性和阻塞性休克的患者，输液量控制在 0.5～1L；右心源性休克和分布性休克的患者输液量控制在 2～3L；出血性休克需要 3～5L，并通常包含血液制品。感染性休克的患者，最初 1 小时补液速度按 10～20ml/kg。在最初的补液阶段，因补液量大、速度快，应注意使用强心药以避免心力衰竭。扩容时要注意纠正血液流变学异常，根据血细胞比容的变化决定输血和输液的比例，使血细胞比容控制在 35%～40% 范围。

在休克的治疗中，应该通过血流动力学监测来优化每个患者的液体管理，使患者处于最佳的容量状态。血流动力学支持治疗的目的常常是为了增加心排出量以及改善组织灌注，心排出量和心功能的评价有助于判断疗效。进行容量负荷实验时，心排出量增加至少 10%～15% 提示患者对输液有反应。

3. 合理应用血管活性药物

血管活性药物是通过调节血管张力来达到改善循环的目的。应用血管活性药物旨在降低血管阻力，调节血管功能，故扩血管药物较缩血管药物更具优点。但缩血管药在休克的治疗上有其适应证，故针对不同情况合理使用缩血管和扩血管药物，可起到相互配合的作用。低血容量休克和心源性休克的患者一般不常规使用血管活性药物，研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。在积极进行容量复苏情况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克患者，可选择使用血管活性药物。但对于感染性休克患者，即便是在进行容量复苏，也可考虑同时应用血管活性药物。

缩血管药物是治疗分布性休克的最佳选择。早期轻型的休克或高排低阻型休克，在综合治疗的基础上，也可采用缩血管药物。血压低至心脑血管临界关闭压（50mmHg）以下，扩容又不能迅速进行时，应使用缩血管药物升压以确保心脑灌注。对于血管活性药物的选择上，首选多巴胺和去甲肾上腺素，在 2008 年国际感染性休克治疗指南并未对此两种药物进行区分，但 2012 年国际指南已经推荐后者作为首选药。多巴胺是常用的缩血管药物之一，该药在 5～10μg/（kg·min）的静脉用量时可同时兴奋β 1 ，增加心肌收缩力和心排出量，提升血压，在 10μg/（kg·min）以上时主要作用于α受体，收缩外周血管，但增加肾、肠系膜等内脏血管供血。实证医学研究表明，去甲肾上腺素在升压治疗方面出现的副作用特别是在肾损害方面的副作用并不大于多巴胺。多中心随机对照试验也证实，接受多巴胺的休克患者组与接受去甲肾上腺素的休克患者组 28 天生存率无显著差异，但多巴胺组患者心律失常不良事件增多，并且多巴胺在心源性休克的应用增加了患者的死亡率，所以，应该采取更审慎的态度对待多巴胺的抗休克应用。对于突发的过敏性休克，临床上常用肾上腺素进行紧急治疗。

4. 纠正代谢性酸中毒

除了引起高血钾外，酸中毒还可通过 H + 和 Ca 2+ 的竞争作用直接影响血管活性药物的疗效，也影响心肌收缩力。另外，酸中毒还使肝素灭活加速，肝血管阻力增加，影响内脏血灌注并促进 DIC 发生。因此，休克时纠正酸中毒十分重要，可根据血气分析及二氧化碳结合力补充碱性液体，常用药物有 5% 碳酸氢钠（首选）、乳酸钠（肝功能损害者不宜采用）和 THAM 液（适用于需限钠患者）。

5. 肾上腺皮质激素的应用

糖皮质激素有减轻毒血症和稳定细胞膜和溶酶体膜的作用，大剂量时还能：①增加心搏量，降低外周阻力，扩张微血管，改善组织灌流；②维护血管壁、细胞壁和溶酶体膜的完整性，降低脑血管通透性，抑制炎症渗出反应；③稳定补体系统从而抑制过敏毒素、白细胞趋化聚集、黏附和溶酶体释放；④抑制花生四烯酸代谢，控制脂氧化酶和环氧化酶产物的形成；⑤抑制垂体β- 内啡肽的分泌；⑥维持肝线粒体正常氧化磷酸化过程。严重感染和感染性休克患者往往存在相当肾上腺皮质功能不全，机体对促肾上腺皮质激素释放激素（ACTH）反应改变，并失去对血管活性药物的敏感性，因此需要应用糖皮质激素。虽然大剂量、短疗程糖皮质激素能够阻止感染性休克时炎症反应的瀑布样释放，但不能提高患者的生存率，且副作用明显，已被摒弃。2009 年的一项脓毒症激素治疗的荟萃分析结果提示，应用糖皮质激素总体上不能改善 28 天生存率，但对长期（≥5 天）应用小剂量糖皮质激素（氢化可的松≤300mg/d）患者进行亚组分析，却发现其生存率得以改善，同时小剂量激素也没有增加胃肠道出血及院内双重感染的风险。

目前，对于成人对补液复苏和血管升压药治疗反应欠佳或依赖的感染性休克患者静脉给予氢化可的松，是多数 ICU 采用的治疗方法之一，但用药的方式、用药的时间和停药方式仍未统一，一般每天给予氢化可的松 200～300mg，用药 5 天以上。也有人建议短期内（3～5 天）应用地塞米松 10～20mg/d 或甲泼尼龙 20～80mg/d 静滴。

6. 肠道保护

休克严重时可引起腹胀、肠麻痹、应激性溃疡、肠道菌群紊乱和细菌、内毒素转位，使病情进一步恶化，故应注意休克时的肠道保护问题。应激因素重时应适当使用黏膜保护剂、制酸剂或生长抑素避免消化道应激出血；情况允许时应尽早启动肠内营养；肠道菌群紊乱严重时还可采用 “扶正祛邪” 措施予以纠正：一方面给予抗 LPS 血清、抗体或丙种球蛋白，口服肠道不吸收的抗菌素进行选择性肠道去污染，另一方面给予益生菌和益生素，尽快恢复肠道正常生态。

7. 其他综合治疗手段

休克可引起内环境紊乱和多器官功能不全，故治疗中应注意纠正体内水、电解质、代谢紊乱和酸中毒，同时应注意评估其余各脏器的功能，并根据特点进行保护和支持治疗，防止 MODS 出现。例如，急性心功能不全时，除强心利尿外还应减少补液量，适当降低前、后负荷；出现肾功能损害时，要注意利尿，必要时行血液净化治疗；出现休克肺时，要正压给氧，改善呼吸功能。

三、抗休克治疗的进展

1. 高张高渗液

对于低血容量休克，近年研究表明小剂量（4ml/kg）应用 7.5% 氯化钠高张盐溶液或其与 6%～12% 右旋糖酐 - 70 混合成的高张高渗液（hypertonic saline dextran，HSD）有良好复苏效果。其作用机制可能是由于其高渗扩容作用，减轻了细胞水肿，刺激心肌和神经反射机制、改善血液的流态、重建小动脉自主活动和周围动脉扩张等。HSD 中高张盐液和胶体液的作用相加，HSD 以 4ml/kg 输注可扩容 8～12ml/kg，这对于低血容量休克院前急救很有意义，抢救时可先静滴 HSD 250ml，再常规抗休克扩容。有人将这种疗法称之为 “小剂量复苏”。

2. 促炎介质拮抗剂的应用

休克时机体释放多种内源性介质参与机体全身性炎症反应调控，这些介质对休克病程和预后有重要影响。通过不同途径干涉这些介质的水平或作用，促进休克的复苏，是许多学者正努力奋斗的目标。

（1）炎症因子拮抗剂：

这类物质能通过干涉或阻断炎症信号转导通路的某个因子而达到抗炎效果，例如：①在实验研究中，抗 LPS、抗 TNF-α和抗 IL-1 受体的单克隆抗体表现出了对内毒素休克良好的防治作用，掌握好这些单抗的输入时机是治疗感染性休克成功的前提；②己酮可可碱可抑制 TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8 的释放；③PAF 拮抗剂具有阻断 PAF 的致炎作用，部分甚至可以完全逆转低血压，纠正低有效循环和心排出量状态。

（2）自由基清除剂：

氧自由基能直接损害细胞膜结构和 DNA，感染性休克时线粒体的呼吸暴发、核苷酸降解代谢增加以及 I/R 都使体内自由基产量猛增，结果导致线粒体功能障碍、细胞发生凋亡或坏死，使用 SOD、还原性谷胱甘肽、维生素 C、辅酶 Q 12 、别嘌醇等自由基清除剂和抗氧化剂用于休克的治疗可减轻自由基引起的破坏。另外，氮自由基包括一氧化氮（NO）均与感染性休克时的炎症紊乱和微循环障碍的形成机制有关，在一些研究中，使用 NO 合成酶抑制剂（iNOS）可明显改善动物内毒素休克模型的预后。

（3）环氧化酶（COX）抑制剂：

TXA 2 可收缩小血管，促血小板聚集，PGI 2 则与之作用相反，休克时 TXA 2 /PGI 2 增加，导致组织灌注不良和 DIC。非甾体类抗炎药物（NSAIDs）阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）等能抑制 COX，减少前列腺素的生成，还能抑制 NFκB 的跨膜转运。NSAIDs 的作用是通过抑制 COX-2 而实现的，具有同样 COX-2 抑制作用的还有糖皮质激素类药物以及 COX-2 的特异性抑制剂如塞来昔布（西乐葆，celecoxib）、罗非昔布（rofecoxib）等。

（4）细胞核因子（NF）抑制剂或配体：

NF 类的 NFκB 和 PPARγ能通过不同的途径调控炎症反应，在休克时使用 NFκB 的抑制剂或 PPARγ配体可以减轻抗炎的剧烈程度，从而保护器官功能。

（5）酶抑制剂：

这类物质包括乌司他丁、抑肽酶和 NOS 抑制剂等。乌司他丁是广谱酶抑制剂，可抑制炎症细胞释放的多种蛋白、糖和脂水解酶，保护溶酶体膜的稳定性，减少 MDF 和细胞因子的生成；抑肽酶抑制细胞释放的胰蛋白酶、纤维蛋白酶等多种酶类，从而对休克时的毛细血管通透性增加、血压下降和心功能降低以及 DIC 等有抑制作用。

（6）其他抗炎药物：

苯海拉明拮抗组胺的生成，色苷酸钠可稳定溶酶体酶、防止组胺释放，这些药物在抗休克的实验性治疗中均体现出一定的作用。

3. 热休克蛋白（HSP）诱导剂

HSP 在机体的应激反应中起重要作用，可从分子水平调节细胞内平衡，启动内源性保护机制，提高抗氧化应激能力，抑制细胞凋亡，修复细胞损伤。现在人们已研制出 HSP 诱导剂如 bimoclomol 等，希望通过诱导 HSP 的表达，在器官、组织和细胞水平上抵抗休克所造成的损伤。

4. 休克的亚低温治疗

实验研究发现，轻度低温（34～36℃）与正常体温（37℃）相比，可延长出血性休克鼠存活时间约 1 倍，这将为休克的临床救治开辟一条新的思路。

5. 阿片样物质拮抗剂

内源性阿片样物质（OLS）中以β内啡肽与休克关系密切。β内啡肽广泛存在于中枢神经系统，休克时血中含量增加 5～6 倍，通过中枢阿片受体抑制血管功能，使血压下降。纳洛酮为内源性 OLS 的特异性拮抗剂，其结构与吗啡相似，能阻断 OLS 与阿片受体结合，包括拮抗β内啡肽效应，可提高血压，使左室收缩力加倍，外周血管阻力降低，改善组织灌注。

6. 镁剂和 Ca 2+ 拮抗剂

休克时使用镁剂有助于改善由于细胞内钙超载引起的损害，其他 Ca 2+ 拮抗剂如维拉帕米（异博定）能阻断小动脉平滑肌的 Ca 2+ 跨膜内流而使血管扩张，减轻 I/R 损伤，试验中使用 ATP-MgCl 2 和 Ca 2+ 拮抗剂均可观察到其线粒体保护作用。

7. 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

血管紧张素 Ⅱ 能强烈收缩血管，刺激醛固酮分泌，强化交感神经的缩血管效应，导致休克恶化，因而使用 ACEI 有益于休克救治。

8. 中西医结合治疗

祖国医学对休克治疗有着悠久的历史，随着休克的病理生理机制的进一步阐明，中药对于休克的疗效也日益受到重视，一部分具有抗炎、强心作用的中药如大黄、黄连和人参、丹参等已被做成单方或复方针剂广泛用于临床急救。对于中西医结合抗休克治疗的深入研究不仅可以丰富祖国医学的理论宝库，也有可能使我们在休克的基础和临床工作方面取得有特色的突破。

简而言之，尽管纠正休克症状的救治过程大致相同，但由于各种病因的差异，具体细节和治疗中的侧重点仍有差别，因此，在休克症状得以控制后，临床工作的主要任务应从对症治疗转变为对因治疗，同时重视患者的脏器功能恢复和内环境包括微循环状况的稳定和改善。

（赵擎宇　陈崇翔）

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第 21 章
脓毒症与脓毒性休克

感染（infection）指微生物入侵机体组织，在其中生长繁殖并引起从局部到全身不同范围和程度的炎症反应。全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应，且具备以下 2 项或 2 项以上体征：体温 > 38℃或 <36℃；心率> 90 次 / 分；呼吸频率 > 20 次 / 分或 PaCO 2 <32mmHg；外周血白细胞计数> 12.0×10 9 /L 或 < 4.0×10 9 /L，或未成熟粒细胞 > 0.10。

1991 版脓毒症（sepsis）诊断标准（Sepsis 1.0）：脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应，即 sepsis=infection+SIRS，可发展为严重脓毒症（severe sepsis）和脓毒性休克（septic shock）。

严重脓毒症是指脓毒症伴有其导致的器官功能障碍和（或）组织灌注不足。低灌注或灌注不足包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。临床上有下述任一项可诊断：①脓毒症所致低血压；②血乳酸水平超过正常水平上限；③即使予以足够的液化复苏，尿量仍 < 0.5ml/（kg·h）至少 2 小时；④非肺炎所致的急性肺损伤（ALI）且 PaO 2 /FiO 2 <250mmHg；⑤肺炎所致的 ALI 且 PaO 2 /FiO 2 <200mmHg；⑥血肌酐水平＞176.8μmol/L（2.0mg/dl）；⑦胆红素＞34.2μmol/L（2.0mg/dl）；⑧血小板计数＜100×10 9 /L；⑨凝血异常（INR＞1.5）。

脓毒性休克（septic shock）又称为感染性休克，是一种继发于严重感染的急性循环功能障碍导致的组织灌注不足。若脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍存在组织低灌注，必须使用血管活性药物纠正低血压，才能使平均动脉血压（MAP）≥65mmHg 以及血乳酸浓度≥2mmol/L，即为脓毒性休克。

2001 版脓毒症诊断标准（Sepsis 2.0）：从下述的一般临床特征、炎症反应、血流动力学、器官功能障碍和组织灌注 5 个方面共 20 余项指标对脓毒症进行综合诊断。

（1）一般临床特征：

已明确或疑似的感染，伴有以下征象：①发热，体温＞38.3℃；②低体温：＜36.0℃；③心率＞90 次 / 分；④气促，呼吸频率＞30 次 / 分；⑤精神状态改变；⑥明显水肿或液体正平衡（24 小时超过＞20ml/kg）；⑦高糖血症：血糖＞7.7mmol/L（＞140mg/dl）而无糖尿病病史。

（2）炎症反应指标：

①白细胞增多（>12.0×10 9 /L）；②白细胞减少（<4.0×10 9 /L）；③白细胞计数虽然正常，但未成熟粒细胞 > 0.10；④血 C 反应蛋白（CRP）＞正常值 2 个标准差；⑤血浆降钙素原（PCT）＞正常值 2 个标准差。

（3）血流动力学指标：

低血压（SBP＜90mmHg，MAP＜70mmHg，或者成人 SBP 下降＞40mmHg，或者按年龄下降＞2 个标准差）。

（4）器官功能障碍指标：

①低氧血症（氧合指数 PaO 2 /FiO 2 ＜300mmHg）；②急性少尿：尿量＜0.5ml/（kg·h）超过 2 小时；③血肌酐增加≥44.2μmol/L（0.5mg/dl）；④凝血异常：INR＞1.5 或 APTT＞60 秒；⑤肠梗阻（肠鸣音消失）；⑥血小板计数＜100×10 9 /L；⑦高胆红素血症：总胆红素＞70μmol/L（＞4.0mg/dl）。

（5）组织灌注指标：

高乳酸血症（乳酸＞2.0mmol/L）；毛细血管再充盈时间延长＞2 秒或皮肤出现花斑。

然而该标准过于复杂，并未得到临床认可和应用，应用广泛的仍是 Sepsis 1.0 标准。

2016 版脓毒症诊断标准（Sepsis 3.0）：脓毒症是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。在定义器官功能障碍时，专家组认为 SOFA 评分是现在普遍被大家接受，也是反映患者严重程度上相对精确的量表。专家组建议当 SOFA 评分≥2 时，可以认为患者出现器官功能障碍，也就是说 Sepsis 3.0 = 感染 + SOFA 评分（表 21-1）≥2。专家组认为，相对治疗感染患者，治疗具有器官功能障碍等死亡风险的感染患者才是重点。无论器官功能障碍和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为 Sepsis。

将 Sepsis 2.0 中的 20 余条指标筛选出预测 Sepsis 患者不良预后最有效的有 3 个指标：呼吸、神志改变、收缩压，这 3 个指标被命名为 Quick SOFA ［qSOFA］。对于 ICU 以外的地方，可通过 qSOFA 即可作出脓毒症的诊断只要符合下述 3 项中 2 项指标：①呼吸 > 22 次 / 分；②神志改变（GCS 评分＜13 分）；③收缩压（SBP）≤100mmHg。

在 2016 版脓毒症诊断标准（Sepsis 3.0）中，SIRS 已经被 qSOFA 所替代。qSOFA 的诊断标准指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应，且具备以下 2 项或 2 项以上体征：呼吸频率≥22 次 / 分、神志改变（GCS 评分＜13 分）、收缩压≤100mmHg。因此，脓毒症（sepsis）的定义从感染引起的全身炎症反应转变为机体对于感染的反应调节失衡，具体描述成 “证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，符合 qSOFA≥2 项的筛查标准，且符合因感染后 SOFA 评分在原基线的标准上增加≥2 分”。新的标准取消了严重脓毒症的概念，认定脓毒症患者本身即存在多器官的损害。

脓毒性休克是脓毒症的一种，存在循环、细胞 / 代谢功能异常，具有比较高的病死率。全球每年有数百万人罹患脓毒症，其中 1/4 甚至更多的患者死亡。

表 21-1　序贯性器官功能衰竭评分标准（SOFA 评分）

注：多巴胺和肾上腺素的速度单位是μg/（kg·min）

【病因与发病机制】

一、病因

1. 病原菌

引起脓毒症和脓毒性休克的病原微生物大多为细菌，曾经认为革兰阴性细菌为最常见，如绿脓杆菌、不动杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、嗜麦芽假单胞菌、克雷伯杆菌、痢疾杆菌和脑膜炎球菌等；现随着革兰阳性菌的分离培养率越来越大，认为革兰阳性菌和革兰阴性菌的比例大多一致，如金葡菌、粪链球菌、肺炎链球菌、产气荚膜杆菌等。此外真菌、病毒（如流行性出血热、巨细胞病毒性肺炎等）、支原体、寄生虫等亦可引起脓毒性休克。有 1/3 的脓毒性休克患者并没有分离培养出感染病原菌，脓毒性休克患者中一半的感染源是来自院内，其中肺源性占 40%、腹部源性占 20%，定植于动脉和静脉导管的原生菌占了 15%，泌尿道感染占 10%。

2. 宿主因素

原有慢性基础疾病，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤、器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂、抗代谢药物、细菌毒类药物和放射治疗，或应用留置导尿管或静脉导管者可诱发感染性休克。老年人、婴幼儿、分娩妇女、大手术后体力恢复较差者尤易发生。依照现在的定义，病原菌仅仅起着扳机的作用，脓毒症的病因更多归因于宿主对于病原菌的反应的失调，从根本上更多地往免疫失调方面考虑。

二、脓毒症的病理生理机制

脓毒症起源于进入宿主血液中的微生物或毒素，使得宿主对其产生免疫反应。因此，脓毒症的病理生理涉及病原微生物侵袭和宿主对炎症的反应，损害宿主多个脏器，并最终导致多器官功能衰竭。微生物的侵袭是感染性休克的始动因子，而脓毒性休克是机体炎症反应失控的结果。

1. 微生物侵袭

包括革兰阴性菌、革兰阳性菌、真菌、寄生虫、病毒等。革兰阴性菌主要的免疫反应介质是脂多糖（LPS），一种细菌壁的成分；而革兰阳性菌主要是其细胞壁的肽聚糖和其释放的外毒素。

2. 宿主方面

活化的巨噬细胞和 CD4 + T 细胞释放 TNF-a 和 IL-1，并且导致更多第二介质的释放来活化炎症反应，形成瀑布样连锁反应；而补体系统中 C5a 在最初的脓毒症刺激后 2 小时出现，并刺激巨噬细胞更进一步地产生炎症介质；其他的炎症因子包括巨噬细胞迁移抑制因子（MIF）、高迁移率蛋白族 1（HMGB1）等。在正常情况下，炎症反应能很好地保持平衡，并且对于宿主克服感染影响是很重要的；然而，在特定情况下，炎症不会局限，而会扩散。

3. 血管血流稳定性失衡

在正常情况，血管层流层存在抗凝成分。组织因子是一种 4.5KD 的蛋白结合于细胞膜，在正常情况下不与血液接触，它的表达依赖于细胞因子 IL-6，由单核细胞、内皮细胞、多形核细胞等产生。在脓毒症中组织因子的表达增多导致组织因子依赖的凝血活化，并且相应的抗凝功能减弱，导致血管内栓塞的形成，这也是弥散性血管内溶血（DIC）的病因。

4. 内皮细胞功能不全

内皮细胞涉及调节血管紧张、凝血、免疫反应等多种病理生理功能，其调节血管紧张功能通过产生多种血管活性物质，包括 NO、依前列醇和内皮素。NO 是一种有效的血管舒张物质，为 NO 合成酶合成。而在炎症时，内皮细胞在其表面表达黏附分子，包括血小板内皮细胞黏附分子 - 1（PECAM-1）、细胞间黏附分子 - 1（ICAM-1）、血管细胞黏附分子 - 1（VCAM-1）等，这些黏附分子能导致淋巴细胞的黏附，从而在局部抗炎，但是淋巴细胞会产生细胞因子进一步引起内皮细胞的损害。

5. 循环系统功能不全

脓毒症时循环系统不能转运足够的氧到组织。细菌和毒素的作用，可导致中毒性心肌炎。细胞线粒体、溶酶体功能障碍和体内代谢紊乱、酸中毒对心肌产生抑制。心肌收缩力在感染性休克开始时即有下降，但心输出量却随着左室舒张末压的增加而增加。脓毒症导致血管舒张、收缩平衡得到破坏，最终导致微循环障碍。

6. 呼吸系统功能不全

临床常表现为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），是由多种原因促成的严重血流通气分布异常，包括：①肺泡微循环灌注存在而有通气障碍，如肺泡萎陷、肺间质和肺泡水肿、肺炎症等；②肺泡通气良好而有灌注障碍，如回心血量少，心排量降低，肺动脉痉挛，肺微循环栓塞等造成肺血流灌注减少；③肺泡微循环和通气均有障碍。

7. 神经系统功能不全

脑组织耗氧量很高，对缺氧特别敏感，轻者烦躁不安，重者昏迷抽搐，但脑血管舒缩范围较小，其血流灌注主要取决于供应脑的动静脉血压差。休克早期脑血管代偿性舒张，故脑灌注尚能维持，当休克加重血压明显下降，脑灌注不良，即可产生脑水肿，进一步加重脑灌注不足。患者意识可反映中枢神经系统微循环血流灌注量减少情况，但酸碱、水电解质失衡和代谢产物积蓄对意识有一定影响。

8. 消化系统功能不全

由于灌注不足，胃肠道和肝脏可发生缺血缺氧、充血水肿、并发生出血和微血栓形成，肝细胞因内毒素和缺血缺氧而发生坏死，免疫细胞功能低下，可导致免疫麻痹的状态，并且可造成细菌和毒素的异位（translocation）。

9. 泌尿系统功能不全

肾血流量很大，正常达 1000～1500ml/min，占全身血流量的 25%，休克时血流产生重新分配，出现肾小动脉收缩，肾灌注量减少，造成少尿或无尿，肾缺血又引起肾小管坏死，影响尿液的浓缩和稀释及酸化功能。低比重尿（＜1.010）及尿 pH＞5.5，提示肾曲小管缺损，存在碳酸氢钠渗漏或远曲小管分泌 H + 障碍。

10. 造血系统改变

由于内毒素引起的中毒症状，可表现为造血抑制和凝血障碍。骨髓抑制或破坏增加可表现为粒细胞下降、血小板下降、贫血等；凝血障碍由于微血栓形成及血小板破坏增加、生成减少所致，可造成各项凝血指标异常，严重时临床出现 DIC 表现。

11. 内分泌功能不全

包括肾上腺功能不全、血管紧张素不足和胰岛素缺乏三个方面：①肾上腺皮质激素涉及多种生理通路，包括血管紧张、血管渗透性、全身血液分布，重症患者的内环境紊乱会损害下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴的正常反馈与调节功能，从而导致血浆皮质激素水平的不足；②血管紧张素是由神经垂体在低血压和低血容量时分泌，但脓毒症时常常低于正常，可能是由于脓毒症时患者压力反射减弱，从而减少血管紧张素的产生，并增加其代谢；③重症患者血糖常常是增高的，而内分泌因素对应激的反应、细胞因子增加胰岛素抵抗、胰岛分泌细胞的损伤，都是导致高血糖的原因。

三、脓毒性休克的三大特征

脓毒性休克常常表现为混合性的休克，体现三大休克的表现，包括低血容量性、心源性、分布性三个方面的改变。

1. 低血容量性

脓毒性休克时免疫细胞释放炎症介质到循环系统，导致内皮细胞表面的损伤，使得血管内液体漏出到血管外、流向组织间，使得循环系统血容量降低。

2. 心源性

脓毒性休克时心室舒张常常作为一个补充性机制，导致舒张末期的容积的增加，以致于当心肌功能不全发生时，高的心输出能持续存在；导致心功能抑制的重要的炎症介质是 TNF-a、IL-1 和 NO；已经报道几乎所有感染性休克的患者均有心电图改变的表现，然而，在脓毒性休克的血流动力学方面心肌抑制是典型的但不是主导的特征。

3. 分布性

脓毒性休克自身被定义为外周组织的血流分布不均、组织低灌注，尽管心输出量为正常乃至增高；这个被称为 “分布性休克” 血流的分布不全既能发生在大循环、也可发生在微循环中。

【诊断】

一、脓毒症诊断标准

2016 版脓毒症诊断标准（Sepsis 3.0）：脓毒症是机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍，Sepsis 3.0 = 感染 + SOFA 评分（表 21-1）≥2。

将 Sepsis 2.0 中的 20 余条指标筛选出预测 Sepsis 患者不良预后最有效的有 3 个指标：呼吸、神志改变、收缩压（SBP），这 3 个指标被命名为 Quick SOFA ［qSOFA］。对于 ICU 以外的地方，可通过 qSOFA 即可作出脓毒症的诊断只要符合下述 3 项中 2 项指标：①呼吸 > 22 次 / 分；②神志改变（GCS 评分＜13 分）；③收缩压（SBP）≤100mmHg。

二、脓毒性休克的诊断标准

脓毒性休克是指脓毒症伴有其导致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。因此，脓毒性休克的诊断需满足：①有怀疑的感染存在；②符合 qSOFA 评分≥2 项的标准；③SOFA 评分（见表 21-1）在感染前基线的基础上≥2 分；④在给予足量液体复苏后仍存在组织低灌注，必须用药物纠正的低血压，使得 MAP≥65mmHg 以及血乳酸浓度≥2mmol/L。

三、临床表现特点

1. 常伴有严重感染基础

应注意急性感染、近期手术、创伤、中毒、烧伤、中暑、出血、栓塞、严重营养不良和免疫力低下、器官功能减退或重症胰腺炎以及传染病流行病史。

2. 意识障碍

临床上休克早期表现为烦躁不安，以后转为抑郁淡漠，晚期嗜睡昏迷。

3. 外周微循环灌注障碍

皮肤、黏膜及甲皱微循环能反映外周血流灌注情况，休克时皮肤、黏膜的色泽、温度、湿度发生变化，可表现为皮肤湿冷，甚至有花斑样改变。因微血管痉挛造成甲皱毛细血管袢数目减少，周围渗出明显，血流呈断线、虚线或淤泥状，血色变紫。感染性休克时有条件可监测血液温度、肛门直肠温度和皮肤腋下温度之差，正常情况各差 0.5～1℃，如大于 2～3℃则提示外周微血管收缩，皮肤循环血流灌注不足。临床上根据四肢皮肤暖冷差异又可分为 “暖休克” 和“冷休克”，二者之比较见表 21-2。

表 21-2　暖休克与冷休克的比较

4. 肾脏功能受损

患者可有少尿或无尿，低比重尿（＜1.010）及尿 pH＞5.5。

5. 肺功能减退

动脉血氧分压（PaO 2 ）、氧饱和度（SaO 2 ）和呼吸改变是感染性休克时肺功能减退的可靠指标，主要表现在呼吸急促、PaO 2 和 SaO 2 下降，皮肤和口唇发绀等缺氧表现。

6. 心脏

心肌收缩力减退，心排血量减少，血压下降、脉压小、冠状动脉灌注不足，心肌缺血、缺氧等造成心功能损害，急性心力衰竭和心律失常发生，进一步加重休克。

7. 胃肠和肝

可发生腹胀、肠麻痹、应激性溃疡及胃肠黏膜糜烂、出血等表现；肝功能损害常表现为各项酶、胆红素升高、凝血因子合成障碍、低蛋白血症。

8. 造血系统

可出现粒细胞减少、贫血、血小板降低以及凝血障碍和 DIC 表现。

9. 眼底改变眼底检查可见小动脉痉挛、小静脉淤血扩张，动静脉比例由正常 2∶3 变为 1∶2 或 1∶3，严重时有视网膜水肿，颅内压增高者可出现视乳头水肿。

四、血流动力学变化特点

脓毒性休克的血流动力学特点是体循环阻力下降、心排出量正常或增高、肺循环阻力增加。从而导致血压下降，属于分布性休克的一种类型。血流分布异常性休克有低前负荷型和正常前负荷型两类（表 21-3），前者属低排高阻型（低动力型），后者为高排低阻型（高动力型）。

表 21-3　脓毒性休克的血流动力学分型

1. 体循环阻力下降

病理性动脉扩张是脓毒性休克的主要血流动力学特点。脓毒症性休克发生低血压的主要原因即是阻力血管的扩张导致。

2. 心排出量正常或增加

心排出量增加是脓毒性休克的主要表现形式，与心室扩张和外周血管阻力降低有关。而脓毒性休克逐渐恢复，患者心室容积逐渐减少，心排出量也恢复正常。

3. 肺动脉压力增加

可能与感染引起肺损伤有关。

应当注意以下两点：①所有引起体循环阻力明显降低的疾病均可出现上述变化；②不是所有的脓毒性休克患者均表现典型血流动力学特点，当合并心功能衰竭的患者，体循环阻力可能不低，心排出量不高、甚至降低。

五、实验室检查

1. 细菌学检查

应尽早进行病原菌检查并即时进行抗感染治疗。血培养及药敏试验对所有感染患者都是必需的。除非胸片完全排除肺部感染，否则呼吸道分泌物的革兰染色及培养也是必需的。其他培养包括粪、尿、伤口、导管、置入假体、胸腔积液、腹水、脓肿或窦道的引流液、关节腔积液等细菌性检查均有助于感染的病原学诊断。对于有脑膜刺激征、头痛及意识障碍的患者应该行腰穿及脑积液培养。可使用 1、3-β-D 葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体检测鉴别侵袭性念珠菌感染。

2. 血象

脓毒性休克其白细胞总数多升高，中性粒细胞增加，核左移。但如感染严重，机体免疫抵抗力明显下降时，其白细胞总数可降低。血细胞压积和血红蛋白增高，提示血液浓缩。感染中毒严重或并发 DIC 时，血小板进行性下降。

3. 心功能

利用心肌酶谱、脑钠肽（BNP）等有助于判断患者心室容量大小、有无心肌梗死，对于预后意义重大。

4. 肝脏评价

包括血清总胆红素、血谷丙转氨酶、门冬氨酸氨基转移酶、血白蛋白等。

5. 肾功能

肾衰竭时，尿比重由初期偏高转为低而固定，血肌酐和尿素氮升高，尿与血的肌酐浓度之比＜1∶5，尿渗透压降低，尿 / 血浆渗透压的比值＜1.5，尿钠排出量＞40mmol/L。临床上，尤其应该警惕尿量多、比重低，尿素氮、肌酐增高的 “非少尿性肾衰”。

6. 血气分析

PaCO 2 早期由于呼吸代偿而可有轻度下降呈呼吸性碱中毒，常有低氧血症、代谢性酸中毒。呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒见于各类型休克。动脉血乳酸浓度是反映休克程度和组织灌注障碍重要指标，需 2～4 小时监测一次。

7. 血清电解质

血钠和氯多偏低，血钾高低不一。

8. 止凝血指标

多有异常改变，应动态监测，高度警惕 DIC 发生。

六、影像学检查

包括便携式 X 线检查、CT、便携式超声等，可以对休克类型的确定提供依据；连续几日的胸片对比对病情进展有很大的帮助；CT 还可以有效地提供特殊病原体的诊断提示；床边超声还利于医务人员行穿刺抽胸腔积液、腹液，行细菌培养，明确病原体类型。详见第 20 章 “休克概论”。

七、脓毒性休克的监测

包括血流动力学监测及组织灌注与微循环监测，详见第 20 章 “休克概论”。

【治疗】

一、初始复苏：早期目标导向治疗（early goal-directed theray，EGDT）

在进行早期复苏的最初 6 小时内，复苏目标包括以下方面：①中心静脉压（CVP）：8～12mmHg；②平均动脉压（MAP）：≥65mmHg；③尿量：≥0.5ml/（kg.h）；④中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO 2 ）或者混合静脉氧饱和度（SvO 2 ）分别≥70% 或者≥65%。

首选晶体液作为初始复苏液体，以输注晶体液≥1000ml 开始（最初 3 小时内至少 30ml/kg），若患者仍需要大量的晶体液复苏，可加用白蛋白。由于肾脏毒性和凝血功能障碍等，目前不推荐使用羟乙基淀粉来进行脓毒性休克的液体复苏。根据血压、心率、尿量及肢体末梢温度的监测调整补液量。当 CVP 达 8～12mmHg，但 SvO 2 或 ScvO 2 仍未达标，应输注浓缩红细胞使 Hct 大于 30%，或输注多巴酚丁胺尽快达到复苏目标。如血小板＜5×10 9 /L 时，应立即给予血小板悬液 1～2U。血小板在（5～30）×10 9 /L，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板。

但最新的 Meta 分析表明，早期目标导向性治疗（EGDT）并不能改善患者的预后。

2016 脓毒症与脓毒性休克处理国际指南推荐意见：①脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏（BPS）；②对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始 3h 内输注至少 30ml/kg 的晶体液（强推荐）；③推荐进行补液试验，如果血流动力学指标持续改善，则可以继续输注液体（BPS）；④在早期液体复苏及随后的血容量扩充时，推荐选择晶体液（强推荐），建议使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐）；当需要大量的晶体液时，建议可以加用白蛋白（弱推荐）；不建议使用羟乙基淀粉进行血容量扩充（强推荐）；⑤在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用（BPS）；如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能）以判断休克的类型（BPS）；⑥对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为 65mmHg（强推荐）；⑦乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐）。

二、控制感染

控制感染是脓毒性休克的基础治疗措施。对于可疑脓毒症或脓毒性休克的患者，推荐只要不明显延迟抗微生物治疗，应先常规进行包括血培养在内的合适的微生物培养。

1. 感染源控制

对于诸如坏死性筋膜炎、腹膜炎、胆管炎、肠梗死之类的感染急症，应及早对可能的感染灶进行解剖学定位或鉴别诊断，并尽可能采取措施控制感染源（12 小时内）。严重感染的感染源控制，应注意采用损伤最小的引流措施，可经皮穿刺引流脓肿，必要时手术引流。如果怀疑留置导管是感染性休克的感染灶，应在建立其他血管通路后拔除。

2016 脓毒症与脓毒性休克处理国际指南推荐意见：①对于需要紧急控制感染源的脓毒症或脓毒性休克患者，推荐尽早明确或者排除感染的解剖学位置。之后任何用于控制感染源的措施，要和药物及其他合理措施一起尽快实施（BPS）；②当血管内导管是可能的感染源时，推荐在建立其他血管通路后迅速拔除（BPS）。

2. 抗病原微生物治疗

2016 脓毒症与脓毒性休克处理国际指南推荐意见：①在识别脓毒症或脓毒性休克后，推荐在 1h 内尽快静脉给予抗生素治疗（强推荐）；②推荐使用一种或者更多的抗生素进行经验性的广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体，包括细菌及可能的真菌或者病毒（强推荐）；③推荐一旦确认病原微生物并获得药敏结果和（或）临床情况已充分改善，需要缩小经验性抗生素治疗的范围（BPS）；④对于非感染原因引起的严重炎症状态（如严重胰腺炎、烧伤），不推荐持续的全身预防性抗生素（BPS）；⑤抗生素的剂量优化策略应基于目前公认的药效学 / 药代动力学原则及药物的特性（BPS）；⑥对脓毒性休克的早期处理中，建议经验性联合使用至少两种不同种类的抗生素以覆盖最可能的细菌病原体（弱推荐）；⑦对于大多数其他严重感染，包括菌血症及没有休克的脓毒症患者，建议不应常规使用联合方案进行持续的治疗（弱推荐）；对于中性粒细胞减少的脓毒症 / 菌血症，反对常规进行联合治疗（强推荐）；⑧对于脓毒性休克，如果初始启动了联合治疗而在之后的几天内临床症状好转 / 感染缓解，推荐停止联合方案的降阶梯治疗。这适合于目标性（培养阳性的感染）和经验性（培养阴性的感染）的联合治疗（BPS）；⑨建议对于导致脓毒症和脓毒性休克的大多数严重感染，使用抗生素治疗 7～10d 是足够的（弱推荐）；⑩建议对下列患者使用长时程的抗生素治疗是合理的，包括临床改善缓慢、感染源难以控制、金黄色葡萄球菌相关的菌血症、某些真菌及病毒感染，以及像中性粒细胞减少症在内的免疫缺陷患者（弱推荐）；⑪建议对于某些患者使用更短疗程的抗生素治疗是合理的，尤其是腹腔或者尿路感染导致的脓毒症以及解剖上非复杂性肾盂肾炎在感染源得到有效控制后、临床症状得到迅速缓解的患者（弱推荐）；⑫推荐对于脓毒症及脓毒性休克患者，每日评估抗生素降阶梯治疗的可能（BPS）；⑬建议检测降钙素原（PCT）水平，有助于缩短脓毒症患者抗生素使用的疗程（弱推荐）；⑭对于初始怀疑脓毒症、但之后感染证据不足的患者，建议 PCT 水平可作为终止经验性抗生素使用的证据（弱推荐）。

按 “降阶梯治疗” 实行 “重拳出击全面覆盖” 原则，可选用碳青霉稀类（美罗培南、亚胺培南等）、替加环素、氨基糖苷类、多粘菌素等联合用药，疗效较高，应尽早应用。而对于真菌感染，目前棘白菌素类（如卡泊芬净、阿尼芬净）被推荐为早期有血流动力学不稳定的非中性粒细胞减少患者的侵袭性念珠菌感染的一线治疗选择。

常用的抗感染药物和用法详见本书第 101 章 “肺炎” 治疗部分中表 101-2。

三、循环障碍的支持治疗

主要的心血管支持治疗在脓毒性休克中被分为 3 个部分：容量复苏、血管活性药物治疗、正性肌力药治疗。心血管支持的目的是增加心排出量，虽然许多血管活性药物都有血管收缩和影响肌肉收缩的作用，血管活性药升动脉压，影响肌肉收缩的是提升心排出量。

1. 容量复苏

早期液体复苏使用 20ml/kg 的晶体液冲击（0.9% 氯化钠或林格溶液）后如果血流动力学恢复，则更进一步的液体复苏变得不必要，而对于需要大量晶体液才能维持 MAP 的患者考虑加用白蛋白，液体复苏的初始治疗目标是使 CVP 至少达到 8mmHg（机械通气患者需达到 12mmHg）。对怀疑有血容量不足的患者进行快速液体复苏时，应根据心脏充盈压（或者肺动脉楔压）与血流动力学的改善情况调整补液速度。2014 年 Critical Care Medicine 发表的回顾性研究指出，脓毒性休克发病 1 小时内充分液体复苏极为重要，1 小时复苏量超过 1L、1～6 小时内复苏超过 2.4L 且 6～24 小时内复苏超过 1.6～3.5L 液体的患者病死率更低，而血管活性药物在脓毒性休克发生后 1～6 小时内应用病死率最低。脓毒性休克时均有血容量不足，推荐首选晶体液进行液体复苏。

2. 血管活性药的应用

使用血管活性药物使 MAP 保持在≥65mmHg，以保证低血压时能维持组织灌注。可以利用超声评估下腔静脉变异率，从而判断容量反应性。血流动力学监测的 Ea’指标，即脉压差变异率（PPV）与每搏输出量变异率（SVV）的比率（PPV/SVV），可以帮助我们判断血管张力：若 Ea’>2.0，反应血管张力增加；Ea’<0.9，提示血管张力显著下降。

血管活性药物在脓毒性休克发生后 1～6 小时内应用病死率最低。另外，在达到 MAP 治疗目标时应该考虑到患者既往基础病。脓毒性休克患者推荐将去甲肾上腺素作为首选血管加压药物，静脉用 4～8μg/（kg·min）；只有当患者心律失常发生风险低、存在显著的左室收缩功能低下或心率显著减慢，才考虑使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代，多巴胺静脉用量常为 5～20μg/（kg·min）。不推荐将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物，因为对内脏血管有害。建议可以加用血管加压素（最大剂量 0.03U/min）（弱推荐）或者肾上腺素（弱推荐）以达到目标的平均动脉压，或者加用血管加压素（最大剂量 0.03U/min）（弱推荐）以减少去甲肾上腺素的剂量。反对将低剂量的多巴胺作为肾脏保护药物。在充分的液体复苏及使用血管活性药物之后，如果仍然存在持续的低灌注，建议使用多巴酚丁胺（弱推荐）。

3. 正性肌力药物治疗

心脏充盈压增高和低心排血量提示心功能不全。循环容量充足、MAP 达标但低灌注征象持续存在，可在升压药基础上加用多巴酚丁胺，但不以此增加心脏指数达超常水平。研究发现，使用多巴酚丁胺将脓毒症患者的氧输送提高到超常水平并没有益处。左西孟旦作为一种钙增敏剂，可使射血容量（SV）、心排出量（CO）和心脏指数（CI）增加，而心率和心肌耗氧量无明显变化，若液体复苏充足、MAP 达标后 CO 仍低，可考虑使用左西孟旦。

四、纠正酸中毒

酸中毒可引起高钾血症，还可通过 H + 和 Ca 2+ 的竞争作用直接影响血管活性药物的疗效，并影响心肌收缩力。酸中毒还使肝素灭活加速，肝血管阻力增加，影响内脏血灌注并促进 DIC 发生。休克时纠正酸中毒十分重要，纠正酸中毒可增强心肌收缩力，恢复血管对血管活性药物的反应性，防止 DIC 的发生。可根据血气分析及二氧化碳结合力补充碱性液体，常用药物有 5% 碳酸氢钠（首选）、乳酸钠（肝功能损害者不宜采用）和 THAM 液（适用于需限钠患者）。

纠正酸中毒的根本措施在于改善组织的低灌注状态。对于低灌注导致的乳酸酸中毒，如果 pH≥7.15，不建议使用碳酸氢钠来改善血流动力学或者减少血管活性药物的剂量。

五、肾上腺皮质激素

严重感染时，因为低皮质醇水平的出现，下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴激活。同时，受体对激素的敏感程度增高，都有利于改善机体代谢和微循环状况，从而对器官起到保护作用。但若过量给予外源性糖皮质激素，会引起下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴负反馈抑制。糖皮质激素有减轻毒血症和稳定细胞膜和溶酶体膜的作用，大剂量时还能：①增加心搏量，降低外周阻力，扩张微血管，改善组织灌流；②维护血管壁、细胞壁和溶酶体膜的完整性，降低脑血管通透性，抑制炎症渗出反应；稳定补体系统从而抑制过敏毒素、白细胞趋化聚集、黏附和溶酶体释放；④抑制花生四烯酸代谢，控制脂氧化酶和环氧化酶产物的形成；⑤抑制垂体β- 内啡肽的分泌；⑥维持肝线粒体正常氧化磷酸化过程。严重感染和感染性休克患者往往存在相当肾上腺皮质功能不全，机体对促肾上腺皮质激素释放激素（ACTH）反应改变，并失去对血管活性药物的敏感性，因此需要应用糖皮质激素。虽然大剂量、短疗程糖皮质激素能够阻止感染性休克时炎症反应的瀑布样释放，但不能提高患者的生存率，且副作用明显，已被摒弃。2009 年的一项脓毒症激素治疗的荟萃分析结果提示，应用糖皮质激素总体上不能改善 28 天生存率，但对长期（≥5 天）应用小剂量糖皮质激素（氢化可的松≤300mg/d）患者进行亚组分析，却发现其生存率得以改善，同时低量激素也没有增加胃肠道出血及院内双重感染的风险。

2016 脓毒症与脓毒性休克处理国际指南推荐意见：对于脓毒性休克，如果充分的液体复苏及血管加压药物治疗能够恢复血流动力学稳定，不建议静脉使用氢化可的松。如果无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天 200mg。

六、血液制品

一旦发现成人组织低灌注难以减轻，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、发绀型心脏病或乳酸酸中毒，应在血红蛋白下降低于 7.0g/dl（70g/L）时输注红细胞，使血红蛋白维持在 7.0～9.0g/dl（70～90g/L），不推荐使用促红细胞生成素作为脓毒症相关性贫血的特殊治疗。在没有出血或有计划的侵入性操作时，如果凝血实验正常，不应该用新鲜冷冻血浆。当有凝血因子缺乏（PT、APTT 或国际标准化比率延长）、活动性出血或外科手术或侵入性操作前，可考虑输注新鲜冷冻血浆。当血小板计数＜10×10 9 /L，无论是否有出血，都应输注血小板；当血小板计数（10～20）×10 9 /L，并且有明显出血危险时，可以考虑输注血小板；对于活动性出血、外科手术或者侵入性操作，血小板计数需要达到≥50×10 9 /L。

对于脓毒症或脓毒性休克患者，不建议静脉使用免疫球蛋白。

七、血糖控制

对于 ICU 的脓毒症患者，推荐使用基于流程的血糖管理方案，在两次血糖＞180mg/dl 时，启用胰岛素治疗。目标是控制血糖≤180mg/dl，而不是≤110mg/dl。在接受胰岛素治疗时，需每 1～2 小时监测一次血糖，直到血糖和胰岛素用量稳定后可每 4 小时监测一次。注意避免低血糖的发生。推荐对床旁检验或毛细血管血测得的血糖值要谨慎解读，因为这些测量方法可能无法准确反映动脉血或血浆的糖水平；如果患者有动脉置管，建议使用动脉血而不是毛细血管血进行血糖的床旁检验。

八、营养支持

2016 脓毒症与脓毒性休克处理国际指南推荐意见：①对于脓毒症和脓毒性休克患者，在能够接受肠内营养的情况下，反对早期单独使用肠外营养或者肠外联合肠内营养，应该早期启动肠内营养；②对于脓毒症或脓毒性休克的危重症患者，如果早期肠内营养不耐受，推荐在最初 7 天内静脉输注葡萄糖联合可耐受的肠内营养，反对早期使用全肠外营养或者肠外营养联合肠内营养治疗；③对于脓毒症或脓毒性休克患者，如果可以耐受肠内营养，建议早期启动肠内营养，而不是完全禁食或者静脉输注葡萄糖；④对于脓毒症或脓毒性休克的危重症患者，建议早期可以采用滋养性 / 低热量肠内营养或者足量的肠内营养。如果早期启动滋养性 / 低热量肠内营养，则应根据患者的耐受性，逐步增加肠内营养的量；⑤反对使用ω-3 脂肪酸作为脓毒症或脓毒性休克危重患者的免疫补充剂；⑥不建议对脓毒症或脓毒性休克的危重患者常规监测胃残余量，但对于喂养不耐受或者存在高误吸风险的患者，建议监测胃残余量；⑦对于脓毒症或脓毒性休克的危重患者，如果喂养不耐受，建议使用促胃肠动力药物；如果喂养不耐受或者存在高误吸风险，建议留置幽门后喂养管；⑧对于脓毒症或脓毒性休克患者，反对进行静脉补硒治疗；反对应用谷氨酰胺治疗；不建议使用精氨酸治疗。

九、脓毒性休克多器官功能障碍的防治

1. 心功能不全的防治

详见本书第 27 章 “急性心力衰竭” 和第 28 章“慢性心力衰竭”。

2. 维持呼吸功能、防治 ARDS

详见本书第 30 章 “急性呼吸窘迫综合征”。

3. 肾脏替代治疗

2016 脓毒症与脓毒性休克处理国际指南推荐意见：①对于脓毒症合并急性肾损伤的患者，建议连续性肾脏替代治疗（CRRT）或者间断性肾脏替代治疗均可以使用（弱推荐）；②对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，建议使用连续性 CRRT，有助于液体平衡的管理（弱推荐）；③对于脓毒症合并急性肾损伤的患者，如果仅有肌酐升高或者少尿而无其他透析指征时，不建议进行肾脏替代治疗（弱推荐）。

4. 脑水肿的防治

脑缺氧时，易并发脑水肿，出现神志不清、抽搐和颅内压增高体征，甚至发生脑疝。应及早给予血管解痉剂、抗胆碱类药物、渗透性脱水（如甘露醇、白蛋白）、利尿、降温与肾上腺皮质激素等。

5.DIC 的治疗

DIC 的诊断一经确立后，采用肝素或低分子肝素，并适当输注新鲜血浆、全血及血小板。在 DIC 后期、继发性纤溶成为出血的主要原因时，可加用抗纤溶药物。

6. 应激性溃疡的防治

感染性休克患者可以使用 H 2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂 PPI 来预防应激性溃疡导致的上消化道出血，但也要考虑到胃内 pH 升高可能增加呼吸机相关性肺炎的风险。上消化道出血风险最大的脓毒症患者最能从预防应激性溃疡中获益。对于无消化道出血风险的患者，反对进行应激性溃疡的预防（BPS）。

十、静脉血栓预防

2016 脓毒症与脓毒性休克处理国际指南推荐意见：①对于没有禁忌证的患者，推荐使用普通肝素或者低分子肝素进行静脉血栓栓塞症（VTE）的预防（强推荐）；②如果没有使用低分子肝素的禁忌证，推荐使用低分子肝素而不是普通肝素来预防 VTE（强推荐）；③建议尽可能采用药物联合机械性装置预防 VTE（弱推荐）：④当存在药物的禁忌证时，建议使用机械性 VTE 预防策略（弱推荐）。

（赵擎宇　陈崇翔　张文武）

参考文献

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第 22 章
心源性休克

心源性休克（cardiogenic shock，CS）是指心脏泵功能受损或心脏血流排出道受阻引起的心排量快速下降［CI<2.2L/（min·m 2 ）］而代偿性血管收缩不足所致的有效循环血量不足、低灌注和低血压状态。与其他休克一样，其共同特征是有效循环血量不足，组织和细胞的血液灌注虽经代偿仍受到严重限制，从而引起全身组织和脏器的血液灌注不良。其主要临床表现除有原发性心脏病的表现外，尚伴有血压下降，面色苍白，四肢湿冷和肢端发绀，浅表静脉萎陷，脉搏细弱，全身乏力，尿量减少，烦躁不安，反应迟钝，神志淡漠，甚至昏迷等。

CS 最常见的病因为急性心肌梗死（AMI）。狭义上的心源性休克指的是发生于 AMI 泵衰竭的严重阶段。广义上心源性休克还包括其他原因，如充血性心力衰竭、急性心肌炎、心肌病，乳头肌或腱索断裂、瓣叶穿孔，严重心脏瓣膜病变和严重的心律失常等心脏因素以及心脏压塞、张力性气胸等外在阻力因素等。有学者曾将心源性休克分为两大类，即冠状动脉性休克和非冠状动脉性休克。也有主张按病理和临床特点进行分类为心肌坏死后心源性休克和非心肌坏死性心源性休克。GUSTO-1 的研究表明 AMI 并发 CS 的发生率为 7%，几乎所有的休克都是在发病 48 小时内发生，并且 30 天的死亡率高达 57%。总的看来，AMI 并发 CS 的发生率为 7%～10%，病死率高达 50%～80%。

【病因与发病机制】

一、病因

根据致病因素的特点，可以把心源性休克的主要病因归为以下几类：

1. 急性心肌梗死

CS 更常见于 ST 段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者。目前约 5%～8% 的 STEMI 患者合并 CS，而非 ST 段抬高性心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）患者为 2.5%。CS 可为 STEMI 的首发表现，也可发生在急性期的任何时段。AMI 伴 CS 患者通常冠状动脉病变严重，约 2/3 为 3 支血管病变，20% 为左主干病变，常见于左心室梗死面积大于 40% 的患者。约 40% 的患者有既往梗死史，对于既往大面积梗死者，即使是小面积再次梗死也可诱发 CS。梗死面积扩展或梗死相关动脉再闭塞，非梗死区域心肌代偿失调等，均是迟发性 CS 的因素。右心室梗死同样是 CS 的重要原因，分别占 GUSTO-1 试验和 SHOCK 登记研究 CS 患者的 20% 和 5%，梗死相关动脉 96% 为右冠状动脉，其年龄相对较轻，陈旧性梗死病史相对较少，前壁梗死和多支血管病变相对少见，但病死率与左心室 CS 相仿，早期血运重建对两者病死率的影响相似。左心室泵衰竭同时伴有右心功能不全，并不进一步增加病死率。包括心室间隔穿孔、乳头肌功能不全或断裂所致的急性二尖瓣反流、心室游离壁破裂等在内的机械并发症，仍是导致 CS 的重要病因，病死率极高。下后壁梗死，尤其是首次梗死伴 CS 者，应高度怀疑合并机械并发症。

AMI 伴 CS 的危险因素包括：高龄、前壁梗死、高血压、糖尿病、多支血管病变、既往梗死史和心绞痛史、既往心力衰竭史、STEMI 和左束支传导阻滞等。

2. 其他原因

①终末期心肌病。②急性弥漫性心肌炎。③心肌挫伤或心脏手术后。④感染性休克所致严重心肌抑制。⑤严重心律失常。⑥左室流出道梗阻：主动脉狭窄、肥厚梗阻性心肌病。⑦左室充盈受阻：严重二尖瓣狭窄、左房黏液瘤。⑧瓣膜破裂所致急性二尖瓣反流。⑨急性心肌梗死时部份心源性休克的发生与不恰当的治疗或过度治疗有关，如过量的肾上腺素β受体阻滞药、ACEI、ARB、吗啡、利尿药均可导致低血压和组织低灌注。

二、发病机制

1. 病理生理学

心源性休克患者的心功能不全往往是由急性心肌梗死或缺血所导致，而心功能不全又会加重心肌缺血的情况，导致恶性循环。当大块心肌缺血坏死并产生泵血功能下降时，每搏输出量及心排出量也将下降。冠状动脉供血主要取决于心脏舒张时冠脉循环与左室内压力的压力梯度，而低血压及心动过速将影响这一压力梯度并导致冠脉供血下降而加重心肌缺血。心室泵功能的下降将进一步降低冠脉灌注压，心室充盈又令心肌需氧量增加，因而加重心肌缺血。心排出量的下降令外周循环灌注下降，进而导致乳酸性酸中毒，进一步降低心肌收缩力。

随着心肌功能的下降，数种代偿机制将被激活，包括交感神经兴奋增加心率及心肌收缩力，肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）的激活致水钠潴留增加前负荷、血管收缩而增加后负荷。这些代偿机制的激活将进一步诱发心源性休克的进展，心率增加及心肌收缩力增加将增加心肌氧需求量及加重心肌缺血，液体潴留、因心动过速及心肌缺血所导致的舒张期充盈过度将导致肺淤血及低氧血症。为维持有效血压水平机体血管收缩，又加重了心肌的后负荷水平并令心肌功能进一步受损及增加心肌氧需求，增加的心肌氧需求量和灌注下降，令心肌缺血加重，以上因素如不能及时进行干预将形成恶性循环而导致死亡（图 22-1）。

图 22-1　心源性休克的发病机制

另外，在心肌梗死时大量的非梗死细胞出现可逆性功能丧失是患者在心肌梗死后出现心源性休克的重要因素，而这些细胞的可逆性功能丧失可以归为两类：心肌顿抑（myocardial stunning）及心肌冬眠（myocardial hibernation）。心肌顿抑，是指心肌缺血后再灌注但心肌功能未能及时恢复，但最终这部分心肌功能可以完全恢复。心肌缺血后氧自由基损伤、钙离子失衡、肌纤维对钙离子反应性下降等可能参与了心肌顿抑的发生。此外循环中心肌顿抑因子也参与了心肌顿抑时的心肌收缩力下降。心肌顿抑的程度与再灌注前心肌缺血的程度有关。

心肌冬眠则是指在冠脉血流严重下降时心肌细胞功能静息，改善冠脉供血将令冬眠心肌细胞的功能恢复正常。心肌冬眠可以被认为是低灌注的心肌为了恢复血流灌注与心肌功能之间的平衡而降低心肌收缩力，是心肌的一种适应性反应，从而避免心肌缺血及坏死。心肌顿抑及心肌冬眠尽管在概念上及病理生理上截然不同，然而在临床上两者难以完全分开，往往合并存在。通过重建冠脉的血流，恢复心肌供血有助于改善心肌冬眠，而尽早恢复心肌供血及恢复心肌细胞离子平衡也有助于改善心肌顿抑。对于心源性休克患者，血流动力学支持以及尽可能降低心肌细胞坏死是极为重要的治疗措施。

2. 心肌病理

心源性休克时同时存在收缩与舒张功能不全，对心源性休克患者的临床与病理研究均发现有心肌细胞的进行性坏死。部分患者在入院后出现休克，可能是由于特定梗死血管的再梗阻所导致的梗死扩展、冠脉内栓子的扩散或心肌细胞需氧量增加及冠脉灌注下降等所导致。在梗死灶边缘的心肌细胞对缺血因素更为敏感，有进一步发生坏死的危险，而远离梗死灶的心肌细胞也由于缺血而导致收缩功能下降。

在心源性休克患者，往往观察到多支血管病变，冠脉的储备及自我调节功能下降，低血压及代谢产物堆积将影响非梗死的心肌细胞的收缩功能。心肌缺血时心肌顺应性下降，舒张末期容量负荷增加导致左室舒张末期压增加，而为了维持每搏输出量，左室内血容量代偿性增加，进一步令左室舒张末期压增加，继而导致肺淤血及低氧血症的发生。

瓣膜功能异常也参与了肺淤血的发生过程。由于心肌缺血所致的乳头肌功能不全导致二尖瓣关闭不全，继而导致左房压力负荷增加及肺淤血发生，后负荷降低可以减轻二尖瓣反流水平。乳头肌的完全性破裂将在短时间内迅速导致肺淤血及心源性休克的发生。

3. 细胞病理

组织低灌注及继发的细胞缺氧将导致葡萄糖无氧酵解，ATP 生成减少，细胞内能量储备下降，而糖的无氧酵解又会导致乳酸堆积及细胞性酸中毒，能量不足导致细胞各种能量依赖性的离子通道功能丧失，继而导致跨膜电位的改变，细胞内钠、钙离子堆积，细胞水肿，细胞缺血及钙离子堆积将激活细胞内蛋白酶。严重而持续的心肌缺血将令心肌细胞损伤不可逆转，继而发生一系列改变，如线粒体的水肿、破裂，蛋白变性，染色体破坏，溶酶体破裂等，表现为典型的心肌细胞坏死。

细胞凋亡目前被认为参与了心肌梗死时的心肌细胞数量减少过程。在梗死灶以细胞坏死为主，而在梗死灶边缘区甚至远离梗死灶的心肌，由于缺血及低灌注等因素，可发现心肌细胞凋亡的表现，炎症因子暴发性释放、氧自由基损伤及心肌细胞的机械性拉伸等被认为是心肌梗死时凋亡通路启动的主要启动因素。就细胞凋亡对心肌梗死所起的作用，目前尚未完全明确，但在心肌缺血后再灌注的动物模型中进行抗凋亡治疗能减轻心肌细胞损伤。

除外细胞凋亡过程，目前发现心肌细胞胀亡（oncosis）也是心肌梗死及心肌缺血后再灌注损伤过程中时导致梗死灶及邻近细胞迅速坏死的重要机制之一，细胞胀亡往往有外部刺激因素所触发，不同于以细胞缩小为主的凋亡过程。细胞胀亡时，胀亡的细胞胞体肿胀，胞膜通透性增加、完整性破坏，胞浆空泡化，内质网储钙能力下降，线粒体肿胀、嵴结构破坏、呼吸链受阻、ATP 缺乏或胞核内染色质聚集成块，然而目前针对细胞胀亡的分子机制尚不明确，线粒体的损伤可能触发细胞发生胀亡，因为细胞凋亡过程需要线粒体产生相应所需的 ATP 方可完成，而在线粒体损伤的情况下 ATP 生成不足则相应地触发细胞胀亡；而且由于 ATP 不足会导致内质网过度释放钙离子，这也是导致细胞胀亡的重要机制之一；ATP 的耗竭又会进一步导致细胞膜各种离子泵如 Na + -K + -ATP 酶等的功能丧失，同时细胞膜磷脂发生水解破坏，也进一步加剧细胞损伤及死亡。研究发现在发生缺血坏死的区域，供血供氧相对足够的部分常以凋亡为主，而在缺血缺氧较严重的部分则以胀亡居多；研究指出在 ATP 耗竭超过 80%～85% 时细胞胀亡就可能发生。

4. 炎症反应机制

患者发生心源性休克时伴随着更严重的炎症反应。THEROUX 等研究观察发现白介素 - 6（IL-6）和肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）异常增高的急性心肌梗死患者，入院时 Killip 分级为 Ⅰ 级，数日后发展为心源性休克。IL-6 和 TNF-α均有抑制心肌收缩力的作用。TNF-α 还有损伤血管内皮功能的作用，使冠状动脉血流更趋减少。

【诊断】

一、临床表现特点

1. 原发病的症状和体征

如胸闷、胸痛、气促，心脏扩大、心前区抬举感，心律失常、心音遥远、出现第三和（或）第四心音、心脏杂音，颈静脉充盈或怒张，肺部细湿啰音，急性心肌梗死患者有典型的心电图及心肌酶学改变。

2. 血压

动脉收缩压≤80mmHg，舒张压＜60mmHg，原为高血压患者的收缩压≤90mmHg，或由原水平降低 30% 以上。

3. 循环不良体征

皮肤苍白、发绀或出现花斑，皮肤湿冷，手、足背静脉塌陷，脉搏细速，胸骨部位皮肤指压恢复时间大于 2 秒等。

4. 意识精神状态改变

烦躁不安、焦虑、反应迟钝，昏睡甚至昏迷。

5. 其他

呼吸深快、心动过速（并发缓慢型心律失常者除外）、尿量减少。

二、临床评估及辅助检查

心源性休克是临床急症，需要在休克状态导致不可逆的重要器官损伤前迅速进行评估并尽早开始治疗，准确而迅速的病史采集和体格检查有助于了解、诊断原发病。注意排除低血容量、出血、脓毒血症、肺动脉栓塞、主动脉夹层等。对患者的神志情况、尿量、皮肤状况、肺部啰音等的监测有助于监测病情。

1. 心电图

心电图检查应该即时进行，可以确立心肌梗死的部位、范围，同时应进行心电监护，评估心率、心律，及时发现各种心律失常。

2. 连续性血压检测

包括床边无创连续性血压监测及动脉内插管测压，血压监测有助于对病情严重性、预后及治疗效果进行评估。由于休克状态下血管收缩以及各种血管活性药物的使用，无创测压测值往往低于实际值，因此采用动脉内插管测压较准确，多作桡动脉内插管测压。

3. 超声心动图

超声心电图检查有助于确诊心源性休克并排除其他原因所致的休克，能够反映总体及局部心肌的收缩功能，可以发现乳头肌断裂、急性二尖瓣反流、室间隔破裂或室壁瘤的破裂、心脏压塞等。

4. 侵入性血流动力学监测

侵入性血流动力学监测能够排除血容量不足等情况，对治疗方法的选择、疗效及预后的判断有重要作用。常用指标有：

（1）CVP：

CVP＜2cmH 2 O 时提示存在血容量不足，CVP＞15cmH 2 O 提示右心功能不全，多数心源性休克患者 CVP 升高，二尖瓣反流、肺动脉栓塞、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）、血容量过高时 CVP 也会升高。

（2）LVEDP：

LVEDP 升高提示左室射血功能障碍及心室顺应性下降，LVEDP 越高，提示心源性休克越严重，测定 LVEDP 可能诱发严重的室性心律失常，常采用测定 PCWP 来间接反映 LVEDP。

（3）PCWP：

心源性休克时 PCWP 常高于 15mmHg，PCWP 在 18～20mmHg 时提示存在轻度肺淤血，21～25mmHg 时提示中度肺淤血，26～30mmHg 时提示重度肺淤血，31～35mmHg 提示出现肺水肿，超过 36mmHg 提示重度肺水肿。对个别患者，由于左室舒张功能下降，为维持最佳的心室充盈压，PCWP 可高于 15mmHg。

（4）RAP：

心源性休克患者 PCWP 升高，但 RAP 一般仅稍升高或正常，合并右心功能不全或心脏压塞时 RAP 明显升高。

（5）CI、CO、SVR：

CI＜2.2L/（min·m 2 ）提示存在心源性休克，CI＜1.8L/（min·m 2 ）提示严重的心源性休克，动态观察 CI、CO、SVR 可以了解心脏收缩功能及体循环血管阻力。

（6）其他指标：

通过右心内导管监测血氧饱和度，在室间隔破裂时由于动静脉血混合右心内血氧饱和度升高；出现巨大的 V 波提示存在严重的二尖瓣反流；右室心肌梗死时右室充盈压明显升高但 PCWP 正常甚至下降。

5. 冠脉造影

进行急诊冠脉造影可以发现致梗死的罪犯血管，有助于判断预后，左前降支或多支病变患者发生心源性休克可能性更大，预后更差，在造影同时进行 PTCA 或支架植入的重建冠脉血流对治疗有重要作用。

6. 其他指标

血常规、电解质、心肌酶学、凝血功能等应即时进行检测及动态监测，有助于监测病情，了解心肌梗死程度并指导治疗方案。动脉血气分析可以提示是否存在呼吸功能衰竭。血乳酸水平检测可以反映休克持续的时间及循环障碍的程度。胸部 X 线拍片可以发现肺水肿等情况。

三、诊断标准与病因判断

1. 休克诊断标准

1982 年 2 月全国急性 “三衰” 会议制订的休克诊断试行标准为：①有诱发休克的病因；②意识异常；③脉细速，超过 100 次 / 分或不能触及；④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间 > 2 秒），皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量 < 30ml/h 或无尿；⑤收缩压＜80mmHg；⑥脉压＜20mmHg；⑦原有高血压者收缩压较原水平下降 30% 以上。

凡符合以上①，以及②、③、④中的两项，和⑤、⑥、⑦中的一项者，可诊断为休克。

2. 心肌损伤所致心源性休克的诊断

CS 为心室泵衰竭导致心排出量锐减，出现靶器官的低灌注状态，其核心为心室泵衰竭诱发的血流动力学紊乱伴有组织灌注不足。表现为持续性（超过 30 分钟）低血压（如收缩压＜80～90mmHg 或者平均动脉压低于基线水平 30mmHg，或者需要药物或机械支持使血压维持在 90mmHg 左右）伴有心脏指数（cardiac index，CI）严重降低［无器械支持时＜1.8L/（min·m 2 ），或器械支持时＜2.0～2.2L/（min·m 2 ）］、心室充盈压升高（左心室舒张末压＞18mmHg 或右心室舒张末压＞10～15mmHg）。临床上出现心率增快、肢端湿冷、尿少、呼吸困难和神志的改变，短期预后直接与血流动力学紊乱程度相关。肺动脉漂浮导管和（或）多普勒超声心动图检查有助于 CS 诊断的确立。

（1）急性心肌梗死并发心源性休克：

通常由于大面积心肌坏死或合并严重机械性并发症（例如室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂）所致。同时具备心肌梗死及休克的临床表现，血流动力学监测提示 PCWP≥15mmHg，CI＜2.2L/（min·m 2 ），右室心肌梗死并发心源性休克的血流动力学指标：SBP＜80mmHg，MAP＜70mmHg，RAP≥6.5mmHg，RAP＞PADP，PCWP≤15mmHg，CI≤1.8L/（min·m 2 ）。需注意除外其他原因导致的低血压，如低血容量、药物导致的低血压、心律失常等。

（2）急性弥漫性心肌炎并发心源性休克：

好发于儿童及青壮年，常有病毒感染史，常伴有心律失常、晕厥等，体格检查发现有心动过速、心律失常、心脏扩大、心音遥远等，心电图有 ST-T 改变，心肌酶升高，肌钙蛋白 T 升高，但无急性心肌梗死的动态改变，病毒学检测阳性，心肌活检发现心肌炎性改变及检测出病毒 RNA/DNA 片断。

（3）心脏直视手术后低心排综合征：

心脏直视手术后出现 CI 下降、SVR 升高。补充血容量、应用正性肌力药物及行 IABP 有效。

3. 其他原因所致心源性休克的诊断

（1）重度二尖瓣狭窄：

有风湿性心脏病、心房内黏液瘤、巨大血栓堵塞二尖瓣开口等病史，体格检查发现有二尖瓣狭窄的体征，无心肌梗死的心肌酶学改变及心电图改变，超声心动图发现二尖瓣狭窄表现。

（2）严重心律失常：

多见于持续快速性室性心律失常，有相应的临床表现及心电图表现，无心肌梗死的心肌酶学改变及心电图改变，复律后休克随之纠正。

（3）心脏压塞：

突然发生，可由于主动脉夹层破入心包，Marfan 综合征主动脉瘤破入心包、心脏介入手术损伤心包等造成，表现为急性心脏压塞，超声心动图、X 线检查有助于诊断，心包穿刺具有诊断及治疗作用。

（4）大面积肺梗死：

突发胸痛、气促、发绀、咯血、右心功能不全，有长期卧床、手术创伤等病史及外周血管内血栓形成的证据如下肢深静脉血栓形成，胸部 X 线拍片检查、高分辨率 CT、核素扫描及肺动脉造影有助于确诊。

四、鉴别诊断

1. 与其他类型休克的鉴别

（1）脓毒性休克：

有畏寒、发热等感染征象，常合并其他器官损伤的表现，心脏损害可出现心功能不全、心肌酶学及心电图改变，无心肌梗死的心肌酶学改变及心电图改变，血常规白细胞总数及中性粒细胞水平增加，血培养提示血行性病原体感染。

（2）低血容量性休克：

有大量失血或体液丢失病史，血常规发现红细胞比容增加或血红蛋白水平显著下降，血流动力学检测提示 CVP、CI、PCWP 等都降低，SVR 升高，补充血容量治疗有效。

（3）过敏性休克：

有过敏史或致敏原接触史，起病急，迅速出现喉头水肿、心肺受损等表现，大剂量激素、肾上腺素能受体激动剂、抗过敏治疗有效。

（4）神经源性休克：

有脑、脊髓受损史或腰麻平面过高史，查体发现有神经系统定位体征。

2. 其他疾病

（1）急性重症胰腺炎：

可于病初数小时内发生休克，既往有胰腺炎或胆道疾病史，发作时有明显的胃肠道症状及腹膜刺激征，心电图可发现一过性 Q 波和 ST-T 改变，但无典型的急性心肌梗死的心电图动态改变，心肌酶变化不大而淀粉酶显著升高。

（2）肾上腺危象：

严重乏力、低血压甚至休克，常伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，实验室检查提示低血糖及电解质紊乱，常规抗休克治疗效果欠佳，予大剂量激素治疗有效。

（3）糖尿病酮症酸中毒：

糖尿病病史，伴有感染、脱水、停用胰岛素等诱因，除血压降低外伴有呼吸深快，带酮味，血糖显著升高，血及尿酮体阳性，血气分析提示酸中毒，大量补液及小剂量胰岛素治疗有效。

【治疗】

心源性休克的治疗包括对病因的治疗以及对休克的纠正。有可导致心源性休克可能的原发病应及时对因治疗。如针对心肌梗死及时进行溶栓治疗或其他冠脉血流重建治疗；心律失常者及时进行抗心律失常治疗，争取迅速复律；心脏压塞时及时进行心包穿刺或其他手术治疗等。

一、基本治疗

包括补充血容量、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、维持气道通畅及氧合、镇痛镇静、防治心律失常等。

1. 补充血容量

在心源性休克患者，除非合并肺水肿，否则应进行液体复苏，但由于心脏泵功能衰竭，应在血流动力学监测各种指标（表 22-1）的指导下严格控制补液。尽快建立静脉通道包括中心静脉置管、漂浮导管置入等，监测 CVP、PCWP，CVP 及 PCWP 较低时提示血容量不足，可予适当补充晶体液或胶体液，CVP 及 PCWP 在正常范围时补液应谨慎，必要时采用补液试验（10 分钟内试验性静脉给予 100ml 液体观察血流动力学指标、循环状况、尿量等）指导补液，如 CVP≥18cmH 2 O、PCWP≥18mmHg 时则提示血容量过高或肺淤血，应停止补液并使用血管活性药、利尿剂等。右室、下壁心肌梗死时出现低血压，应增加补液恢复血压，PCWP 稍高于 18mmHg 可以接受，不作为停止补液的指征。

表 22-1　Killip 泵功能分级的处理

2. 纠正电解质紊乱及酸碱失衡

低钾低镁会增加发生室性心律失常的危险，酸中毒会影响心肌收缩力，需要及时纠正。

3. 维持气道通畅及氧合

常规予鼻导管或面罩吸氧，必要时进行气管插管及呼吸机辅助呼吸。

4. 镇痛镇静

常用吗啡，如收缩压较低可选用芬太尼，可减轻交感神经兴奋、降低氧需求量、降低前后负荷等。

5. 心律失常

心律失常所致心源性休克通过抗心律失常治疗可纠正休克状态，其他病因所致心源性休克如出现心律失常时应及时纠正，包括抗心律失常药的应用、电复律或安装临时起搏器。

6. 药物

硝酸酯类、β受体阻断剂、ACEI 等药物有助于改善心肌梗死预后，但在心源性休克时可加重低血压，故以上药物在患者病情稳定前应暂停使用。为控制静脉补液量，应尽量进行微泵静脉给药。

二、改善心脏功能及外周循环状况

心源性休克患者存在泵衰竭及外周循环衰竭，除一般抗休克治疗外，应针对以上情况进行治疗。如患者血容量足够仍出现组织低灌注，则应予正性肌力药物加强心肌收缩力治疗及血管活性药物支持治疗。

1. 正性肌力药物

原则上应选用增加心肌收缩力而不会大幅增加心肌耗氧、维持血压而不加快心率甚至导致心律失常的药物。

（1）多巴酚丁胺：

为选择性β 1 - 肾上腺素能受体激动剂，可以在不显著增加心率及外周血管阻力的情况下增加心肌收缩力及心排出量，较少增加心肌耗氧，同时降低 LVEDP，在急性心肌梗死、肺梗死等所致心源性休克患者可作为首选正性肌力药，常用剂量 5～15μg/（kg·min），逐渐调整给药速度至血流动力学指标改善，但连用 72 小时以上会出现受体耗竭导致药效下降。

（2）强心甙：

有可靠的正性肌力作用，但由于心源性休克时缺血和正常心肌在交感神经兴奋及儿茶酚胺释放等影响下心电活动不稳定性增加，合并氧合不足及低钾低镁时则更不稳定，可诱发严重心律失常，而且损伤心肌对药物反应下降，对洋地黄类毒性增加，故在心源性休克时强心甙应用有所限制，仅在其他药物效果欠佳及合并快速性室上性心律失常时使用，应用时剂量减少，并应选用短效制剂如毛花甙丙等。

（3）磷酸二酯酶抑制剂：

通过抑制磷酸二酯酶 Ⅲ 的活性从而减少 cAMP 降解，cAMP 增加活化胞膜通道令钙离子动员增加，心肌细胞内钙离子浓度增加而令其收缩功能增强，对血管特别是肺循环血管有一定的扩张作用，半衰期长，其正性时相作用及致心律失常作用较小。常用药物有氨力农及米力农，后者效果更强，应用时首先予以负荷量随后继续静脉维持，氨力农负荷量 0.5～0.75mg/kg 静脉注射（大于 10 分钟），继以 5～10μg/（kg·min）静脉滴注，每日总剂量不超过 10mg/kg；米力农负荷量 25～50μg/kg 静脉注射（大于 10 分钟），继以 0.25～0.50μg/（kg·min）静脉滴注。此类药物不宜长期维持。常见不良反应有低血压和心律失常。

（4）钙离子通道增敏剂：

左西孟旦（levosimendan）是一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白 C 促进心肌收缩，还通过介导 ATP 敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。临床研究表明，急性心衰患者应用本药静脉滴注可明显增加 CO 和每搏量，降低 PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不会增加病死率。用法：首剂 12～24μg/kg 静脉注射（大于 10 分钟），继以 0.1μg/（kg·min）静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压 < 100mmHg 的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低血压。

（5）重组人 B 型利钠肽（recombinate human B-typenatriuretic peptide，rhBNP）：

国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为萘西立肽（nesiritide）。用法：先给予负荷剂量 1.5μg/kg，静脉缓慢推注，继以 0.0075～0.0150μg/（kg·min）静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般 3 天，不超过 7 天。

2. 血管活性药物

包括拟交感神经药（多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、间羟胺等）、血管扩张药（硝酸甘油、硝普钠等）等。

以多巴胺、多巴酚丁胺为主的升压药和正性肌力药物是药物支持 CS 的中心环节，但以增加心肌氧耗和能量消耗为代价而改善血流动力学，临床上应尽可能小剂量使用以维持冠状动脉和重要脏器的灌注直至 IABP 置入或休克缓解。大剂量的升压药己被证实降低存活率，可能与其潜在的血流动力学恶化和直接的心脏毒性作用有关。ACC/AHA 推荐去甲肾上腺素用于更加严重的低血压患者（SBP≤70mmHg）。

多巴胺曾是心源性休克时首选的血管活性药，同时兼有正性肌力作用。小剂量［≤2.5μg/（kg·min）］兴奋 DA 1 受体，改善肾、脑、冠脉血流，同时兴奋突触前膜上的 DA 2 受体，减少内源性去甲肾上腺素释放；中剂量［2.5～10μg/（kg·min）］兴奋β 1 受体，令肾血流增加同时又令心肌收缩力增加，心率加快心排出量增加，外周血管阻力变化不一；大剂量［＞10μg/（kg·min）］兴奋外周多数血管α受体，致血管收缩，血压升高。在心源性休克时多采用中剂量，达到大剂量时仍然不能使血压升高，则可加入间羟胺一同使用，多巴胺由于会增加心率及外周血管阻力，可能会加重心肌缺血。间羟胺与去甲肾上腺素作用类似，但较之弱而持久，对α、β受体都有作用，可用于协同多巴胺升高血压。必要时可同时应用多巴酚丁胺。无效时和严重低血压时可用去甲肾上腺素 0.5～1.0mg 加入 5% 葡萄糖液 100ml 内以 2～8μg/min 静脉滴注。

单独使用血管扩张剂可使心排出量增加和左室充盈压下降，但由于冠状动脉灌注压也明显降低，血管扩张剂会导致心肌灌注进一步恶化，加重循环恶化。因此血管扩张剂仅在各种升压措施处理后血压仍不升，而 PCWP 增高（PCWP＞18mmHg），心排血量低［CI<2.2L/（min·㎡）］或周围血管显著收缩致四肢厥冷并有发绀时使用。而且应与正性肌力药物联合应用。硝普钠从 15μg/min 开始，每 5 分钟逐渐增加至 PCWP 降至 15～18mmHg；硝酸甘油从 10～20μg/min 开始，每隔 5～10 分钟增加 5～10μg/min，直至左室充盈压下降。对有心动过缓或房室传导阻滞的 CS，可用胆碱能受体阻滞剂如山莨菪碱静滴。一般情况下血管扩张剂与正性肌力药和主动脉内气囊反搏术联合应用，能增加心排出量，维持或增加冠状动脉灌注压。

3. 利尿剂

主要用于控制肺淤血、肺水肿，同时有助于改善氧合，但可能对血压产生影响。

三、机械循环支持

1. 主动脉内球囊反搏（Intra-aortic Balloon Pump，IABP）

是对 CS 患者机械支持治疗的主要手段，是维持血流动力学稳定的有效措施，主要通过舒张期球囊充气以改善冠状动脉和外周血流灌注，收缩期球囊放气使后负荷明显减轻从而提高左心室功能。IABP 适应证：①血流动力学不稳定，患者需要循环支持以做心导管检查，冠状动脉造影以发现可能存在的外科手术可纠正的病变，或是为冠状动脉旁路移植术（GABG）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；②对内科治疗无效的；③患者有持续性心肌缺血性疼痛，对 100% 氧吸入、β受体阻滞剂和硝酸酯治疗无效的患者。SHOCK 登记研究显示接受 IABP 的患者病死率明显下降，尤其是对于接受溶栓治疗的患者。因此，只要条件允许，应尽快在血运重建前置入 IABP。ACC/AHA 和 ESC 指南均将置入 IABP 列为药物治疗无效 CS 的 Ⅰ 类适应证。但并非所有患者均对 IABP 有血流动力学反应，也并非所有患者均能从 IABP 中获益，如高度狭窄的冠状动脉并未显示血流灌注增加。但有反应者提示预后良好。既往 IABP 并发症高达 10%～30%，现己明显降低，尤其是在 IABP 置入量高的中心。大样本人群研究显示，总并发症和严重并发症的发生率为 7.2% 和 2.8%。主要包括肢端缺血、主动脉夹层、股动脉破裂、感染、溶血、血栓形成及栓塞等。出现该并发症的主要危险因素为女性、身材小和外周血管疾病；禁忌证包括主动脉瓣反流、主动脉夹层和外周血管疾病。

2. 左心室辅助设备（Left Ventricular Assist Device，LVAD）

LVAD 借助外置的机械设备，暂时的、部分的代替心脏的功能，有助于组织的灌注，等待心功能的恢复，并打断心源性休克时的恶性循环，是心源性休克的重要治疗措施。左心室辅助设备以外科手术方法或导管方法从机体取血。常用的取血部位为左心室和左心房，将血以一定的压力回到升主动脉。左心室辅助设备常可作为心脏移植的过渡，对何种患者需果断使用左心室辅助设备尚需进一步研究。传统的左室辅助装置的安置需体外循环下手术经胸植入，近年来经皮左室辅助装置开始（Percutaneous Left Ventricular Assist Device，PLVAD）逐渐应用于临床。目前临床运用比较成熟的 PLVAD 有两种，一种经股静脉、股动脉途径建立左房股动脉引流途径，另一种经股动脉植入微型轴流泵，直接建立左室 - 升主动脉引流途径。研究随机比较了 PLVAD 和 IABP 在急性心梗并发心源性休克中的疗效，PLVAD 治疗组初级终点心脏指数及肾功能明显改善，血清乳酸水平降低，改善左室功能，但 30 天死亡率无明显差别。基础研究结果显示 LVAD 应用后可逆转心肌重构过程，并可改善心肌细胞β肾上腺素能受体信号功能，这些基础研究的发现均提示 LVAD 可能改善心衰及心源性休克患者的预后。

四、血流重建治疗

心源性休克最主要的病因是急性心肌梗死，重建冠脉血流对于恢复心肌供血及心肌功能有关键性的意义。包括溶栓治疗和血管重建等，参见本书有关章节。

五、特殊情况的心源性休克治疗

1. 右室心肌梗死

约 30% 的下壁心肌梗死患者合并右室心肌梗死，患者表现为低血压、颈静脉充盈怒张、肺野清晰，右胸导联的心电图检查可发现典型的 ST-T 改变，右心内导管检查可发现 RAP 及 RVEDP 升高及 PCWP 正常或下降，CO 下降，超声心动图提示右室心肌收缩力下降。右室心肌梗死患者发生心源性休克其预后稍好。预防和治疗原则是维持有效的右心室前负荷，避免使用利尿剂和血管扩张剂。若补液 500～1000ml 后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性药（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。合并房颤及 AVB 时应尽早治疗，维持窦性心律和房室同步十分重要。右心室梗死患者应尽早施行再灌注治疗。

2. 左心室游离壁破裂

左心室游离壁破裂占心肌梗死住院死亡率的 15%，患者表现为循环 “崩溃” 伴电机械分离，且常在数分钟内死亡。亚急性左心室游离壁破裂（即血栓或粘连封闭破裂口）患者常发生突然血流动力学恶化伴一过性或持续性低血压，同时存在典型的心脏压塞体征，超声心动图检查发现心包积液（出血），宜立即手术治疗。

3. 室间隔穿孔

表现为临床情况突然恶化，并出现胸前区粗糙的收缩期杂音。彩色多普勒超声心动图检查可定位室间隔缺损和评估左向右分流的严重程度。如无 CS，血管扩张剂（例如静脉滴注硝酸甘油）联合 IABP 辅助循环有助于改善症状。外科手术为对 STEMI 合并室间隔穿孔伴 CS 患者提供生存的机会。对某些选择性患者也可行经皮导管室间隔缺损封堵术。

4. 乳头肌功能不全或断裂

AMI 乳头肌功能不全或断裂常导致急性二尖瓣反流，表现为突然血流动力学恶化，二尖瓣区新出现收缩期杂音或原有杂音加重（左心房压急剧增高也可使杂音较轻）；X 线胸片示肺淤血或肺水肿；彩色多普勒超声心动图可诊断和定量二尖瓣反流。肺动脉导管表现肺毛细血管嵌入压曲线巨大 V 波。宜在血管扩张剂（例如静脉滴注硝酸甘油）联合 IABP 辅助循环下尽早外科手术治疗。

（马中富　张文武）

参考文献

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第 23 章
失血性休克

失血性休克（hemorrhagic shock）是各种创伤和疾病引起的急性失血所导致循环血容量短期内丢失超过机体应急代偿能力而出现的有效循环血量与心排血量减少，继而引起组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一系列病理生理过程。是休克最常见的一种类型，系最具有代表性的低血容量性休克（hypovolemic shock）。失血性休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位，最终导致的多器官功能障碍综合征（MODS）。其主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的 MODS。近 30 年来，失血性休克的治疗已取得较大进展，然而，其临床死亡率仍然较高。

【病因与发病机制】

一、病因

任何部位的大出血均可导致失血性休克，常见的病因有：严重的创伤、骨折所致的外出血和内脏（如肝脾）破裂引起的内出血；各种原因如消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、消化道恶性肿瘤等所致的消化道出血；支气管扩张、肺结核、肺癌导致的大咯血；泌尿系统结石、肿瘤等导致的血尿；女性生殖系统病变导致的阴道出血及异位妊娠破裂出血。

二、病理生理

大量失血导致有效循环血容量不足，触发机体各系统器官产生一系列病理生理反应，维持灌注压，保证心、脑重要器官的血液供应。

低血容量导致交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加。儿茶酚胺一方面可以收缩血管，尤其选择性地收缩皮肤、肌肉及内脏血管，保证心、脑重要脏器的血液供应。其中动脉系统收缩使外周血管阻力升高以维持血压；毛细血管前括约肌收缩导致毛细血管内静水压降低，从而促进组织间液回流；静脉系统收缩驱使血液回流，增加回心血量。另一方面，儿茶酚胺可以增加心肌收缩力，加快心率，增加心排出量。低血容量可以激活肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统，醛固酮分泌增加，同时刺激压力感受器促使垂体后叶分泌抗利尿激素，从而加强肾小管对钠和水的重吸收，使尿量减少，保存体液。

上述代偿反应在休克的早期对于维持血流动力学稳定，保证心、脑等重要生命器官的血液灌注起到非常关键的作用，但也具有潜在的风险，并且随着休克的进展，上述代偿反应最终会导致脏器功能受损。一方面，这些代偿机制使血压在休克早期维持正常，导致若以血压下降作为判定休克的标准，必然延误对休克的早期认识和救治。另一方面，对心、脑血供的保护的代偿机制是以牺牲其他脏器血供为代价，持续肾脏缺血可以导致急性肾损害，胃肠道黏膜缺血可以诱发细菌、毒素移位，内毒素血症与缺血 - 再灌注损伤诱发大量炎性介质释放入血，更进一步促使休克向不可逆阶段发展。

组织细胞缺氧是休克的本质，这是近年来对休克认识里程碑式的进展。休克时微循环严重障碍，组织低灌注和细胞缺氧，葡萄糖有氧代谢受阻，无氧酵解增强，ATP 生成显著减少，乳酸生成显著增多，导致乳酸性酸中毒，进而造成组织细胞和重要生命器官发生不可逆性损伤，直至发生 MODS。

【诊断】

一、临床表现特点

原发病变出血的临床表现，胃肠道、呼吸道、泌尿道、生殖道等空腔脏器大量出血，由于出血一般均排出体外，诊断较为容易。腹腔内实质脏器破裂出血，如有外伤史，诊断相对容易。但肝癌结节破裂、自发性脾破裂出血等疾病，患者可以有腹痛、腹腔积液相关的体征，甚至腹膜刺激征，但是老年患者上述症状可以不明显，而以休克为首发和突出表现，临床上容易误诊、漏诊。异位妊娠破裂出血及黄体破裂出血，见于年青女性，多有剧烈腹痛，阴道后穹窿穿刺抽出血液可确诊。胸腔出血可由外伤、肿瘤、胸膜粘连带撕裂等疾病引起，患者表现为胸痛，随着出血量的增多，逐渐出现呼吸困难，叩诊浊音，呼吸音降低，确诊在于胸腔穿刺抽出血液。骨折出血也可引起休克，尤其以骨盆、股骨骨折最为多见，短期内出血量可达 1000～2000ml 以上，血液主要积聚于组织间隙而外观不明显，尤其是对于不能提供外伤病史的老年人，发生失血性休克而又找不到确切出血灶时，要想到骨折导致大出血的可能性。

除了原发病变部位出血的临床表现之外，失血性休克突出的表现是 “5P” 征 - 皮肤苍白（pallor）、四肢湿冷（prespiration）、虚脱（prostration）、脉搏细弱（pulselessness）、呼吸困难（pulmonary deficiency）。按照病情的严重程度分为三期：①休克早期：患者神志清楚，但烦躁不安，皮肤苍白，肢端湿冷，心率增快，但收缩压正常或偏低，舒张压升高，脉压差减小，尿量减少；②休克中期：表情淡漠、反应迟钝，随着病情的进展出现昏迷，呼吸浅快，心音低钝，脉搏细速，浅表静脉塌陷，血压下降，甚至测不到，皮肤湿冷发绀，少尿甚至无尿；③休克晚期：出现弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）和多脏器功能衰竭。DIC 表现为广泛部位的出血，可累及皮肤、黏膜和内脏，并加重脏器功能障碍。急性肾衰竭尿量明显减少或无尿，尿比重固定，血肌酐升高及电解质和酸碱平衡紊乱。急性心力衰竭出现呼吸困难，心率加快，心音低钝，双肺湿啰音，可有心律失常。急性呼吸窘迫综合征表现为逐渐加重的呼吸困难，影像学显示双肺透过度降低，不能完全用胸腔积液、大叶 / 肺不张或结节病变解释，在 PEEP 或 CPAP≥5cmH 2 O 的情况下氧合指数＜300mmHg，并需除外静水压升高导致的肺水肿。肝功能衰竭可以引起肝性脑病、黄疸等。

成人的血容量约占体重的 7%（或 70ml/kg），血容量随着年龄和生理状况而改变，高龄人的血容量约占体重的 6%，儿童血容量占体重的 8%～9%，新生儿血容量占体重的 9%～10%。可根据失血量等指标将失血严重程度分成四级，见表 23-1。大量失血可以定义为 24 小时内失血超过患者的估计血容量或 3 小时内失血量超过估计血容量的一半。

表 23-1　失血严重程度的分级（以成人体重 70kg 为例）

二、失血性休克的临床评估与监测

1. 组织灌注不足的临床评估休克多伴有组织灌注不足的临床体征，目前皮肤、肾脏、脑三个器官能够较为容易地进行组织灌注的临床评估。皮肤灌注不足表现为皮温降低、湿冷、苍白或发绀；尿量是反映肾灌注较好的指标，可间接反映循环状态，当每小时尿量低于 0.5ml/kg 时肾脏灌注不足；脑灌注不良表现为反应迟钝、定向力障碍以及不同程度的意识障碍。

值得注意的是，虽然血压下降（定义为收缩压 < 90mmHg，平均动脉压 < 65mmHg 或较基础血压下降 40mmHg 以上）在休克患者中非常常见，但并不是诊断休克的必要条件，休克早期一系列的代偿机制导致血管收缩，维持血压于正常水平，而此时组织灌注及氧供已经显著下降。有研究表明，收缩压低于 95mmHg 对于诊断中等量失血的敏感性仅有 13%，诊断大量失血的敏感性仅有 33%。

对未控制出血的失血性休克维持 “允许性低血压”（permissive hypotention），即维持平均动脉压（MAP）在 60～80mmHg。

2. 反映组织低灌注的生化指标动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧高度敏感的指标之一，一般以 2mmol/L 为界值，动脉血乳酸增高常较其他的休克征象先出现，是早期诊断休克非常重要的指标。持续动态的动脉血乳酸监测对判定组织缺氧情况的改善、指导液体复苏及预后评估有重要意义，建议在最初的 8 小时之内每 2 小时进行一次血乳酸监测，之后每 8～12 小时监测一次。如果在治疗早期，血乳酸水平显著下降，提示患者死亡风险显著降低。

混合静脉血氧饱和度（mixed venous oxygen saturation，SvO 2 ）是指从肺动脉或右心房取血所测得的血氧饱和度，正常值为 70%～75%，是反映组织氧输送和氧消耗平衡的指标。SvO 2 监测对于指导感染性休克液体复苏及判断预后有重要的价值，但对低血容量休克的指导意义缺少有力的循证医学证据。

胃肠黏膜 pH（pHi）和二氧化碳分压（PgCO 2 ）的监测：pHi 和 PgCO 2 能够反映肠道组织的血流灌注情况和病理损害，同时能够反映出全身组织的氧合状态，对评价胃肠道黏膜内的代谢情况，评估复苏效果有一定的价值。

3. 实验室监测 包括：①血常规监测：动态观察红细胞计数、血红蛋白（Hb）及红细胞比容（Hct）的数值变化，可了解血液有无浓缩或稀释，对低血容量休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值。Hb 低于 70g/L，应给予输血治疗。②电解质监测与肾功能监测。③凝血功能监测：常规凝血功能监测包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）和 D - 二聚体等。若 PT 和（或）APTT 延长至正常值的 1.5 倍，即应考虑凝血功能障碍。

4. 有创血流动力学监测 有创血流动力学监测对于选择适宜的治疗策略，评估患者对于液体复苏的治疗效果有帮助。

（1）血压：一般来说，有创动脉血压（invasive blood pressure，IBP）较无创动脉血压（non-invasive blood pressure，NIBP）高 5～20mmHg。低血容量休克时，由于外周血管阻力增加，NIBP 测压误差较大，IBP 测压较为可靠，可连续监测血压及变化。

（2）心脏前负荷相关指标的监测：中心静脉压（central venous pressure，CVP）和肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）分别是反映右心室及左心室前负荷最常用的指标，除此之外，超声心动图测定心室舒张末容积也是反映心脏前负荷的指标之一。上述指标用于监测容量状态和指导补液，有助于了解机体对液体复苏的反应性，及时调整治疗，并有助于已知或怀疑存在心力衰竭的休克患者的液体治疗，防止输液过多导致的肺水肿。但需要注意的是上述指标均有局限性，不应该单独依靠一个指标指导液体复苏，动态观察指标的变化可能较单一节点的监测更有意义。近年来有较多研究表明受多种因素的影响，CVP 和 PAWP 与心脏前负荷的相关性不够准确，结合一些新的指标包括收缩压变化率（SPV）、每搏量变化率（SVV）、脉压变化率（PPV）、血管外肺水（EVLW）、胸腔内总血容量（ITBV），指导失血性休克时患者的液体管理可能比传统方法更为可靠和有效，尤其是接受正压通气的患者，SPV、SVV 与 PPV 则可能具有更好的容量状态评价作用。

（3）心功能和心排出量（cardiac output，CO）监测：连续地监测每搏输出量（stroke volume，SV）与 CO 有助于动态判断容量复苏的临床效果与心功能状态。经胸多普勒超声心动图虽然不能提供连续的监测信息，但仍是判断心功能和心排出量的最佳床旁监测手段。对于失血性休克的患者，不建议常规应用肺动脉导管进行心功能监测。

三、诊断注意事项

失血性休克的早期诊断对预后至关重要，其诊断应当根据临床表现、血流动力学和生化指标等方面进行综合考虑。传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降（＜90mmHg 或较基础血压下降＞40mmHg）或脉压差减少（＜20mmHg）、尿量＜0.5ml/（kg·h）、心率＞100 次 / 分、中心静脉压（CVP）＜5mmHg 或肺动脉楔压（PAWP）＜8mmHg 等指标。对于多发创伤和以躯干损伤为主的失血性休克患者，床边超声可以早期明确出血部位从而早期提示手术的指征；CT 检查比床边超声有更好的特异性和敏感性。氧代谢与组织灌注指标对失血性休克早期诊断有更重要参考价值。

【治疗】

包括原发病的治疗和纠正休克两个方面，有效的止血是抢救成功的基础，早期的液体复苏是抢救的关键，组织氧供的维持是抢救成功的重要保证。

一、病因治疗

在积极补充血容量的同时应尽快止血治疗，否则休克难以纠正。采用何种止血手段，应根据具体出血部位和原因而定。对于出血部位明确的失血性休克患者，早期进行手术或介入止血非常必要，尤其对于创伤患者，尽可能缩短创伤至进入手术室的时间，能够显著改善预后，提高存活率。有研究表明，对医生进行 “60 分钟急诊科时间限制” 培训后，可以明显降低失血性休克患者的死亡率。

二、纠正休克

1. 液体复苏

失血性休克时进行液体复苏刻不容缓，输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体，以维持组织灌注，因此必须迅速建立至少两条大内径的快速外周静脉通路，不推荐中心静脉作为首选的静脉通路，以避免液体复苏的延迟。液体复苏可以选择晶体溶液和胶体溶液，由于葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于复苏治疗。

（1）晶体液：

失血性休克患者应首选晶体液进行液体复苏。常用的晶体溶液有 0.9% 氯化钠注射液（生理盐水）、复方氯化钠注射液（林格液）、乳酸钠林格注射液（平衡盐溶液，简称平衡液）、高张盐溶液等。0.9% 氯化钠注射液含钠、氯浓度均为 154mmol/L，电解质浓度 308mmol/L；复方氯化钠注射液含钠、钾、钙、氯浓度分别为 146mmol/L、4mmol/L、2.5mmol/L、155mmol/L，电解质浓度 307.5mmol/L；乳酸钠林格注射液含钠、钾、钙、氯浓度分别为 130mmol/L、4mmol/L、1.5mmol/L、109mmol/L，电解质浓度 272.5mmol/L。乳酸钠林格注射液是液体复苏时最常用的晶体液。高张盐溶液有 7.5% 氯化钠注射液和 3% 氯化钠注射液。高张晶胶溶液有 7.5% 氯化钠注射液 + 6% 右旋糖酐溶液（HSD）和 4.2% 氯化钠注射液 + 羟乙基淀粉（霍姆）等制剂。

0.9% 氯化钠注射液和乳酸钠林格注射液，两者液体复苏的效果没有明确差异，但各有优缺点。0.9% 氯化钠注射液为等渗液体，含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒；乳酸钠林格注射液其电解质组成接近生理，为轻度低渗，同时含有少量的乳酸，一般情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，但大量输注乳酸钠林格注射液应该考虑到其对血乳酸水平的影响。输注晶体液后会进行血管内外再分布，约有 25% 存留在血管内，而其余 75% 则分布于血管外间隙。临床上输注 1L 等张晶体液后，血管内容量可增加 100～200ml。等渗电解质液无携氧功能，改善血流动力学效果差和时间短，用其单独纠正严重休克时其用量需为失液量的 3～4 倍才能维持循环，而且往往在输液结束后即有 70%～80% 漏到了血管外。因此低血容量休克时仅以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白稀释以及胶体渗透压下降，导致组织水肿。

高张盐溶液复苏的现代概念起源于 20 世纪 80 年代。高张盐溶液治疗机制是高渗和提高循环渗透压作用使细胞与组织脱水，细胞内和组织中的水分至血管中起到自体输液的作用，达到扩张有效循环血量的作用，使组织灌注好转及尿量增加，使血流动力学及全身情况获得明显改善。7.5% 氯化钠注射液 4ml/kg 输入休克机体后，扩充血浆容量约 8m1/kg，等量的高渗晶胶溶液增加的血浆容量约 14ml/kg，增加的血浆容量维持时间可达 2 小时。与等渗电解质液相比，其好处是用量小，能产生明显的血流动力学效果和改善组织水肿。对存在颅脑损伤的患者，由于可以很快升高 MAP 而不加剧脑水肿，因此高张盐溶液可能有很好的前景。但目前尚缺乏大规模的循证医学证据。高张盐溶液主要的危险在于导致医源性高渗状态及高钠血症，甚至引起脱髓鞘病变，但发生率很低。

休克患者应不给含糖液体，尤其是伴有中枢神经系统损伤的患者应禁止补充含糖液体，尽管补充含糖液体也可提升血压，但输注含糖液体后可引起和加重再灌注损伤。

（2）胶体液：

输注晶体液后会进行血管内外再分布，约有 25% 存留在血管内，而其余 75% 则分布于血管外间隙，因此低血容量休克时仅以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白稀释以及胶体渗透压下降，导致组织水肿，因此必须适当的输注胶体液，一般晶体液和胶体液的比例为 3∶1。

目前有很多不同的胶体液可供选择，包括：①右旋糖酐：包括右旋糖酐 40（低分子右旋糖酐）和右旋糖酐 70（中分子右旋糖酐）。前者扩容效果较差，且持续时间短暂，有渗透性利尿作用，静脉滴注每次 250～500ml，每日不超过 20ml/kg；后者扩容效果与血浆相似，每克可结合水 25ml 左右，扩容效果可维持 12 小时，静脉滴注每次 500ml，每日最大量不超过 1000～1500ml。②琥珀酰明胶（血定安，佳乐施）：为胶体性代血浆，扩容效能类似于 4% 白蛋白。可增加血浆容量，使静脉回流及心排出量增加，改善微循环，增加血液的运氧能力；也能减轻组织水肿，有利于组织对氧的利用。其渗透性利尿作用有助于维持休克患者的肾功能。静脉输入的剂量和速度取决于患者的实际情况，严重急性失血时可在 5～10 分钟内输入 500ml，直至低血容量症状缓解。大量输入时应确保维持 Hct 不低于 0.25。③羟乙基淀粉（淀粉代血浆，706 代血浆）：输注 1L 能使循环容量增加 700～800ml，至 24 小时后仍可维持 40% 的最大扩容效果。静脉滴注 500～1000ml。④中分子羟乙基淀粉 200/0.5（贺斯）：为血容量扩充药。有 6% 和 10% 两种制剂。⑤中分子羟乙基淀粉 130/0.4（万汶）：作用与中分子羟乙基淀粉 200/0.5 相似，最大日剂量可用至 33～50ml/kg。应注意：严重脓毒血症患者使用羟乙基淀粉类药物与晶体液相比较，死亡率和（或）需要肾脏替代治疗的肾损伤风险增加。⑥聚明胶肽（血代，海脉素）：扩容效能类似于琥珀酰明胶。一般 500ml 约在 1 小时内输入，急救时可在 5～15 分钟内输入 500ml。一日最大剂量为 2000ml。因钙离子浓度高达 6.2mmol/L，对高钙血症、正在使用洋地黄治疗的患者禁用。⑦白蛋白：白蛋白是一种天然的血浆蛋白质，在正常人构成了血浆胶体渗透压的 75%～80%。正常浓度为 35～50g/L。规格有 5%、10%、15%、20% 的注射液和 5g、10g 的冻干粉。5% 人血白蛋白溶液 250ml 的胶体渗透压为 18～20mmHg/L，而 25% 人血白蛋白溶液 50ml 的胶体渗透压为 100mmHg/L。在复苏治疗初期，输注 5% 人血白蛋白溶液 1L 血浆溶液增加 500～1000ml。输注 25% 人血白蛋白溶液 100ml，如果体液能够从组织间隙进入血管内，1 小时后可使血管内容量增加 400～500ml。

临床复苏治疗中应用的胶体液主要为中分子羟乙基淀粉 / 羟乙基淀粉和白蛋白。但白蛋白、新鲜或冻干血浆价格较昂贵，具有传播多种血行传染病的潜在危险，输入白蛋白后会发生毛细血管渗漏，将弥散至组织间质中，且不能自由地回至血管内，导致组织间质渗透压升高，组织水肿。

2. 输血治疗

失血性休克患者血红蛋白低于 70g/L，应给予输血治疗，复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为 1∶1。

（1）浓缩红细胞：

为保证组织的氧供，血红蛋白降至 70g/L 时应输血。对于老年人以及有心梗风险的人，使血红蛋白保持在 100g/L 也是合理的。没有活动性出血的患者每输注一个单位（200ml）的浓缩红细胞其血红蛋白升高 10g/L，血细胞比容升高 3%。24 小时内输血＞10 单位为大量输血。但大量输注红细胞时易导致凝血紊乱，应及时补充血小板和凝血因子等特殊成分。Holcomb 等报道以 1∶1∶1 的比例输注血浆、血小板、红细胞对预后有利。与成分输血相比，新鲜全血含有更多的凝血因子、血小板、红细胞，能更有效地纠正贫血和改善凝血功能。

（2）血小板：

血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的患者。急性失血患者的血小板应维持在 50×10 9 /L 以上；严重创伤和中枢神经系统损伤的患者，应在 100×10 9 /L 以上。对大量输血后并发凝血异常的患者联合输注血小板和冷沉淀可显著改善止血效果。

（3）新鲜冰冻血浆（FFP）：

输注 FFP 的目的是为了补充凝血因子的不足。FFP 不仅可以迅速改善凝血功能，还可起到扩容，改善微循环的作用。PT 或 APTT 大于正常值的 1.5 倍时，应输入 FFP 纠正凝血紊乱，FFP 输入量 10～15ml/kg。

（4）冷沉淀：

内含凝血因子 Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纤维蛋白原等，适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病、肝移植围术期以及肝硬化食管静脉曲张等出血。还可用于预防大量输血后的出血倾向。要求凝血因子活性至少在正常值的 20%～30%，＜20% 易发生出血。

3. 血管活性药与正性肌力药

低血容量休克的患者，一般不常规使用血管活性药，研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险，通常仅在足够的液体复苏后仍存在低血压，或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑血管活性药与正性肌力药。可选用多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺、多巴酚丁胺等。

4. 纠正酸中毒

快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、心律失常和死亡。临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但是不主张常规使用。代谢性酸中毒的处理应着眼于容量复苏、纠正休克、病因处理等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正，过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。因此失血性休克的治疗中碳酸氢盐只用于紧急情况或 pH<7.15。

5. 早期恰当使用止血药物

对于各种原因所致严重出血，建议早期使用氨甲环酸负荷量 1g 静脉注射，10 分钟后再予氨甲环酸 1g 持续静滴 8 小时。重组 Ⅶ 因子（rFⅦa）是一个很有前景的药物。当创伤患者有难以控制的出血，其纤维蛋白原≤0.5g/L，血小板≤50×10 9 /L，pH≤7.2 时，可以考虑使用 rFⅦa。

6. 注意体温监测、防治低体温

低体温（＜35℃）可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成。因此，要从现场复苏开始就给予重视，其中控制和减少出血是关键。要去除患者身上潮湿的衣物，减少非损伤部位的暴露，使用毛毯、加热毯或睡袋包裹伤员，转送与救治途中（急诊室、手术室与 ICU）保温，液体或血液制品使用前进行加热等，以维持患者体温正常。但是，对入院时 GCS 评分 4～7 分的失血性休克合并颅脑损伤患者能从控制性降温中获益，应在外伤后尽早开始实施，并予以维持。

7. 休克治疗的终点与预后评估指标

传统复苏目标为患者的心率＜120 次 / 分、平均动脉压＞60mmHg、神志改善和尿量 > 0.5ml/（kg·h），但有研究发现高达 50%～85% 的患者虽然达到传统指标但仍然存在组织低灌注，增加患者 MODS 及死亡风险。因此失血性休克复苏的终点更应该重视改善组织的氧代谢障碍。血乳酸的水平与低血容量休克患者的预后密切相关，持续高水平的血乳酸（>4mmol/L）预示患者的预后不佳，如能在 24 小时内将乳酸降至 2mmol/L 以下，患者存活的概率大幅度提升。SvO 2 >70% 作为脓毒症休克复苏的指标，使死亡率明显下降，但缺乏在低血容量休克中研究的证据。其余反映氧代谢障碍的指标氧输送、氧消耗、pHi、PgCO 2 ，以此为复苏终点是否可以改善失血性休克患者的预后尚没有证据。

碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度。碱缺失可分为：轻度（-2～-5mmol/L），中度（<-5～≥-15mmol/L），重度（<-15mmol/L）。碱缺失水平与创伤后第一个 24 小时晶体液和血液补充量相关，碱缺失加重与进行性出血大多有关。对于碱缺失增加而似乎病情平稳的患者须细心检查有否进行性出血。多项研究表明，碱缺失水平与患者的预后密切相关，复苏时应动态监测碱缺失水平。

三、未控制出血的失血性休克复苏策略

未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一种特殊类型，常见于严重创伤（贯通伤、血管伤、实质性脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿消化道出血、妇产科出血等）。未控制出血的失血性休克患者死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心搏骤停。近年的大量基础研究证实，失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍；血压升高后，血管内已形成的栓塞凝血块脱落，造成再出血；血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供；并发症和病死率增加。因此提出了限制性液体复苏策略，即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，收缩压维持在 80～90mmHg（允许性低血压），维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副作用，出血控制以后再进行积极的容量复苏。

对于颅脑损伤患者，合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键。颅脑损伤后颅内压增高，此时若机体血压降低，则会因脑血流灌注不足而继发脑组织缺血性损害，进一步加重颅脑损伤。因此对于合并颅脑损伤的严重失血性休克患者，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证颅内灌注压，而不宜延迟复苏。允许性低血压在老年患者应谨慎使用，在有高血压病史的患者也应视为禁忌。

（郑亚安　杜兰芳　张文武） gDpt36cxbMhKyWdN7q9PcO+X20vzzGeKfvEH87AwjErkTPfWQb2sognXwr0JfKGKYrH7VoS8McaF6VoLaao8/Q==

第 24 章
过敏性休克

过敏性休克（anaphylactic shock，anaphylaxis）是由于一般对人体无害的特异性过敏源作用于过敏患者，导致以急性周围循环灌注不足为主的全身性速发变态反应。除引起休克的表现外，常伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿等征象。致死原因：①突然血压测不到，继而呼吸心搏骤停；②严重喉头水肿以致窒息。如不紧急处理，常导致死亡。

【病因与发病机制】

1. 病因

引起过敏性休克的病因或诱因变化多端，以药物与生物制品常见。

（1）异种（性）蛋白：

内分泌激素（胰岛素、抗利尿激素）、酶（糜蛋白酶、青霉素酶）、花粉浸液（豚草、树）、食物（蛋清、牛奶、坚果、海产品、巧克力）、抗血清、职业性接触的蛋白质（橡胶产品）、蜂类毒素等。

（2）常用药物：

如抗生素（青霉素、头孢菌素、两性霉素 B）、局部麻醉药（普鲁卡因、利多卡因）、诊断性制剂（碘化 X 线造影剂）、职业性接触的化学制剂（乙烯氧化物）等。其中最常见者为青霉素过敏。青霉素不论肌内注射、皮下注射、皮内注射、划痕试验、滴眼（耳、鼻）、阴道子宫颈上药、牙龈黏膜注射以及婴幼儿注射青霉素后的眼泪或尿液污染母体皮肤等均可发生过敏性休克。

（3）其他：

昆虫蛰伤（蚂蚁、蜜蜂、大胡蜂、黄蜂等）、吸入物及接触物等。个别患者由某些非常特殊的因素造成，如对蟑螂的粪便、飞蛾的鳞毛、动物的皮屑、喷涂油漆等。

2. 发病机制

绝大多数过敏性休克是典型的 Ⅰ 型变态反应在全身多器官、尤其是循环系统的表现。

上述过敏源进入机体，刺激机体淋巴细胞或浆细胞产生对过敏源具有特异性的 IgE 抗体，吸附于组织的肥大细胞和血液中的嗜碱性粒细胞上，此时机体即已对过敏源处于致敏状态。当患者再次接触过敏源时，过敏源的抗原决定簇迅速与相应抗体结合，使肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，释放大量的过敏性物质如组胺、5 - 羟色胺、慢反应物质（SRS-A）、缓激肽、血小板活化因子（PAF）、嗜酸性粒细胞趋化因子（ECFA）、乙酰胆碱等，使血管舒缩功能发生紊乱，毛细血管扩张通透性增加，血浆外渗，循环血量减少，致多系统脏器的循环灌注不足而引起休克；平滑肌收缩与腺体分泌增加，导致呼吸道、消化道症状，加重休克。有些药物之间有交叉反应可能，例如对青霉素过敏的患者，对链霉素也可发生过敏。少数患者初次应用抗生素或其他药物也会发生过敏性休克，此可能与真菌感染、空气或食物中含有过敏物质有关。

在输血、血浆或免疫球蛋白的过程中，偶然也可见到速发型的过敏性休克，它们的病因有三：①供血者的特异性 IgE 与受者正在接受治疗的药物（如青霉素 G）起反应。②选择性 IgA 缺乏者多次输注含 IgA 血制品后，可产生抗 IgA 的 IgG 类抗体。当再次注射含 IgA 的制品时，有可能发生 IgA - 抗 IgA 抗体免疫复合物，发生 Ⅲ 型变态反应引起的过敏性休克。③用于静脉滴注的丙种球蛋白（丙球）制剂中含有高分子量的丙球聚合物，可激活补体，产生 C3a、C4a、C5a 等过敏毒素；继而活化肥大细胞，产生过敏性休克。少数患者在应用药物如鸦片酊、右旋糖酐、电离度高的 X 线造影剂或抗生素（如多黏菌素 B）后，主要通过致肥大细胞脱颗粒作用，也会发生过敏性休克的临床表现。人们将不存在过敏源与抗体反应的，仅通过非免疫机制而发生的过敏性休克称之为过敏样反应（anaphylactoid reaction）。但其治疗是相似的。

【诊断】

一、临床表现特点

患者接触过敏源后迅速发病。按症状出现距过敏源进入的时间不同，可分为两型：①急发型过敏性休克：休克出现于过敏源接触后 0.5 小时之内，约占 80%～90%，多见于药物注射、昆虫蛰伤或抗原吸入等途径。此型往往病情紧急，来势凶猛，预后较差。如青霉素过敏性休克常呈闪电样发作，出现在给药后即刻或 5 分钟内。②缓发型过敏性休克：休克出现于过敏源接触后 0.5 小时以上，长者可达 24 小时以上，约占 10%～20%。多见于服药过敏、食物或接触物过敏。此型病情相对较轻，预后亦较好。

过敏性休克有两大特点，一是有休克表现即血压急剧下降到 80/50mmHg 以下，患者出现意识障碍；二是在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。主要表现有：①由喉头或支气管水肿与痉挛引起的呼吸道阻塞症状：是本症最多见的表现，也是最重要的死因。患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、呼吸困难、窒息感、发绀等；②循环衰竭症状：如心悸、苍白、出汗、脉速而弱、四肢厥冷、血压下降与休克等。有冠心病背景者在发生本症时由于血浆的浓缩和血压的下降，常易伴发心肌梗死；③神经系统症状：如头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安、大小便失禁、抽搐、昏迷等；④消化道症状：如恶心、呕吐、食管梗阻感、腹胀、肠鸣、腹绞痛或腹泻等；⑤皮肤黏膜症状：往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括一过性的皮肤潮红、周围皮痒，口唇、舌部及四肢末梢麻木感，继之出现各种皮疹，重者可发生血管神经性水肿。还可出现喷嚏、水样鼻涕、刺激性咳嗽、声音嘶哑等。

二、辅助检查

过敏性休克的诊断与治疗一般不需影像学检查等辅助检查。除常规心电图检查外，辅助检查主要用于评估反应的严重程度或在诊断不详时用于支持诊断或鉴别诊断。

1. 血常规检查。

2. 血液生化指标

测定血电解质（电解质异常可导致休克或由休克引起）、肝肾功能、淀粉酶、心肌酶谱、凝血功能、血乳酸等。

3. 氧合情况

动脉血气或混合静脉血气分析（测量氧合、通气、酸碱状态），血氧饱和度监测等。

4. 尿液分析与监测。

5. 其他检查

床边 X 线检查、床边超声和超声心动图等检查。

三、诊断注意事项

1. 本病发生很快，必须及时做出诊断。凡在接受（尤其是注射）抗原性物质或某种药物，或蜂类叮咬后立即发生全身反应，而又难以药品本身的药理作用解释时，就应马上考虑到本病的可能。

2. 过敏性休克的诊断不依赖于实验室检查和特殊检查，根据病情有明确用药史或接触变应原史，迅速发生上述的特征性临床表现，即可作出过敏性休克的诊断。但在诊断时应注意除外以下情况：

（1）迷走血管性昏厥（或称迷走血管性虚脱，vasovagal collapse）：多发生在注射后，尤其患者有发热、失水或低血糖倾向时。患者常呈面色苍白、恶心、出冷汗，继而可昏厥，很易被误诊为过敏性休克。但此症无瘙痒或皮疹，昏厥经平卧后立即好转，血压虽低但脉搏缓慢，这些与过敏性休克不同。迷走血管性昏厥可用阿托品类药物治疗。

（2）遗传性血管性水肿（hereditary angioedema）：这是一种由常染色体遗传的缺乏补体 C 1 酯酶抑制物的疾病。患者可在一些非特异性因素（例如感染、创伤等）刺激下突然发病，表现为皮肤和呼吸道黏膜的血管性水肿。由于气道的堵塞，患者也常有喘鸣、气急和极度呼吸困难等，与过敏性休克颇为相似。但本症起病较慢，不少患者有家族史或自幼发作史，发病时通常无血压下降，也无荨麻疹等，据此可与过敏性休克相鉴别。如果有药，血管性水肿可用 C 1 酯酶抑制因子替代治疗，否则，可用新鲜冰冻血浆治疗。

【治疗】

一旦出现过敏性休克，力争现场抢救，因为过敏性休克是闪电般的过程，发病急而凶险，但治疗后缓解亦很快，故做过大样本综述的药理专家均强调应立即现场抢救。

一、一般处理

1. 立即脱离或停止进入可疑的过敏物质。如过敏性休克发生于药物注射之中，应立即停止注射，并可在药物注射部位之近心端扎止血带，视病情需要每 15～20 分钟放松止血带一次防止组织缺血性坏死。如属其他过敏源所致，应将患者撤离致敏环境或移去可疑过敏源。

2. 即刻使患者取平卧位，松解领裤等扣带。如患者有呼吸困难，上半身可适当抬高；如意识丧失，应将头部置于侧位，抬起下颌，以防舌根后坠堵塞气道；清除口、鼻、咽、气管分泌物，畅通气道，面罩或鼻导管吸氧（高流量）。严重喉头水肿有时需行气管切开术；严重而又未能缓解的气管痉挛，有时需气管插管和辅助呼吸。对进行性声音嘶哑、舌水肿、喘鸣、口咽肿胀的患者推荐早期选择性插管。

3. 对神志、血压、呼吸、心率和经皮血氧饱和度等生命体征进行密切监测。

二、药物治疗

明确一线用药和二线用药：吸氧、输液和肾上腺素是一线用药；而糖皮质激素、抗组胺药物等是二线用药。

1. 肾上腺素 立即肌内注射 0.1% 肾上腺素 0.3～0.5ml，小儿每次 0.02～0.025ml/kg。由药物引起者最好在原来注射药物的部位注射，以减缓药物吸收。如需要，可每隔 15～20 分钟重复 1 次。皮下注射的吸收和达到最大血浆浓度的时间均很长，并且因休克的存在而明显延缓，故抢救过敏性休克时，主张肌内注射肾上腺素。如第一次注射后即时未见好转，或严重病例，可用肌注量的 1/2～2/3 稀释于 50% 葡萄糖液 40ml 中静脉注射。肾上腺素能通过α受体效应使外周小血管收缩，恢复血管的张力和有效血容量；同时还能通过β受体效应缓解支气管痉挛，阻断肥大细胞和嗜碱性粒细胞炎性介质释放，是救治本症的首选药物。如呼吸、心搏停止，立即行心肺复苏术。一般经过 1～2 次肾上腺素注射，多数患者休克症状在 0.5 小时内均可逐渐恢复，但是肾上腺素的好处也须与它对老年人和某些病变的不利影响结合考虑，如脑血管病、冠心病、高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、心肌病、窄角青光眼等，在这些情况下，肾上腺素可能引发心肌梗死、脑卒中、脑水肿等。静脉用药强调要有持续心电监护，防止高血压危象和室颤。

对链霉素引起的过敏性休克，有学者认为应首选钙剂，可用 10% 葡萄糖酸钙或 5% 溴化钙 10～20ml 稀释于 25%～50% 葡萄糖液 20～40ml 中缓慢静注；0.5 小时后如症状未完全缓解，可再给药 1 次。

2. 立即为患者建立静脉通道（最好两条），用地塞米松 10～20mg 或氢化可的松 300～500mg 或甲泼尼龙 120～240mg 加入 5%～10% 葡萄糖液 500ml 中静滴，或先用地塞米松 5～10mg 静注后，继以静滴。糖皮质激素对速发相反应无明显的治疗效果，但可以阻止迟发相过敏反应的发生。因严重支气管痉挛致呼吸困难者，可用氨茶碱 0.25g 稀释入 25% 葡萄糖液 20～40ml 中缓慢静注。

3. 补充血容量 过敏性休克中的低血压常是血管扩张和毛细血管液体渗漏所致。对此，除使用肾上腺素等缩血管药物外，必需补充血容量以维持组织灌注。宜选用平衡盐液，一般先输入 500～1000ml，以后酌情补液。注意输液速度不宜过快、过多，以免诱发肺水肿。

4. 应用升压药 经上述处理后，血压仍低者，应给予升压药。常用多巴胺 20～40mg 静注或肌注，或用较大剂量加入液体中静滴；或用去甲肾上腺素 1～2mg 加入生理盐水 250ml 中静脉滴注。

5. 加用抗组胺药物 如异丙嗪 25～50mg 肌注或静滴，或苯海拉明 20～40mg 肌注，或 H 2 受体阻滞剂（如西咪替丁 300mg 口服、肌注或静滴）等。

6. 吸入β肾上腺素能药 如有明显支气管痉挛，可以喷雾吸入 0.5% 沙丁胺醇溶液 0.5ml，以缓解喘息症状。吸入沙丁胺醇对由于使用β受体阻滞剂所致的支气管痉挛特别有效。注意：一些发生濒死哮喘的过敏反应患者，应该接受重复剂量的支气管扩张剂而不是肾上腺素。

7. 胰高血糖素的使用 胰高血糖素有不依赖于β受体的变力性、变时性和血管效应。胰高血糖素也可引起内源性儿茶酚胺的释放。用β受体阻断剂的患者在治疗过敏性休克心血管效应时肾上腺素和其他肾上腺素能药物的效果可能较差，这些患者胰高血糖素可能有效。此时，除使用较大剂量肾上腺素外，还应使用胰高血糖素，1～10mg 静脉或肌内注射（代表性用法是 1～2mg，每 5 分钟一次）。患者过量使用β受体阻断剂时建议使用较大剂量。

三、防治并发症

过敏性休克可并发肺水肿、脑水肿、心搏骤停或代谢性酸中毒等，应予以积极治疗。参见有关章节。

休克改善后，如血压仍有波动者，可口服麻黄碱 25mg，每日 3 次；如患者有血管神经性水肿、风团或其他皮肤损害者，可口服泼尼松 20～30mg/d，抗组胺类药物如氯苯那敏（扑尔敏 4mg，3 次 / 天）、阿司咪唑（息斯敏 10mg，1 次 / 天）等。同时对患者应密切观察 24 小时，以防过敏性休克再次发生。

四、病因治疗

过敏性休克往往可以预防，最好的病因治疗是周密的预防，杜绝过敏性休克的发生。因此，过敏性休克的特异性病因诊断对本症的防治具有重要意义，进行过敏源测验应该：①在休克解除后；②在停用抗休克及抗过敏药物后；③如作皮肤试验，最好先由斑贴、挑刺等试验开始，严格控制剂量，并准备好必要的抗休克药物。应注意：少数皮试阴性患者仍有发生本症的可能。曾对叮咬、刺螫、食物或其他不可避免的因素产生严重过敏反应的患者有使用肾上腺素自动注射器的指征，它可以做成包括口服抗组胺药的抗过敏急救盒。

（李功辉　李奇林　张文武）

参考文献

1. 陈灏珠，林果为，王吉耀. 实用内科学. 第 14 版. 北京：人民卫生出版社，2013，255-256.

2. 张文武. 急诊内科学. 第 3 版. 北京：人民卫生出版社，2012，153-155.

3.Simon GA，Brown MBBS.The pathophysiology of shock in anaphylaxis.Immunol Allergy Clin N Am，2007，27：165-175. gDpt36cxbMhKyWdN7q9PcO+X20vzzGeKfvEH87AwjErkTPfWQb2sognXwr0JfKGKYrH7VoS8McaF6VoLaao8/Q==

第 25 章
神经源性休克

神经源性休克（neurogenic shock）是指在创伤、剧烈疼痛等强烈神经的刺激下，引起某些血管活性物质（如缓激肽、5 - 羟色胺等）释放增加，导致周围血管扩张、微循环淤血、全身有效循环血容量突然减少而引起的休克。

【病因与发病机制】

1. 病因

①严重创伤、剧烈疼痛刺激：如胸腹腔或心包穿刺时，周围血管扩张，大量血液淤积于扩张的微循环血管内，反射性的血管舒缩中枢被抑制，导致有效血容量突然减少而引起休克。②药物应用：许多药物可破坏循环反射功能而引起低血压休克如氯丙嗪、降血压药物（神经节阻滞剂、肾上腺素能神经元阻滞剂和肾上腺受体拮抗剂等）。③麻醉意外、腔镜检查等：麻醉药物（包括全麻、腰麻、硬膜外麻醉），均可阻断自主神经，使周围血管扩张，血液淤积，发生低血压休克。尤其当患者已有循环功能不足因素存在时，应用上述药物更易出现低血压。

2. 发病机制

强烈的神经刺激，如创伤、剧烈疼痛等引起某些血管活性物质（如缓激肽、5 - 羟色胺等）释放增加，导致周围血管扩张，微循环淤血，有效循环血容量突然减少而引起的休克。此类休克也常发生在脑损伤或缺血、深度麻醉、脊髓高位麻醉或脊髓损伤交感神经传出通路被阻断时。在正常情况下，血管运动中枢不断发出冲动，传出的交感缩血管纤维到达全身小血管，维持血管一定的张力。当血管运动中枢发生抑制或传出的缩血管纤维被阻断时，小血管张力丧失，血管扩张，外周阻力降低，大量血液聚集在血管床，回心血量减少，血压下降，出现休克。这种休克发生常极为迅速，具有很快逆转的倾向，大多数情况下不发生危及生命的、持续严重的组织灌流不足。

【诊断】

1. 临床表现特点

在正常状态下，周围血管接受神经系统血管舒缩中枢的调节，维持一定的紧张度，而保证全身的血液供应。在强烈的神经刺激，如创伤、剧烈疼痛等时，可引起反射性血管舒缩中枢抑制，导致周围血管扩张，血液大量淤积于扩张的微循环血管内，有效循环血容量突然减少而引起休克。临床主要表现有：①循环衰竭症状：如心悸、面色苍白、出汗、脉速而弱、四肢厥冷、血压下降与休克等。②神经系统症状：如头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安、大小便失禁、抽搐、昏迷等。其他症状如恶心、呕吐、四肢湿冷、黏膜苍白或发绀等。

2. 辅助检查

同过敏性休克一样，神经源性休克的诊断一般不需影像学检查等辅助检查。除常规心电图检查外，CT 或 MRI 检查可以明确脑部或脊髓损伤；有创血压和中心静脉压监测可以明确休克的严重程度。辅助检查主要用于评估反应的严重程度或在诊断不详时用于支持诊断或鉴别诊断。

3. 诊断注意事项

（1）正如上述，神经源性休克常发生于强烈的神经刺激时。因此，在临床上存在强烈的神经刺激如剧痛、各种穿刺时，出现上述临床表现，又难以用原发病解释时，就应马上考虑到神经源性休克的可能。

（2）神经源性休克的诊断主要依赖于两点：①病史：有引起神经源性休克的病因，如剧烈疼痛与精神创伤、药物（麻醉药、安眠药）、麻醉（脊髓、腰麻、硬膜外麻）、穿刺（脑室、胸腔、心包、腹腔）等。②有休克的临床表现。

（3）神经源性休克在诊断时应排除其他类型休克，注意与两种情况相鉴别：①迷走血管性昏厥：多发生在注射后，尤其患者有发热、失水或低血糖倾向时。患者常呈面色苍白、恶心、出冷汗，继而可昏厥，有时被误诊为神经源性休克。迷走血管性昏厥经平卧后立即好转，血压虽低但脉搏缓慢。迷走血管性昏厥可用阿托品类药物治疗。②过敏性休克：与神经源性休克的区别主要有两点：一是有接触或使用过敏源病史；二是存在与过敏相关的伴发表现：全身或局部荨麻疹或其他皮疹，伴喉头水肿并出现吸气性呼吸困难。

【治疗】

1. 一般处理

（1）祛除病因：

剧痛可给予吗啡、盐酸哌替啶等止痛；停用致休克药物（如巴比妥类、神经节阻滞降压药等）；脊髓损伤者，外科固定脊髓、骨折部位，以防进一步损伤。

（2）体位：

患者应保持安静，去枕平卧位，下肢抬高 15°～30°，使患者处于头低脚高的休克体位，以增加回心血量，增加脑部血供。如有意识丧失，应将头部置于侧位，抬起下颏，以防止舌根后坠堵塞气道。

（3）吸氧：

使呼吸道畅通，充分供氧。应用鼻塞或面罩吸氧，保证患者各脏器充分的氧供。

（4）对神志、心率、呼吸、血压和经皮血氧饱和度等生命体征进行密切监测。

2. 药物治疗

（1）肾上腺素：

是首选药物。立即肌内注射 0.1% 肾上腺素 0.3～0.5ml，小儿每次 0.02～0.025ml/kg。严重病例可以将肾上腺素稀释于 50 % 葡萄糖液 40ml 中静注，也可用 1～2mg 加入 5 % 葡萄糖液 100～200ml 中静滴。

（2）补充有效血容量：

迅速建立静脉通道，补充血容量，常用的晶体液为乳酸林格液、生理盐水、平衡盐液、5 % 葡萄糖氯化钠溶液等，胶体液为低分子量右旋糖酐、中分子量羟乙基淀粉。一般先快速静脉滴注晶体液 500～1000ml，以后根据血压情况调整。

（3）应用镇痛、镇静药物：

由于剧烈疼痛引起的休克需要应用镇痛药物，可用吗啡 5～10mg 静脉入壶或肌注，哌替啶（度冷丁）50～100mg 肌注；情绪紧张患者应给予镇静药物如地西泮（安定）10mg 肌注，或苯巴比妥钠 0.1～0.2g 肌注。

（4）糖皮质激素：

该药能改善微循环，提高机体的应激能力。可给予地塞米松 5～10mg 静脉入壶或氢化可的松 200～300mg 溶于 5 % 葡萄糖液 500ml 中静滴。因严重支气管痉挛致呼吸困难者，可用氨茶碱 0.25g 稀释入 25% 葡萄糖液 20～40ml 中缓慢静注。

（5）应用血管活性药物：

经上述处理后血压仍低者，应给予缩血管药。一般常用多巴胺或间羟胺 20～60mg 加入 100～200ml 溶液中静滴，维持收缩压在 80mmHg 以上。待休克好转后，逐渐减量以致停用。

3. 对因治疗

根据导致患者神经源性休克的不同病因进行相应对症处理。例如，当进行胸腔、腹腔或心包穿刺引起休克时应立即停止穿刺。

4. 防治并发症

神经源性休克可并发脑水肿、心搏骤停或代谢性酸中毒等，应予以积极治疗。参见有关章节。

（周荣斌　高菲　张文武）

参考文献

1. 陈灏珠，林果为. 实用内科学. 第 14 版. 北京：人民卫生出版社，2013.

2. 胡品津，谢灿茂. 内科疾病鉴别诊断学. 第 6 版. 北京：人民卫生出版社，2014. gDpt36cxbMhKyWdN7q9PcO+X20vzzGeKfvEH87AwjErkTPfWQb2sognXwr0JfKGKYrH7VoS8McaF6VoLaao8/Q==

第 3 篇
脏器功能衰竭

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第 26 章
急性脑功能衰竭

急性脑功能衰竭（acute brain failure，ABF）系指颅内或颅外疾病引起脑功能严重损害，临床以昏迷和其他生命体征紊乱为主要表现的综合征。它是急诊和重症医学科常见的且病死率高的脏器功能衰竭。

【病因与发病机制】

一、病因

脑功能衰竭常为颅内疾患或全身性疾病的严重后果，其病因复杂多样（表 26-1）。

表 26-1　脑功能衰竭的常见病因

二、脑损伤的主要机制

根据脑功能衰竭的常见病因和损伤机制，可将脑损伤分为直接和间接损害；前者指致病因素直接作用于脑组织（如颅内感染、脑挫裂伤等）引起脑功能衰竭；而后者指致病因素通过降低甚至中断脑组织的供氧和输送营养物质，直接造成脑组织细胞代谢和功能异常，最终导致脑功能衰竭。严重的脑损伤常伴有脑水肿和颅内压增高，而颅内压的明显增高（颅高压）又会进一步加重脑组织供血障碍，形成恶性循环进一步加重脑损伤。

（一）原发性脑损伤

脑组织的代谢特点：尽管脑组织的重量仅占人体的 2% 左右，但其耗氧量所占比例却是其重量的 10 倍（表 26-2），表明脑组织的代谢率极高。但是，另一方面其氧气、糖和 ATP 等能源贮备却十分有限，使大脑需要持续的氧和能量的供给。脑循环停止 10 余秒脑内可利用氧耗尽，临床表现意识障碍。随之，有氧代谢三羧酸循环停止，进入无氧糖酵解阶段，使贮存的葡萄糖和糖原耗竭。2～4 分钟低产能的无氧代谢也停止，4～5 分钟内 ATP 耗尽，所有需能反应停止，神经元开始死亡。“钠泵” 衰竭后引起细胞膜的完整性破坏，细胞内渗透压升高，导致细胞性脑水肿。与此同时，缺氧、损伤、炎症等可损害血脑屏障，使其通透性增高，引起组织间隙水肿甚或出血，造成血管性脑水肿。

研究表明，当脑组织氧分压低于 30mmHg 时，脑组织内乳酸堆积；严重缺氧伴低血压者可致脑细胞死亡。完全性或不完全性半球缺血后的组织学改变，从可逆性的水肿、神经元微空泡形成到不可逆性的神经细胞坏死。正常 CBF 为 50ml/100g·min，若低于 20ml/100g·min 时出现脑功能的损害；低于 8～10ml/100g·min 则导致不可逆损害；前者称为神经功能衰竭临界值，后者为脑衰竭临界值。应该注意的是，不仅大脑灰质与白质间的结构、代谢特点和血供截然不同，而且各脑区间也存在组织代谢的异质性。故此，在各种病理状况下，大脑各区域的病理损害也存在明显的差异。

表 26-2　脑组织代谢的基本生理参数

心脏骤停是急诊最危急的综合征，也是引起急性脑功能障碍甚至衰竭的常见原因。心脏骤停后约 10 秒意识丧失，约 20～30 秒出现临终样呼吸和呼吸停止，继后出现瞳孔散大和固定，约 4～5 分钟脑皮层出现损害，约 10 分钟开始脑皮层出现不可逆损伤。脑血流中断是心脏骤停后脑损害的启动环节，而再灌注阶段进一步加重了脑的损害。再灌注大约经历 4 个时期，即无复流期、反应性充血期、延迟性低灌注期及后期改变。循环恢复早期由于脑微循环障碍和脑灌注压低等原因出现无复流现象；继而由于脑血管的麻痹出现数十分钟的反应性充血期；然后为延迟性多灶性低灌注期，此期可持续 2～12 小时，是脑缺血再灌注损害最重要的阶段之一。最易受损的神经元或区域主要包括皮层投射神经元、后扣带回皮层、内侧额叶前部皮层、双侧颞顶联合、海马 CA-1 区和小脑浦肯野细胞。

目前尚无公认的心脏骤停后各阶段的划分标准。一般来说，可分为以下几个阶段：①超急性期：恢复自主循环（ROSC）至 20～30 分钟，此阶段心脏电活动不稳定，易再次出现心脏骤停；②早期：恢复自主循环至 6～12 小时，此阶段脑的缺血再灌注损伤最为严重，也是脑保护和脑复苏的关键阶段；③中期：ROSC 后 6～12 小时到 72 小时，是巩固前期治疗效果，防治并发症的阶段；④恢复期：指恢复自主循环后 72 小时以后。

缺血缺氧性脑病神经元损害的机制十分复杂，但是，其机制主要有以下几方面：

1. 氧剥夺与钙超负荷是脑损伤的启动和核心因素

脑组织氧供给的突然降低甚至终止，直接造成三磷酸腺苷（ATP）生成的减少甚至停止，细胞需能的活动将被迫降低和停止，使得细胞完整性受到破坏。这一过程将造成兴奋性氨基酸——谷氨酸、精氨酸和天门冬氨酸的过度释放。谷氨酸通过刺激 N - 甲基 - D - 天门冬氨酸受体（NMDA）造成神经元细胞内钙内流增加，而细胞内钙离子的超负荷激活一系列第二信使，后者不仅增加了细胞钙离子的通透性，而且又进一步促进兴奋性氨基酸的释放，同时也激活了神经元一氧化氮合成酶。另外，在生理条件下对抗兴奋性氨基酸的系统——γ- 氨基丁酸（GABA）和甘氨酸，在缺血缺氧情况下其作用降低。

2. 自由基与氧化应激在缺血再灌注损伤中的作用

自由基是指外层轨道上具有未配对电子的原子、离子或分子的总称。由于其化学性质活泼，能与多种生物分子发生反应而改变其理化性质。由氧诱发的自由基称氧自由基或活性氧。缺血尤其是再灌注时，黄嘌呤氧化酶、中性粒细胞、线粒体等均是产生氧自由基和活性氧的重要因素。自由基可直接造成 DNA 的断裂、蛋白质氧化、脂质过氧化和线粒体氧化呼吸链的中断，造成神经元的损害甚至死亡。这些氧化应激反应不仅可造成上述细胞的直接损害，还可通过激活补体、炎症反应和微循环障碍，进一步损害脑组织。此外，脑缺血后脑内清除自由基能力下降，也是造成自由基损伤加重的原因。

3. 其他机制

细胞膜磷脂代谢障碍、乳酸性酸中毒和基因表达异常等机制，均可能通过不同通路或参与上述机制的通路而发挥损伤作用。

（二）继发性脑损伤

继发性脑损伤是一相对延迟的现象，其出现的早晚不仅与造成原发性脑损伤的因素关系密切，而且与治疗措施实施早晚和效果等关系密切。继发性脑损伤主要包括脑水肿、血脑屏障破坏和癫痫持续状态；其中，脑水肿及其造成的颅内压力增高最具临床意义。一般将脑水肿分为三种类型；但一般情况下，急性脑损伤中以细胞毒性和血管源性脑水肿为主，或合并存在。

1. 细胞毒性脑水肿

该种类型的脑水肿主要是由于兴奋性氨基酸毒性作用，细胞能量代谢障碍造成细胞膜离子泵衰竭，以及细胞膜水通道蛋白功能障碍造成水的异常跨膜移动等原因所致。多见于脑缺血缺氧早期以及脑膜炎等疾病。主要表现是脑细胞（神经元、胶质细胞）内液增多而肿胀，即细胞水肿。此型脑水肿意识障碍较常见，轻者嗜睡，重者昏迷。脑电图检查多为弥漫性高波幅慢波。

2. 血管源性脑水肿

致病因素（如脑外伤、脑肿瘤等）造成血脑屏障（BBB）的损害，基质金属蛋白酶参与了 BBB 的破坏。主要表现是灰质胶质细胞肿胀和水肿，而白质中除胶质细胞水肿外，细胞间隙有液体积聚，其水肿液富含蛋白质。其机制是由于毛细血管通透性增高，血脑屏障破坏，引起血浆中水与其他大分子外渗的结果。此型脑水肿严重时常有明显的颅内压增高，常伴有意识障碍。

3. 间质性脑水肿

主要是由于各种原因造成脑脊液循环和或吸收障碍所致。常见于蛛网膜下腔出血、肿瘤压迫和脑膜炎症性疾病等。其主要表现是脑室周围间质水肿，脑室扩张（脑积水）和颅内压不同程度升高。此型脑水肿大脑功能改变较缓慢，一般无意识障碍，脑电图常为正常。

脑水肿是各型急性脑损伤中最常见的继发性病理过程之一，其引起的主要并发症就是颅内高压。在利用影像学排除颅内血肿等占位效应后，颅内压的变化就直接与脑水肿的程度相关。这时，抗脑水肿治疗就成为抗颅内高压治疗中重要的组成部分，在一定程度上甚至具有相同的含义。当然，临床上抗颅内高压的某些措施并非是通过降低脑水肿而起作用的，如过度通气治疗等。临床上还应注意，尽管常见的急性脑损伤其脑水肿发生、发展具有一定的时相性，但是，原发性脑损伤后继发因素（如血压、呼吸状态等）对于脑水肿的发生也具有重要影响。根据脑水肿的范围，可将其分为局灶性和弥漫性脑水肿两类。当脑水肿范围小且程度较轻时，临床上可能只表现为相应的神经系统的定位体征，而无明显的意识障碍；但是当局灶性脑水肿明显，且造成颅内脑组织移位时，则可能发生脑疝并伴有意识障碍。另一种弥漫性脑水肿，常为严重缺血缺氧、弥漫性颅脑外伤和严重颅内感染等病因引起，除常有神经系统的定位体征外，可出现颅内压增高综合征伴有意识障碍。从临床病理生理学角度，可将颅内压增高的发生发展分为代偿期、早期、高峰期和晚期等四个不同阶段（参见第 43 章 “颅高压危象” 部分）。当颅内压升高到颅内无法缓冲时，某些脑组织受挤压，并向临近阻力最小的空间疝出（脑疝形成）。疝出的脑组织发生淤血、水肿和坏死，受疝组织挤压的周围组织和结构也将发生一系列神经功能障碍；同时，脑疝组织阻塞脑脊液循环，可进一步导致颅内压更为增高造成恶性循环，最后造成急性脑功能衰竭和一系列颅外器官功能衰竭。

【诊断】

急性脑功能衰竭常是许多颅内和或颅外疾病的严重后果，如何在各种病理损害的过程中早期发现脑功能障碍，防止其发展为脑功能衰竭，是一具有重要临床意义的问题。在脑功能不全或衰竭的诊断上，应该包括病因诊断、病理损害、脑功能状态等临床诊断，并应排除是否已发生脑死亡。

一、临床诊断

（一）病因诊断

脑功能不全或衰竭的病因诊断极为重要。通常依据病史、体格和神经系统检查，影像学和实验室检查资料，综合分析查找导致脑功能障碍或衰竭的原发病因。由于引起脑功能衰竭的病因众多，而且某些疾病的病程进展迅速，病情危重或因条件所限，无法进行详细或特殊的影像学查，使病因诊断受到一定影响。从临床实际需要出发，首先鉴别原发病变位于颅内或颅外，是病因诊断的第一步。

1. 颅内疾病

原发病变在颅内，随着病程进展，最终导致脑功能衰竭。临床上通常先有定位症状和体征，较早出现意识障碍和或精神症状，病情严重者多伴明显的颅内压增高。常见的有急性脑血管病、颅内占位性病变（肿瘤、脓肿）、颅脑损伤和颅内感染等。

2. 颅外疾病

全身性（包括许多内脏器官）疾病可影响脑代谢而引起弥散性损害，又称继发性代谢性脑病。同原发性颅内病变相比，其临床特点是：先有颅外器官原发病的症状和体征，以及相应辅助检查的阳性发现；此后并发脑部受损的征象。临床上一般无定位性神经体征和或脑膜刺激征。常见病因有外源性中毒、重要脏器功能衰竭、内分泌与代谢性疾病，以及理化性质所致损害等。

（二）脑损伤部位诊断

急性脑功能衰竭时，脑内发生一系列的病理过程，可损害不同部位的结构及功能，呈现各种临床征象。临床上分析脑受损的部位及其功能障碍水平是非常重要的，对指导治疗、判断预后有较大价值。通常根据脑损害的症状和体征，意识状态，是否存在颅内压增高征，结合必要的辅助检查，来判断脑部损害的部位和范围。一般分为以下三种情况：

1. 幕上局限性病变

大多先有大脑半球损害的征象，常有定位表现，如偏瘫、偏盲、失语等，可出现颅内压增高的征象。当病变位于 “静区”，如额叶或硬脑膜下间隙，可无局灶体征，仅呈弥散性脑功能障碍和颅内高压症。随着病程进展，当病变累及间脑中央部，则发生意识障碍，继而进一步发展为小脑幕裂孔下疝，出现自上而下的脑干受损征象。因此，幕上病变的病程规律，一般是大脑半球损害的对侧定位征和颅内压增高征，其后依次出现意识障碍和脑干受损的表现。

2. 幕下局限性病变

主要特点是脑干功能障碍，一般在发生意识障碍的同时，常已伴随同水平脑干受损征象。因此，患者在昏迷前无大脑半球的定位体征，而常有枕区疼痛、恶心、呕吐、眩晕发作、复视、眼球震颤、共济失调、一侧脑干局限体征（如交叉性瘫痪）、后组脑神经麻痹等。颅后凹占位性病变可较早发生颅内高压症，且较易引起枕骨大孔疝；而通常不出现幕上病变那种自大脑皮质、间脑至脑干的病程演变规律。

3. 弥散性脑损害

急性的大脑弥散性损害，由于大脑皮质及皮质下结构受损，临床上常先有精神症状，意识内容减少，一般呈现对外界的注意力降低，计算与判断力障碍，记忆障碍和定向力障碍等。除出现上述意识内容变化外，可较快出现觉醒障碍，从嗜睡或昏睡至昏迷，其程度常同病变的范围和严重程度相关；常伴颅内高压症，晚期可呈现继发性脑干功能障碍的征象。

4. 脑疝

脑疝（brain herniation），又称脑疝综合征或颅内高压危象，是颅内压力增高且不平衡造成局部脑组织移动，当移动的脑组织通过解剖裂隙或孔道时，压力高的脑组织嵌入至压力低的脑组织区域，从而造成运动、感觉甚至意识障碍和其他生命体征不平稳等一系列临床综合征。脑疝的出现既可能是急性脑功能衰竭的最终阶段，也可能是促进脑功能恶化的重要因素。总之，早期识别与防治具有极其重要的意义。临床上常见而危害大的脑疝主要包括小脑幕裂孔疝，枕骨大孔疝和小脑幕裂孔上疝，它们可单独出现或合并发生。

（1）小脑幕裂孔疝（tentorial herniation）：

又称颞叶疝，是颞叶内侧结构经小脑幕裂孔疝入幕下。由于小脑幕与中脑间的环形空隙是脑脊液由颅后窝进入大脑突面蛛网膜下腔的必经之路，这个环形间隙分为三个重要脑池，即脚间池、环池和四叠体池。当颞叶的钩回、海马回和或部分舌回等脑组织嵌入此腔隙时，可使脑池部分或全部闭塞，造成脑脊液循环障碍和颅内压进一步增高。

小脑幕裂孔疝必然造成中脑的移动和压迫，位于中脑大脑脚与小脑幕切迹缘间的动眼神经，早期就因受压出现病侧动眼神经的麻痹和对侧肢体的轻瘫；随着移位的加重，出现病侧肢体瘫痪和对侧的动眼神经压迫而形成双侧瞳孔散大和眼球运动麻痹。当中脑网状结构上行激活系统受损时，意识障碍加重或昏迷。脑疝的继续发展，使脑干受压逐渐加重，出现四肢肌张力增高和瘫痪，并有强直样发作，称为去大脑强直。生命指征的改变随脑疝的发生发展而变化，晚期出现呼吸与循环中枢衰竭而死亡。

（2）小脑幕裂孔上疝：

又称小脑蚓部疝，主要见于后颅窝占位性病变，造成小脑蚓体的上部与小脑前叶经小脑幕裂孔逆行向上疝入四叠体池所致。对于后颅窝病变做侧脑室引流时过快，可诱发或加重此疝。由于上述疝组织压迫四叠体池和大脑大静脉时，可使中脑和大脑的深部出现水肿、出血甚至软化，后果严重。临床早期出现双侧上睑下垂，双眼上视困难，瞳孔等大但对光反射消失。常有不同程度意识障碍，晚期呈去大脑强直与呼吸骤停。

（3）枕骨大孔疝（herniation of foramen magnum）：

枕骨大孔为颅后凹与椎管间交通孔道；前半部有延髓，后半部有小脑延髓池（又称枕大池），小脑扁桃体居小脑半球后下部，紧邻枕骨大孔上缘。除延髓通过枕骨大孔外，还有左右椎动脉、脊神经和副神经通过。当颅内压增高时，小脑受挤促使小脑扁桃体向下移位和嵌入上颈段椎管内（称枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝），使小脑延髓池闭塞，脑脊液循环受阻，颅内压进一步增高。疝入的组织损及延髓及其邻近的第 9～12 对脑神经和第 1～2 对脊神经根等重要结构，颅内压更加增高，造成恶性循环。枕骨大孔疝初期临床表现比较隐匿，可出现脊神经受牵拉的表现，如颈痛、颈强直与压痛；继续发展可出现后组脑神经（第 9～12 对脑神经）功能障碍表现，如轻度吞咽困难、饮食呛咳与听力减退等；进一步加重将出现呼吸、循环中枢功能障碍，如血压升高、脉搏减慢、呼吸深和缓等 Cushing 征，但意识障碍出现较晚。

枕骨大孔疝多见于颅后凹占位性病变，亦见于颅内弥漫性病变所致的严重脑水肿。幕上占位性病变先形成小脑幕裂孔下疝，最后常合并有不同程度的枕骨大孔疝。应该注意的是，患者在颅内高压的基础上，可因剧烈呕吐、排便用力、挣扎，腰穿或作压颈试验等促使枕骨大孔疝急剧恶化，而突然发生呼吸停止、昏迷、双侧瞳孔散大而死亡。

（三）脑功能状态：意识障碍

意识障碍是急性脑功能衰竭的主要临床表现之一。意识障碍通常可分为觉醒和意识内容障碍。意识正常即意识清醒，表现为对自身与周围环境有正确理解，对内外环境的刺激有正确反应，对问话的注意力、理解程度以及定向力和计算能力都是正常的。依据检查时刺激的强度和患者的反应，可将觉醒障碍区分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷和深昏迷；意识内容障碍常见的有意识模糊、定向力障碍、精神错乱和谵妄状态等。有关意识障碍的判断及鉴别诊断，详见本书第 2 章 “意识障碍和昏迷” 部分。

二、脑功能监测

脑功能的监测首先应包括临床神经体征的定时检查，包括瞳孔的变化、其他脑干反射和腱反射等，基本的临床体检常为临床决策提供重要的线索。由于危重患者多采用镇静和镇痛治疗，在一定程度上对于临床体检的准确性产生不利影响。故此，在实际临床中应十分重视动态观察上述体征的变化。在以上临床体检的基础上，合理使用和正确解释辅助监测项目，将为临床及时发现病情变化，观察治疗效果和评价预后提供更详细的资料。

脑功能的监测可根据监测项目的性质或目的，将脑功能的监测分为：电生理监测、脑血流检测和脑代谢的监测等；也可根据脑功能监测的方法，将其分为无创与有创监测方法。

1. 床旁脑电图（EEG）监测

脑电图是大脑皮质锥体细胞自发电位在时间、空间上的总合形成的。由于这些自发电位均是耗能过程，包括兴奋或抑制性的突触后电位。故此，脑细胞能量代谢的变化就会在一定程度上影响脑电信号。脑组织 90% 的能量代谢是需氧代谢，所产生的高能磷酸化合物，一方面保证细胞进行细胞膜两侧离子转运；另一方面保证内源性递质的合成、转运和释放，以及自发电活动等。当能量代谢受限后，相应的细胞功能将受到影响。故此，临床可通过脑电图的监测发现脑细胞能量代谢的变化。临床研究表明，EEG 的异常变化明显早于临床表现，故其具有较高的敏感性。但是，对于临床危重患者而言，镇静、镇痛和抗癫痫药物的使用，会影响脑电图变化的解释。故此，对于 EEG 变化除了应该动态观察外，尚需排除其他影响因素，必要时尚需检测影响 EEG 药物的浓度，以便对 EEG 的变化做出合适的解释。

2. 经颅超声多普勒（TCD）监测脑血流

尽管测定脑血流量的方法较多，如：正电子发射断层扫描（PET）、单光子发射断层扫描（SPECT）和氢气清除法等，但可在床旁监测脑血流的方法，目前只有 1982 年挪威学者首先采用的 TCD 技术。该技术通过检测颅底动脉环相关动脉，尤其是大脑中动脉血流速度的变化，为临床监测脑血流变化提供简便、无创和客观的指标。TCD 可提供多项颅内动脉血流动力学的资料，但临床常用指标为收缩期最大流速（Vp）、舒张期末流速（Vd）、阻力指数（RI）和脉动指数（PI=（Vp-Vd）/ Vm）等。由于颅内压升高时首先影响舒张末期流速，故有人把 Vd<25cm/s 或和 PI>1.10 作为脑血流灌注显著减少的指标。应该注意的是，TCD 是通过检测颅内、脑实质外血管血流速度的变化，来间接反映脑血流量变化的。故此，对于这些指标的变化，应结合平均动脉压、脑灌注压、动脉血二氧化碳浓度等指标综合分析。

3. 近红外线光谱仪监测脑组织氧饱和度（rS C O 2 ）

近红外线光谱技术测定脑组织局部氧饱和度（rS C O 2 ），是通过采用波长 650～1100nm 的近红外光对人体组织的良好穿透性，在通过头皮、颅骨进入脑实质后，近红外光只被氧合、还原血红蛋白和细胞色素吸收。利用其入射和反射光差，根据 Beer-Lamber 定律计算得出近红外光衰减程度，即 rS C O 2 。由于脑组织中动脉血只占 20%，静脉和毛细血管分别占 75% 和 5%，故此，测定的值主要反映静脉血氧饱和度。推荐参考值是 64±3.4%；当小于 55% 提示异常；<35% 表明脑组织严重缺氧。

4. 颅内压力（ICP）监测

正常成人颅腔是一封闭的腔体，脑实质、脑脊液和脑血容量分别约占 85%、10% 和 5% 的容积。颅内容积和压力变化关系的曲线，称为颅内顺应性曲线。其特点是在颅内容积增加的初期，颅内压并无明显变化；当颅内容积增加到一定程度时，轻度容积的增加就会引起明显的颅内压力的变化。颅内顺应性曲线虽有一定的规律，但个体间和不同病理情况下存有较大差异。该曲线与患者年龄、脑容积增加的速度和脑脊液代偿能力均相关。颅内顺应性变化的特点提醒临床应该关注以下问题：其一：各种病理原因所致的脑组织水肿，其初期颅内压可无明显变化。换句话说，在初期或颅内顺应性较大的个体，如老年脑萎缩者，颅内压不是敏感反映脑水肿的指标；其二：当颅内压升高时，颅内自身代偿机制已经基本丧失，颅外血流动力学开始对脑血流产生明显影响。

根据压力探头安放的位置，可将颅内压的监测分为 4 种类型，即脑室内、脑实质内、硬脑膜下（蛛网膜下腔）和硬脑膜外，后两者由于测量的准确性和并发症问题，已较少使用。脑室内压力的监测，不仅能较全面和准确的提供颅内整体压力变化讯号，而且可用于脑脊液引流和生物学检测。其缺点是操作较复杂，当颅内压升高脑室受压或移位时增加置管难度。另外，与脑实质内测压相比具有较高的感染并发症。对于非颅脑手术患者，且脑室明显受压者，可选择脑实质内测压。尽管脑实质置管的并发症较少，但有些作者认为其准确性较差。这可能与零点调整以及颅内本身存在压力梯度等因素有关。

颅内压的监测不仅有利于颅内高压的诊断和治疗，而且对于颅内血流动力学以及颅外治疗措施的实施，均有着不可替代的指导作用。故此，严重颅脑损伤患者均应积极开展颅内压监测项目。

5. 脑组织氧分压（PtiO 2 ）的监测

脑组织氧分压监测是继颅内压监测后又一重要的创伤性颅内监测手段。其导管电极的置入过程几乎与脑实质压力监测方法类似。不同的是导管探头是由聚乙烯通透膜包裹的铂金和银组成的阴、阳极。由于脑组织氧分压与电流强度成正比，当组织间隙的氧分子以扩散方式与电极板结合，其产生的极化电流变化通过计算机处理显示氧的分压。监测导管放置的位置是根据临床需要而定，一般放置在非优势半球额叶正常组织内，以便反映大脑整体氧供状态；或根据脑影像学资料放置在原发损伤的 “半影区”，以反映存在缺血风险组织的氧供状态。放置后一般需要 2 小时左右的电极稳定。PtiO 2 的正常值和缺血阈值尚未统一，这可能与各家采用的测定系统、探头放置的位置、患者不同的临床状态（脑损伤类型、镇静程度以及镇静剂种类等）等诸多因素相关。根据颅脑外伤的研究资料，一般将额叶正常组织内测定的 PtiO 2 值 < 15mmHg，作为缺血阈值或预后不良的指标。

6. 微透析（micro-dialysis）监测脑组织代谢变化

上述脑组织氧分压监测提供了脑组织或细胞间隙的氧供情况，但没有直接提供组织代谢的信息。在不同损伤因素影响下，要了解脑细胞氧代谢的变化、各种神经介质和炎症介质的变化，以及这些因子在损伤与抗损伤机制中的作用，就需要一项能实时监测细胞代谢变化的方法。二十世纪 60 年代，瑞典学者 Bito 等首先报道了微透析技术在犬脑中的应用。经过近 30 年监测技术的改进，以及在动物实验中大量资料的积累，二十世纪 90 年代初期，该技术开始应用于监测人脑组织代谢的变化。脑组织微透析的临床应用，真正实现了床旁监测脑细胞代谢状态。

该技术的原理与常规透析原理相同，即半透膜两侧的溶质由于浓度梯度差而发生被动扩散的跨膜运动。目前临床使用的透析导管，其尖端为已知长度的半透膜（长约 10～30mm）组成的透析室，外径 0.5mm 的透析导管连接灌注液，该灌注液的成分与被研究组织间液的组成相同或相似。灌注液在透析室与细胞间液交换后，经导管中央的毛细管收集待测。一般灌注液的灌流速度为 0.3～5.3 导管连接，收集的液体量仅为数微升。收集样本的频率或时间根据需要而定，如在手术期间常采用 5 分钟；而在重症监护室常约 30 分钟，以便获得更多或和更好的相对回收率。在技术原理方面，除上述被动扩散外，另一个重要的原理就是半透膜的 “相对回收率”（relative recovery）。它是指透析液检测到的某成分的浓度与实际细胞间隙该成分浓度的比值。这个比值与透析膜的长度、灌注液的灌流速度、灌注液的成分和分子扩散均有关。分子扩散又明显受半透膜膜孔大小的影响。一般而言，膜孔的大小，也称阻断阈值应是被研究分子大小的 2～3 倍。目前使用的半透膜的膜孔大小在 20～100K 道尔顿之间。近十余年来，该项监测手段被广泛应用于研究不同损伤因素时，脑细胞代谢和神经介质变化，及其与临床表现或预后的关系；另外，该技术也被用于探讨治疗药物或措施获益的机制。在缺血性脑卒中的研究中发现，当细胞间液中谷氨酰胺、乳酸 / 丙酮酸比值、甘油等含量升高，则预示梗死向恶性缺血性脑卒中发展。在蛛网膜下腔出血的临床研究中发现，脑组织 M 微透析检测到的代谢变化，较脑血管痉挛引起的临床表现早 11 小时。这为临床早期干预治疗血管痉挛提供了新的预测和诊断指标。对于严重颅脑外伤患者，乳酸 / 丙酮酸比值的升高和兴奋性氨基酸的大量释放，均预示颅脑外伤患者的预后不良。总之，脑组织微透析技术不仅为临床监测细胞代谢指标，如葡萄糖、乳酸、丙酮酸、甘油、尿素和谷氨酰胺等提供了方法；同时，也为研究各种脑损伤病理生理变化特征、药物治疗机制等方面提供了强有力的手段。

7. 颈内静脉血氧饱和度（S JV O 2 ）监测

颈内静脉血氧饱和度是较早用于监测脑组织氧代谢的方法。由于其监测手段简便易行，并可通过光导纤维连续监测血氧饱和度，故此，该方法仍是目前临床常用的监测严重脑损伤的手段。该方法通过颈内静脉逆行插管，使导管尖端抵达颈静脉球位置（导管遇到阻力后后退 1～2cm，或 X 线片导管尖端在第 2 颈椎锥体水平）。一般选择脑损伤侧的颈内静脉，对于弥漫性脑损伤患者多选择右侧颈内静脉。有颅内压监测的患者，可通过分别短暂压迫两侧颈内静脉，来选择插管的血管，即选择对颅内压影响大的颈内静脉。正常情况下，S JV O 2 在 55%～75% 范围内波动（平均为 65%），低于或高于此范围均视为异常。临床观察发现，S JV O 2 与临床表现关系密切。当 S JV O 2 <40% 时，EEG 发生变化；S JV O 2 <45% 时，患者出现意识模糊；当其低于 25% 时，临床出现晕厥。在接受心脏体外循环手术的患者，手术中出现 S JV O 2 <50% 时，醒后多存在认知功能的障碍。一项严重颅脑外伤的研究发现，只有 S JV O 2 <55% 与患者预后不良相关，而其他指标，如 Glasgow 评分、瞳孔反应和脑灌注压等均与预后无关。然而，研究也发现 S JV O 2 过高也常与预后不良相关，其原因可能与脑组织损伤坏死，造成脑组织无摄氧能力等有关。

综上所述，脑功能的实时监测为临床及时、准确诊断脑损伤，动态观察其病理变化，以及其对治疗反应等提供了客观依据。这为降低死亡率和严重神经功能残疾率，提供了良好的诊治条件。

三、脑死亡的确定

脑功能衰竭最严重的后果是脑死亡，它是指脑（包括脑干）发生完全且不可逆的功能丧失；脑死亡三个核心部分包括昏迷、脑干反射消失和呼吸停止。脑死亡的评估应该包括四个步骤：①患者满足评估脑死亡的先决条件；②临床体检，包括呼吸停止试验；③辅助检查；④脑死亡确定时间的书面记录。

（一）确定脑死亡的先决条件

1. 脑死亡的病因明确且不可逆转

常根据病史和影像学检查确定。

2. 影响中枢神经药物必需排除

主要包括镇痛、镇静类药物，以及毒物等；必要时进行药物和毒物的筛查。

3. 严重内环境紊乱必需排除

主要包括水、电解质和酸碱紊乱，内分泌功能障碍，以及高血氨症等。

4. 体温正常

指核心温度应大于 36℃。

5. 血压稳定

指收缩压应大于 100mmHg。

（二）临床体检

1. 昏迷

意识完全丧失，对周围环境和疼痛刺激无有意义的反应。脊髓反射可以保留，如腹壁反射、针刺足背引起下肢屈曲，趾反射等。

2. 瞳孔对光反射必需消失，瞳孔常居中，直径大小可在 4～9mm。

3. 眼球运动必需完全消失。

4. 角膜反射消失。

5. 面部运动消失

对于在躯体或头部的疼痛刺激，面部无活动；可能会观察到面部肌肉的抽动，但必须是自发性而非对于刺激的反应。

6. 无咳嗽或呕吐反应

可通过刺激上腭和深部气道吸引诱发上述反应。

7. 无躯体和四肢末端的运动

包括无上肢的伸展或屈曲运动，因为上述反应是脑干介导的。

（三）自主呼吸停止试验

1. 建立等容状态

由于脑死亡患者易存在容量不足，在呼吸停止试验中易出现低血压，而致试验失败。故此，在试验前应纠正低血容量。

2. 建立正常血二氧化碳浓度

目标是动脉血二氧化碳分压（PaCO 2 ）在 35～45mmHg，或患者既往 PaCO 2 水平。

3. 前期氧疗

由于在呼吸停止试验中，应防止低氧血症造成循环障碍甚至心脏骤停，故此，在试验前应吸入 100% 氧浓度至少 10 分钟，使动脉血氧分压（PaO 2 ）在 200mmHg 以上。

4. 降低呼吸末正压（PEEP）

将患者呼吸机参数 PEEP 降至 5cmH 2 O，若患者无法耐受，则预示该试验难以完成。

5. 脱离呼吸机

在完成上述步骤后，将吸氧管插至气管隆突水平给予 100%O 2 ，6L/min，然后将患者与呼吸机脱离。

6. 观察胸腹部运动

建议在床尾观察未覆盖患者的胸部和腹部，同时，通过监护仪观察患者有无低血压、心律失常或低脉氧。

7. 终止呼吸停止试验的情况

当患者出现以下情况时，应及时终止试验：①出现低血压，即收缩压低于 90mmHg；②出现低氧血症，即脉搏血氧饱和度（SpO 2 ），并持续 30 秒。测定动脉血气：若患者稳定，则在断开呼吸机 8～10 分钟后测定动脉血气。

8. 呼吸停止试验阳性

当 PaCO 2 >60mmHg，或高于患者既往 PaCO 2 >20mmHg 时，患者无任何呼吸动作时，试验阳性，患者脑死亡。若上述 PaCO 2 未达标，则需重复上述试验步骤，但断开呼吸机的时间可能需要更长（10～15 分钟）。

9. 呼吸停止试验失败的处理

若上述呼吸停止试验无法妥当实施和完成，则辅助检查可能需要进行。

（四）实验室检查

1. 脑电图（EEG）

脑电图平直，即呈电静息。脑电图必须有至少 8 个头皮电极，并应在 6 小时后复查确定。

2. 体感诱发电位（SLEEP）

P14 或 N18 等电位消失。

3. 经颅多普勒超声（TCD）

应在双侧大脑中动脉、颈内动脉虹吸段、椎动脉和基底动脉等至少 2 个血管观察到脑血流终止的信号，包括回荡波、收缩早期针尖样波和无信号。另外，在颈内动脉和椎动脉起始部观察到回荡波。

4. 其他能观察到颅内血流终止的方法

如脑血管造影或血流成像等。

（五）脑死亡的医疗文书

临床病历中记录脑死亡的内容，应包括中国卫生部脑死亡起草小组标准的主要内容：①先决条件。②临床诊断：深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸（呼吸停止试验阳性）；这三项必须全部具备。③确认试验：脑电图平直，体感诱发电位 P14 以上波形消失，TCD 呈脑死亡图形；以上三项中必须有一项阳性。④脑死亡观察时间：首次确诊后，观察 12 小时无变化，方可确认为脑死亡。

总之，脑死亡的诊断是一项十分严肃的医疗问题。我国脑死亡的标准中规定，必需有两位有资质的专科医师，包括神经内科、神经外科、麻醉科和重症医学科医师同时确定，并报分管领导核实后方能确定。

【治疗】

急性脑功能衰竭是多种病因和不同性质病理变化所致的一组临床综合征；因此，必须根据不同的病因与病理阶段，采取最佳的综合治疗方案，以控制或逆转脑功能衰竭的发展，解除或最大限度地减轻脑损害，争取脑功能损伤的减轻和恢复。

一、病因治疗

针对病因采取及时果断措施是抢救脑功能衰竭的关键。对病因已明确者，则迅速给予有效的病因处理。如颅脑外伤与颅内占位性病变，应尽可能早期手术处理；出血性脑血管病有指征时尽早行手术清除血肿，或行脑室穿刺引流术；急性中毒者应及时争取有效清除毒物和特殊解毒剂的应用；各种病原体引起的全身性感染和（或）颅内感染，应选用足量且敏感的抗生药物等。

二、基本治疗措施

1. 一般治疗

急性脑功能衰竭患者的诊治均应在重症医学科或神经重症单元实施。其一般治疗主要包括患者的体位，水、电解质平衡和营养支持等。对于急性脑损伤患者，应使其头颈部保持中位，即颈部无过伸或屈曲，防止脑血流回流障碍。在血压稳定的情况下，应将头部抬高 30 度，这不仅有利于脑部血液回流降低颅内压，同时又不影响脑组织的灌注和血流量。

电解质平衡中尤其要预防低钠血症的发生，这是因为急性脑损伤易引起低钠血症；其原因可能包括抗利尿激素分泌失调，尿钠肽释放过多（亦称脑盐消耗综合征），肾上腺功能不全或摄入不足等。临床上维持血钠在 140～155mmol/L、渗透压在 290～320mOsm/L。另一个需要注意的问题，就是要保持脑损伤患者血容量稳定，既要避免容量不足造成的低血压，也要防止容量过多造成组织，包括脑组织的水肿。

2. 防止低血压和控制高血压

维持良好的体循环血压以保证脑灌注是脑复苏最基本的措施之一。当颅脑外伤患者合并低血压时，其死亡率从 27% 增加至 60%。研究表明，在积极控制颅内压的同时，使脑的灌注压维持在 70mmHg 左右是合适的。在无颅内压监测的条件下，应维持平均动脉压（MAP）在 80mmHg 左右。另一方面，也要防止血压过高。血压过高可造成血脑屏障的进一步损害，加剧血管性脑水肿的程度，甚至在缺血性脑卒中的基础上造成出血。当血压高于脑血管的自动调节崩溃点时（正常脑循环自动调节上限的 MAP 为 130～150mmHg），随着血压的升高血管将被动扩张造成颅内压升高。另外，血压过高也使心肺功能障碍，进一步损害脑功能。

3. 防止低氧血症和高浓度血氧分压

急性脑损伤后积极预防低氧血症（SaO 2 <90%）是脑复苏又一最基本措施。对于意识障碍的患者，应积极建立高级人工气道（如气管插管）防止或治疗低氧血症。保证动脉血氧分压大于 70mmHg 是必要的。当氧分压低于 50mmHg 时，不仅缺氧对脑组织有直接损害，而且可通过增加脑血流量引起颅内压增高，进一步损害脑功能。另外，研究也发现，过高的血氧浓度（PaO 2 ＞300mmHg）与心脏骤停患者的死亡率和神经功能不良预后相关。故此，应避免长时间高浓度氧治疗。保持动脉血氧分压（PaO 2 ）大于 70mmHg，经皮脉搏血氧饱和度（SaO 2 ）>94% 也是 2015 年美国心脏协会《心肺复苏和心血管急救指南》所建议的。

4. 防止高碳酸血症和过度通气

血二氧化碳分压（PaCO 2 ）是调节脑血流最强的因素。在各种原因造成脑水肿引起颅内顺应性下降时，PaCO 2 的变化通过影响脑血管的容量，直接影响颅内压的高低。轻度的 PaCO 2 的潴留就可引起明显的颅内压的升高。

对于过度通气治疗引起低碳酸血症，而使脑血管收缩的治疗方法，有人称其为 “脑保护 - 脑损伤” 的双刃剑。从脑保护的角度而言，过度通气对于在短期内控制严重颅脑损伤引起的颅内高压具有一定意义。但是，必须认识到该措施不恰当的使用，会造成脑组织的继发损伤。其原因可能与以下因素相关：①体循环低碳酸血症引起脑脊液碱中毒，减少脑血流量；②低碳酸血症减少对脑组织的输氧量（氧解离曲线左移）；③通过增加兴奋性氨基酸谷氨酸等的释放，引起神经毒作用；④低碳酸血症纠正后的再灌注损伤。

5. 控制体温和防止高热

体温升高 1℃，脑代谢率增加 6%～7%。对于代谢已经受损或障碍的脑组织细胞而言，原发性脑损伤后体温的增高无异于 “雪上加霜”。基础研究表明，发热明显加快缺血脑组织向坏死方向发展，并且体温每升高 1℃，死亡风险增加 4 倍。总之，发热使急性脑损伤患者神经功能预后进一步恶化，已在脑卒中、脑外伤、缺血缺氧性脑病等临床研究中得到证实。故此，控制体温、防止发热已成为脑保护或脑复苏的基本措施之一。对于急性脑损伤的患者，均应持续监测核心温度，并将温度控制在 37.0℃以下。

6. 纠正贫血和控制血细胞比容

正常生理情况下，动脉血中约 98% 以上的氧含量是由血红蛋白携带的，故此，严重贫血会造成动脉血氧含量的降低，加重已缺血或损伤组织的损害。根据在颅脑外伤的研究以及专家共识，建议维持血红蛋白（Hb）>100g/L。同时，在避免贫血的同时也应防止血液黏稠增加造成血管阻力的升高，进而影响脑血流量。现有的研究表明，血细胞比容（Hct）下降 1%，脑血流量增加 2%。当动脉血 Hct 为 30% 时，从血液流变学角度而言，这种轻度稀释可在保证载氧的同时，使血液黏滞度处于较理想的状态。

7. 维持良好血糖水平

基础和临床研究均表明，高血糖是各型脑损伤预后不良的独立危险因素。高血糖加剧脑组织损伤的机制尚未完全阐明。可能是在缺氧情况下，高水平的血糖通过增加细胞无氧酵解产生丙酮酸和乳酸，引起细胞内酸中毒有关；也可能与高水平的血糖促进氧自由基的产生有关，而进一步损害神经元。总之，尽管高血糖加重脑组织损伤的机制尚未完全阐明，但是，控制血糖过高，同时防止低血糖发生，已成为脑复苏的基本措施。目前尚无临床有力的证据提供最佳血糖水平的推荐意见，但一般建议将血糖控制在 6～8mmol/L 水平。

8. 镇痛镇静和抗惊厥治疗

适度的镇静治疗不仅可减少机体和脑组织的耗氧量，而且可通过增加细胞膜的极化程度，以及抑制兴奋性氨基酸，如谷氨酸、天门冬氨酸等的释放，降低神经毒作用而起脑保护作用。另一方面，对于严重脑损伤患者，镇静治疗还能保证机械通气等重要治疗手段的实施。为了防止镇静和镇痛治疗影响神经功能的观察，故常采取短效的镇静、镇痛药物，如异丙芬、瑞芬太尼（remifentanil）等，以便及时准确的进行神经系统的查体。另外，为了防止生活护理，包括吸痰、翻身等造成颅内压的升高，可在护理操作前强化镇痛和镇静治疗。

目前尚无研究表明，预防性抗癫痫治疗可改善患者预后。但是，一旦出现癫痫或惊厥就应积极治疗。其原因是惊厥不仅明显增加脑组织的耗氧量，使已处于能量代谢障碍的脑组织的能量进一步耗竭；而且可促进兴奋性氨基酸的大量释放，造成神经细胞毒作用。治疗药物可使用苯二氮 类和苯巴比妥药物，无效时也可考虑使用丙戊酸钠（德巴金，depakine）。该药通过竞争性抑制γ- 氨基丁酸转氨酶，使脑内抑制性的神经递质γ- 氨基丁酸浓度增高；同时，通过降低脑内兴奋性神经递质 - 天门冬氨酸的浓度，在抗惊厥治疗的同时具有脑保护作用。临床使用剂量 20～40mg/kg，IV，可追加 20mg/kg。病情稳定后，改用口服 500mg 每天 3 次。

9. 糖皮质激素治疗

糖皮质激素是否使急性脑损伤患者获益，一直存在较大的分歧。临床使用中各家的治疗方案也不统一。1997 年美国急性脊髓损伤研究（NASCISⅢ）结果显示，大剂量甲泼尼龙（30mg/kg）治疗急性脊髓损伤有益。然而，1999—2003 年颅脑外伤国际多中心的甲泼尼龙随机对照临床试验（MRC CRASH）表明，使用几乎相同的治疗方案，即 30mg/kg 冲击剂量，继以 0.4g/h 治疗 48 小时。2 周后激素治疗组的死亡率较对照组净增加 3.2 %。故此，常规、大剂量糖皮质激素治疗急性脑损伤可能并不能给患者带来益处。

三、脑损伤的针对性治疗

（一）控制脑水肿、降低颅内压

详见本书第 43 章 “颅高压危象” 治疗部分。

（二）治疗性低温和目标性体温管理

1. 概述

由于大脑在组织结构、细胞代谢和损伤修复等方面的特点，使大脑成为人体对各种损伤最敏感、耐受性最差、修复能力最低的器官。因此，人们一直在寻找急性脑损伤后脑复苏和脑保护的有效治疗手段。治疗性低温作为脑保护的治疗措施始于 1941 年，Fay 医师通过体表降温的方法治疗严重颅脑外伤患者。20 世纪 50 年代后期，Williams 又将其用于治疗心脏骤停（CA）的患者。然而，由于低温造成的严重并发症，如：恶性心律失常、凝血功能障碍和诱发感染等，使低温治疗措施在随后的 30 年中仅限于心脏和脑外科手术期间的使用。直到 1987 年，Busto 等的研究表明，轻度低温即可明显减少缺血神经细胞的死亡。该研究打破了低温用于脑复苏治疗的僵局，并且引进了轻度低温的概念。

2. 治疗性低温获益的主要机制

低温脑保护的主要机制包括：①降低脑代谢：脑温每降低 1 ℃，其代谢率下降 6%～10%；从而减轻细胞线粒体功能的损伤以及离子泵功能的衰竭程度。②增加脑组织对缺氧的耐受性：低温能提高脑组织对于缺氧的耐受性，进而减轻脑组织的代谢紊乱。③减少自由基产生并降低氧化应激：低温能明显减少氧自由基的产生，且能够保护内源性抗氧化作用。这一作用尤其在再灌注损伤中作用突出。④保护血脑屏障和减轻脑水肿：其可能机制为减轻或逆转细胞膜完整性的破坏，以及缺氧诱导的血管渗漏等血管性水肿。⑤抑制免疫反应和炎症：低温可降低促炎细胞因子的释放，降低白细胞数量并抑制中性粒细胞和巨噬细胞的功能。⑥减少兴奋性氨基酸释放，以及其造成的细胞内钙超负荷的发生。⑦抑制细胞凋亡：低温通过影响细胞凋亡的启动和早期阶段，减轻细胞凋亡而避免神经元细胞的死亡。⑧通过影响细胞膜极化程度，提高癫痫或惊厥发作的阈值。

3. 治疗性低温应用的主要领域或病症

（1）低温治疗缺血和出血性脑卒中：

尽管局灶性脑缺血模型被广泛用于轻度低温（MHT）作用机制的研究，但是，MHT 用于治疗严重缺血性脑卒中的临床研究却相对滞后。直到 1998 年，Schwab 等的一项病例对照研究表明，MHT 能明显降低颅内压，改善严重缺血性脑卒中患者的预后。这才将 MHT 真正引入到对严重缺血性脑卒中的治疗中。2001 年，一项前瞻性、非随机对照研究表明，即便对于动脉溶栓后的缺血性脑卒中患者，MHT 也是安全和可行的。De Georgia 等在意识清楚、未实施镇静和呼吸支持的缺血性卒中患者，通过血管内温控系统实施了低温治疗。结果发现，从影像学评价损伤的角度而言，低温治疗较体温正常组有所改善。后续研究也发现，对于自发性脑出血患者，低温治疗不仅是安全的，而且可降低血肿周围组织的水肿程度。总之，尽管低温治疗在脑卒中研究的样本量较小，且缺乏多中心随机对照研究（RCT）的资料，但是，国内的多个专家共识仍将脑卒中列入低温治疗的适应证中。

（2）低温治疗颅脑外伤：

在低温治疗严重颅脑外伤（TBI）被 “遗忘” 近 30 年后，20 世纪 90 年代初期数个小样本的单中心、随机分组的临床研究结果表明，MHT 具有明显降低颅内压和改善严重 TBI 患者预后的作用。随后，较大样本的随机分组的临床研究，开始注意研究 MHT 治疗适应证问题。研究表明 MHT 对于 GCS<5 的 TBI 患者效果较差。日本一项多中心 MHT 治疗严重 TBI 的研究，在证实上述结果的同时，发现无颅内高压的患者，尤其是合并有弥漫性轴突损害的 TBI 患者，MHT 治疗无效。上述研究表明，对于严重 TBI 合并颅内高压患者 MHT 有效；而对于颅内压正常患者，可采取保持其正常体温防止发热的体温管理模式。

然而，2001 年美国多中心 RCT 研究（NABIS：Hypothermia），以及 2015 年欧洲多中心 RCT 研究（Eurotherm3235Trial）的研究均表明，与正常体温组比较，低温治疗未使 TBI 患者明显获益。总之，尽管这两项较大样本量的 RCT 的结果发现，对于严重颅脑外伤这一群体患者而言，低温治疗的效果不明显，但是，对于严重颅脑外伤伴有顽固性颅内高压的患者，高渗液体、低温治疗和去骨瓣减压均是有效降低颅内高压的重要方法。

（3）低温治疗心脏骤停后昏迷：

2002 年欧洲和澳洲两项轻度低温（MHT）治疗院外心脏骤停（OHCA）多中心研究结果表明，MHT 治疗可明显提高 CA 患者的生存率并降低神经功能的致残率。根据上述研究结果，2003 年国际复苏联络委员会（ILCOR）推荐和建议，低温治疗应作为心脏骤停患者昏迷患者高级生命支持的内容之一。

2013 年一项对 OHCA 患者进行的前瞻性大样本 RCT 研究发现，低温治疗但目标温度不同两组患者，即核心体温 33℃和 36 ℃两组患者有相似的神经功能预后和死亡率。故此，在 2015 年美国心脏病协会（AHA）和国际复苏联络委员会均推荐，恢复自主循环（ROSC）后仍昏迷患者应进行目标体温管理（TTM），目标温度采用一个在 32～36 ℃之间的恒定值，并维持至少 24 小时。至此，治疗性低温纳入到了目标体温管理的范畴中。

总之，从上述低温治疗（TH）各型急性脑损伤的研究动态可以看出，由于急性脑损伤的原因和发病机制的不同，可能是造成 HT 治疗效果不一致的原因。尽管低温治疗各型脑损伤是否获益存在争议，但是，急性脑损伤后严格的温度管理和防止发热已成为此类患者基础治疗措施之一。

4. 治疗性低温实施的方法

（1）低温治疗实施的准备：

低温治疗实施前，首先必需做好上述 “基础治疗” 并实施镇痛、镇静和肌松治疗，这样才能降低甚至避免低温治疗的并发症，达到低温治疗应有的治疗效果。镇痛、镇静与肌松治疗包括：①镇痛治疗：多选用阿片类镇痛药物，如芬太尼、瑞芬太尼、吗啡等；②镇静治疗：可选用丙泊酚、咪唑安定、依托咪酯；③肌松药物：多选用非去极化类肌松剂，如阿曲库铵、维库溴铵等。肌松剂在降温之前使用，维持至复温到核心体温 36℃后渐停用肌松剂。

（2）低温治疗的适应证和方法：

急性脑损伤早期，尤其存在再灌注损伤可能的患者，均可考虑低温治疗；但是，活动性出血、顽固性休克和严重感染者，应视为该项治疗的禁忌证。降温的方法可分为无创和有创降温法，前者主要包括体表降温方法，比较普及和常用设备是具有温度反馈系统的控温毯。有创降温方法主要是血管内降温设备，由于其费用高昂和有创，尚未普遍使用。其他临床常用的降温方法，如冰帽、冰袋、体表擦浴、冷盐水输注等，可归为辅助降温措施，因为这些方法不能独自较好完成低温治疗的全过程。

（3）低温治疗的实施：

包括诱导、维持、复温和控温。①诱导：原则是快速降温达到目标温度。方法是在控温毯治疗的基础上，再选用体表冰袋和静脉输注 4℃ 0.9% 氯化钠液体 1000ml，将体温迅速降至目标温度。②维持：原则是稳定体温防止波动，应严格控制体温的波动小于 0.5℃。③复温：原则是缓慢复温防止反跳。一般控制复温速率为 0.1～0.2℃/h 速率，不应超过 0.5℃/h。该阶段应防止患者寒战造成体温骤升；同时防治高钾血症。④控温：在急性脑损伤发生后的 72 小时内，无论是否实施低温治疗，均应控制或称管理核心体温在 37.5℃内，并严格防止患者发热（核心体温大于 38.2℃）。

（三）其他脑复苏措施

1. 高压氧治疗

高压氧（HBO）对于急性脑损伤有一定的治疗效果；但是，由于急性脑损伤患者早期均有不同程度生命体征不稳定，使 HBO 的早期临床应用具有一定困难。HBO 主要是通过以下机制发挥其治疗作用：①提高血氧分压和物理性溶解氧；②增加氧的弥散率和弥散范围；③使脑血管收缩，降低颅内压。④增加椎动脉血流量，改善脑氧代谢。详见本书第 154 章 “高压氧疗法” 部分。

2. 改善脑功能的药物治疗

不论是全身性疾病抑或是颅内病变均可引起脑代谢的障碍，引起相应的病理生物学的变化，导致脑功能不全甚至衰竭。故此，寻找纠正脑代谢紊乱、促进脑代谢恢复的方法或药物，一直是学者们研究的热点。但是，由于人体脑组织形态、代谢和功能的特殊性，加之临床脑损害因素的复杂多样性，目前为止，总体上几乎所有的脑复苏或脑保护药物仍处在动物实验研究阶段，未在临床研究中取得明显效果。故此，进一步深入研究各类脑损伤的病理生物学演变规律，将为今后脑复苏和脑保护药物研究奠定必要基础。

（刘励军　张文武）

参考文献

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第 27 章
急性心力衰竭

心力衰竭（heart failure，心衰）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血能力受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。心功能不全（cardiac dysfunction）或心功能障碍理论上是一个更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭。

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）又称急性心衰综合征，是指心力衰竭的症状和（或）体征的急剧发作或在平时症状、体征基础上急剧恶化，常危及生命、需要立即予以评估和治疗，甚至急诊入院。AHF 既可以是急性起病（先前不知有心功能不全的病史）、也可以表现为慢性心力衰竭急性失代偿（acute decompensated heart failure，ADHF），其中后者更为多见，约占 80%。临床上最为常见的 AHF 是急性左心衰竭，而急性右心衰竭较少见。

急性左心衰竭是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。

AHF 已成为年龄 > 65 岁患者住院的主要原因，严重威胁生命，需紧急医疗干预；AHF 预后很差，住院病死率为 3%，6 个月的再住院率约 50%。

【病因和诱因】

AHF 一般为原处于代偿阶段的心脏由某种或某些诱因引起突然恶化、或原有不同程度心功能不全者病情突然加重，但原来心功能正常者亦可以突然发生（如首次发生大面积急性心肌梗死、急性重症心肌炎、外科手术后等），急性左心衰竭的常见病因见表 27-1。急性右心衰的常见病因为急性右心室梗死或急性肺栓塞（详见相关章节）。

AHF 的常见诱发因素（表 27-2）包括感染、心律失常、输液过多或过快、过度体力活动、情绪激动、治疗不当或依从性不好、贫血、妊娠与分娩等。

表 27-1　急性左心衰竭的常见病因

（1）感染：

是最常见的诱发因素，其中以肺部感染尤为多见，这不仅由于呼吸道感染是多发病，更由于多数充血性心力衰竭患者有程度不同的肺淤血，易于发生肺部感染。

（2）心律失常：

房颤是慢性心脏瓣膜病、冠心病等器质性心脏病最常见的并发症之一，而快速房颤同时也是诱发心衰或使充血性心衰急性加重的重要因素，这不仅因为心室率增快，心室充盈不足，也由于心房失去规律性收缩，从而失去对心脏排血量贡献的 20%～30% 血量。其他快速性心律失常由于心率突然加快，使心脏的负荷、心肌的耗氧量急剧增加，心排血量减少。严重的缓慢心律失常如二度或三度房室传导阻滞，心排血量也有明显的下降，均可诱发或加重心衰。

（3）血容量增加：

由于对患者潜在的心脏病或其边缘心功能状态认识不足，在治疗其他疾病时，静脉输入液体过多、过快，使心脏在短时间内接受高容量负荷的冲击，易于诱发或加重心力衰竭甚至出现急性肺水肿。饮食中盐量不适当的增加，摄入钠盐过多，也是增加血容量的原因。

（4）过度体力活动或情绪激动：

过度体力活动是常见的突然发生心力衰竭的诱因，这种情况多发生在原来不知道自己有心脏病、或者虽然知道有心脏病但平时症状不多的患者。情绪激动致交感神经兴奋性增高，心率增快，心肌耗氧增加，也是并不少见的诱因。

表 27-2　急性心力衰竭的诱发因素

（5）治疗不当或依从性不好：

停用洋地黄是充血性心衰反复或加重的常见原因之一，这种情况多见于出现洋地黄毒性反应，停服后未能及时恢复应用。停用抗高血压药更是高血压治疗中存在的常见且重要的问题，在高血压心脏病或伴有心衰者，不恰当停用治疗药物可使血压重新升高，心脏负担加重。

（6）其他因素：

原有心脏病变加重如慢性风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动，或并发其他疾病如甲状腺功能亢进、贫血等。妊娠与分娩也是重要的诱发因素。

【分类】

既往根据临床表现将 AHF 分成六类，见表 27-3。此外，Alexandre 等人根据靶器官的病理生理改变和 AHF 的初始临床表现，分为 “血管性” 和“心脏性”AHF，见表 27-4。

2016 欧洲心脏病学会（ESC）《急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》（简称 2016ESC 指南）给出 AHF 的分类方法主要有：①根据血压水平分类，大多数 AHF 患者表现为收缩压正常（90～140mmHg）或升高（＞140mmHg，高血压性 AHF），仅有 5% ～8% 患者表现为低收缩压（＜90mmHg，低血压性 AHF），该类患者预后不良，特别是同时伴有组织低灌注者。②根据需要紧急干预的病因分类，如急性冠脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械性因素及急性肺栓塞。③AHF 的临床分级，主要基于床旁对于充血（即 “干” 或“湿”）和（或）外周组织低灌注（即“暖” 或“冷”）相关症状和体征的综合评估，共分四组：暖 / 湿（最常见）、冷 / 湿、暖 / 干、冷 / 干（图 27-1），该分类有助于指导 AHF 的早期治疗及预后评估。④急性心肌梗死合并心力衰竭可采用 Killip 分级方法（见后述）。

表 27-3　AHF 根据临床表现的分类

表 27-4　“血管性” 和 “心脏性”AHF 分类

2016ESC 指南重新强调以 AHF 的症状和体征等临床资料来定义和分类，未重申 “伴血浆脑钠肽（BNP）水平的升高”，这提示在 AHF 的诊断中要重视患者的临床症状和体征，迅速给予初步诊断和分类，以指导早期治疗及预后评估。

【病理生理】

正常心脏有丰富的储备力，使之能充分适应机体代谢状态的各种需要。当心肌收缩力减低和（或）负荷过重、心肌顺应性降低时，心脏储备力明显下降，此时机体首先通过代偿机制，包括 Frank-Starling 机制（增加心脏前负荷，回心血量增多，心室舒张末容积增加，从而增加心排血量及提高心脏做功量）、心肌肥厚、神经体液系统的代偿（包括交感 - 肾上腺素能神经兴奋性增强和肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统激活）等，从而增加心肌收缩力和心率来维持心排血量。此外心房利钠肽（ANP）和脑利钠肽（BNP）、精氨酸加压素和内皮素等细胞因子也参与了心力衰竭的发生与发展。

图 27-1　AHF 的临床分级

虽然在心衰发生时心脏有上述代偿机制，但是这些代偿机制所产生的血流动力学效应是很有限的，甚至在一定程度上可能会有害，当心脏出现失代偿状态时即发生心力衰竭。正常人肺毛细血管静水压一般不超过 12mmHg，血浆胶体渗透压为 25～30mmHg，由于二者压差的存在，有利于肺毛细血管对水分的重吸收，肺毛细血管的水分不能进入肺泡和肺间质。当急性左心衰竭发生时，左室舒张末压（LVEDP）和左房平均压升高，当肺静脉压大于 18mmHg 时，产生肺淤血；当肺毛细血管压超过血浆胶体渗透压时，血液中的水分即可从肺毛细血管渗透到肺间质。开始时通过淋巴流的增加引流肺间质内的液体，但是随着肺毛细血管压的继续升高，肺间质的淋巴循环不能引流过多的液体，此时的液体积聚于肺间质，在终末支气管和肺毛细血管周围形成间质性肺水肿（interstitial pulmonary edema）；当间质内液体继续聚集，肺毛细血管压继续增加大于 25mmHg 以上时，肺泡壁基底膜和毛细血管内皮间的连接被破坏，血浆和血液中的有形成分进入肺泡，继而发生肺水肿。原有慢性心功能不全的患者如二尖瓣狭窄，其肺毛细血管壁和肺泡基底膜增厚，肺毛细血管静水压需大于 35～40mmHg 才发生肺水肿，此类患者肺毛细血管静水压突然升高可因一时性体力劳动、情绪激动或异位性心动过速（如房颤）引起肺循环血流量突然增多。在肺泡内液体与气体形成泡沫后，表面张力增大，妨碍通气和肺毛细血管从肺泡内摄取氧，可引起缺氧；同时肺水肿可减低肺的顺应性，引起换气不足和肺内动静脉分流，导致动脉血氧饱和度减低，组织乳酸产生过多而发生代谢性酸中毒，使心力衰竭进一步恶化，甚至引起休克、严重心律失常而致死。

急性左心衰竭时，心血管系统的血流动力学改变包括：①左室顺应性降低、dp/dt 降低，LVEDP 升高（单纯二尖瓣狭窄例外）；②左房压（LAP）和容量增加；③肺毛细血管压或肺静脉压增高；④肺淤血，严重时急性肺水肿；⑤外周血管阻力（SVR）增加；⑥肺血管阻力（PVR）增加；⑦心率加速；⑧心脏每搏量（SV）、心排血量（CO）、心脏指数（CI）降低；⑨动脉压先升高后下降；⑩心肌耗氧量增加。

【诊断】

一、病史

病史可提供与急性左心衰竭病因或诱因有关的信息。患者先前有较轻的充血性心力衰竭的症状如易疲劳、劳力性呼吸困难或阵发性夜间呼吸困难、或体循环淤血如双下肢水肿的征象，遇有感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、心律失常、输液过多或过快等因素，致使心衰症征短时间内恶化或加重，即慢性心衰急性失代偿；原无症状者 “突然” 发生 AHF 常提示冠心病急性心肌梗死或其机械并发症如腱索断裂、急性重症心肌炎、快速心律失常等。

二、临床表现特点

AHF 发作迅速，可以在几分钟到几小时（如 AMI 引起的急性心衰），或数天至数周内恶化。患者的症状也可有所不同，从呼吸困难、外周水肿加重到威胁生命的肺水肿或心源性休克，均可出现。急性心衰症状也可因不同病因和伴随临床情况而不同。

1. 基础心血管疾病的病史和表现

大多数患者有各种心脏疾病史，存在引起急性心衰的各种病因。老年人中主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。

2. 早期表现

原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加 15～20 次 / 分，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等；检查可发现左心室增大、舒张早期或中期奔马律、P 2 亢进、两肺尤其肺底部有湿性啰音，还可有干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。

3. 急性肺水肿

起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发呼吸困难、呼吸浅快、频率达 30～40 次 / 分或以上，端坐呼吸，咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰，甚至可从口腔或鼻腔中涌出，烦躁不安或有恐惧感，口唇发绀、皮肤湿冷、大汗淋漓、湿啰音始于肺底部，迅速布满全肺，具有 “突然发生、广泛分布、大中小湿啰音与哮鸣音并存、变化快” 的特点。心音快而弱，心尖部闻及第三或（和）第四心音奔马律。

4. 心源性休克

主要表现为：①持续性低血压，收缩压降至 90mmHg 以下，且持续 30 分钟以上，需要循环支持；②血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWP）≥18mmHg，心脏指数≤2.2 /（min· m 2 ）（有循环支持时）或 1.8L/（min· m 2 ）（无循环支持时）；③组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和发绀，尿量显著减少（<30ml/h）、甚至无尿，意识障碍，代谢性酸中毒。

三、辅助检查

1. 生物学标记物

（1）血浆 B 型利钠肽（B-type natriuretic polypeptide，BNP）或 N - 末端利钠肽原（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）：

血浆 BNP/NT-proBNP 水平能够很敏感的反映血流动力学变化，并且能在急诊室或床旁快速检测，操作便捷，BNP/NT-proBNP 水平升高在急性心源性（心力衰竭）与非心源性呼吸困难的诊断与鉴别诊断中作用日益突出，具有卓越的应用价值。需要强调的是，年龄、体重指数、肾功能、严重脓毒症和肺血栓栓塞性疾病等都是影响 BNP 或 NT-proBNP 水平的重要因素，诊断 AHF 时 NT-proBNP 水平应根据年龄和肾功能不全分层：50 岁以下的成人血浆 NT-proBNP 浓度 > 450ng/L，50 岁以上血浆浓度 > 900ng/L，75 岁以上应 > 1800ng/L，肾功能不全（肾小球滤过率 <60ml/min）时应> 1200ng/L。相对于 BNP/NT-proBNP 水平升高有助于诊断心力衰竭，BNP/NT-proBNP 水平不高特别有助于除外心力衰竭，BN P <100ng/L、NT-proBN P <300ng/L 为排除 AHF 的切点。

BNP 或 NT-proBNP 还有助于心力衰竭严重程度和预后的评估，心力衰竭程度越重，BNP 或 NT-proBNP 水平越高；NT-proBN P >5000ng/L 提示心衰患者短期死亡风险较高，>1000ng/L 提示长期死亡风险较高。尽管从总体上讲，不同心功能分级病例的 BNP 或 NT-proBNP 升高幅度有较大范围的交叉或重叠，难以单次的 BNP 或 NT-proBNP 的升高水平来对个体心力衰竭的程度做出量化判断，但连续动态的观察对于个体的病情与走势的判断是有很大帮助的，甚至于有指导临床治疗的作用。当然，BNP 或 NT-proBNP 也不能判断心力衰竭的类型属收缩性（EF 降低）或舒张性（EF 保留）心力衰竭。

（2）心肌肌钙蛋白 I/T（cTnI/T）：

一种心脏疾病状态时常会有多种病理与病理生理变化。充血性心力衰竭时，长期慢性的心肌缺血缺氧必然导致心肌损伤，这种损伤会在诸多应激状态下急性加重，因此 AHF 患者 cTnI/T 多有增高；重要的是，心肌细胞损伤与心功能恶化或加重往往互为因果。研究认为，cTnI/T 也是心力衰竭独立预后因素，与低的 TnI 患者相比，增高的 TnI 患者的死亡率和再住院率明显增高，治疗期间 TnI 水平增加的患者与 TnI 水平稳定或降低的患者相比有更高的死亡率。若是联合检测 cTnT 和 BNP 则更有助于充分地评估心力衰竭患者的危险。

（3）可溶性 ST2（sST2）：

ST2 属于 IL-1 受体家族的新成员，作为 IL-33 的诱骗受体，可以与 IL-33 结合，从而阻断 IL-33 与 ST2L 结合，继而削弱 IL-33/ ST2L 信号通路的心血管保护作用。在心肌受到过度牵拉造成损伤的过程中，大量可溶性 ST2（sST2）生成使心肌缺乏足够的 IL-33 的保护，从而加速心肌重构和心室功能障碍，导致死亡风险增高。

一项研究对 600 例因呼吸困难急诊入院患者进行了血清 sST2 分析，结果显示 sST2 浓度在因急性收缩性心力衰竭引起的呼吸困难患者中明显升高，sST2 水平对于鉴别急性呼吸困难是否为心源性病因具有相当高的敏感度。新近的一个研究报告了因胸痛而急诊的 995 例患者，评价 sST2 对于心力衰竭诊断的效能和对 18 个月预后（死亡和心力衰竭）的效能。结果显示，sST2 增高对于 AHF 诊断的敏感性为 73.5%、特异性为 79.6%；增高的 ST2 预测 18 个月的死亡风险经调整后的危险比为 1.9。

（4）其他生物学标记物：

有研究证实，中段心房利钠肽前体（MR-proANP，分界值为 120pmol/L）用于诊断 AHF，其效能不差于 BNP 或 NT-proBNP，也是一个较好的生物学标记物。

伴有肾功能不全的 AHF 或是 AHF 治疗中出现急性肾损伤是预后不良的危险因素。与血肌酐（Scr）相比，半胱氨酸蛋白酶抑制剂 C（Cystatin C，简称胱抑素 C）不受年龄、性别、肌肉含量等因素的影响，能更好的反映肾小球滤过率以及敏感地反映早期肾损害，是评价急、慢性肾损伤的理想生物学标记物之一。近期的研究还证明，中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）也是急性肾损伤的早期标志物，对急性肾损伤的早期有良好价值。

疑似急性肺血栓栓塞需检测 D - 二聚体。

2. 胸部 X 线检查

对急性左心衰竭的诊断颇有价值。X 线胸片显示肺淤血（肺上野血管纹理增多、粗乱，肺门角平直）、间质性肺水肿（Kerley B 线）、肺泡性肺水肿（两肺门见大片云雾状蝶翼形阴影），心影增大；可以伴有少量胸腔积液。

3. 心电图检查

特别有助于了解有无心律失常、急性心肌缺血或梗死等表现，也可提示原有基础心脏病情况、以及严重电解质紊乱如低钾或高钾血症等。

4. 超声心动图

可准确评价心脏结构与功能变化，如室壁变薄或增厚、左心室舒张末径增大或容量增加、心室壁运动幅度减弱或不协调，左室射血分数减低或保留、以及基础心脏病表现等。

5. 胸部与腹部超声

床旁胸部超声可发现肺间质水肿的征象（B 线）；腹部超声可检查下腔静脉直径和腹水。

6. 血气分析

急性左心衰时，PaO 2 常不同程度降低，并且由于组织缺氧产生无氧代谢，致代谢性酸中毒；PaCO 2 在病情早期多因过度换气而降低，但在病情晚期 PaCO 2 升高可出现混合性酸中毒。血气分析对于 AHF 的诊断价值不如其评价病情严重程度的意义大。

2016ESC 指南：动脉血气分析不需要常规检测，除非 SpO 2 异常；静脉血气分析也可接受（pH 和 PCO 2 ）。

7. 血流动力学监测

适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想者，尤其是伴肺水肿或心源性休克的患者。主要方法有右心导管、连续脉搏波心排量测定（PiCCO）等。不推荐常规有创血流动力学监测。

8. 其他检查

①降钙素原：用于 AHF 与肺部感染的鉴别和指导抗生素的应用。②肝脏功能：AHF 患者因血流动力学异常（心排出量降低、静脉回流受阻）导致肝功能异常，预后不良。③甲状腺功能：甲状腺功能异常可导致 AHF，新发 AHF 应注意检查。④其他生化指标：如血常规、肾功能、电解质、血糖等，必要时复查。

四、病情评估与严重程度分级

根据上述临床表现与检查，对患者病情的严重程度进行评估，评估时应尽快明确：①容量状态；②循环灌注是否不足；③是否存在急性心衰的诱因和（或）并发症。强调动态观察、动态评估。

急性左心衰竭严重程度分级主要有临床程度床边分级（表 27-5）、Killip 法（表 27-6）和 Forrester 法（表 27-7）3 种。Killip 法主要用于 AMI 患者，根据临床和血流动力学状态分级。Forrester 法适用于监护病房，及有血流动力学监测条件的病房、手术室。临床程度床边分级根据 Forrester 法修改而来，主要根据末梢循环的观察和肺部听诊，无需特殊的监测条件，适用于一般的门诊和住院患者。以 Forrester 法和临床程度床边分级为例，自 I 级至 Ⅳ 级的急性期病死率分别为 2.2%、10.1%、22.4% 和 55.5%。

【治疗】

急性左心衰的抢救治疗目标是迅速改善氧合（纠正缺氧），改善症状，稳定血流动力学状态，维护重要脏器功能，同时纠正诱因和治疗病因，避免 AHF 复发，改善远期预后。

表 27-5　AHF 的临床心功能分级

表 27-6　AMI 的 Killip 分级

表 27-7　AHF 的 Forrester 分级

应当明确，“及时治疗（time to therapy）” 的理念对 AHF 极其重要。一些诊断和治疗的方法可以应用于院前阶段（救护车上），包括 BNP 的快速检测、无创通气（可降低气管插管的风险，并改善急性心源性肺水肿的近期预后）、静脉应用呋塞米及硝酸酯类药物。

2016ESC 指南将 AHF 治疗分为三个阶段，各有不同的治疗目标（表 27-8）：①立即目标（急诊室、CCU 或 ICU）：改善血流动力学和器官灌注，恢复氧合，缓解症状，减少心肾损伤，预防血栓栓塞，缩短 ICU 停留时间；②中间目标（住院期间）：针对病因及相关并发症给予优化规范的药物治疗，对适宜辅助装置治疗的患者应考虑机械装置治疗并进行评估；③出院前和长期管理目标：制订优化药物治疗的时间表，对适宜辅助装置治疗者的实施进行再评估；制订长期随访管理计划。纳入疾病管理方案，进行患者教育并启动和调整适宜的生活方式，防止早期再住院，改善症状、生活质量和生存率。

表 27-8　急性心力衰竭的治疗目标

2016ESC 指南强调：在首次就医紧急阶段，对疑诊为急性心衰患者的管理应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间；在起病初始阶段，如果患者存在心源性休克和（或）通气障碍，需尽早提供循环支持和（或）通气支持；在起病 60～120 分钟内的立即处理阶段，应迅速识别合并的威胁生命的五个临床情况和（或）急性病因（简写为 CHAMP），并给予指南推荐的相应特异性治疗。包括：①急性冠脉综合征（acute coronary syndrome）：推荐根据 STEMI 和 NSTE-ACS 指南进行处理。②高血压急症（hypertension emergency）：推荐采用静脉血管扩张剂和袢利尿剂。③心律失常（arrhythmia）：快速性心律失常或严重的缓慢性心律失常，立即应用药物、电转复或起搏器。电转复推荐用于血流动力学不稳定、需要转复以改善临床症状的患者。持续性室性心律失常与血流动力学不稳定形成恶性循环时，可以考虑冠脉造影和电生理检查。④急性机械并发症（acute mechanical cause）：包括急性心肌梗死并发症（游离壁破裂、室间隔穿孔、急性二尖瓣关闭不全），胸部外伤或心脏介入治疗后，继发于心内膜炎的急性瓣膜关闭不全，主动脉夹层或血栓形成，以及少见的梗阻性因素（如心脏肿瘤）。心脏超声可用于诊断，外科手术或 PCI 术常需循环支持设备。⑤急性肺栓塞（acute pulmonary embolism）：明确急性肺栓塞是休克、低血压的原因后，立即根据指南推荐予以干预，包括溶栓、介入治疗及取栓。

2016ESC 指南推荐的 AHF 患者的早期管理见图 27-2。

2016ESC 指南推荐的 AHF 早期基于临床分级的处理流程见图 27-3。

图 27-2　AHF 的初始管理

图 27-3　AHF 早期基于临床分级的处理流程

一、一般处理

1. 体位

允许患者采取最舒适的体位。静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。端坐位时，两腿下垂，保持此种体位 10～20 分钟后，可使肺血容量降低约 25%（单纯坐位而下肢不下垂收益不大）。

2. 吸氧（氧疗）

适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度 < 90% 的患者。无低氧血症的患者不应常规应用，这可能导致血管收缩和心排出量下降。如需吸氧，应尽早采用，使患者 SaO 2 ≥95%（伴 COPD 者 SaO 2 ≥90%）。可采用不同方式：①鼻导管吸氧：是常用的给氧方法，适用于轻中度缺氧者，氧流量从 1～2L/min 起始，根据动脉血气结果可增加到 4～6L/min。②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒的患者。③消除泡沫：严重肺水肿患者的肺泡、支气管内含有大量液体，当液体表面张力达到一定程度时，受气流冲击可形成大量泡沫，泡沫妨碍通气和气体交换，加重缺氧。因此，可于吸氧的湿化器内加入 50% 的乙醇以降低泡沫张力，使之破裂变为液体而易咳出，减轻呼吸道阻力。经上述方法给氧后 PaO 2 仍 < 60mmHg 时，应考虑使用机械通气治疗。

3. 出入量管理

肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，每天摄入液体量一般宜在 1500ml 以内，不要超过 2000ml。保持每天出入量负平衡约 500ml，严重肺水肿者水负平衡为 1000～2000ml/d，甚至可达 3000～5000ml/d，以减少水钠潴留，缓解症状。3～5 天后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止发生低血容量、低钾血症和低血钠等。同时限制钠摄入 < 2g/d。

二、药物治疗

1. 吗啡

是治疗急性左心衰肺水肿的有效药物，其主要作用是抑制中枢交感神经，反射性地降低周围血管阻力，扩张静脉而减少回心血量，起 “静脉内放血” 的效果；其他作用有减轻焦虑、烦躁，抑制呼吸中枢兴奋、避免呼吸过频，直接松弛支气管平滑肌改善通气。急性左心衰竭患者往往存在外周血管收缩情况，吗啡从皮下或肌内注射后，吸收情况无法预测，宜 3～5mg / 次缓慢静脉注射，必要时每 15 分钟重复 1 次，共 2～3 次。同时也要注意，勿皮下或肌内注射后，短期内又静脉给药，以免静注后可能与延迟吸收的第一剂药同时发挥作用而致严重不良反应。吗啡的主要副作用是低血压与呼吸抑制。神志不清、伴有慢性阻塞性肺病或 CO 2 潴留的呼吸衰竭、肝功能衰竭、颅内出血、低血压或休克者禁用，年老体弱者慎用。

急性失代偿心衰国家注册研究（ADHERE）中，147 362 例 AHF 患者应用吗啡者（14.1%）机械通气比例增多、在 ICU 时间和住院时间延长、死亡率更高，加之目前没有证据表明吗啡能改善预后，因而不推荐常规使用，需使用时应注重个体化。

2016ESC 指南：AHF 不推荐常规应用阿片类药物，但出现严重呼吸困难伴肺水肿时可考虑应用，其是否潜在增加死亡风险仍存争议。

抗焦虑和镇静药物：用于伴有焦虑和谵妄的 AHF 患者，可考虑使用小剂量苯二氮 类（地西泮或劳拉西泮）。

2. 快速利尿

选用高效利尿剂（袢利尿剂）。呋塞米（速尿）在发挥利尿作用之前即可通过扩张周围静脉增加静脉床容量，迅速降低肺毛细血管压和左室充盈压并改善症状。静注后 5 分钟出现利尿效果，30～60 分钟达到高峰，作用持续约 2 小时。一般首剂量为 20～40mg 静注，继以静脉滴注 5～40mg/h，其总剂量在起初 6 小时不超过 80mg，起初 24 小时不超过 160mg；对正在使用呋塞米或有大量水钠潴留或高血压或肾功能不全的患者，首剂量可加倍。应注意由于过度利尿可能发生的低血容量、休克与电解质紊乱如低钾血症等。也可以用布美他尼（丁尿胺）1～2mg 或依他尼酸 25～100mg 静注。伴有低血容量或低血压休克者禁用。

新型利尿剂托伐普坦（Tolvaptan）是血管加压素受体拮抗剂，选择性阻断肾小管上的精氨酸血管加压素受体，具有排水不排钠的特点，能减轻容量负荷加重的患者呼吸困难和水肿，并使低钠血症患者的血钠正常化，特别适用于心力衰竭合并低钠血症的患者。推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，对心衰伴低钠的患者能降低心血管病所致病死率。建议剂量为 7.5～15.0mg/d 开始，疗效欠佳者逐渐加量至 30mg/d。其副作用主要是血钠增高。

3. 氨茶碱

本品具有：①扩张支气管改善通气，特别适用于伴有支气管痉挛的患者；②轻度扩张静脉，降低心脏前负荷，增强心肌收缩力；③增加肾血流与利尿作用。成人一般首剂 0.125～0.25g 加入 25% 葡萄糖液 40ml 内，10～20 分钟内缓慢静注；必要时 4～6 小时可以重复 1 次，但每天总量不宜超过 1～1.5g。因其会增加心肌耗氧量，急性心肌梗死和心肌缺血者不宜使用。老年人与肝肾功能不全者用量酌减。常见副作用有头痛、面部潮红、心悸，严重者可因血管扩张致低血压与休克，甚至室性心律失常而猝死。目前临床已相对少用。

4. 血管扩张剂

①主要作用机制：可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏负荷，但没有证据表明血管扩张剂可改善预后。②应用指征：此类药可用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压 > 90mmHg 即可在严密监护下使用；收缩压 > 110mmHg 的患者通常可安全使用；收缩压 < 90mmHg，禁忌使用，因可能增加急性心衰患者的病死率。此外，HF-PEF 患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心。③注意事项：下列情况下禁用血管扩张药物：收缩压 < 90mmHg，或持续低血压伴症状，尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少；严重阻塞性心瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病，有可能出现显著低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成心排出量明显降低。

常用的血管扩张药物有：

（1）硝酸酯类：

其作用主要是扩张静脉容量血管、降低心脏前负荷，较大剂量时可同时降低心脏后负荷，在不减少每搏排出量和不增加心肌耗氧的情况下减轻肺淤血，特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者。硝酸甘油用法：①舌下含化：首次用 0.3mg 舌下含化，5 分钟后测量血压 1 次，再给 0.3～0.6mg，5 分钟后再测血压，以后每 10 分钟给 0.3～0.6mg，直到症状改善或收缩压降至 90～100mmHg；②静脉给药：一般采用微量泵输注，从 10µg/min 开始，以后每 5 分钟递增 5～10µg/min，直至心力衰竭的症状缓解或收缩压降至 90～100mmHg，或达到最大剂量 100µg/min 为止。硝酸异山梨醇静脉滴注剂量 5～10mg / 小时。病情稳定后逐步减量至停用，突然终止用药可能会出现反跳现象。硝酸酯类药物长期应用均可能产生耐药。

（2）硝普钠：

能均衡的扩张动脉和静脉，同时降低心脏前、后负荷，适用于严重心衰、有高血压以及伴肺淤血或肺水肿患者。宜从小剂量 10µg/min 开始静脉滴注，以后酌情每 5 分钟递增 5～10µg/min，直至症状缓解、血压由原水平下降 30mmHg 或血压降至 100mmHg 左右为止。由于具有强的降压效应，用药过程中要密切监测血压，调整剂量；停药应逐渐减量，以免反跳。通常疗程不超过 72 小时。长期用药可引起氰化物和硫氰酸盐中毒。

（3）乌拉地尔：

主要阻断突触后α 1 受体，使外周阻力降低，同时激活中枢 5 - 羟色胺 1A 受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节，外周交感张力下降。可降低心脏前、后负荷和平均肺动脉压，改善心功能，对心率无明显影响。通常静脉注射 25mg，如血压无明显降低可重复注射，然后 50～100mg 于 100ml 液体中静脉滴注维持，速度为 0.4～2mg/min，根据血压调整速度。

（4）奈西立肽（Nesritide）：

是一重组人 BNP，具有扩张静脉、动脉和冠脉，降低前、后负荷，增加心排量，增加钠盐排泄，抑制肾素 - 血管紧张素系统和交感神经系统的作用，无直接正性肌力作用。多项随机、安慰剂对照的临床研究显示，AHF 患者静脉输注奈西立肽可获有益的临床与血流动力学效果：左室充盈压或 PCWP 降低、心排量增加，呼吸困难和疲劳症状改善，安全性良好，但对预后可能无改善。该药可作为血管扩张剂单独使用，也可与其他血管扩张剂（如硝酸酯类）合用，还可与正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力农等）合用。给药方法：1.5～2µg/kg 负荷剂量缓慢静脉注射，继以 0.01µg/（kg·min）持续静脉滴注，也可不用负荷剂量而直接静脉滴注，给药时间在 3 天以内。收缩压 < 90mmHg、或持续低血压并伴肾功能不全的患者禁用。

（5）重组人松弛素 - 2（serelaxin）：

是一种血管活性肽激素，具有多种生物学和血流动力学效应。RELAX-AHF 研究表明，该药治疗 AHF 可缓解患者呼吸困难，降低心衰恶化病死率，耐受性和安全性良好，但对心衰再住院率无影响。

5. 正性肌力药物

①应用指征和作用机制：适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压（≤85mmHg）或 CO 降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。②注意事项：急性心衰患者应用此类药需全面权衡：a. 是否用药不能仅依赖 1、2 次血压测量值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现；b. 血压降低伴低心排出量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和（或）循环淤血减轻时则应尽快停用；c. 药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗；d. 此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕；e. 用药期间应持续心电、血压监测，因正性肌力药物可能导致心律失常、心肌缺血等情况；f. 血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。

常用的正性肌力药物有：

（1）洋地黄类制剂：

主要适应证是有快速室上性心律失常并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全的患者。近两周内未用过洋地黄的患者，可选用毛花甙丙（西地兰）0.4～0.6mg 加入 25%～50% 葡萄糖液 20～40ml 中缓慢静注；必要时 2～4 小时后再给 0.2～0.4mg，直至心室率控制在 80 次 / 分左右或 24 小时总量达到 1.2～1.6mg。也可静脉缓注地高辛，首剂 0.5mg，2 小时后酌情 0.25mg。若近期用过洋地黄，但并非洋地黄中毒所致心力衰竭，仍可应用洋地黄，但应酌情减量。此外，使用洋地黄之前，应描记心电图确定心律，了解是否有急性心肌梗死、心肌炎或低钾血症等；床旁 X 线胸片了解心影大小。单纯性二尖瓣狭窄合并急性肺水肿时，如为窦性心律不宜使用洋地黄制剂，因洋地黄能增加心肌收缩力，使右室排血量增加，加重肺水肿；但若二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全的肺水肿患者，可用洋地黄制剂。对急性心肌梗死早期出现的心力衰竭，由于发生基础为坏死心肌间质充血、水肿致顺应性降低，而左心室舒张末期容量尚未增加，故梗死后 24 小时内宜尽量避免用洋地黄药物，此时宜选用多巴酚丁胺［ 5～10μg/（min·kg）］静脉滴注。

（2）儿茶酚胺类：

常用者为多巴胺和多巴酚丁胺。

多巴胺（dopamine）小剂量［<3µg/（kg·min）］应用有选择性扩张肾动脉、促进利尿的作用；大剂量［>5µg/（kg·min）］ 应用有正性肌力作用和血管收缩作用。个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期静脉内应用。可引起低氧血症，应监测 SaO 2 ，必要时给氧。

多巴酚丁胺（dobutamine）主要通过激动β 1 受体发挥作用，具有很强的正性肌力效应，在增加心排出量的同时伴有左室充盈压的下降，且具有剂量依赖性，常用于严重收缩性心力衰竭的治疗。短期应用可增加心排出量，改善外周灌注，缓解症状。对于重症心衰患者，连续静脉应用会增加死亡风险。用法：2～20 µg/（kg·min）静脉滴注。使用时监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。但对急重症患者来讲，药物反应的个体差异较大，老年患者对多巴酚丁胺的反应显著下降。用药 72 小时后可出现耐受。正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。

（3）磷酸二酯酶抑制剂：

选择性抑制心肌和平滑肌的磷酸二酯酶同工酶 Ⅲ，减少 cAMP 的降解而提高细胞内 cAMP 的含量，发挥强心与直接扩血管作用。常用药物有米利农、依诺昔酮等，米力农首剂 25～75µg/ kg 静脉注射（>10 分钟），继以 0.375～0.75µg/（kg·min）滴注。常见不良反应有低血压和心律失常，有研究表明米力农可能增加不良事件和病死率。

（4）左西孟旦：

属新型钙增敏剂，通过与心肌细胞上的 TnC 结合，增加 TnC 与 Ca 2+ 复合物的构象稳定性而不增加细胞内 Ca 2+ 浓度，促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力而不增加心肌耗氧量，并能改善心脏舒张功能；同时激活血管平滑肌的 K + 通道，扩张组织血管。其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。多项随机、双盲、平行对照研究结果提示，该药在缓解临床症状、改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺，患者近期血流动力学有所改善，并且不增加交感活性。左西孟旦宜在血压降低伴低心排血量或低灌注时尽早使用，负荷量 12µg/kg 静脉注射（>10 分钟），继以 0.1～0.2µg/（kg·min）滴注，维持用药 24 小时。左西孟旦半衰期长达 80 小时，单次 6～24 小时的静注，血流动力学改善的效益可持续 7～10 天（主要是活性代谢产物延长其效）。对于收缩压 < 100mmHg 的患者，不需负荷剂量，可直接用维持剂量，防止发生低血压。应用时需监测血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。

6.β受体阻滞剂

有关β- 受体阻滞剂治疗 LVEF 正常的心力衰竭的研究资料缺乏，其应用是经验性的，主要基于减慢心率和改善心肌缺血的可能益处。

尚无随机临床试验使用β- 受体阻滞剂治疗 AHF 以改善急性期病情。若 AHF 患者发生持续的心肌缺血或心动过速，可考虑谨慎地静脉使用美托洛尔或艾司洛尔。

7. 血管收缩药物

对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，多用于尽管应用了正性肌力药物仍出现心源性休克，或合并显著低血压状态时。这些药物可以使血液重新分配至重要脏器，收缩外周血管并提高血压，但以增加左心室后负荷为代价。这些药物具有正性肌力活性，也有类似于正性肌力药的不良反应。

8. 预防血栓药物

2016ESC 指南指出：除非有禁忌证或不必要（如正在口服抗凝药物），推荐使用肝素或其他抗凝药物预防血栓形成。

9. 口服药物的管理

AHF 患者除合并血流动力学不稳定、高钾血症、严重肾功能不全以外，口服药物应继续服用。2016ESC 指南指出，服用β受体阻滞剂在 AHF 发病期间（除心源性休克）仍然是安全的，停用β受体阻滞剂可能增加近期和远期的病死率。

三、非药物治疗

1. 机械通气治疗

可改善氧合和呼吸困难，缓解呼吸肌疲劳、降低呼吸功耗，增加心排出量，是目前纠正 AHF 低氧血症、改善心脏功能的有效方法。

（1）无创正压通气（NPPV）：

当患者出现较为严重的呼吸困难、辅助呼吸肌的动用，而常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持满意氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应及早使用 NPPV。临床主要应用于意识状态较好、有自主呼吸能力的患者，同时，患者具有咳痰能力、血流动力学状况相对稳定、以及能与 NPPV 良好配合。不建议用于收缩压 < 85mmHg 的患者。

采用鼻罩或面罩实施 5～10mmHg 的 CPAP 治疗，可以改善心率、呼吸频率、血压以及减少气管插管的需要，并可能减少住院死亡率；也可以考虑采用 BiPAP 作为 CPAP 的替代治疗，不过有关 BiPAP 使用和心肌梗死间的关系怎样尚不清楚。

（2）有创机械通气：

患者出现以下情况，应及时气管插管机械通气：①经积极治疗后病情仍继续恶化；②意识障碍；③呼吸严重异常，如呼吸频率 > 35～40 次 / 分或 < 6～8 次 / 分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；④血气分析提示严重通气和（或）氧合障碍，尤其是充分氧疗后仍 < 50mmHg；PaCO 2 进行性升高，pH 动态下降。

初始宜用间歇正压通气给氧，它能使更多的肺泡开放，加大肺泡平均容量，以利气体交换，一般将吸气相正压控制在 30cmH 2 O 以下。若仍无效，可改用呼气末正压通气（PEEP）给氧，PEEP 改善换气功能的作用和左心功能的作用随其大小的增加而增强。适当增加的 PEEP 可减少回心血量，减轻心脏前负荷，可增加心排出量。

2. 血液净化治疗

（1）适应证：出现下列情况之一时可采用超滤治疗：高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（血钠 < 110mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。超滤对 AHF 有益，但并非常规手段。UNLOAD 研究证实，对于心衰患者，超滤治疗和静脉连续应用利尿剂相比，排水量无明显差异，但超滤治疗能更有效地移除体内过剩的钠，并可降低因心衰再住院率；但 CARRESS-HF 研究表明在急性失代偿性心衰合并持续淤血和肾功能恶化的患者中，在保护 96 小时肾功能方面，阶梯式药物治疗方案优于超滤治疗，2 种治疗体重减轻类似，超滤治疗不良反应较高。

2016ESC 指南指出：尚无证据表明超滤优于利尿剂成为 AHF 的一线治疗。不推荐常规应用超滤，可用于对利尿剂无反应的患者。

（2）肾功能进行性减退，血肌酐 > 500μmol/L 或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。

3. 主动脉内球囊反搏（IABP）

可有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧量和增加心排出量。适应证：①AMI 或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物纠正；②伴血流动力学障碍的严重冠心病（如 AMI 伴机械并发症）；③心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿；④作为左心室辅助装置（LVAD）或心脏移植前的过渡治疗。对其他原因的心源性休克是否有益尚无证据。

2016ESC 指南指出：心源性休克患者在多巴胺和去甲肾上腺素联合基础上加用左西孟旦可改善血流动力学，且不增加低血压风险，但对 IABP 不推荐常规使用。

4. 心室机械辅助装置

AHF 经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用该技术。此类装置有体外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室辅助泵（如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏）。根据 AHF 的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏疾病的前提下，短期辅助心脏功能，也可作为心脏移植或心肺移植的过渡。ECMO 可以部分或全部代替心肺功能。临床研究表明，短期循环呼吸支持（如应用 ECMO）可明显改善预后。

四、病因和诱因治疗

诱因治疗包括控制感染、纠正贫血与心律失常等，病因治疗如极度严重的二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄，或 AMI 并发严重二尖瓣反流的患者可能需要外科治疗才能缓解肺水肿，可行急诊手术治疗。

五、急性心衰稳定后的后续处理

1. 病情稳定后监测

入院后至少第 1 个 24 小时要连续监测心率、心律、血压和 SaO 2 ，之后也要经常监测。至少每天评估心衰相关症状（如呼吸困难），治疗的不良反应，以及评估容量超负荷相关症状。

2. 病情稳定后治疗

①无基础疾病的急性心衰：在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要及早、积极控制。②伴基础疾病的急性心衰：应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。③原有慢性心衰类型：处理方案与慢性心衰相同。

（张新超　张文武）

参考文献

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第 28 章
慢性心力衰竭

心力衰竭（heart failure，HF）是指由于各种器质性或功能性心脏疾病导致的以心室收缩或舒张功能受损为特征的一组临床综合征。心衰是各种原因心脏疾病发展的终末阶段。2012 年欧洲心脏病学会制订的指南中心衰的定义更侧重于心衰的临床表现，包含以下特点：①典型症状：休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿；②典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大。慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征。慢性心衰症状、体征稳定 1 个月以上称为稳定性心衰。

据国外资料统计，在发达国家的成年人群中，约 1%～2% 有心衰，在 70 岁及以上的人中患病率升高到≥10%。在美国，40 岁及以上的美国人终生发生心衰的风险是 20%，心衰的发生率随年龄增加而增高，60～69 岁的人群中约为 20 例 / 1000 人，而在 85 岁以上的人群中则超过 80 例 / 1000 人。在美国，约 510 万人表现为有临床症状的心衰，且患病率继续上升。我国对 35～74 岁城乡居民共 15 518 人随机抽样调查的结果显示心衰患病率为 0.9%。据我国部分地区 42 家医院，对 10 714 例心衰住院病例回顾性调查发现，各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病。在美国，诊断 5 年内的心衰绝对死亡率高达约 50%，心衰住院后 30 天、1 年和 5 年的病死率分别为 10.4%、22% 和 42.3%。

近年来，心衰的发病机制、治疗策略等方面有较大进展，国际上也不断有新临床指南更新发布，临床医生对心衰的认识越来越深入，在心衰治疗上也趋向规范。本章主要介绍慢性心力衰竭的新进展以及临床实践。

第 1 节　慢性心力衰竭的病因及发病机制

【病因与诱因】

心衰可由心肌功能异常、瓣膜异常、心包疾病或心律失常等原因引起，如冠心病、原发性高血压、心肌病、心脏瓣膜病变、心包疾病等。随着医疗技术的发展，心衰的病因组成也有了明显的变化。在我国上海地区进行了 1980、1990、2000 三个年度心衰住院患者的横断面调查，共 2178 例心衰患者，风湿性瓣膜病引起的心衰所占的比例由 1980 年的 46.8% 逐渐下降至 2000 年的 8.9%。而冠心病引起的心衰所占比例从 1980 年的 31.1% 上升至 2000 年的 55.7%，成为各类心衰病因之首。这与生活水平、医疗条件、社会因素等改变密切相关。在西方发达国家中，单发的冠状动脉疾病和伴随着高血压的冠状动脉疾病被认为是心衰的首要原因。但对于存在多种潜在原因（如冠状动脉疾病、高血压、糖尿病、房颤）的心衰患者，其首发病因难以判断。

心衰常在心脏原发疾病基础上，由一些增加心脏负荷的因素诱发或加重，如过度运动、急性缺血、贫血、肾脏功能衰竭或甲状腺功能异常和使用抑制心脏的药物等，因此在治疗心衰特别是难治性心衰时，寻找并处理诱因十分重要。心衰的常见诱发因素有：①感染：以呼吸道感染最为常见，尤以老年、长期卧床患者更为多见；感染性心内膜炎是慢性心瓣膜病和某些先天性心脏病如室间隔缺损、动脉导管未闭等心功能恶化的重要原因。②出血和贫血：大量出血可使血容量减少，回心血量和心排血量降低，冠脉灌流量减少和反射性心率加快，使心肌耗氧量增加。慢性贫血使循环血量代偿性增加和心脏负荷加大，导致心肌缺氧，严重时可致贫血性心脏病。③心律失常：尤其是快速性心律失常可诱发和加重心衰。快速型心律失常时，心肌耗氧量增加，心排血量下降，冠脉有效灌注不足。严重的缓慢性心律失常也可导致心衰。④水、电解质紊乱和酸碱平衡失调：输入液体过多过快可使血容量剧增，心脏负荷加大而诱发心衰，尤其对于老年患者及心功能储备差者。钠盐摄入过多、酸中毒、低钾血症等也可诱发心衰。⑤药物影响：一些药物通过直接影响心肌收缩力、增加心脏前、后负荷等途径引起心衰或使原有的心衰加重，其中包括心血管治疗药物和非心血管治疗药物，如洋地黄、β受体阻滞剂、某些抗心律失常药、抗肿瘤药（阿霉素、环磷酰胺、柔红霉素等）以及有保钠潴水作用的药物等。同时，常规药物不规律服用或停用也是诱发心衰的原因之一。⑥体力活动过度和情绪激动以及气候变化：体力活动过度和情绪激动可引起交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌增加以及 RAAS 激活，使心率加快，心脏负荷增大和心肌耗氧量增加。妊娠和分娩是育龄妇女（尤其是原有瓣膜性心脏病患者）发生心衰的最常见原因。此外，天气炎热、骤寒、潮湿也可诱发心衰。

【发病机制】

一、病理生理机制

各种原因均可导致心脏收缩功能和（或）舒张功能下降，而出现心衰，据此分为收缩性和舒张性心衰，其发病机制也有所不同。

1. 心肌收缩功能异常

各种原因导致的心肌收缩力减退是收缩性心衰的主要原因。

（1）收缩相关蛋白质的破坏：

各种损伤因素（如严重的缺血缺氧、细菌、病毒感染、中毒（锑、阿霉素等）），作用于心脏，导致心肌细胞的坏死或凋亡，心肌收缩蛋白及调节蛋白也被破坏，心肌收缩力下降或丧失，其下降的程度与心肌细胞丧失的数量成正相关。通常当心肌坏死面积达 25% 时便可发生心衰。心肌细胞的凋亡与氧化应激、细胞因子的过度激活（TNF-α、IL-1、IL-6、干扰素等）、钙稳态失衡、线粒体功能异常等有关。

（2）心肌能量代谢紊乱：

心肌的收缩依赖于 ATP 的供应，而 ATP 的缺乏或利用障碍亦可影响心肌的收缩性。ATP 缺乏可致肌球蛋白头部的 ATP 酶水解 ATP 将化学能转变为供肌丝滑行的机械能减少，Ca 2+ 转运和分布异常，收缩相关蛋白质的合成和更新减少，从而直接影响心肌的收缩性。长期心脏负荷过重而引起的心肌过度肥大，导致心肌细胞肌球蛋白头部 ATP 酶活性下降，ATP 不能被正常水解，心肌收缩力也随之下降。

（3）心肌兴奋 - 收缩耦联障碍：

在心肌兴奋 - 收缩耦联中，Ca 2+ 起着非常重要的作用，任何影响 Ca 2+ 的储存、转运、分布及其与肌钙蛋白结合、解离的因素都会影响兴奋 - 收缩耦联，如肌浆网 Ca 2+ 处理功能障碍、胞外 Ca 2+ 内流障碍、肌钙蛋白与 Ca 2+ 结合障碍等，均可引起心肌收缩功能减低。

（4）心肌肥大的不平衡生长：

是指过度肥大的心肌使心肌重量的增加与心功能的增强不成比例。心肌肥大是维持心功能的重要代偿方式，可使心脏在很长一段时间内维持机体对心排血量的需要，而不出现心衰的症状。当病因持续存在时，过度肥大的心肌（成人心脏重量≥500g，或左室重量≥200g）可因心肌重量的增加与心功能的增强不成比例而发生心衰。其发生机制可能与以下因素有关：①心肌重量的增加超过心脏交感神经元的增长，使单位重量心肌的交感神经分布密度下降；肥大心肌去甲肾上腺素合成减少，消耗增多。②心肌线粒体数量不能随心肌肥大成比例增加，以及肥大心肌线粒体氧化磷酸化水平下降，导致能量生成不足。③因毛细血管数量增加不足或心肌微循环灌流不良，肥大心肌常处于供血供氧不足的状态。④肥大心肌肌浆网 Ca 2+ 利用障碍及肌球蛋白 ATP 酶活性下降，使心肌能量利用障碍，兴奋 - 收缩耦联受阻。

（5）心肌顿抑或冬眠：

常见于冠状动脉缺血再灌注后，表现为心肌功能延迟恢复，是一种可逆性损害。在心肌血流灌注减少时静息状态下心肌功能持续低下，但心肌细胞仍存活，这部分心肌细胞称为 “冬眠” 心肌。血供恢复后，此部分心肌功能可能有所改善，对心衰症状的缓解和预后可能产生潜在的有益效应。

2. 心室舒张功能障碍

包括心肌主动性舒张减退和被动性心肌活动僵硬所致的左室灌注容量受损，血流动力学表现为左室舒张末压力 - 容量关系曲线向上向左移动，以及舒张期机械运动障碍所致左室僵硬度增加。心室舒张功能障碍发生的确切机制目前尚不明确，可能与下列因素有关：①Ca 2+ 离子复位延缓：各种损伤因素致心肌能量供应不足，肌膜上的 Ca 2+ 泵不能将胞浆中的 Ca 2+ 转运出细胞外，肌浆网也不能将胞浆中的 Ca 2+ 重新充分摄取，而且 Na + /Ca 2+ 交换障碍，Ca 2+ 外排减少，导致心室舒张期细胞内的 Ca 2+ 超载，肌钙蛋白与 Ca 2+ 处于结合状态，致使心肌在舒张期处于不同程度的收缩状态。②肌球 - 肌动蛋白复合体解离障碍：肌球 - 肌动蛋白复合体解离也是心肌舒张过程中的重要一环，其发生在 Ca 2+ 与肌钙蛋白解离之后。当能量供应不足时，肌球 - 肌动蛋白复合体解离困难，造成心肌舒张功能障碍。③心室舒张势能减少：心室舒张势能来自心室的收缩，心室收缩末期由于几何构型的变化，可使心室产生一种复位的舒张势能。心室收缩愈好，几何构型变化越大，这种舒张势能也越大。所有可能降低心肌收缩性的因素均可通过减少舒张势能影响心肌舒张。④心室顺应性降低：心肌肥大引起的室壁肥厚、心肌炎、水肿、纤维化及间质增生等都可引起心肌僵硬度增加，心室的顺应性下降，导致心室舒张期充盈受限，心排出量减少。

3. 心脏各部分舒缩活动的不协调

心功能的稳定依赖于左 - 右心之间，房 - 室之间及心室本身各区域的舒缩活动的高度协调状态。如心脏舒缩活动的协调性被破坏，心泵功能出现紊乱将导致心排出量下降。最常见的原因是各种类型的心律失常。心肌炎、甲状腺功能亢进、严重贫血、高血压、肺心病，特别是冠心病、心肌梗死等疾病时，其病变区和非病变区的心肌在兴奋性、自律性、传导性、收缩性方面存在巨大差异，易诱发心律失常，使心脏各部舒缩活动的协调性遭到破坏。

二、机体代偿机制

心衰的代偿机制十分复杂，多种因素参与其中，包括心脏本身、心脏以外的血容量改变以及神经体液等。

1. 心脏代偿反应

（1）心率加快：

心衰时，心排出量减少引起动脉血压下降，颈动脉窦、主动脉弓压力感受器传入冲动减少，压力感受性反射活动减弱，迷走神经紧张性减弱；心室舒张末期容积增大，心房淤血，刺激容量感受器，反射性引起交感神经兴奋，心率加快。心率加快在一定范围内可提高心排血量，但当心率增加到一定限度时（成人 > 180 次 / 分），心肌耗氧量明显增加；舒张期压力 - 时间指数（DPTI）减少，冠状动脉灌注减少；心室充盈不足直接使心搏量减少，导致心衰症状加重。

（2）心脏扩大：

根据 Frank-Starling 机制，心肌收缩力在一定范围内与肌小节初长度成正比，在一定范围内，心室舒张末期容积越大，心肌收缩力越强，心排出量也越大。这种代偿是有一定限度的，心室过度扩张可引起严重的二尖瓣、主动脉瓣反流，心排出量反而下降；心衰时常伴有心肌肾上腺素储备减少和β受体下调，对肾上腺素能神经刺激的反应性减弱，心肌收缩力相应减弱。

（3）心肌重塑与心肌肥厚：

心室重构是导致心衰持续进展的病理生理基础。心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白的再表达以及基质中成纤维细胞增生等，导致室壁肥厚，心室收缩末期容积增大，心室腔扩大，心室形态呈球形改变。原发性心肌损害和心脏负荷过重可引起室壁应力增加，可能是心室重构的始动机制。长期压力负荷增大，可引起心肌纤维变粗，心室壁厚度增加，心腔无明显扩大，室腔直径与室壁厚度的比值小于正常，称为心肌的向心性肥大；如果长期前负荷增加，则可引起心肌离心性肥大，心肌纤维长度增加，心腔明显扩大，室腔直径与室壁厚度的比值等于或大于正常。心室容量的增加和心室几何形状的改变，可增加心室壁的张力，从而加重瓣膜反流的程度，反过来又加速心肌重塑的过程。

2. 心脏外代偿反应

（1）血容量增加：

心衰时机体分别通过心脏及肾脏代偿机制，使心排出量及循环血容量增加，起一定的代偿作用，相应地也加重了心脏的前、后负荷，心肌耗氧量增加，促进心衰的发展。血容量增加主要有以下两个方面：①肾小球滤过率降低：心衰时心排出量减少，动脉血压下降，肾血液灌注减少；交感神经兴奋和肾血流减少可刺激肾近球细胞释放肾素，激活肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS），血液中血管紧张素 Ⅱ（AngⅡ）含量增加，引起肾动脉强烈收缩，使肾小球滤过率降低；肾缺血导致具有肾血管扩张作用的前列腺素合成和释放减少，肾血流进一步减少，水钠排出随之减少，血容量增加。②增加肾小管对水钠的重吸收：心衰时，肾血流重新分布，大量的血流从皮质肾单位转入髓质肾单位；血液中非胶体成分滤出相对增多，流经肾小管周围毛细血管的血液胶体渗透压升高，静水压降低，水钠重吸收增加；RAAS 的激活使醛固酮合成增加，促进远曲小管和集合管对水钠的重吸收，同时抑制水钠重吸收的激素（如心钠素等）合成减少，导致水钠重吸收增加。

（2）血流的重分布：

心衰时由于交感 - 肾上腺髓质系统的兴奋，使血流重新分布，皮肤、骨骼肌和肾脏等非生命器官的血流减少，以保证心、脑等重要器官的血液供应，起到一定的代偿作用。但长期的周围器官血液供应不足导致器官功能损害，如骨骼肌无氧代谢增加，乳酸性酸中毒，对体力活动的耐受力降低，易引起疲乏、肌肉酸痛等症状；肾脏功能受损则出现水钠潴留、氮质血症等。此外，外周血管收缩使外周阻力增加，心脏后负荷增加，可加速心衰的进展。

（3）红细胞增多：

心衰时血流速度缓慢，血液循环时间延长，机体发生低动力性缺氧，刺激肾脏合成红细胞生成素增加，使红细胞生成增多。红细胞增多，一方面可携带更多的氧，有助于改善组织缺氧；另一方面使血液黏稠度增加，增加心脏负荷，加重心衰的发展。

（4）组织细胞利用氧的能力增强：

心衰时，循环系统对周围组织的供氧减少，为克服缺氧带来的不利影响，组织细胞通过对自身功能和代谢的调整来应对缺氧状态，如线粒体数量的增加，表面积的增大，呼吸链有关的细胞色素氧化酶活性增强；肌肉中肌红蛋白含量增多，有氧氧化的酶活性降低而无氧代谢加强。

3. 神经内分泌系统的代偿反应

心衰时由于血流动力学改变，机体全面启动神经 - 体液机制进行代偿，以期改善心脏的动力学状态。许多细胞因子（如血浆肾素、血管加压素、儿茶酚胺、多巴胺、神经肽 Y 及内皮素等）均参与心衰的代偿，这些代偿机制反过来又可加速心衰的发生发展。因此，慢性心衰与神经内分泌的激活密切相关。

（1）交感神经系统激活：

作为心衰的早期代偿机制，交感神经兴奋导致血管收缩，并通过产生正性变力和变时作用以维持一定的心排出量。这种代偿是有一定的代价的，长期的交感神经激活状态则是一种不适反应，会产生不利的失代偿作用，导致心脏功能的进一步恶化。心衰时激活交感 - 肾上腺髓质系统，血液中肾上腺素（NE）水平升高，作用于心肌β 1 、β 2 受体，增强心肌收缩力并提高心率，使心脏舒张期缩短，心肌耗氧量增加。高水平的 NE 通过作用于冠状动脉α 1 受体，引起冠状动脉痉挛加重心肌缺血损伤。NE 对心肌细胞还有直接毒性，其机制可能是造成细胞内钙超载和（或）直接引起心肌细胞凋亡。同时，β受体的数量下降或密度减少，对肾上腺素能刺激的敏感性减弱，即β受体的下调，其下调程度与心衰的程度有相关性，轻度心衰时β 1 受体开始下调，严重心衰时下调至不能对肾上腺素能刺激起反应。此时β受体（包括β 1 、β 2 受体）与 G 蛋白脱耦联，β受体蛋白激酶上调，Gi 蛋白活动性增强，腺苷酸环化酶活性降低等因素的存在也降低了心肌的收缩性。

（2）肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）激活：

AngⅡ 是肾脏及循环中的强血管收缩剂，它能刺激交感神经末梢释放去甲肾上腺素（NA），抑制迷走神经张力，促使醛固酮释放。醛固酮可导致钠水潴留和钾排泌增加，其类固醇结构还能通过胶原产生而刺激纤维化。动物实验已证实，AngⅡ 对心肌的直接效应最终导致心肌肥厚、重构和纤维化，进而导致功能的丧失。

心衰时，肾血流量的减少，灌注压降低，肾入球小动脉牵张性刺激减弱；交感神经兴奋和血中儿茶酚胺增加，直接作用于肾小球旁器细胞的β 1 受体；治疗过程中限制钠盐的摄入和利尿，远曲肾小管致密斑细胞的 Na + 负荷减少，均可刺激肾小球旁器细胞分泌肾素。肾素进入血液循环，全面激活 RAAS，血浆及心脏局部的 AngⅡ 合成和分泌增加。血浆中的 AngⅡ 可增加肾上腺素能系统 NE 的释放，提高交感神经系统的活性，增强心肌收缩力，收缩周围血管，使血管阻力增加，以维持正常的血压，保证心、脑等重要器官的血液供应。AngⅡ 作用于肾上腺皮质球状带使醛固酮分泌增加，肾小管对水钠重吸收增加，循环血容量增加，在一定范围内起代偿作用。如果这些代偿反应长期持续存在，RAAS 过度激活，外周阻力血管持续收缩，水钠潴留加重。血浆容量增大，使心脏前后负荷增加，反过来又促进心衰的发展。同样，大型临床试验也证实，应用血管紧张素转换酶抑制剂及受体阻滞剂，醛固酮受体阻滞剂抑制 RAAS 激活，可以明显延缓心衰进程，降低心衰的发病率和病死率。

（3）心房利钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP）和脑利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）：

ANP 主要由心房分泌，但在心衰较严重时心室亦可分泌，BNP 主要由心室分泌。心脏容积扩大和压力负荷加大刺激分泌 ANP 与 BNP。ANP 与 BNP 的生理特性包括适宜的血管舒张、抑制交感活性和 RAAS 活性、利钠、减少水钠潴留等作用，对血管紧张素 Ⅱ 所致的血管张力、醛固酮分泌、肾小管重吸收钠效应起到生理性拮抗剂的作用，有利于改善心衰的病理变化。随着疾病进展，内源性的利钠肽可能会减少，表现出利钠肽相对缺乏的症状。研究表明，心衰代偿期和失代偿期心肌 ANPmRNA 的表达均增高，而 BNPmRNA 仅在心衰失代偿期表达增高，ANP 和 BNP 的分泌量随着心衰的恶化而增加，其中 BNP 主要在失代偿期分泌增加。因此，BNP 可作为心衰由代偿期向失代偿期过渡的指标。血浆 BNP 浓度可反映左室舒张末压，其水平与心衰的严重性呈线性关系。目前，BNP 与 NT-proBNP 已作为心衰的标记物用于临床。

（4）内皮素与内皮源性舒张因子：

内皮素（endothelin，ET）与内皮源性舒张因子（endothelin-directed relaxing factor，EDRF）都是由内皮细胞合成和分泌的重要血管活性物质，后者以一氧化氮（NO）为代表。ET 是血管内皮细胞分泌的一种强烈的血管收缩肽，它收缩肾血管，加重钠潴留，还可通过 fos 基因等介导，强烈促进血管平滑肌、成纤维细胞及心肌间质细胞的增殖，引起心肌细胞的肥大，最终导致心脏重塑。NO 则有强烈的舒张血管，抑制血小板黏附、聚集及释放反应的作用。正常情况下，二者处于动态平衡状态。心衰时平衡遭到破坏，NO 分泌减少而 ET 分泌增多，其增加程度与心衰的严重程度呈正相关。

（5）血管加压素（AVP）：

AVP 是由下丘脑神经细胞合成的，经由神经细胞轴突转运至位于神经垂体的轴突末端。其合成主要受血浆渗透压、血中 AngⅡ 的水平及心肺压力感受器负荷的调控，其中血浆渗透压稍有变化即可使 AVP 大量释放。心衰患者血中 AVP 水平升高，发挥缩血管、抗利尿、增加血容量的作用，在一定程度上具有代偿作用；但同时又增加了心脏的前后负荷，并且 AVP 又可激活 ATⅡ 和 NE，加重心脏负荷和对心肌的损伤，从而促使心功能的恶化和心衰的发展。严重慢性心衰患者血管加压素水平升高，导致血管收缩和水潴留。在接受利尿治疗时高血管加压素水平尤为常见，患者可能因此导致低钠血症。

（6）缓激肽：

心衰时缓激肽（bradykinin，BK）生成增多与 RAS 激活、心排血量和肾血流量减少有关，BK 作用于血管内皮细胞上的受体后，内皮细胞产生释放 NO，在心衰时参与血管舒缩的调节，抑制心肌肥厚及心衰的进展。

（7）细胞因子：

近年来的研究表明，心衰的病理生理过程除了受神经内分泌系统的影响外，细胞因子对充血性心衰的发生、发展亦具有重要作用。目前文献综述中涉及充血性心衰的细胞因子有肿瘤坏死因子（TNF）、白介素 - 1（IL-1）家族和白介素 - 6（IL-6）家族、干扰素γ等。这些分子被统称为 “致炎性细胞因子”。心脏所有有核细胞，包括心肌细胞，都能表达这些炎性介质，这就提示它们不仅仅引起心脏的炎性反应。心衰的细胞因子假说认为，心衰的进展至少一定程度上由内源性细胞因子的过度表达对心脏及外周循环的毒性效应所致。

近年研究发现，TNF-α只在衰竭的心肌细胞产生，心衰患者血中 TNF-α显著升高，且其血中的含量与心衰严重程度高度相关。NYHA 心功能分级越差，TNF 水平渐进性升高。另外，SOLVD 和 VEST 研究对细胞因子水平的分析表明，TNF 水平的升高与死亡率升高相关。TNF 水平可能成为与神经激素类似的预测心功能分级和临床转归的指标。

（8）新标记物：

尽管临床一直在探寻心衰新的标记物，很多可以获得的循环代谢、营养标记物和心衰的长期症状预后相关，包括低血清雌激素和睾酮水平，高血清钴胺素水平，维生素 D 缺乏，低高密度脂蛋白水平和低辅酶 Q 水平等。此外，蛋白尿的存在也被认为是预后差的强有力标志，蛋白尿反映了潜在的血管病理状况。在 GHARM 的一个亚组研究中，检测了 2310 名心衰患者的尿蛋白 - 肌酐的基线水平和随访水平。研究者发现不考虑损伤或残余左心室功能，30% 的患者有微量白蛋白尿，11% 的患者有大量白蛋白尿。蛋白尿出现是严重心脏事件的独立预测指标。

在 Framinghan 心脏研究的一个早期群体中，高血清瘦素水平与进展为心衰的风险增加相关，而抵抗素水平预测了心衰的发展。代谢症状也被认为是心衰的一个危险因素。髓过氧化物酶、白介素 - 6、尿酸在大量流行病学数据库中渐渐作为心衰进展的预测分子出现。这些发现在一定程度上使得一些概念有效化，即不考虑冠脉事件情况，氧化应激和炎症增强会促进心衰的进展。

第 2 节　慢性心力衰竭的诊断

【心衰的分类】

1. 依据左心室射血分数分类

左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。依据 LVEF，心衰可分为 LVEF 降低的心衰（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction，HFrEF）和 LVEF 保留的心衰（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HFpEF）。此外，对 LVEF 在 40%～49% 范围内的心衰称为射血分数中间值的心衰（HFmrEF）。通常，HFrEF 指传统概念上的收缩性心衰，而 HFpEF 指舒张性心衰。在一些患者中，在 LVEF 保留或正常的情况下，收缩功能仍可能存在异常，而部分心衰患者中同时存在着收缩功能异常和舒张功能异常。

2. 根据心衰发生的时间、速度、严重程度分类

根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定 1 个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。

3. 根据心衰发生的部位分类

根据心衰发生的部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。左心衰竭临床上较为常见，指左心室代偿功能不全而发生的心衰，以心排血量降低及肺循环淤血为主要表现。多见于冠心病、原发性高血压、心肌梗死、主动脉瓣或二尖瓣病变的患者。单纯右心衰竭临床上较少见，主要是右心室搏出功能障碍所致，以体循环淤血为主要表现。多见于肺源性心脏病、右室梗死、三尖瓣或肺动脉瓣的疾病及某些先天性心脏病，也可继发于左心衰竭以及肺栓塞。全心衰竭指左、右心功能均受损，可同时发生或相继出现。长期的左心衰竭可使右心负荷长期加重而导致右心衰竭；心肌炎、心肌病患者左、右心功能可同时受累引起全心衰竭。无论开始时为左心衰竭或是右心衰竭，晚期通常均表现为全心衰竭。

【心衰的发展阶段和分级】

1. 心衰的发展阶段

美国 AHA/ACC 在 2001 年发布的成人慢性心衰指南上提出了心衰的发展阶段的概念，强调了疾病的发生和发展过程，并将其分为四期，在 2005 年、2009 年及 2013 年指南中仍然强调了这一概念，我国在 2007 年发布的慢性心力衰竭诊断和治疗指南也引入了这一概念，并在 2014 年中国心力衰竭诊断和治疗指南中继续沿用（表 28-1）。

表 28-1　心衰发生发展的各阶段

依照这种新的划分阶段的方法，患者在未经治疗时只能由某一个阶段向前进展到下一个阶段或是保持在某一个阶段。这种划分阶段的方法显示在心衰发生前即有一定的危险因素及结构改变发生，在左室功能异常及症状出现之前，早期认识并处理危险因素可延缓或阻止了疾病的进程，降低心衰的发病率及病死率。心衰的阶段划分体现了重在预防的概念，特别是，预防患者从阶段 A 进展至阶段 B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段 B 进展至阶段 C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。

2.NYHA 分级

按诱发心衰症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级。这一分级方案于 1928 年由美国纽约心脏病学会（NYHA）提出。实际上 NYHA 分级是对 C 阶段和 D 阶段患者症状严重程度的分级（表 28-2）。

表 28-2　NYHA 心功能分级

3.6 分钟步行运动试验

运动试验不但能评定运动耐力，而且可预测患者预后和判断疗效，是一种安全、简便、易行的方法。其操作方法是测量平地步行 6 分钟的最远距离。SOLVD（studies of ventricular dysfunction）试验亚组分析，6 分钟步行距离短与距离长的患者比较，在 8 个月的随诊期间，死亡率分别为 10.23% 和 2.99%；心衰的住院率分别为 22.16% 和 1.99%，提示 6 分钟步行距离短的患者预后差。根据 US Carvedilol 研究设定的标准：6 分钟步行距离 <150m 为重度心衰；150～450m 为中重度心衰；>450m 为轻度心衰。6 分钟行走距离对预测慢性心衰患者的病死率和再入院率具有独立的价值。如 6 分钟步行距离 < 300m，提示预后不良，随行走距离缩短，临床预后更差。

【临床表现特点】

一、症状

1. 呼吸困难

（1）劳力性呼吸困难：

是左心衰竭最早出现的症状，也是心衰最常见的症状。患者在安静状态下可无明显不适，体力活动时出现呼吸困难。随左心衰竭的加重，引起呼吸困难的劳力强度进行性下降。

（2）端坐呼吸：

心衰时，肺淤血达到一定的程度，患者需高枕卧位甚至完全不能平卧，常需持续坐位。端坐呼吸是心衰更为严重的表现，但其特异性不高，也可见于肺活量降低及严重腹水患者。

（3）阵发性夜间呼吸困难：

是左心功能不全的特征性表现，患者入睡后因呼吸困难而突然惊醒、坐起、咳嗽、喘息，严重者可有哮鸣音，症状随坐起及将两腿下垂后逐渐缓解。

2. 乏力

发生原因可能与低心排血量有关，低心排血量可导致心脏对运动肌供血不足。而心衰时，外周血管反应减低，骨骼肌代谢异常，也可引起乏力。另外，合并贫血的心衰患者也可出现疲劳、乏力。

3. 夜尿和少尿

心衰早期可发生夜尿症，因夜间卧床休息时相对于白天活动时心排出量增加、肾血管收缩减弱、尿形成增加。少尿是晚期心衰征象，系由心排出量明显下降所致。

4. 神经精神症状

在严重心衰患者，特别是伴有脑动脉硬化的老年患者可出现意识模糊、精神错乱、记忆力损害、头痛、焦虑、失眠和恶梦，甚至谵妄、幻觉。

5. 以右心衰竭为主的症状

主要为体循环淤血所致，如胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等。单纯右心衰竭时呼吸困难症状往往较轻，在当二尖瓣狭窄或左心衰竭患者发生右心衰竭时，肺淤血减轻，呼吸困难较左心衰竭时减轻。在右心衰竭终末期，心排血量显著减少时会出现重度呼吸困难。

二、体征

1. 一般状况

慢性心衰患者常有不同程度的营养不良，严重者可呈恶液质。还可出现黄疸、发绀、面颊潮红，脉压减小和肤色灰暗甚至血压降低，脉搏细速、多汗、窦性心动过速，周围血管收缩导致的苍白、发冷、指端发绀等。

2. 左心衰竭的体征

以肺部啰音为主要表现，通常两肺底均可闻及细小湿啰音。啰音通常在两肺底都可听到，但如果是单侧的则常见于右侧。

3. 右心衰竭体征

以体循环淤血体征为主。①颈静脉征：颈静脉充盈、怒张、肝颈静脉反流征阳性是右心衰竭最主要的体征。②淤血性肝肿大：肝肿大常伴压痛，肝脏增大常早于明显水肿，且在其他右心衰症状消失后仍可存在。长期慢性右心衰竭患者可出现心源性肝硬化，晚期可出现黄疸和大量腹水。长期严重肝肿大患者可出现充血性脾肿大。③水肿：心源性水肿常出现于身体的低垂部位，呈凹陷性水肿。下肢水肿多于傍晚出现或加重，晨起时减轻或消失。心衰晚期，水肿加重可累及全身，如上肢、胸壁和腹壁等。少数患者可有胸水和腹水。胸水可同时见于左、右两侧胸腔，但以右侧较多，其原因与右膈下肝淤血有关。

4. 心脏体征

主要为基础心脏疾病体征。①心脏扩大：绝大多数患者都可发生。右心衰竭常继发于左心衰竭，因而左、右心均可扩大。②奔马律：舒张早期奔马律，又称第三心音奔马律，具有重要的临床意义，反映左心室功能低下，舒张期容量负荷过重，心肌功能严重障碍。经治疗后，随心功能的好转，奔马律可消失。③交替脉：心室收缩有规律的强 - 弱交替，其弱强间距相等，或弱强间距稍短于强弱间距，应与二联律鉴别。④P 2 亢进和收缩期杂音：肺动脉压升高，P 2 亢进，常强于 A 2 ，而且传导广泛。左心功能改善后 P 2 变弱。心室扩大导致二尖瓣或三尖瓣相对关闭不全时可闻及收缩期杂音，心功能代偿后杂音常减弱或消失。

三、实验室检查和辅助检查

1.B 型利钠肽（BNP）或 N 末端 B 型利钠肽原（NT-proBNP）

BNP 升高反映室壁张力的升高。BNP 可以作为心衰诊断、进展、判断临床事件发生风险的证据。对于门诊、急诊怀疑心衰的患者，首先应该进行 BNP 或 NT-proBNP 检测。BNP 可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP 正常的呼吸困难，基本可除外心衰。血浆 BN P <35ng/L，NT-proBN P <125ng/L 时不支持慢性心衰诊断。其诊断敏感性和特异性低于急性心衰时。BNP 水平受年龄、肾功能衰竭、肺栓塞、严重感染等因素的影响。

2. 心脏肌钙蛋白（cTnI 或 cTnT）

心肌损伤标记物 cTnI 或 cTnT 是诊断急性心肌梗死的特异性指标，也可以用于心衰患者的危险分层，其水平高低与心衰的严重程度相关。

3. 胸部 X 线检查

可确定心影大小、观察肺淤血及肺部病变情况，并可大致判断心衰的程度。轻度心衰表现为两肺上野肺阴影增多和支气管壁影模糊、增厚；中度心衰表现为心胸比例增大和出现克氏（Kerley）B 线；重度心衰为肺门淤血和胸腔积液。

4. 心电图检查

对所有怀疑心衰的患者均需行心电图检查，心衰者往往存在心电图的改变。如有心律失常、心梗、宽 QRS 波群等表现，提示心衰高风险。有左室或右室肥厚表现时，提示左室或右室负荷过重，提示可能存在左心或右心衰竭。对可疑无症状性心肌缺血或心律失常时应做 24 小时动态心电图。

5. 超声心动图

所有临床怀疑心衰患者应常规进行超声心动图检查，可获得心脏结构和整体功能的定量数据。超声心动图可以评价收缩功能，采用改良 Simpson 法测量左室容量及左室射血分数（LVEF），正常 LVEF>50%，LVEF<40% 为收缩期心衰的诊断标准。超声心动图可有效判断舒张功能不全，以心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为 E 峰，舒张晚期心室充盈最大值为 A 峰，E/A 为两者之比值。正常人 E/A 值不应小于 1.2，中青年应更大。舒张功能不全时，E 峰下降，A 峰增高，E/A 比值降低。对于可疑 HF-PEF、静息舒张功能参数无法确诊者可行负荷超声心动图，通过运动或药物负荷试验可检出是否存在可诱发的心肌缺血及其程度，并可判断心肌存活情况。

6. 放射性核素显像

可测定静息状态下的左、右室功能以及运动与药物负荷下的心室功能情况，获得整体与局部、收缩与舒张功能的指标。核素心室造影可准确测定左心室容量、LVEF 及室壁运动等情况。核素心肌灌注和（或）代谢显像可用于诊断心肌缺血和心肌存活情况，对扩张型心肌病或缺血性心肌病的鉴别也有一定的参考价值。

7. 其他检查

冠状动脉造影适用于缺血性心脏病的诊断。心脏磁共振（CMR）可用于检测心腔容量、心肌质量和室壁运动，其准确性和可重复性较好，在超声心动图不能做出诊断时，CMR 是最好的替代影像检查，对先天性心脏病、心肌病、心脏肿瘤（或肿瘤累及心脏）或心包疾病等可明确诊断。心内膜活检有助于心肌疾病的病因诊断，但不作为常规检查项目。

8. 其他生物学标记物

纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重构的标记物已广泛应用于评价心衰的预后，如反映心肌纤维化的可溶性 ST2 及半乳糖凝集素 - 3 等指标在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。

【诊断和鉴别诊断】

一、诊断

心衰目前尚无统一的临床诊断标准，临床上一般依据病史、病因、临床表现和实验室检查综合作出诊断。心衰的症状是重要的诊断依据。在评价心功能和诊断心衰的同时应就其有无明显心衰、类型、级别、严重程度、风险及预后、相关并发症等作出评价以指导临床治疗。

1. 诊断评估

（1）病史：

对有心衰表现的患者应进行详尽的病史询问及全面的体格检查，以明确可能导致或加速心衰进展的心源性和非心源性疾病或行为，获得患者目前和过去的乙醇、非法药品、及化疗药物使用情况的详细资料，并对患者在日常生活中进行运动能力的评估。

（2）体格检查：

包括患者的容量状况评估、体位性血压变化、体重和身高的测量、体重指数的计算及心肺查体阳性体征的变化等。

（3）辅助检查：

实验室检查应包括 BNP 或 NT-proBNP 水平、全血细胞计数、尿液分析、血清电解质（包括钙和镁）、血尿素氮、血清肌酐、空腹血糖（糖化血红蛋白）、血脂水平、肝功能及甲状腺功能检查。对所有患者应进行心电图、胸片以及超声心动图检查。可通过放射性核素心室造影检查评估 LVEF 和心室容积。对有心衰表现且存在心绞痛或心肌显著缺血的患者应进行冠脉造影。

2. 心功能的评估

评价心功能受损程度最常用的是 NYHA 心功能分级，但此分级系统在很大程度上受到观察者经验的影响，且对运动能力的重要变化不敏感。正规的运动耐量试验可以克服这些局限。6 分钟步行距离测试具有预后意义，并有助于评估病重患者的心功能损伤程度；但步行距离的系列变化与临床状况的改变并不一致。

3. 容量负荷的评估

在心衰患者初次就诊及随访中，确定容量负荷在确定利尿剂的用量、监测药物敏感性及治疗效果等方面有重要作用。每次就诊时，都应记录患者的体重，立位与坐位时的血压，确定颈静脉充盈的程度，对腹部加压的反应，器官充血的有无及程度（肺部啰音及肝肿大），下肢、腹部、阴囊水肿及腹水情况。

二、鉴别诊断

1. 慢性左心衰竭所致的呼吸困难需与其他疾病所致的呼吸困难鉴别。①老年、衰弱、肥胖及严重贫血等：可产生劳力性呼吸困难，但无左心衰竭的其他征象。老年患者可同时并存心肺功能不全，慢性肺心病伴发冠心病并非少见。②慢性肺源性心脏病：多有明确的慢性支气管，肺及胸廓疾病史，查体可见肺气肿征，心脏增大以右心室为主，进行血气分析及肺功能测定有助于鉴别。③大量腹水，胃肠道疾病引起的严重腹胀、巨大卵巢囊肿等也可产生端坐呼吸，但无心脏基础疾病，有相关疾病的表现。④神经官能症：多见于女性，自觉胸闷，气短，深呼吸后症状可暂时减轻，无心脏疾病史及体征。

2. 右心衰竭需与一些有颈静脉怒张，静脉压升高、肝肿大，水肿，胸腹水等表现的疾病相鉴别。①心包积液或缩窄性心包炎：有颈静脉充盈或怒张、肝肿大、水肿等表现，与右心衰竭相似。查体心脏搏动弱，心音遥远。心包积液者，心浊音界向两侧明显扩大，X 线检查显示心影随体位改变而改变，肺野清晰，并有奇脉，静脉压显著升高，心电图示低电压改变。②肾源性水肿：水肿从眼睑、颜面开始而遍及全身，水肿性质软而易移动，伴有其他肾脏疾病的征象，如蛋白尿、血尿、管型尿等改变。③肝硬化：可有腹水、水肿，但无心脏病史及体征，肝颈静脉回流征阴性，可见腹壁静脉曲张及蜘蛛痣，腹水量较多，常有明显脾肿大，肝功能多有明显改变。在右心衰竭晚期，也可发生心源性肝硬化。④腔静脉综合征：当上、下腔静脉受肿瘤、肿大淋巴结压迫或血栓阻塞时，血液回流受阻，可出现颈静脉怒张、上肢或下肢水肿、肝肿大等表现，但无肺淤血的症状与体征，心脏查体无明显异常。

第 3 节　慢性心力衰竭的治疗

随着近年来大量的临床研究及指南的发表，慢性心衰的治疗已逐步从短期血流动力学 / 药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心衰的治疗目标是防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率，而不仅仅是改善症状、提高生活质量。神经内分泌因素在慢性心衰的发生和发展过程中的作用越来越受到重视，神经内分泌抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂等已成为慢性心衰的基本治疗措施。

【一般治疗】

1. 病因与诱因的治疗

及时纠正和去除诱因，如感染、快速心律失常、贫血、肾功能损害等。严密监测电解质水平，特别是血清钾的变化，防止高钾血症与低钾血症；对于心脏病患者，特别是老年人群，输液要减慢液速并减少液体量；避免使用 Ⅰ 类抗心律失常药物、钙通道阻滞剂及非甾体类抗感染药物，以减少心血管事件的风险；使用流感和肺炎球菌疫苗可以降低呼吸系统感染的风险；冠心病优先选择经皮冠状动脉介入治疗或旁路手术改善心肌缺血；心脏瓣膜病行瓣膜置换手术，先天性心血管畸形行矫正手术。

2. 饮食和营养

限制水和钠盐的摄入，轻度心衰者，钠盐摄入应控制在 2～3g/d，中到重度心衰者应 < 2g/d；在严重低钠血症（血钠 < 130mmol/L）者，液体入量应 < 2L/d，并适量补钠；应低脂饮食，对营养不良患者应加强营养支持。

3. 休息和适度运动

失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后根据心功能状态进行活动，对于 LVEF 降低的非卧床心衰患者，运动是一种有益的辅助疗法，可改善患者的临床状况。

4. 心衰门诊

规范化的治疗可明显降低心衰患者的住院率、病残率和死亡率。近年来很多医院都设立了心衰门诊，一方面规范了临床医生的治疗，另一方面便于患者的管理，通过长期规范的治疗而改善心衰的预后并降低治疗心衰的总费用。同时有利于对心衰患者长期随访，增强治疗信心，加强健康宣教，做好日常保健，坚持药物治疗。另外，还可通过对心衰患者的登记和长期随访，为心衰治疗的临床研究提供条件。

【药物治疗】

一、利尿剂

1. 临床评价

利尿剂是缓解心衰时液体超负荷所致肺水肿或外周水肿的关键性基础药物，与其他治疗心衰药物联合应用具有显著的协同作用。有液体潴留的证据或原先有过液体潴留的心衰患者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留时早期应用。常用的利尿剂有袢利尿剂和噻嗪类。治疗目标是尿量增加，体重减轻 0.5～1.0kg/d。一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即以最小有效剂量长期维持。

袢利尿剂是首选药物，适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者，常用药物有呋塞米和托拉塞米。通常从小剂量开始，呋塞米 20mg/d，或托拉塞米 10mg/d，根据体重及尿量情况逐渐增加剂量。

噻嗪类适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。常用药物为氢氯噻嗪，一般起始剂量为 25mg/d，增至 100mg/d 已达最大效应。

托伐普坦是血管加压素受体拮抗剂，与肾脏集合管的血管加压素 Ⅱ 型受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水排出，有非渗透性的利尿作用。其适用于临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠＜125mmol/L，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心衰、肝硬化及抗利尿激素分泌异常综合征的患者，可有效纠正低钠血症，减轻患者的水肿状况。口服后 2～4 小时开始起效，其排水能力超过呋塞米。用量：每天 3.75～15mg，日常用量 7.5～30mg，最大剂量 60mg/d，与袢利尿剂联合应用对于稀释性低钠血症患者具有理想的利尿效果。

2. 利尿剂抵抗

指长期接受利尿剂治疗的患者可出现利尿剂作用减弱或消失，其发生机制认为与容量减少后肾血流减少及肾功能减低使药物转运受到损害、小肠的低灌注及肠管水肿致药物吸收延迟等有关。利尿剂抵抗可采用以下处理措施：适当补充血容量；去除诱因（如纠正低蛋白血症及低钠血症）；静脉给予利尿剂，必要时可持续静脉泵入，根据机体耐受情况及尿量调整用药剂量，呋塞米最大剂量 < 1g/24h；两种或两种以上利尿剂联合应用；与小剂量多巴胺、多巴酚丁胺或血管扩张剂联合应用等。

3. 不良反应

有电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、低钠血症等）；内源性神经内分泌系统的激活，特别是 RAAS 系统的激活；低血压；肾功能不全等。

二、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

1. 作用机制

ACEI 在扩张血管、降低心脏负荷的同时还能调节神经内分泌的异常，不仅能改善心力衰竭的血流动力学变化和抑制神经内分泌活性，而且能改善内皮细胞功能和促进血浆纤溶活性，有可能在相当程度上逆转心力衰竭的病理过程。ACEI 阻止 AngⅠ 转变为 AngⅡ，使 AngⅡ 生成减少，从而抑制了 AngⅡ 的不良作用；ACE 与缓激肽酶 Ⅱ 相同，ACEI 可使缓激肽的降解减少从而加强缓激肽的作用，促进依前列醇 - NO 的合成。ACEI 对局部 RAAS 的直接作用及缓激肽的心肌作用抑制了心肌间质胶原的生成及心室重构。

2. 临床评价

①适应证：适用于所有左心收缩功能减退（LBEF＜40%～45%）患者。ACEI 可显著改善中、重度心衰患者的存活率和降低住院率。无症状的左心衰竭者，也可从长期的 ACEI 治疗中获益。心衰症状的改善往往出现于 ACEI 治疗后数周至数个月，ACEI 可减少疾病进展的危险性。②禁忌证：无尿性肾衰竭、妊娠哺乳期妇女及对 ACEI 过敏者（血管神经性水肿）禁用；双侧肾动脉狭窄、高钾血症（＞5.5mmol/L）及低血压（SBP＜90mmHg）者不宜应用。

3. 用法用量

应以小剂量起始治疗，逐渐递增剂量，每隔 3～7 天，剂量倍增 1 次，依据患者临床状况调整剂量，调整到目标剂量或最大耐受剂量时长期维持。如出现暂时性不耐受现象，一般不影响剂量递增，通常会很快消失或在调整基础治疗方法后消失（表 28-3）。

表 28-3　常用 ACEI 类药物及剂量

治疗前应了解患者的下列情况：血压、肾功能、血清钠及钾水平、是否正在服用利尿剂、有无血容量不足等，对有低血压史、低钠血症、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿剂者递增速度宜减慢。在剂量调整过程中应密切监测患者的各项指标，建议常规监测肾功能。

4. 不良反应

ACEI 与 AngⅡ 抑制有关的副作用，包括低血压、肾功能恶化、钾潴留；与缓激肽积聚有关的副作用有咳嗽和血管神经性水肿。约 < 1% 患者应用 ACEI 发生血管神经性水肿，可能是致命性的，因此临床一旦可疑血管神经性水肿，应终生避免应用所有的 ACEI。

（1）肾功能影响：

重度心衰、应用大剂量利尿剂、高龄、糖尿病、肾功能不全或低钠血症者应用 ACEI 发生肾功能不全的危险性增加。用药一周后应检测肾功能，如血清肌酐增高 > 30%，应考虑减少 ACEI 剂量，并减少利尿剂用量，通常可使肾功能改善。如果血浆肌酐持续增高应停用 ACEI。

（2）血钾：

合并糖尿病、肾功能不全及同时口服钾盐或保钾利尿剂的心衰患者应用 ACEI 易引起高钾血症，严重时可引起心脏传导障碍，危及生命。用药前如血钾≥5.5mmol/L，则不宜使用。应用后一周应复查血钾，如≥5.5mmol/L 应停用。

（3）咳嗽：

发生率较高，达 5%～15%；在亚洲人中发生率可能更高，如怀疑咳嗽由 ACEI 所致，且患者不能耐受，可试用小剂量。大多数患者能耐受轻咳。在停用 ACEI 之前应考虑引起咳嗽的其他原因，如恶化的心衰等。如咳嗽严重可用 ARBs 替代。

（4）低血压：

常见于用药后数天内或加量时，通常无症状。低钠血症可加重低血压反应。出现低血压时，首先停用其他扩血管剂，如患者无明显液体潴留，可将利尿剂减量或增加食盐摄入。

三、血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂（ARBs）

1. 作用机制

ARBs 阻断 AngⅡ 受体的 AT 1 亚型，减少 AT 1 受体介导 AngⅡ 引起的各种有害作用；可改善异常的血流动力学，减轻心脏前后负荷；抑制心肌间质的 DNA 和胶原合成及沉积，使心肌胶原含量下降，逆转心肌细胞肥大，减轻心肌间质纤维化，从而减轻心肌肥厚和重构。升高的 AngⅡ 作用于 AT 2 可抑制心肌细胞凋亡的作用。ARBs 长期治疗对血流动力学、神经激素及临床状况的影响与干扰肾素血管紧张素系统后的预期效果一致。

2. 临床评价

适应证基本与 ACEI 相同，推荐用于不能耐受 ACEI 的患者。美国心衰指南中建议轻中度心衰和 LVEF 降低者可以应用 ARBs 替代 ACEI 作为一线治疗。对 LVEF≤40% 的患者在应用 ACEI 或β受体拮抗剂后仍有症状者，推荐加用 ARBs。ACEI 和 ARBs 合用主要适用于心衰、伴肾功能衰竭、糖尿病或代谢综合征患者，不适用于高血压。临床试验证实，氯沙坦、缬沙坦和坎地沙坦可降低心衰患者病死率。

3. 用法用量

从小剂量开始，通常采用剂量加倍的方法调整剂量。常用药物见表 28-4。ARBs 起始治疗的注意事项与 ACEI 相似。治疗开始后 1～2 周应重新检查血压（包括体位性血压变化）、肾功能和血钾，并在调整剂量后密切随访。对收缩压 < 80mmHg、低血钠、糖尿病及肾功能不全者进行严密监测。对于病情稳定者，宜在 ACEI 或 ARBs 达到目标剂量前加用β受体阻滞剂。

表 28-4　常用 ARBs 类药物及剂量

4. 不良反应

ARBs 不良反应较少，偶见皮疹，瘙痒，轻度头晕，肌痛。与 ACEI 类似，ARBs 也可引起低血压、肾功能恶化和高钾血症。ARBs 的咳嗽、血管性水肿较 ACEI 显著减少，更易为患者耐受。

四、β受体阻滞剂

研究显示，心衰患者使用β受体阻滞剂长期治疗（>3 个月）可改善心功能，使 LVEF 增加；治疗 4～12 个月，能降低心室肌重量和容量，延缓或逆转心肌重构。目前β受体阻滞剂已成为慢性心衰的常规治疗的一部分，发挥着不可替代的作用。

1. 作用机制

β受体阻滞剂可抑制持续性交感神经系统的过度激活，上调心肌β 1 受体并恢复β 1 受体的正常功能。针对慢性收缩性心衰的大型临床试验（CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF 和 COPERNICUS）分别应用选择性β 1 受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和非选择性β 1 受体阻滞剂卡维地洛，结果显示，病死率相对危险分别降低 34%、34% 和 35%，同时降低心衰再住院率 28%～36%。β受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率 41%～44%。

2. 临床评价

适用于结构性心脏病，伴 LVEF 下降的无症状心衰患者；有症状或曾经有症状的 NYHAⅡ～Ⅲ 级、LVEF 下降、病情稳定的慢性心衰者，如无禁忌证或不能耐受，必须终生应用；NYHA 心功能 Ⅳ 级者，需待病情稳定（4 天内未静脉用药，已无液体潴留且体重恒定）后，在专科医师指导下应用。应在 ACEI 和利尿剂治疗基础上加用β受体阻滞剂。

3. 用法用量

以小剂量起始治疗，以缓慢的速度递增，2～4 周剂量加倍，尽量达到最大耐受剂量。治疗应个体化；以清晨静息心率 55～60 次 / 分，不低于 55 次 / 分为标准判断是否达到目标剂量或最大耐受量；起始治疗时有时可引起液体潴留，需每天测体重，一旦出现体重增加，即应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量，并达到目标剂量。治疗期间心衰有轻或中度加重，首先应调整利尿剂和 ACEI 用量；如需停用，应逐渐减量，避免突然停药以免病情反跳。常用药物见表 28-5。

表 28-5　常用的β受体阻滞剂及其剂量

临床疗效常在用药后 2～3 个月才出现。因此，应用本类药物的主要目的并不在于短时间内缓解症状，而是长期应用达到延缓病变进展减少复发和降低猝死率的目的。

4. 禁忌证及不良反应

支气管哮喘、严重的支气管疾患、症状性低血压、心动过缓（心率 < 60 次 / 分）、二度及以上房室阻滞（除非已植入起搏器）者禁用β受体阻滞剂。常见不良反应有体液潴留、心衰恶化、心动过缓、传导阻滞、低血压、乏力等。

五、醛固酮受体拮抗剂

大量研究显示螺内酯可有效降低心衰患者死亡率，目前多个心衰治疗指南已将醛固酮受体拮抗剂列为心衰治疗的常规药物之一。代表药物为螺内酯和依普利酮。

1. 作用机制

心肌组织中有大量醛固酮受体，醛固酮可促进血管和心肌的纤维化、造成钾和镁的丢失，同时使交感神经兴奋、副交感神经抑制以及引起肾组织压力感受器的功能异常。RALES 试验表明，小剂量的螺内酯（12.5～50mg/d）和袢利尿剂与靶剂量的 ACEI 联合应用可显著提高重度心衰患者（NYHA Ⅲ～Ⅴ 级）的生存率。这一剂量的螺内酯没有明显的利尿作用，其作用在于与 ACEI 联合更有效地拮抗 RAAS 系统。螺内酯可有效抑制循环醛固酮水平，从而改善心功能，降低心衰的死亡率和住院率。

2. 临床评价

适用于 NYHAⅡ～Ⅳ 级、LVEF≤35% 的患者；已使用 ACEI（或 ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状者；AMI 后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者。

3. 用法用量

螺内酯起始剂量 10mg/d，目标剂量 20mg/d。国外常用依普利酮，推荐起始剂量为 25mg/d，逐渐加量至 50mg/d。血浆肌酐 > 221μmol/L、血钾 > 5.0mmoI/L 时不宜使用螺内酯。分别在开始治疗后 3 天和 1 周时，前 3 个月每月 1 次监测血肌酐和血钾，以后每 3 个月复查 1 次。血钾 > 5.5mmol/L 时，应停用或减量。血浆肌酐 > 141.4μmol/L 或血钾浓度 > 4.2mmol/L 或使用大剂量 ACEI 时，高钾血症发生率明显增高。

应用过程中应注意：无低钾血症者一般应停止使用补钾制剂及摄入高钾食物；与袢利尿剂合用可降低高钾血症的发生率；与 ACEI 合用可增加高钾血症的危险。

4. 不良反应

①在 RALES 试验中 10% 的患者发生痛经，应停用螺内酯。依普利酮对雄激素和黄体酮受体的拮抗作用轻，可减少痛经的发生。②男性乳房发育和乳腺疼痛，一般在停药后恢复。③肾功能不全：螺内酯与 ACEI 合用可加重肾功能不全，如果停用螺内酯和（或）调整两种药物的剂量，可以使肾功能恢复到治疗前的状态。

六、洋地黄类药物

1. 作用机制

洋地黄类药物通过抑制心肌细胞膜 Na + /K + -ATP 酶，使细胞内 Na + 水平升高，促进 Na + -Ca 2+ 交换，提高细胞内 Ca 2+ 水平，发挥正性肌力作用。目前认为，洋地黄主要通过降低神经内分泌系统的活性起到治疗心衰的作用，而非仅仅是发挥正性肌力作用。地高辛对心衰患者总病死率的影响为中性。

2. 临床评价

适用于已应用利尿剂、ACEI（或 ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45%，仍持续有症状的慢性 HF-REF 患者，尤其适用于伴有快速心室率的房颤患者。已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能 NYHA I 级患者不宜应用地高辛。

心动过缓、高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、颈动脉窦综合征、WPW 综合征、肥厚梗阻型心肌病、低钾血症和高钙血症、肾功能衰竭晚期；急性心肌梗死，特别是有进行性心肌缺血者，慎用或禁用地高辛。

3. 用法用量

目前多采用维持量疗法，地高辛 0.125～0.25mg/d；对于 70 岁以上或肾功能受损者，宜用 0.125mg/d 或隔日 1 次。

4. 注意事项

用药前应了解近期洋地黄用药史、用药剂量、电解质、肾功能情况；用药过程中注意监测血药浓度、心电图等。下列情况应测定血浆地高辛水平：①老年人；②患者依从性较差；③过量服用；④与影响地高辛浓度的药物，如奎宁丁、维拉帕米（异搏定）、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等合用时。

七、伊伐布雷定

伊伐布雷定是心脏窦房结起搏电流（Iƒ）的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制 If 电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。

2010 发布的 SHIFT 研究纳入 6588 例 NYHAⅡ～Ⅳ 级、窦性心律≥70 次 / 分、LVEF≤35% 的心衰患者，基础治疗为利尿剂、地高辛、ACEI 或 ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。伊伐布雷定组（逐步加量至最大剂量 7.5mg、2 次 / d）较安慰剂组，主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）相对风险下降 18%。此外，患者左心室功能和生活质量均显著改善。

1. 临床评价

适用于窦性心律的 HFrEF 患者；使用推荐剂量或最大耐受剂量的 ACEI 或 ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂，心率仍然≥70 次 / 分，并持续有症状的 NYHAⅡ～Ⅳ 级者，可加用伊伐布雷定；不能耐受β受体阻滞剂、心率≥70 次 / 分的有症状者，也可使用伊伐布雷定。

2. 用法用量

起始剂量 2.5mg，2 次 / d，根据心率调整用量，最大剂量 7.5mg，2 次 / d，静息心率宜控制在 60 次 / 分左右，不宜低于 55 次 / 分。

3. 不良反应

较少见，有心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等。

八、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 Entresto

Entresto（LCZ696）是新近出现的用于心力衰竭的药物，2015 年美国 FDA 批准上市，是脑啡肽酶抑制剂 sacubitril 和血管紧张素受体阻断剂缬沙坦的复合制剂。其作用机制是通过 sacubitril 的活性代谢产物 LBQ657 抑制脑啡肽酶（中性内肽酶，NEP），NEP 可以降解利钠肽、缓激肽以及血管紧张素 Ⅱ 在内的多种肽类，当其受到抑制可以减少上述肽类降解，提高循环中 ANP 的水平，进而激活鸟苷酸环化酶，促进细胞内环磷酸鸟苷（cGMP）水平的升高，从而发挥扩张血管、促进肾脏排钠排水、抑制 RAAS、抑制肾素和醛固酮的分泌、改善心肌重构等作用；缬沙坦阻断血管紧张素 Ⅱ 类型 - 1（AT1）受体，抑制 RAAS 系统，其双重抑制作用，有效降低 HFrEF 患者的住院率和病死率，其作用优于 ACEI。2014 年发布 PARADIGM-HF 试验，研究比较了血管紧张素受体和脑啡肽酶双重抑制剂（ARNI）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）对慢性射血分数降低心力衰竭（EFrHF）死亡率和发病率的影响，结果显示与依那普利组比较，LCZ696 治疗组主要复合终点（因心力衰竭住院或心血管死亡）、心血管死亡、全因死亡和因心力衰竭住院均显著性降低。在 2016 年 ESC 发布的急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南及 ACC/AHA/HFSA2016 年发布的心力衰竭管理指南心力衰竭指南新药物治疗更新中均列入指南 I 类推荐。

1. 临床评价

推荐作为一种替代 ACEI 的药物，用于经过 ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂优化仍有临床症状的 HFrEF 患者，以进一步降低心衰住院和死亡风险。

2. 用法用量

推荐起始剂量是 49/51mg（sacubitril / 缬沙坦），每天 2 次，如患者可以耐受，2～4 周后逐步增加至目标维持剂量 97/103mg（sacubitril / 缬沙坦），每天 2 次。对于从未服用过 ACEI 及 ARB 类药物或严重肾功能受损、中度肝功能受损的患者，应从更低的剂量开始，起始剂量 24/26mg（sacubitril / 缬沙坦），每天 2 次，根据患者耐受情况逐步调整至目标剂量。

3. 不良反应

与 ARB 类药物相似，主要不良反应为低血压、血管性水肿、肾功能不全等。

【非药物治疗】

一、心脏再同步化治疗（CRT）

心衰患者心电图上有 QRS 波时限延长 > 120ms 提示可能存在心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的心衰患者，CRT 治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心排出量，改善心功能。CRT 适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少 3～6 个月仍持续有症状、LVEF 降低，根据临床状况评估预期生存超过 1 年，且状态良好者，可延缓心室重构和病情进展。

二、植入型自动复律除颤器（ICD）

ICD 能降低中度心衰患者因严重室性心律失常所致的心脏性猝死的发生率，也可降低心脏停搏存活者和有症状的持续性室性心律失常患者的病死率。ICD 适用于曾有心脏停搏、心室颤动或室性心动过速伴血流动力学不稳定及 LVEF 降低的慢性心衰；长期优化药物治疗后（至少 3 个月以上），LVEF≤35%，NYHAⅡ 或 Ⅲ 级，且预期生存期 > 1 年，且状态良好者。

三、CRT 与 ICD 的联合应用（CRT-D）

将 CRT 与 ICD 融为一体，兼有治疗心衰和预防心脏猝死的作用。现有的临床试验无一例外地证实 CRT-D 的治疗能全面改善患者的症状和实验室指标，提高生活质量，降低住院率、心衰病死率及总病死率，患者可以从中获得血流动力学改善和预后改善的最大效应。这项产品也正式获得 FDA 的批准用于心衰患者。

四、植入式左室辅助装置（LVADs）的应用

心衰指南中指出以下患者建议接受 LVADs 治疗：等待心脏移植的难治性心衰患者，应考虑接受机械辅助装置治疗以作为术前治疗的过渡；不能接受心脏移植，已应用优化的药物治疗，功能状态尚好、预期生存 > 1 年的严重难治性心衰患者，应考虑采用植入式辅助装置作为永久性的机械辅助治疗措施。

五、心脏移植

心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方式。与传统治疗方法相比，心脏移植可显著增加生存率，改善运动耐量和生活质量。主要适用于严重心功能损害或依赖静脉正性肌力药物，而无其他可选择治疗方法的重度心衰患者。

心脏移植的主要问题是移植排斥，是术后 1 年死亡的主要原因。远期预后受限于长期免疫抑制治疗导致的相关并发症，如感染、高血压、肾衰、恶性肿瘤与冠状动脉疾病等。

心脏移植的禁忌证包括：乙醇和（或）毒品依赖者，不能控制的严重精神性疾病，癌症治疗缓解后在 5 年随访期内者，多器官受累的系统性疾病，感染活动期，严重肾衰（肌酐清除率 < 50ml / 分），不可逆的高肺血管阻力（6～8Wood 或平均肺血管压差大于 15mmHg），近期的血栓栓塞性并发症，未愈合的消化道溃疡，肝功能严重受损，或其他预后不良的疾病。

【特殊类型的慢性心衰的临床特点及治疗原则】

一、舒张性心衰

1. 临床表现特点

单纯或早期舒张性心衰的特异性表现较少，查体可见双肺呼吸音可减弱，可闻及肺部水泡音；心浊音界常无扩大，可闻及舒张期奔马律。原发心脏病体征并存时，可发现原发心脏病的体征。

2. 诊断

符合下列条件者可作出诊断：有典型心衰的症状和体征；LVEF 正常（>45%），左心腔大小正常；超声心动图有左室舒张功能异常的证据；无瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等。

3. 治疗原则

舒张性心衰除了不能应用正性肌力药外，其余措施与收缩性心衰大体一致。①寻找和治疗基本病因：积极控制血压，目标血压为收缩压 < 130mmHg，舒张压 < 80mmHg；积极控制心房颤动的心率，有条件者应积极予以转复并维持窦性心律。②利尿剂：应用利尿剂适当减少血容量可减低左心室舒张末压，有利于左心室充盈，使左心室容量压力曲线下移；并可减少左心室僵硬度，有利于左心室松弛。但不宜过度利尿，以免左心室充盈量和心排出量明显下降。③逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用 ACEI、ARBs、β受体阻滞剂等。维拉帕米适用于肥厚型心肌病。④与收缩性心衰同时发生时，以治疗收缩性心衰为主。

二、难治性心衰

1. 定义

难治性心衰（refractory heart failure，RHF）是指经优化内科治疗，休息时仍有症状、极度无力，常有心源性恶病质，且需反复长期住院者，但并非指心脏情况己至终末期不可逆转者。

2. 临床特征

常同时兼有左心衰竭和右心衰竭；持续的快速心室率，稍增加洋地黄剂量，则易出现洋地黄中毒；顽固性水肿常伴有继发性醛固酮增多，低钾血症，稀释性低钠血症、低血镁；倦怠、肢端厥冷、发绀、低血压、脉压小以及少尿，心排血量明显降低；心室充盈压明显增高，心脏指数 < 2L/（min·m 2 ），周围血管阻力明显增高。

3. 病因分析

不同的心脏疾病并发难治性心衰常有不同的病因：冠心病者首先考虑心肌梗死面积较大、再发心肌梗死、并发室壁瘤和心律失常；原发性高血压常因严重或恶性高血压难以控制导致难治性心衰；肺源性心脏病合并心衰变为难治性心衰常为肺部感染未能解除以及呼吸衰竭未予纠正所致；心肌炎和心肌病者，特别是扩张性心肌病，伴发难治性心衰多为心肌弥漫性严重损害所致；风湿性心脏病的难治性心衰在除外有隐匿性风湿活动后首先对病变瓣膜手术作出评价并及时进行干预；此外合并肺栓塞（尤其是合并房颤时）、肺部炎症及细菌性心内膜炎也是不可忽略的因素。对每一例难治性心衰患者都应详细观察和分析，找出影响疗效的原因，有针对性采取适当的治疗措施，心衰的症状才有可能改善。

4. 治疗原则

难治性心衰治疗应个体化，根据原发病的不同选择适当的治疗措施。

（1）冠心病、原发性高血压所致难治性心衰：

血管扩张剂为首选，根据血压调整血管扩张剂的用量，以降低收缩压，减少左、右心室充盈压力和全身血管阻力，改善呼吸困难症状。常用的血管扩张剂有硝普钠、硝酸酯类和乌拉地尔。静脉注射硝酸盐和硝普钠适用于收缩压 > 110mmHg 的难治性心衰患者，慎用于收缩压在 90～110mmHg 者。合并高血压者首选硝普钠，不伴有血压增高者推荐硝酸酯类，对于心率明显增快的患者可使用乌拉地尔。应当密切监测血压，根据血压变化调整用药剂量，建议持续静脉泵入。联合小剂量利尿剂可达到更有效的缓解心衰的作用。静脉给予呋塞米等袢利尿剂，注意补钾或者服用相同剂量的螺内酯，根据水钠潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量。临床症状改善，水钠潴留消退，逐渐停用静脉血管扩张药及利尿剂，改为口服，同时加用 ACEI。心功能改善至 Ⅲ 级以内时，开始应用小剂量β受体阻滞剂。利尿剂调整剂量至改善症状的最小剂量。

（2）风湿性心脏病所致难治性心衰：

对所有有症状的瓣膜性心脏病心衰（NYHAⅡ 级及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜；严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流者，即使心功能已经严重受损也应当考虑瓣膜置换手术。无法手术的患者往往为晚期临终前状态，治疗十分困难。①一般治疗：祛除风湿活动病因；纠正电解质紊乱，如存在严重低钠血症，血清钠在 125mmol/L 以下应谨慎补充 1.5%～3% 的氯化钠溶液；严格限制输液量，每天输液量不应超过 250ml，输液的目的仅限于静脉使用利尿剂、纠正电解质紊乱等治疗；纠正顽固的低蛋白血症，间断补充白蛋白，提高胶体渗透压，提高循环血容量。②积极应用利尿剂：首选呋塞米，可予呋塞米 40mg 静脉推注后，5～10mg/h 持续静脉泵入，用药剂量根据尿量调整，最大剂量不超过 1.0g/d。同时给予氨茶碱持续泵入（0.5g/d）具有良好的协同作用。治疗过程中根据尿量，血清钾水平及血肌酐情况决定口服螺内酯的剂量。严密监测患者的出入量，电解质情况以及每天的体重变化。注意防止电解质紊乱及循环血容量不足所致的肾前性肾功能不全。③应注意以下问题：慎用磷酸二酯酶抑制剂、硝酸酯类；硝普钠、乌拉地尔禁用于严重瓣膜狭窄的患者；血管扩张剂主要用于主动脉瓣关闭不全的患者，减轻后负荷增加心排血量而减少反流；ACEI 有扩血管作用，慎用于瓣膜狭窄者，以免前负荷过度降低致心排血量减少，引起低血压、晕厥；β受体阻滞剂禁用于主动脉狭窄患者，仅适用于房颤并有快速室率或有窦性心动过速时；二尖瓣狭窄伴房颤者发生卒中的危险性高，应当使用抗凝药物。

（3）肺源性心脏病所致难治性心衰：

肺源性心脏病合并心衰的主要诱因是呼吸道感染和缺氧。因此控制感染，改善通气情况，纠正缺氧和 CO 2 潴留是治疗的重点，如能及时纠正以上诱因，可以防止发展成难治性心衰。①一般治疗：通畅呼吸道，氧疗，合并呼吸衰竭时给予机械通气。尽早给予足量的抗生素治疗，采取降阶梯治疗原则，有效控制感染，多数患者症状能够随之缓解。纠正电解质紊乱，防治低钠、低钾、低氯血症。②利尿剂：应用利尿剂以减轻水肿、减少血容量和减轻右心负荷。宜选择作用缓和的利尿剂，小剂量间断使用。一般轻度水肿可不用利尿剂；中度水肿可用氢氯噻嗪 12.5～25mg，螺内酯 10～20mg，每天 1～2 次。重度水肿口服治疗无效者，可应用呋塞米 20～40mg 静脉注射，每天 1～2 次。注意监测电解质，防治低钾低氯性碱中毒。水肿大部消退后应及时停用利尿剂。利尿剂不宜长期大剂量应用，以免因利尿过度导致电解质紊乱、血液浓缩和痰液黏稠不易咳出等。③正性肌力药物：应选用作用短、排泄快的制剂，剂量宜小，一般为洋地黄常规剂量的 1/2～2/3。常用的制剂有毛花甙丙 0.2mg，或毒毛旋花子甙 K0.125mg，加于葡萄糖液 20ml 中缓慢静脉推注。用药期间应注意纠正缺氧，必要时补钾，以防洋地黄中毒。非洋地黄类正性肌力药物氨力农、米力农可通过选择性抑制 cAMP 的磷酸二酯酶同工酶 Ⅲ，使心肌细胞内 cAMP 含量增加，cAMP 可使 Ca 2+ 从肌浆网及钙池中动员出来，细胞内 Ca 2+ 浓度升高，从而增加心肌收缩力。多巴胺和多巴酚丁胺通过兴奋β 1 和（或）β 2 受体，使心肌收缩力增强、心排血量增加，并解除支气管痉挛，改善肺通气功能。应注意非洋地黄类的正性肌力药物可增加心率，增加心肌耗氧及诱发心律失常。④血管扩张剂：血管扩张剂可减轻心脏前后负荷，降低左室舒张末压，使肺淤血减轻，缓解肺动脉高压，降低心肌耗氧，增加心肌收缩力，对肺心病难治性心衰有一定疗效。在治疗过程中应当选择有效的肺动脉及肺小血管扩张剂，以减轻肺动脉高压。静脉应用乌拉地尔、硝普钠、米力农及 ACEI、均可起到较好的降低肺动脉高压的作用。应尽量选用对心率和血压影响较小或无影响的制剂，治疗过程中应监测血压、心功能及动脉血气。最好在血流动力学监测下应用，维持肺毛细血管楔嵌压 > 15～18mmHg，肢体动脉压 > 90～100mmHg。伴有肺性脑病者不宜用扩血管药物治疗。

（4）扩张型心肌病所致难治性心衰：

扩张性心肌病晚期预后差，药物治疗效果不佳，需要进行心脏移植。治疗原则首先要明确患者是否合并难治性心衰，其次根据临床表现及辅助检查，评价其严重程度并确定治疗方案。①以左心衰竭为主，超声心动图以左室收缩功能减弱为特征，伴随血压升高者治疗同缺血性心脏病心衰，预后相对较好。合理选用血管扩张剂仍能起到较好的治疗效果；而长期应用 ACEI 或 ARB，β受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂，可延缓心肌重构，缓解病情进展。②以全心衰竭为主，特别是存在着高度水肿及血压降低者，超声心动图显示全心明显扩大，室壁搏动明显减弱，LVEF<25% 者预后差，治疗上应限制入液量并加强利尿剂的应用。应用非洋地黄类正性肌力药物，如多巴酚丁胺［2～5μg/（kg·min）］或米力农［0.75mg/kg 稀释后静注，继以 0.5μg/（kg·min）静滴 4 小时］，适用于短期治疗（一般不超过 5 天）。对于以上治疗效果较差并存在着严重水肿的患者可应用血液滤过或血液透析的方法以缓解水肿，纠正电解质紊乱，减轻心脏前负荷。③采取双腔起搏器植入使左右心室同步收缩，对缓解难治性心衰有一定的治疗效果，适用于心功能 NYHAⅢ～Ⅳ 级，左心室明显扩大（左心室舒张末期内径≥65mm），左心室收缩功能明显下降（LVEF≤35%），完全性左束支传导阻滞（QRS 波≥120ms），超声心动图二尖瓣血流频谱提示 EA 峰融合的患者。

【心脏康复】

心脏康复（cardiac rehabilitation）起源于 20 世纪 50 年代对急性心肌梗死患者长期卧床可导致机体的全身功能废退，认识到运动康复可能纠正机体的废退状态，达到更早且安全的回归社会的医学目的。目前，心脏康复已列入多个心衰指南推荐。与单独常规护理相比，通过活动训练改善身体状况可以减少死亡率和住院率，改善活动的耐受性和健康相关的生活质量。其中有氧运动康复是心脏康复的核心。心脏康复治疗包括专门为心衰患者设计的以运动为基础的康复治疗计划，实施过程中，要严密监测，以保证患者病情稳定，安全进行，预防和及时处理可能发生的情况，如未控制的高血压、伴快速心室率的房颤等。

（马炳辰　付研）

参考文献

1. 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014. 中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-122.

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第 29 章
呼吸衰竭

呼吸衰竭（respiratory failure）是指各种原因引起的肺通气（肺泡气与外界气体交换）和（或）肺换气（肺泡气与血液之间气体交换）功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。其临床表现缺乏特异性，诊断依赖于动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气的条件下，动脉血氧分压（PaO 2 ）＜60mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳（CO 2 ）分压（PaCO 2 ）＞50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素。

呼吸为气体交换过程，完整的呼吸功能包括外呼吸、内呼吸和气体运输。外呼吸由肺通气（肺泡气与外界气体交换）和肺换气（肺泡气与血液之间气体交换）组成，保证氧合和 CO 2 排出。任何引起肺通气和（或）肺换气功能障碍的因素，均可导致呼吸衰竭。呼吸衰竭是功能失常的病理生理过程，非独立的疾病，为临床常见危重症，必须早期诊断，采取及时有效的救治措施，才能为原发病的诊治争取时间和创造条件，降低病死率。

【病因与发病机制】

一、病因与分类

外呼吸功能的完成依赖于调节灵敏的呼吸中枢和神经传导系统、完整和扩张良好的胸廓、健全的呼吸肌、畅通的气道、正常的肺组织及与之匹配的肺循环。按照病变的部位，呼吸衰竭常见病因包括以下六类，见表 29-1。

表 29-1　呼吸衰竭的病因

（一）急性呼吸衰竭与慢性呼吸衰竭

根据起病缓急，呼吸衰竭分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭两类。

1. 急性呼吸衰竭

患者既往呼吸功能正常，因突发因素，如溺水、喉水肿、重症肺炎等，在数分钟、数小时甚至数日内发生，病情发展迅速，需及时抢救。

2. 慢性呼吸衰竭

多继发于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、重症肺结核、间质性肺疾病，起病缓慢，机体产生相应代偿如血 HCO 3

• 增高。部分患者因合并呼吸道感染、气胸、肺栓塞等情况，病情在短时间内加重，出现 PaO 2 进一步下降和（或）PaCO 2 显著升高，属于慢性呼吸衰竭急性发作。

（二）Ⅰ 型呼吸衰竭与 Ⅱ 型呼吸衰竭

若 PaO 2 低于 60mmHg，PaCO 2 正常或低于正常即为 Ⅰ 型呼吸衰竭；若 PaO 2 <60mmHg 伴有 PaCO 2 ＞50mmHg 即为 Ⅱ 型呼吸衰竭。Ⅰ 型呼吸衰竭与 Ⅱ 型呼吸衰竭特点见表 29-2。

（三）泵衰竭与肺衰竭

1. 泵衰竭（pump failure）

呼吸中枢、周围神经、呼吸肌和胸廓等驱动或制约呼吸运动的组织器官统称呼吸泵。因呼吸驱动力不足或呼吸运动受限而引起的呼吸衰竭为泵衰竭，主要表现为通气量不足，出现缺氧伴 CO 2 潴留。上呼吸道阻塞引起的呼吸衰竭与泵衰竭相似，主要表现为通气量不足。

2. 肺衰竭（lung failure）

因气道、肺脏、肺血管疾患引起的呼吸衰竭属肺衰竭，除通气量下降外，主要为氧合功能障碍、通气 / 血流比值失调。低氧血症是肺衰竭的共同表现，只有当通气量明显下降时才伴有 CO 2 潴留。

二、疾病相关性呼吸衰竭的特点

因呼吸系统疾病引起的呼吸衰竭较常见，以下主要介绍其他病因所致的呼吸衰竭特点。

（一）脑血管疾病引起的呼吸衰竭

不同中枢神经系统部位损害对呼吸功能的影响各异：①间脑和中脑以上病变影响呼吸频率，可出现潮式呼吸，即 Cheyne-Stokes 呼吸；②丘脑下部视前核病变可诱发急性肺水肿；③脑桥受损时，延髓呼吸中枢的调节作用减弱，呼吸变浅而慢；④脑桥和中脑的下端损害时，出现过度通气，呈喘息样呼吸；⑤延髓受损主要改变呼吸节律，出现间停呼吸，即 Biots 呼吸，甚至呼吸暂停。

表 29-2　Ⅰ 型呼吸衰竭与 Ⅱ 型呼吸衰竭

脑卒中患者多为老年人，存在不同程度的呼吸功能减退；脑疝形成所致呼吸衰竭是脑血管疾病死亡的主要原因之一。脑血管疾病导致呼吸衰竭的机制有：脑桥和延髓的呼吸中枢受到直接损害、颅内压增高、神经源性肺水肿、继发肺部感染、舌根后坠及分泌物排出不畅等。

（二）外周神经、肌肉疾患引起的呼吸衰竭

脑神经受累者可出现吞咽困难、呛咳、咳痰无力，分泌物在气道蓄积，诱发呼吸衰竭。周围神经系统（脑神经核、脊髓、神经根、神经干和神经末梢）病变所致的呼吸衰竭以急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病为代表，表现为四肢及呼吸肌对称性迟缓性瘫痪，重症患者可出现呼吸衰竭。神经肌肉接头部位病变所致的呼吸衰竭以重症肌无力危象和急性有机磷中毒为代表；肌肉病变本身所致的呼吸衰竭，急性起病者以周期性瘫痪为代表，慢性起病者以多发性肌炎为代表，如肋间肌麻痹时出现胸式矛盾呼吸。

近年来，因机械通气的广泛应用，机械通气相关的膈肌功能障碍诱发呼吸衰竭得到重视。膈肌是重要的呼吸肌，膈肌功能障碍将导致机械通气时间延长，脱机困难、拔管后再发呼吸衰竭；膈肌麻痹时腹式呼吸减弱或消失，出现腹式矛盾呼吸，严重时并发呼吸衰竭。机械通气过程中的脓毒症、激素、神经肌肉阻滞剂等均可影响膈肌功能。

（三）外科手术引起的呼吸衰竭

外科患者术后死因约 25% 与肺部并发症相关，因此，麻醉和外科手术对患者呼吸功能的影响不容忽视。

1. 麻醉对呼吸功能的影响

全身麻醉对呼吸中枢、呼吸肌和肺脏均有影响，因全身麻醉可引起膈肌和肋间肌张力丧失，膈肌上抬，胸腔容积缩小，导致功能残气容积减少。麻醉还可引起肺不张，肺不张不仅降低肺泡通气，更使肺内分流增加。对于有肺脏基础疾病如 COPD、间质性肺疾病患者，麻醉剂的上述效应可能诱发术后低氧血症、甚至呼吸衰竭发生；常规剂量麻醉剂在抑制呼吸的同时，也可抑制、甚至阻断机体对低氧血症和高碳酸血症的反应，从而加重呼吸衰竭。

2. 手术对呼吸功能的影响

胸部和上腹部手术对呼吸功能的影响最大：①传统开胸手术直接损害胸廓呼吸肌，影响呼吸功能；②传统开胸手术也抑制膈肌活动，使胸壁顺应性下降；③腹部手术导致膈肌功能不全，进而影响呼吸功能，如上腹部手术后 24 小时内，潮气量可降低 50%，下腹部手术后潮气量可下降 25%；④胸腔胃对肺的压迫也会导致呼吸生理紊乱和有效肺通气下降；其他如脊柱侧弯经胸手术对肺功能也有一定损害，最终导致肺活量和功能残气容积显著减少；肺叶切除术对呼吸功能的影响不言而喻；心脏手术如冠状动脉旁路移植术可造成肺组织挫伤、左侧膈神经损伤和肺不张等，严重影响肺的氧合功能；体外循环因缺血再灌注等因素可导致肺泡毛细血管膜损伤，出现肺损伤。胸腔镜和腹腔镜近年来发展迅速，但临床医师需关注：腹腔镜时 CO 2 气腹时间较长可导致高碳酸血症和酸中毒，此外，腹腔镜手术时由于腹压增高、体位影响可导致肺泡通气 / 血流比例失调和生理死腔量增加，从而影响呼吸功能。

3. 外科手术后发生呼吸衰竭的常见原因

①肺不张：胸部和上腹部手术后的常见并发症。除手术因素外，麻醉剂的滞留效应、术后疼痛、体质虚弱等致无效咳嗽或咳嗽无力，呼吸道分泌物排出受阻，气道阻塞，出现肺不张。②医院获得性肺炎：胸部和上腹部手术是医院获得性肺炎的独立危险因素。术前存在基础疾病如 COPD、低白蛋白血症、长期吸烟、高龄、昏迷、术后留置鼻胃管、接受机械通气治疗等均为医院获得性肺炎的危险因素。③误吸：系指口咽部和胃内容物吸入喉及下呼吸道的过程。误吸占麻醉相关的死因约 10%～30%。麻醉所致的意识障碍、气管插管对咽喉部的刺激、药物及腹部手术对胃肠动力学影响，容易引起患者恶心、呕吐，加之声门闭合功能不全，胃内容物误吸，形成化学性肺炎，严重者出现 ARDS。肺损伤的程度与吸入发生的频率、吸入物的 pH 和容量以及机体对吸入物的反应等有关。pH＜2.5 和胃酸吸入量＞0.3ml/kg 被认为是导致肺脏发生炎症的阈值。误吸胃酸早期以化学性炎症为主，多继发细菌性感染。对于存在吞咽困难的老年患者，常误吸含有定殖细菌的口咽部分泌物，此时肺部早期也会出现细菌性炎症。④肺容量减少：肺部手术的肺组织切除后，肺容量减少，有效弥散面积减少，有效通气 / 血流比例失调，从而导致呼吸衰竭；⑤肺水肿：术后过多的静脉输液加重肺组织灌注负荷，术后肺血管渗出增加，发生肺水肿。

（四）药源性呼吸衰竭

药物通过 5 个方面影响呼吸功能：①中枢性肺泡低通气：除麻醉药外，几乎所有的镇静剂均能抑制呼吸中枢。临床常用的硝西泮和氟西泮容易引起呼吸抑制，COPD 伴轻度高碳酸血症患者因精神兴奋而失眠，服用常规剂量的该类药物后常表现缺氧和高碳酸血症进一步加重，出现昏迷甚至死亡。应用重复剂量或大剂量的苯唑西泮对呼吸的抑制作用长于镇静作用，部分患者在没有意识障碍的情况下出现呼吸衰竭。过量的抗精神病药和 H 1 受体拮抗剂也可引起中枢性肺泡低通气。此外，西米替丁、可乐定和利多卡因等也可引起呼吸暂停。②神经肌肉阻滞剂：氨基糖苷类、多黏菌素、新霉素、钙通道阻滞剂等通过影响运动神经冲动传导抑制呼吸肌功能，重症肌无力患者对上述药物特别敏感。氨基糖苷类药物导致的神经肌肉阻滞可选择葡萄糖酸钙对症和新斯的明拮抗，但多黏菌素类药物导致的神经肌肉阻滞为非竞争性阻滞，新斯的明治疗无效，需紧急机械通气。③药物引起肌肉病变：长期大剂量使用氟烷、乙醚等药物可引起肌肉病变，表现为急性疼痛性肌病、慢性无痛性肌病，甚至肌强直，呼吸肌运动受限，严重者发生呼吸衰竭。由糖皮质激素类药物造成的肌无力称为类固醇肌病，其发作有急性、慢性过程，当糖皮质激素与肌松药一起使用时，偶尔导致急性肌病，降低膈肌和全身胰岛素生长因子表达，减少收缩蛋白产生或增加肌纤维分解等，从而导致肌球蛋白细丝的水解，出现呼吸肌无力。神经肌肉阻滞剂常被用于机械通气的管理，铵类和苄基异喹啉类神经肌肉阻滞剂可导致肌肉萎缩和肌细胞膜兴奋性受损、肌丝裂解及蛋白水解等，从而造成呼吸肌无力。④药物性肺水肿：海洛因、水杨酸盐、苯妥英钠、氢氯噻嗪、右旋糖酐、美沙酮、甲氨蝶呤、麻醉药过量等可引起肺微血管通透性增加致非心源性肺水肿。⑤药物性肺间质性病变：胺碘酮、厄洛替尼等导致间质性肺疾病，弥散功能受损，诱发 Ⅰ 型呼吸衰竭。治疗淋巴瘤相关药物如甲氨蝶呤、阿糖胞苷、吉西他滨、氟达拉滨、苯丁酸氮芥和利妥昔单抗等所致肺损伤也主要累及肺间质，出现间质性肺炎、肺泡出血和肺泡弥漫性损伤，可短期进展导致呼吸功能衰竭或 ARDS，也可缓慢进展导致肺纤维化而影响肺功能。

三、呼吸衰竭发病机制

缺氧和 CO 2 潴留是呼吸衰竭的基本病理生理变化。

（一）缺氧的发生机制

1. 通气障碍

健康成人呼吸空气时总肺泡通气量达到 4L/min 才能保证有效的气体交换，维持正常的肺泡 O 2 分压和 CO 2 分压。肺泡通气量严重不足既导致缺氧，又造成 CO 2 潴留。呼吸运动有赖于呼吸中枢驱动、神经传导、吸气肌收缩、横膈下降、胸廓和肺泡的扩张。上述任何一个环节的障碍如呼吸中枢抑制、呼吸肌疲劳、胸廓和肺顺应性降低等均可导致肺扩张受限，出现限制性肺泡通气不足。阻塞性肺泡通气不足主要因气道阻力增加而引起，COPD、支气管哮喘等是常见原因，可表现为每分通气量不减少，甚至增加，但生理无效腔增加，导致肺泡通气量减少。

2. 换气障碍

①通气 / 血流比例失调：肺有效气体交换不仅要求有足够的通气量与血流量，而且要求二者的比例适当。健康成人呼吸空气时的肺血流量约为 5L/min，故全肺通气 / 血流比值大约为 0.8。比值小于 0.8 见于部分肺泡通气不足，如肺水肿、肺炎、肺不张等；比值大于 0.8 见于部分肺泡血流不足，如肺栓塞、肺毛细血管床广泛破坏、部分肺血管收缩等。通气 / 血流比值失调一般只产生缺 O 2 ，而无 CO 2 潴留，因动脉与混合静脉血的氧分压差为 59mmHg，而 CO 2 分压差为 5.9mmHg；此外，CO 2 的解离曲线呈直线不同于 S 型血红蛋白氧解离曲线，有利于通气良好区对通气不足区的代偿，排出足够多的 CO 2 。②弥散障碍：见于呼吸膜增厚（肺水肿）和面积减少（肺不张、肺实变），或肺毛细血管血量不足（肺气肿）及血液氧合速率减慢（贫血）等。因 O 2 的弥散能力仅为 CO 2 的 1/20，故存在弥散障碍时，通常以缺氧为主。单纯换气障碍所致的血气变化特点：PaO 2 下降，PaCO 2 正常或降低；肺泡 - 动脉血氧分压差 P （A-a） O 2 增大。

3. 肺内动 - 静脉解剖分流增加

肺动脉内的静脉血未经氧合直接流入肺静脉，导致 PaO 2 下降，常见于肺动 - 静脉瘘、肺泡萎陷、肺不张和肺水肿等，是通气 / 血流比例失调的极端形式，提高吸氧浓度不能提高 PaO 2 。

4. 氧耗量增加

发热、呼吸困难和应激等均可增加氧耗量，是加重缺氧的常见原因。氧耗量增加，肺泡氧分压下降，正常人借助增加通气代偿，但原有基础疾病的患者会加重缺氧和呼吸衰竭。

（二）CO 2 潴留的发生机制

PaCO 2 水平取决于 CO 2 的生成量与排出量。CO 2 生成量增加见于发热、甲状腺功能亢进症等，极少引起 PaCO 2 升高。CO 2 潴留主要因肺泡通气不足引起，因此，PaCO 2 是反映肺泡通气量的最佳指标，其升高表明肺泡通气不足。

急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭发病机制存在差异。急性呼吸衰竭时，致病因素如脂多糖等激活多形核白细胞、肺泡巨噬细胞、组织细胞，释放花生四烯酸代谢产物、血小板活化因子、超氧阴离子、蛋白酶、白介素等及其相互作用，导致体内过度炎症反应失控，促进肺脏损伤。慢性呼吸衰竭时，机体在低氧或高碳酸血症反应中，内源性阿片肽增多，从而抑制呼吸：①内源性阿片肽降低脑干神经元对 CO 2 的敏感性，从而抑制呼吸；②内源性阿片肽降低延髓腹侧对 CO 2 的反应性，因延髓腹侧对脑细胞外液 pH 和 PaCO 2 变化敏感；③内源性阿片肽作用于颈动脉体，抑制因缺氧引起的通气增强反应。

四、呼吸衰竭对机体的影响

呼吸衰竭时发生的缺氧和 CO 2 潴留，可影响全身各系统的代谢和功能，它们对机体的危害程度既与 PaO 2 和 PaCO 2 的绝对值有关，更与 PaO 2 下降或 PaCO 2 上升速度、持续时间以及基础状态有关，如慢性呼吸衰竭患者耐受性较高，PaCO 2 达到 100mmHg，仍可保持神志清醒。缺氧或 CO 2 潴留纠正后，部分受损脏器功能，如肝、肾功能可逐渐恢复正常。

缺氧和 CO 2 潴留对机体的影响简述如下：

（一）中枢神经系统变化

中枢神经系统对缺氧十分敏感。缺氧程度不同，其影响也各异。PaO 2 降至 60mmHg 时，可出现注意力不集中、智力和视力轻度减退；PaO 2 低于 50mmHg 时，患者烦躁不安、定向与记忆障碍、谵妄；PaO 2 低于 30mmHg 时，患者意识丧失，陷入昏迷；PaO 2 低于 20mmHg 时，几分钟内神经细胞可发生不可逆性损害。缺氧发生的缓急及个体差异性也影响上述变化的出现。

CO 2 参与脑血流调节。当 PaCO 2 在 100mmHg 内，PaCO 2 每增加 10mmHg，脑血流量增加 50%。PaCO 2 大于 80mmHg 时，患者头痛、烦躁不安、扑翼样震颤；PaCO 2 大于 90mmHg 时，可出现昏迷，即所谓 “CO 2 麻醉”。PaCO 2 增高引起的昏迷与其发生速度有关。慢性呼吸衰竭患者耐受性较高，PaCO 2 达到 100mmHg，仍可保持神志清醒。

呼吸衰竭引起的神经精神状态综合征称为肺性脑病（pulmonary encephalopathy），早期表现为头痛、头昏、失眠、兴奋、烦躁不安和睡眠倒错，晚期还可出现昏迷、谵妄、精神错乱、抽搐和呼吸抑制。肺性脑病的发病机制为缺氧、CO 2 潴留和酸中毒三个因素共同作用损伤脑血管和脑细胞。正常脑脊液的缓冲作用较血液弱，其 pH 也较低。血液中 HCO 3 - 和 H + 不易通过血脑屏障进入脑脊液，因此，脑脊液的酸碱调节需时较长。CO 2 潴留时，脑脊液 pH 降低明显。当脑脊液 pH 低于 7.25 时，脑电波变慢，pH 低于 6.8 时，脑电活动完全停止。缺氧和 CO 2 潴留均会使脑血管扩张。缺氧损伤血管内皮细胞，使其通透性增高，导致脑间质水肿。缺氧导致细胞 ATP 生成减少造成细胞膜 Na + -K + 泵功能障碍，引起细胞内高钠和水增多，形成脑细胞水肿。此外，脑细胞内的酸中毒可引起抑制性神经递质γ- 氨基丁酸生成增多，加重中枢神经系统的功能和代谢障碍。

（二）循环系统变化

缺氧和 CO 2 潴留均可兴奋心血管运动中枢，使心肌收缩力增强、心率增快、心排出量增加。它们对机体不同部位血管的作用各异，脑血管和冠状动脉扩张，肺、肾及其他腹腔脏器血管收缩。缺氧可致皮肤血管轻度收缩，而 CO 2 潴留则使之扩张。长期缺氧和 CO 2 潴留可引起肺小动脉收缩、形成慢性肺动脉高压，导致右心室肥大。

（三）呼吸系统变化

PaO 2 降低刺激外周化学感受器，反射性增强呼吸运动，此反应在 PaO 2 降至 60mmHg 时才明显，为一种保护性反射调节。当 PaO 2 降至 30mmHg 时，严重缺氧直接抑制呼吸中枢。PaCO 2 升高主要刺激中枢化学感受器，引起呼吸加深加快；长时间严重 CO 2 潴留会造成中枢化学感受器对 CO 2 的刺激效应发生适应；当 PaCO 2 升至 80mmHg 时，反而抑制呼吸中枢，此时，呼吸运动主要靠缺氧对外周化学感受器的刺激而得以维持。

（四）其他系统变化

缺氧可引起肝细胞水肿、变性、甚至坏死，使丙氨酸氨基转移酶上升；严重缺氧因使胃壁血管收缩而降低胃肠黏膜的屏障作用、CO 2 潴留则可引起胃酸分泌增多，其共同作用的结果是导致消化不良、食欲缺乏，甚至胃肠黏膜糜烂、溃疡及出血；缺氧和 CO 2 潴留均可引起肾血管收缩，致肾血流量减少，轻者尿中出现蛋白、红细胞、白细胞，严重者发生急性肾衰竭。慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液黏稠度增加等。当缺氧得到纠正时，受损的肝、肾功能可逐渐恢复正常。

【诊断】

一、临床表现特点

呼吸衰竭的临床表现因原发病的不同而有很大差异，但均以缺氧和（或）CO 2 潴留对机体的影响为基本表现，出现一些典型的症状和体征。

1. 呼吸困难

是呼吸衰竭最早出现的症状。患者主观感为气急，客观表现为呼吸用力，伴有呼吸频率、深度与节律的改变。出现点头或提肩呼吸，有时还可见鼻翼扇动、端坐呼吸。上呼吸道疾患常表现为吸气性呼吸困难，可有三凹征。呼气性呼吸困难多见于下呼吸道不完全阻塞如支气管哮喘等。胸廓疾患、重症肺炎等表现为混合性呼吸困难。呼吸肌疲劳时会出现呼吸浅快、腹式反常呼吸，如吸气时，腹壁内陷。呼吸衰竭并不一定有呼吸困难，如镇静药中毒患者可表现呼吸匀缓、表情淡漠或昏睡。

2. 发绀

为中枢性发绀，是缺氧的典型体征。当 PaO 2 低于 50mmHg 或动脉血氧饱和度持续低于 90% 时，可在血流量较大的口唇、指甲出现发绀，舌色发绀较口唇、甲床更明显。因发绀是由血液中还原血红蛋白的绝对值增多（超过 50g/L）引起，故重度贫血患者即使有缺氧也并不一定有发绀。严重休克等原因引起末梢循环障碍者，即使 PaO 2 正常，也可出现周围性发绀。

3. 神经精神症状

急性呼吸衰竭的神经精神症状较慢性明显。急性严重缺氧可出现谵妄、抽搐、昏迷、意识丧失、死亡。慢性者则可有注意力不集中、智力或定向功能障碍。CO 2 潴留出现头痛、肌肉不自主抽动或扑翼样震颤、以及中枢抑制之前的兴奋症状如失眠、睡眠倒错、烦躁等，后者常是呼吸衰竭的早期表现。

4. 循环系统症状

缺氧和 CO 2 潴留均可导致心率增快、血压升高。严重缺氧可出现各种类型的心律失常，进而心率变缓、周围循环衰竭、四肢厥冷、甚至心脏停搏。CO 2 潴留可引起多汗、球结膜充血和水肿、颈静脉充盈等。长期缺氧则引起肺动脉高压、右心室肥大，出现相应体征。

5. 其他脏器的功能障碍

严重缺氧和 CO 2 潴留可导致肝肾功能障碍，出现黄疸、肝功能异常、上消化道出血；血尿素氮、肌酐增高，尿中出现蛋白、管型等。

6. 酸碱失衡和水、电解质紊乱

因缺氧而过度通气可发生呼吸性碱中毒。CO 2 潴留则表现为呼吸性酸中毒。长时间严重缺氧则出现代谢性酸中毒及电解质紊乱。

二、血气分析与诊断注意事项

呼吸衰竭的诊断主要依靠动脉血气分析。目前仍采用 PaO 2 <60mmHg 和（或）PaCO 2 ≥ 50mmHg 作为诊断指标。临床应用时，应注意以下几点：

1. 一般情况下，只要呼吸平稳，PaCO 2 比较稳定，而 PaO 2 则随年龄、海拔、氧疗和体位等变化而有较大差异。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者 PaO 2 和 PaCO 2 存在昼夜节律性变化，白天基本正常，夜间出现明显低氧血症和高碳酸血症，达到呼吸衰竭诊断标准。

2. 目前呼吸衰竭的界定以在海平面、静息状态、呼吸空气条件下 PaO 2 <60mmHg 为判断指标，以是否合并 PaCO 2 ≥50mmHg 区分 Ⅰ 型还是 Ⅱ 呼吸衰竭。临床存在 PaO 2 正常而 PaCO 2 ≥50mmHg 情况，多为医源性，如高频通气、高流量吸氧增加了肺泡氧分压和氧浓度，改善氧合，但气流限制了 CO 2 呼出，从而导致 PaCO 2 升高；其次对于慢性呼吸衰竭患者给予低流量氧疗时氧分压得到提升，而 CO 2 仍潴留在血液中，从而导致 PaO 2 正常而 PaCO 2 ≥50mmHg。

3.SaO 2 与 PaO 2 的对应关系如下：SaO 2 为 90% 时，PaO 2 对应于 60mmHg；SaO 2 在 85%～90% 之间，PaO 2 为 50mmHg～60mmHg；SaO 2 在 75%～85% 时，PaO 2 为 40mmHg～50mmHg。

4. 低氧血症是氧合功能障碍的共同表现，只有当肺泡通气量明显下降时才伴有 CO 2 潴留。故 PaO 2 降低患者的 PaCO 2 可降低、正常或升高；但 PaCO 2 升高者常有 PaO 2 降低。COPD 以外的疾患如出现 CO 2 潴留，多提示病情危重。

5. 慢性高碳酸血症因肾脏的代偿，pH 常趋于正常。通常可根据 pH 判定 PaCO 2 是否为急性增加，急性呼吸衰竭时，PaCO 2 每升高 10mmHg，pH 下降 0.08；慢性呼吸衰竭时，PaCO 2 每升高 10mmHg，pH 下降 0.03。如无代谢性酸中毒，任何水平的高碳酸血症伴有 pH＜7.30，均应考虑急性呼吸衰竭。

6.ARDS 虽属急性呼吸衰竭，但因其发病机制、病理及临床表现具有特殊性，故有其相应的诊断标准，详见本书第 30 章 “急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征”。

【治疗】

一、急性呼吸衰竭的治疗

治疗原则：首先是保持呼吸道通畅、加强呼吸支持并维持适宜的肺泡通气，其次为明确病因、治疗原发病和对症治疗以及对主要脏器功能的监测。

（一）保持呼吸道通畅

通畅的呼吸道是实施各种呼吸急救措施的必要条件。呼吸骤停或意识障碍患者常因体位不当、舌后坠、口咽部肌肉松弛、呼吸道分泌物等导致上呼吸道阻塞，成为急性呼吸衰竭的原因或使呼吸衰竭加重。呼吸急救的要点是使患者取侧卧位，头后仰、下颌向前，迅速清除呼吸道分泌物或异物（头颈部和脊柱外伤患者除外）。有效的气管内负压吸引，清除堵塞于呼吸道内的分泌物、血液或误吸的呕吐物，可解除气道梗阻。当上气道阻塞不能解除时，可行紧急环甲膜切开术开放气道。

经上述处理，仍难以维持呼吸道通畅，或因病情需要长时间维持肺泡通气者，则需及时建立人工气道。有简便人工气道、气管插管、气管切开三种方法。简便人工气道有口咽通气道、鼻咽通气道和喉罩，是气管内导管的临时替代方式；气管插管和气管切开是重建呼吸道最为可靠的方法，紧急情况下多选择经口插管，其操作速度快于经鼻插管；经鼻插管容易被清醒患者耐受，但鼻窦炎发生率较高。人工气道的即时并发症有出血、气胸、空气栓塞、皮下及纵隔气肿等，48 小时后的并发症有感染、出血和气管狭窄等。

目前使用的气管插管或气管切开管的气囊多为低压高容型，对气管黏膜的损伤较小，气囊的压力维持在 25cmH 2 O 以下较为安全。建立人工气道后，应注意在无菌条件下行气道内分泌物吸引和气道湿化。

（二）氧疗

通过普通的连接管道，在常压下提高气道内氧浓度，纠正缺氧状态的方法即为氧疗。对于急性呼吸衰竭患者，氧疗是改善缺氧的重要手段。氧疗后尽可能使动脉血氧饱和度≥90% 或 PaO 2 ≥60mmHg。氧气是一种治疗措施，过量或使用不当同样可导致不良反应，如视网膜病变、氧中毒、氧气诱导的肺换气不足、吸收性肺不张等，因为：①氧中毒也是 ARDS 的诱因之一；②高浓度氧疗可使 COPD 并发 Ⅱ 型呼吸衰竭患者 CO 2 潴留加重；③高浓度氧疗使肺泡气中大量不被吸收的氮气逐渐为氧气所取代，氧气易被血液吸收而发生肺泡萎陷。

1. 鼻导管或鼻塞给氧

属于低流量氧疗系统，优点：简单、方便，不影响患者咳痰、进食。缺点：吸氧浓度不稳定、刺激损伤鼻部局部黏膜和可致导管堵塞。两种连接方式：鼻导管经鼻孔缓慢插入，直达软腭水平（离鼻孔 8～10cm）；鼻塞一端与输氧管连接，另端塞入鼻前庭约 1cm 即可，该法较鼻导管舒服。吸入氧浓度（FiO 2 ）计算可参照经验公式：FiO 2 （%）= 21 + 4 × 氧流量（L/min）。一般 FiO 2 <40% 为低氧浓度、40%～60% 为中等浓度，60% 以上为高浓度，首选中低浓度氧疗，若无效可采用高浓度氧疗，此时需关注氧中毒等副作用。

2. 面罩给氧

适用于 PaO 2 明显降低，对氧流量需求较大的患者，但 CO 2 潴留患者慎用。包括简单面罩、带储气囊部分或完全不重复呼吸面罩等，优点为吸入氧浓度相对稳定，对鼻黏膜刺激小，但缺点是影响患者的进食和咳痰以及有一定程度的重复呼吸。

3. 加温湿化经鼻高流量氧疗（high-flow nasal oxygen，HFNO）

加温湿化 HFNO 的吸氧浓度能在 0.21～1.0 之间调节，流速在 25L/min～60L/min 间调节，气体温度在 33℃～37℃调节，从而达到最佳湿化状态。此外，加温湿化 HFNO 还具有以下优点：①鼻导管较小，佩戴较松；②湿化气道黏膜，促进分泌物排出，保持呼吸道正常生理功能；③减少呼吸代谢消耗和呼吸功耗；④减少上呼吸道死腔和降低上呼吸道阻力；⑤起到呼气末正压通气作用，促进肺泡复张和氧的弥散，减少呼吸功耗；⑥增加呼气末容积；⑦减少上呼吸道死腔重复呼吸气体。因此，在呼吸衰竭治疗中，HFNO 应用前景广泛。建议以下临床状态合并低氧血症或 I 型呼吸衰竭时应用 HFNO：①辅助内镜操作；②对于轻中度 ARDS 患者，建议早期应用；③改善 PaO 2 / FiO 2 ≥200 肺炎患者氧合；④改善肺纤维化患者氧合，降低呼吸频率，提高舒适性；⑤改善心源性肺水肿氧合，纠正呼吸窘迫；⑥改善心胸 / 血管外科术后的胸腹矛盾呼吸，增加呼气末肺容积；⑦改善气管插管患者拔管后的氧合，改善通气功能，增加舒适性，减少无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）使用时间，降低气管再插管率；⑧改善拒绝插管患者的氧合，延长生命。HFNO 应用于低氧血症合并高碳酸血症患者仍持慎重态度，可能增加 CO 2 潴留风险，但在严密监测下可应用于有创机械通气拔管后的序贯治疗。

需指出：①呼吸衰竭的缺氧纠正后病因治疗极为重要；②单纯因通气不足引起的呼吸衰竭对氧疗较敏感；其次为轻、中度通气血流 / 比值失调和弥散障碍所致缺氧；效果最差的为重度肺换气功能障碍如肺内分流所致缺氧；③氧疗时需改善循环功能，因氧运输障碍也可能出现组织缺氧，一般要求血红蛋白水平不低于 100g/L～120g/L。

（三）机械通气

机械通气不仅用于治疗不同病因所致的呼吸衰竭，而且也用于预防呼吸衰竭的发生或加重。对心胸大手术后和严重胸部创伤患者，利用呼吸机帮助患者度过呼吸负荷加重阶段。机械通气根据是否建立人工气道分为有创和无创机械通气，关于机械通气模式的选择、参数的调整可参照本书第 146 章 “人工呼吸机的临床应用”。机械通气的常见并发症有通气过度引起的呼吸性碱中毒、通气不足、气压伤、血压下降、心排出量下降、治疗无效和呼吸机相关性肺炎，故需根据临床资料、血气结果调整呼吸机参数和停撤呼吸机。

循证医学支持呼吸衰竭患者行 NIPPV。NIPPV 对饮食、谈话影响小，减少了气管插管或气管切开的并发症如呼吸机相关肺炎的发生率，可缩短住院时间。应用 NIPPV 要求患者具备以下基本条件：①能够清醒合作；②血流动力学稳定；③不需要气管插管保护（患者无误吸、消化道无出血、气道分泌物少和易咳出）；④无严重心律失常、无未经引流的气胸或纵隔气肿和严重腹胀等情况；⑤无颜面部和上呼吸道损伤；⑥能耐受鼻 / 面罩。NIPPV 适合应用于轻、中度呼吸衰竭患者，参考指征如下：①疾病诊断和病情可逆性评价适合使用 NIPPV；②有需要辅助通气的指征：中至重度呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD 患者的呼吸频率 > 24 次 / 分；充血性心力衰竭患者的呼吸频率 > 30 次 / 分），需动用辅助呼吸肌参与呼吸运动或胸腹矛盾运动；③血气异常（pH<7.35，PaCO 2 >45mmHg 或氧合指数 < 200mmHg）。NIPPV 模式设置除了常用的双水平正压通气（BiPAP）和持续气道正压通气（CPAP）外，较新的模式有比例辅助通气、辅助压力控制通气等。

（四）高频振荡通气（high frequency oscillatory ventilation，HFOV）

HFOV 以其良好的加温湿化气体供给、主动呼气机制以及可避免机械通气部分并发症的新型通气模式被用于呼吸衰竭救治。HFOV 将氧合和通气分开，通过调节吸入氧浓度和平均气道压改善氧合，通过调节振荡频率和振荡压力波幅改善通气。与常规机械通气比较，HFVO 具有以下优点：动脉氧合效果好、减少气压伤发生和改善远期预后。目前的研究主要集中在儿童的呼吸衰竭、ARDS 以及外伤所致顽固性低氧血症救治。FiO 2 ≥60% 且平均气道压 > 24cmH 2 O 通气的 ARDS 患者要考虑 HFOV，尤其是达不到肺保护性通气目标使吸气平台压维持在小于 30cmH 2 O～35cmH 2 O 或常规通气时平均气道压≥24cmH 2 O 需考虑切换为 HFOV，HFOV 被视为与常规机械通气具有相同疗效和安全性的一种呼吸支持手段，提倡早期应用 HFOV，同时联合俯卧位通气或肺泡复张法治疗 ARDS 患者。HFOV 使用注意事项：用前需清洁患者气道、保持呼吸道通畅，通气过程中需适当镇静、镇痛和肌松。HFOV 并发症有气胸、低血压、气道阻塞和肺部感染。

（五）体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）

ECMO 为体外心肺功能辅助装置，利用体外循环代替自然循环，通过引流患者的静脉血，经人工肺氧合并排出 CO 2 ，再用泵将血液经静脉或动脉输回患者体内。主要有静脉 - 动脉（V-A）和静脉 - 静脉（V-V）ECMO 两种方式，它可以使肺得到休息，为患者提供有效呼吸支持，使患者度过呼吸机支持无效的危重时期，为原发病的治疗争取时间。其中 V-V 适用于仅需要呼吸支持的患者，V-A 可同时进行呼吸和循环支持。对于呼吸衰竭，V-V 较 V-A 的并发症和病死率低，是最常用的方式，在有效改善氧合及通气的同时，通过降低吸氧浓度、气道压、潮气量和呼吸频率，最大程度降低呼吸机相关肺损伤的发生风险。现有的资料表明：ECMO 治疗新生儿及儿童呼吸衰竭的存活率高；在成人急性呼吸衰竭时应用 ECMO 也有效，如 ARDS 时，ECMO 可以在不增加平均气道压的情况下提高氧合并避免呼吸机相关肺损伤。对于 ARDS 患者推荐 EMCO 的纳入标准为：①年龄 18～65 岁；②导致呼吸衰竭的原发病具有潜在可逆性；③采用肺保护性通气（潮气量 6ml/kg～8ml/kg，PEEP≥10cmH 2 O）并且联合肺复张、俯卧位通气和高频率振荡通气等处理，在吸入纯氧条件下，PaO 2 /FiO 2 ＜100mmHg 或动脉血 pH<7.20 或肺泡动脉氧分压差> 600mmHg 或通气频率 > 35 次 / 分；④传统机械通气 < 7 天；⑤无抗凝禁忌证。重症肺炎所致严重呼吸衰竭参考上述标准。对于合并其他脏器严重功能障碍或具有较多并发症（如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病）与并发症（多个脏器功能不全）患者拟使用 ECMO 纠正呼吸衰竭需持谨慎态度；其他如社会 - 经济因素、疾病是否可逆性、有无使用肝素的相对禁忌证、肥胖以及 ECMO 管理经验和团队建设等均需综合考虑。

ECMO 并发症主要体现在患者和机械装置两方面：出血、血栓、溶血、感染、肢体缺血性损伤、肾功能不全等，其中出血是严重的并发症，需定期检测凝血酶原时间，依此调节肝素用量。近年来，应用肝素涂抹管道及小剂量肝素维持后，血栓的发生率大幅下降，但血栓依然是 ECMO 常见的并发症；感染主要表现为革兰阳性球菌感染为主。机械方面并发症有回路血栓堵塞或脱落、氧合器功能不良、机械故障、置管和拔管相关并发症等，目前推荐使用微孔型中空纤维膜及聚甲基戊烯膜式氧合器。

（六）高压氧治疗

非呼吸衰竭常规治疗措施，需特殊医疗器械。系在超过 1 个大气压的高压情况下给氧，利用氧分压与血液氧溶解度呈正比的关系以增加血氧含量，最终达到缓解组织缺氧的目的。通常需将患者送入高压氧舱（纯氧舱或空气加压舱），在 1.2～3.0 大气压下吸氧。高压氧治疗主要适用于外呼吸功能正常、而氧在血液的运输发生障碍所导致的 Ⅰ 型呼吸衰竭，如一氧化碳、CO 2 或氰化物中毒、肺泡蛋白沉积症合并呼吸衰竭等。每次吸氧时间不宜过长，间接吸氧，从而避免氧中毒。高压氧治疗的禁忌证：未经处理的气胸和活动性出血、严重肺气肿、肺大疱、上呼吸道感染、严重高血压和妊娠等；高压氧治疗的严重并发症有氧中毒、气压伤和减压病，所以临床应用时需根据患者病情做出正确选择。详见本书第 154 章 “高压氧疗法”。

（七）一般支持治疗

1. 控制感染

呼吸道感染既可诱发或加重呼吸衰竭，同时也是呼吸衰竭和机械通气的常见并发症。应在气道分泌物引流通畅的条件下，选用适宜的抗菌药控制感染。

2. 纠正酸碱失衡

急性呼吸衰竭较慢性呼吸衰竭更易合并代谢性酸中毒，应积极纠正。

3. 注意心血管、脑、肾功能的维持以及水、电解质平衡。

（八）病因治疗

急性呼吸衰竭多有突发的病因，通常根据病史、体检、胸片及动脉血气作出判断。针对不同病因，采取相应的措施。上述各种治疗的目的也在于为原发病的治疗争取时间和创造条件。

二、慢性呼吸衰竭的治疗

治疗原则是改善和纠正缺氧、CO 2 潴留以及代谢功能紊乱，提高生活质量；预防或减轻并发症的发生及程度；积极治疗基础疾病中的可逆性病变。

（一）保持呼吸道通畅

原则与急性呼吸衰竭基本一致。

1. 支气管扩张剂

对于 COPD 或存在有气道高反应性的患者，应使用支气管扩张剂。常用茶碱、β 2 受体激动剂和抗胆碱能药，对于后二类药首选吸入制剂。使用茶碱和β 2 受体激动剂过程中，需注意心脏的不良反应。目前已将吸入抗胆碱能药作为 COPD 患者的一线治疗药物，常用异丙托溴铵（ipratropium bromide，溴化异丙托品）和噻托溴铵（tiotropium bromide，思力华）。前药为短效制剂，吸入后 5～10 分钟起效，持续 4～6 小时；后者为长效剂，每天一次吸入治疗，可保持 24 小时疗效。近年来新研发的β 2 受体激动剂有茚达特罗、维兰特罗、欧达特罗，抗胆碱能药有阿地溴铵、格隆溴铵，选择性磷酸二酯酶 4 抑制剂有罗氟司特，具有扩张支气管作用强，抗感染效果好，不良反应少、使用方便、作用时间长，患者依从性高等优点。

2. 祛痰剂

呼吸道分泌物过多或不易排出常加重通气障碍，使病情进一步恶化，因此在痰液引流（咳嗽、叩击胸部、体位引流和湿化气道等）过程中可适当使用祛痰药物，降低痰液的黏稠度、稀释痰液、刺激肺泡 Ⅱ 型上皮细胞分泌表面活性物质、防止肺泡萎陷和肺不张、清除氧自由基和减少气道高反应性等。可用溴己新（bromhexine，溴己新，成人口服每次 8～16mg，每天 2 次）或氨溴索（ambroxol，沐舒坦，成人口服每次 30mg，每天 3 次）祛痰，后者的作用较前者强，它不仅降低痰液黏度，而且增强黏膜纤毛运动，促进痰液排出。

3. 湿化及雾化治疗

凡是气道分泌物增多、黏稠分泌物的自然清除技能障碍，尤其是气管插管及切开的患者可用黏液溶解药吸入，气道严重阻塞时气雾剂很难进入肺内，不易奏效，应先使用解痉药。湿化吸入气体和雾化给药均可达到湿化气道及局部治疗作用。理想的雾化要求：等渗液体、雾滴直径为 1μm～3μm、雾化气体的水分应达到 100mg/L、深而慢的口呼吸，并在吸气后适当屏气。湿化和雾化治疗的局部用药有β 2 受体激动剂、抗胆碱能药物、抗生素和激素等。治疗中应避免交叉感染、气道痉挛及干稠分泌物湿化后的膨胀作用。湿化是否充分最好的标志就是观察痰液是否容易咳出或吸出。

4. 胸部理疗

凡气道分泌物增多、黏稠或分泌物的自然清除机制受损时，可考虑胸部理疗，如体位引流、拍击、振荡和深呼吸等。

（二）氧气疗法

长期家庭氧疗对 COPD 并发慢性呼吸衰竭患者具有重要作用，已证明它可降低患者肺动脉高压、明显改善生活质量、提高存活率。要求吸氧持续时间不应少于 15 小时 / 天。

严重缺氧患者可在短时间内吸入高浓度氧，随后应及时将吸氧浓度调节至纠正缺氧的最低水平。对于 Ⅱ 型呼吸衰竭患者强调控制性氧疗，因为吸氧可能会加重 CO 2 潴留和呼吸性酸中毒。

（三）机械通气治疗

1.NIPPV

NIPPV 时应具备足够的气道湿化，促进气道黏膜的湿化功能和稀释痰液、维持气道黏膜纤毛功能，避免治疗失败。NIPPV 应用指征：①轻（pH ≥7.35）、中度（pH 7.25～7.35）呼吸性酸中毒的 COPD 急性加重期；②重度呼吸性酸中毒（pH<7.25）或伴有肺性脑病的 COPD 急性加重期患者使用 NIPPV 改善呼吸衰竭持谨慎态度；③COPD 并发呼吸衰竭的辅助撤机，即 “有创 - 无创序贯策略”；④改善急性心源性肺水肿患者的气促症状，BiPAP 不增加心肌梗死的风险，但对于急性冠脉综合征并发心力衰竭患者仍慎用 BiPAP；⑤免疫功能受损患者伴呼吸衰竭时可从 NIPPV 治疗中获益；⑥COPD 稳定期治疗可尝试使用 NIPPV，因 NIPPV 可减轻呼吸肌疲劳，也适用于家庭呼吸支持治疗，两月后评估，如果有效且依从性好，超过 4 小时 / 天，则继续使用。应用指征：伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等临床症状，气体交换异常（PaCO 2 ≥55mmHg 或在低流量给氧情况下 PaCO 2 为 50～55mmHg，伴有夜间 SaO 2 <88% 的累计时间占监测时间的 10% 以上），对支气管扩张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效；⑦在意识清楚、血流动力学稳定、随时可进行气管插管、感染所致 ARDS 早期，预测在 48～72 小时内能缓解的患者在密切观察生命体征和治疗反应时可使用 NIPPV，并在应用 1～2 小时后评价；⑧可应用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和胸壁畸形或神经肌肉疾病。

对于 Ⅱ 型呼吸衰竭，临床常用 BiPAP 辅助通气，因 BiPAP 可以对吸气相和呼气相气道压分别进行调节，在吸气时提供较高的压力（10cmH 2 O～25cmH 2 O），在呼气时提供较低的压力（3cmH 2 O～5cmH 2 O）。对于 Ⅰ 型呼吸衰竭，CPAP 和 BIPAP 均为有效的通气模式。应用 NIPPV 过程中需要及时、准确地判断疗效，以确定是继续应用还是转换为有创通气，一般认为，应用无创通气 1～2 小时后，如果病情恶化或患者不耐受，应及时转为有创通气。表 29-3 为 NIPPV 成功 / 失败的相关因素分析。

表 29-3　NIPPV 成功 / 失败的相关因素

APACHE：急性生理和慢性健康状况

2. 有创通气

目前尚无明确、统一的标准来决定呼吸衰竭患者是否接受有创通气治疗。对不同原因所致的呼吸衰竭，上机的标准应有所差异。机械通气仅仅是一种呼吸支持手段，对原发病并无治疗作用，其价值在于为诊治原发病及呼吸功能的恢复争取时间。上机之前应充分估计原发病是否可逆、有无撤机的可能，并综合考虑医疗、社会、经济等诸多因素。

临床可根据患者的一般情况（意识、呼吸频率及节律和自主排痰能力）及动脉血气指标的动态变化判定。当出现意识障碍、呼吸频率过快或过慢（如 > 35～40 次 / 分或 < 10 次 / 分）；呼吸节律不规则；无力咳痰；或自主呼吸微弱或消失；吸氧条件下 PaO 2 <50mmHg；PaCO 2 进行性升高，pH 动态下降；提示需及时使用有创通气。对 COPD 急性加重所致的慢性呼吸衰竭，选择上机的 PaO 2 值一般较急性呼吸衰竭低。

根据患者的呼吸情况，选择控制性或辅助性通气模式。前者适用于自主呼吸不规则、减弱或消失，后者适用于自主呼吸存在并与呼吸机协调良好的患者。目前尚无充分的依据证明哪种模式最好，总的原则是当病情趋于稳定时尽早由控制模式改为辅助模式。临床医师倾向于使用压力控制通气取代容量控制通气进行肺保护性机械通气，但没有循证医学依据证明两者在 ARDS 治疗中的优势。有气道阻塞或存在肺部疾患时，宜选用同步性能好的呼吸机，以减少人机对抗并确保肺泡通气量的稳定。脑部及神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭，因肺功能正常，各种类型的呼吸机均可选用。

为克服传统机械通气的局限性，目前提倡一些新的机械通气策略，循证医学将小潮气量通气作为肺保护策略的 A 级推荐意见，因其能有效避免呼吸机相关的肺损伤。肺保护性通气策略的核心内容是：小潮气量（4ml/kg～7ml/kg 预测体重）；控制气道平台压 < 28cmH 2 O～32cmH 2 O；允许性高碳酸血症（CO 2 分压维持在 40mmHg～80mmHg，同时 pH>7.20 临床可以接受）；最佳 PEEP（ARDS 患者在最佳 PEEP 时患者肺顺应性最大、呼气末无肺泡塌陷的最小 PEEP 值，现有证据表明：8cmH 2 O～15cmH 2 O 的 PEEP 适合大多数 ARDS 患者）。肺复张是肺保护性通气策略的补充，肺复张手法就是一次或多次给予高于常规平均气道压的压力并维持一定的时间（一般不超过 2 分钟），使更多的萎陷肺泡开放，防止小潮气量通气所带来的继发性肺不张，从而能达到减少肺损伤和改善肺顺应性及氧合目的。肺复张手法不推荐常规使用，对于顽固性低氧血症患者，在严密监测下使用。常用的方法有：控制性肺膨胀（临床常用持续吸气相高压，提高 PEEP 至 30cmH 2 O～50cmH 2 O，持续 20 秒～40 秒）、间断叹息和 PEEP 递增法。俯卧位通气也是重要的肺复张手段，主要是肺重力依赖区的复张，为非常规手法。

对于大多数接受气管插管、机械通气的患者，临床均主张给予低水平的 PEEP（3cmH 2 O～5cmH 2 O），补偿因仰卧体位和经喉插管引起的容量下降。对于氧合不满意的患者，可提高 PEEP 水平。调节 PEEP 水平应在最合适的吸入氧浓度（小于 0.6）条件下达到较好的动脉血氧合，通常不超过 15cmH 2 O。最佳 PEEP 设定包括以下方法：①根据氧合法滴定最佳 PEEP，在可接受氧浓度（<60%）下维持充分氧合（脉搏氧饱和度> 88%）的最佳 PEEP；②低流速法测定压力 - 容积曲线，是最常用主要方法，既往常以静态压力 - 容积曲线低位拐点压力 + 2cmH 2 O 作为最佳 PEEP 的设置，目前倾向于将静态压力 - 容积曲线呼气支最大拐点设置为最佳 PEEP。

3. 有创 - 无创序贯通气的应用

患者接受有创通气后，当呼吸衰竭得到一定程度缓解但尚未达到传统的拔管 - 撤机标准之前，代之以无创通气，从而减少有创通气的时间，称之为有创 - 无创序贯通气策略。多项研究证实该法可显著提高撤机成功率，缩短机械通气和住 ICU 的时间，降低院内感染率，增加患者存活率。

有创 - 无创序贯通气能否成功的关键是把握有创通气转为无创通气的切换点，王辰等提出对于 COPD 急性加重期患者以肺部感染控制窗作为切换点，能较准确地判断早期拔管时机。通过使用有效抗菌药和及时引流人工气道内痰液后，支气管 - 肺部感染往往在 5～7 天内得到控制，表现为痰量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、血白细胞计数降低、X 线胸片上支气管 - 肺部感染影消退，此阶段称为肺部感染控制窗。肺部感染控制窗后若不及时拔管，则可能随插管时间延长并发呼吸机相关肺炎。出现肺部感染控制窗时患者痰液引流问题已不突出，而呼吸肌疲劳仍较明显，需要较高水平的通气支持，此时撤离有创通气，继之 NIPPV，能进一步缓解呼吸机疲劳，改善通气功能，明显减少再插管或气管切开。

4. 疾病特异性的机械通气治疗

（1）COPD：

COPD 急性加重期，由于气道炎症、气道痉挛等因素使气道阻力及内源呼气末气道正压（iPEEP），使呼吸过程中呼吸肌做功增加，呼吸肌疲劳，使用辅助呼吸肌，导致呼吸衰竭发生及加重恶性循环，故有创机械通气时可在呼气末加用一定的正压（通常为 3cmH 2 O～5cmH 2 O），以减少呼吸肌克服 iPEEP 做功，促进人机协调。COPD 急性加重期原则上选择气管插管，尽量避免气管切开，一般可采用辅助通气模式，以 PSV 较常用，压力支持从低压（10cmH 2 O）开始，逐渐增加压力，最高压力以≤30cmH 2 O 为妥。由于 PSV 的主要缺点是没有通气量的保证，临床可采用 SIMV+PSV，必要时设置 MMV 功能以保障通气安全。COPD 有创机械通气序贯无创通气时或稳定期无创机械通气的吸气相，给予一个较高的吸气压力，克服气道阻力，增加肺泡通气量，同时减少呼吸肌做功，降低了氧耗量、减少 CO 2 生成量；呼气时，给予一个较低的 PEEP 对抗 iPEEP，防止肺泡萎陷，并改善通气 / 血流比例失调情况及弥散情况，增加肺氧含量，促进 CO 2 排出，从而使 PaCO 2 降低，PaO 2 升高。NIPPV 辅助撤机指征：①患者在 COPD 急性加重前生活基本可以自理；②COPD 急性加重时呼吸道感染得到有效控制；③全身的一般状态比较好，意识清楚；④痰液不多和气道清除能力较好；⑤需要的通气参数：吸入氧浓度 < 40%，压力支持 < 12cmH 2 O、SIMV 频率 < 12 次 / 分。COPD 患者多有慢性呼吸性酸中毒，因肾脏的代偿，体内 HCO 3 - 增加，若 CO 2 排出过快，容易从酸中毒转变为碱中毒，故原则上使 PaCO 2 逐渐下降，在 1～2 天达到或稍低于患者急性加重前的水平即可。

（2）神经肌肉性疾病：

主要为泵衰竭，由呼吸肌无力所致，患者的中枢呼吸驱动及肺换气功能基本正常。因呼吸肌无力使肺不能充分膨胀，易发生肺不张，可采用较大的潮气量（12ml/kg），必要时加用呼气末正压（5cmH 2 O～10cmH 2 O）或叹息功能，防止肺不张。该类患者肺功能基本正常，只要保证足够的通气量，低浓度吸氧（FiO 2 为 0.25～0.35），即可维持动脉血气于正常水平。对病情进展缓慢、延髓呼吸中枢功能正常、气道分泌物不多的患者可选择无创通气。一般根据患者自主呼吸力量的强弱，选择控制或辅助性通气模式。估计短期内有可能脱离机械通气者，可选用气管插管建立人工气道，若机械通气超过 2 周以上者，则应行气管切开。

（3）脑部病变：

常见由脑血管意外、颅脑外伤、脑炎等所致的中枢性呼吸衰竭。原则同神经肌肉性疾病的机械通气治疗。当伴有颅内高压时，可采用控制性过度通气，使 PaCO 2 保持在 25mmHg～30mmHg 范围内，脑血管处于轻度收缩状态，利于降低颅内压。颅内高压改善后，应逐渐减低通气量，使 PaCO 2 恢复正常。部分患者的咳嗽反射减弱甚至消失，容易并发下呼吸道感染，应注意人工气道的护理。

（4）外科手术后：

外科术后呼吸功能减退的发生率较高，常见于胸腹部手术后。因术后肺不张、间质性肺水肿、误吸、肺部感染等引起。心胸外科手术、原有肺部基础疾患接受上腹部手术后，呼吸衰竭发生率较高，对此类患者可积极行机械通气治疗，帮助患者顺利度过术后数日内呼吸功能明显下降这一关键阶段。因胸腹部手术切口对呼吸运动有一定影响，可设置相对较小潮气量及较快通气频率，可选用 PSV 或 CPAP 等通气模式。

（四）体外二氧化碳清除技术（ECCOR）

ECCOR 是一项治疗 Ⅱ 型呼吸衰竭技术，有一定风险，已用于 ARDS 的辅助治疗。ECCOR 由输出管（大的中心静脉或动脉）、泵、膜肺和输回管构成，含 CO 2 的血液被泵出至膜肺，因膜两侧 CO 2 梯度差，CO 2 通过弥散作用被清除。ECCOR 清除 CO 2 ，不像 ECMO 能提供有效氧合，与 ECMO 的氧合需要高血流量相比，ECCOR 可允许较低的血流速率。血流通过 ECCOR 通路可采用两种方法：当患者的动脉压充足，可以采用无泵系统，即血液可以从患者的动脉导管输出，再从静脉导管输回，称为动静脉 CO 2 清除（AVCO2R）。动脉导管和静脉导管都需要达到 1L/min～2.5L/min 的高血流量，即 25%～50% 的心排出量，并需要使用去甲肾上腺素维持压力梯度，以有效清除 CO 2 。无泵系统需要大管径的动脉管腔和充足的心排出量。其次就是采用机械泵替代，即静脉 CO 2 清除（VVCO2R），如 Decap 系统（Hemodec，Salerno，Italy）和 Hemolung（Alung Technologies，Pittsburgh，USA）。应用单腔、低流量体外 CO 2 清除仪可有效降低 COPD 患者的 CO 2 水平，有望成为 Ⅱ 型呼吸衰竭治疗的新方法。ECCOR 并发症有出血、肢体缺血，骨筋膜室综合征、截肢等和置管相关或抗凝相关的并发症（静脉穿孔、气胸、血肿、肝素相关性血小板减少、DVT 和管路凝血等）。主要禁忌证有出血体质、血小板减少、不能建立中心静脉或有中枢神经系统病变。

（五）氦氧混合气体治疗

氦气属于惰性气体，无色无味，化学结构稳定，气体密度较低，无扩张支气管及抗感染作用，不会与机体生物内膜及呼吸气体相互作用。氦氧混合气体为含 78% 氦气和 22% 氧气，其密度约为空气的 1/3，与吸入空气和氧气混合气体比较，吸入氦氧混合气体降低了气体密度，通过物理原理，气流在气道内更容易以层流形式运动，降低了气道阻力，增加患者肺通气，减少 iPEEP 生成，肺过度膨胀减轻，进而使患者呼吸肌的负荷和呼吸做功降低，呼吸困难症状得以缓解，改善呼吸性酸中毒。氦氧混合气体治疗 COPD 并发呼吸衰竭，能有效降低机械通气使用率，促进患者恢复，在疗效及经济方面便于患者接受，相对于 NIPPV，氦气属于惰性气体能减少感染风险、费用及患者难以适应的缺点，弥补诸多 NIPPV 禁忌证及弊端，二者联合可能成为 COPD 急性加重期的有效治疗手段。

（六）抗感染治疗

因住院时间久、免疫功能低下或缺陷、接受机械通气治疗等因素，患者易发生医院获得性肺炎。因此，选择有效的抗菌药物、采用适当的剂量和疗程控制感染十分重要。临床可通过呼吸系统症状和体征的变化、体温、外周血象、C 反应蛋白及降钙素原等指标综合判断下呼吸道感染的控制状况。通常根据临床情况，如感染的严重程度、感染的环境、患者的基础疾病，药物在体内的分布特点及其毒性等，综合分析后经验性用药，待获得病原菌和药敏结果后再调整用药。部分患者因年老体弱、机体反应性差，当出现呼吸道感染时仅有咳嗽和咳痰或气道分泌物增加（机械通气时），或呼吸频率增快、PaO 2 降低，而较少有发热及外周血白细胞的升高，胸部 Ⅹ 线检查可能缺乏明显改变，此时，观察痰液、气道分泌物或肺部湿啰音的变化成为判断抗感染治疗是否有效的重要指标。

感染是 COPD 患者死亡的独立危险因素，重度患者常有耐药菌、真菌造成的混合感染、二重感染，故抗菌药物选择需兼顾以上病菌。目前 COPD 急性加重患者具有下列 3 种主要症状者需抗感染治疗：①呼吸困难增加、痰量增多以及脓痰增多；②脓痰增多，伴有一项其他的主要症状；③机械通气者需抗感染治疗。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为 5～10 天。

（七）纠正酸碱失衡

首先治疗原发病，以调整呼吸为主，不急于补酸或补碱，要维护肺、肾等重要酸碱调节器的功能，同时行血气、血乳酸、丙酮、电解质及排除实验误差才能得出正确的结论。

1. 呼吸性酸中毒

在慢性呼吸衰竭中最常见。主要因通气不足、CO 2 潴留产生高碳酸血症所致。保持呼吸道通畅、增加肺泡通气量是纠正此型失衡的关键。主要治疗是改善通气、辅助通气，但勿使 CO 2 下降过快，防止代谢性碱中毒。原则上不常规补充碱剂，仅当 pH＜7.20 时，适当补充碳酸氢钠，然后复查血气，只要将 pH 升至 7.20 以上即可。临床应注意如通气功能得不到改善，则输入的碳酸氢钠有可能使 PaCO 2 上升更高。

2. 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

常见于呼吸性酸中毒的治疗过程中。多为医源性因素所致：①补充碱剂过量；②应用利尿剂、糖皮质激素等药物致排钾增多，出现低钾血症；③呕吐或利尿剂使用引起低血氯；④应用机械通气致 CO 2 排出过快等。碱中毒使组织缺氧加重、抑制呼吸中枢而对机体危害较大。处理原则为纠正呼吸性酸中毒的同时，常规补充氯化钾 3～5g（需每天尿量在 500ml 以上）。若 pH 过高，可静脉滴注盐酸精氨酸 10～20g。

3. 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒

与严重缺氧、休克、感染、肾功能障碍等有关，常提示病情危重、预后差。处理包括增加肺泡通气量、纠正 CO 2 潴留；治疗引起代谢性酸中毒的病因；适当使用碱剂，补碱的原则同单纯性呼吸性酸中毒，以后根据血气，再酌情处理。

4. 呼吸性碱中毒

多见于 Ⅰ 型呼吸衰竭患者因缺氧引起 CO 2 排出过多所致。一般不需特殊处理，以治疗原发病为主。

（八）呼吸兴奋剂

因呼吸中枢抑制而引起肺泡通气不足如镇静药中毒等适宜应用呼吸兴奋剂。尼可刹米（可拉明）仍是国内常用的呼吸兴奋剂，直接兴奋延髓呼吸中枢，也可刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性性兴奋呼吸中枢，可提高呼吸中枢对 CO 2 的敏感性，使呼吸加深加快。洛贝林可刺激动脉窦和主动脉体化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢而使呼吸增快，对呼吸中枢并无直接作用。多沙普仑为非特异性呼吸兴奋剂，主要通过直接兴奋延髓呼吸中枢、外周化学感受器及加强膈肌活动，使患者潮气量增加、呼吸频率增加，有效拮抗全麻后阿片类药物引起的呼吸衰竭。该药对脑神经元的兴奋作用较弱，因而安全范围大，不易致惊厥，对于镇静催眠药过量引起的呼吸抑制和 COPD 并发急性呼吸衰竭有显著的呼吸兴奋效果。尼可刹米、洛贝林和多沙普仑的用法及注意事项详见本书第 158 章 “呼吸兴奋药”。阿米三嗪 / 萝巴新（almitrine/raubasine，都可喜）通过刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，增加通气量，成人口服每次 1 片，每天 1～2 次。纳洛酮为阿片类受体拮抗药，有兴奋呼吸中枢作用，并能增加呼吸中枢对 PaCO 2 的敏感性，目前推荐只要呼吸衰竭并存心脑损害者或 CO 2 潴留就可在常规治疗基础上应用纳洛酮，每次 0.4～0.8mg 肌肉 / 静脉注射，或 1.2～2.8mg 静脉滴注。但孕妇、新生儿禁用。

使用呼吸兴奋剂时需注意以下事项：①不同作用机制的药物联合使用优于单药治疗；②使用呼吸兴奋剂的前提是患者气道通畅，如分泌物的引流，解除支气管痉挛，消除肺间质水肿，改善胸肺顺应性；③呼吸肌疲劳患者慎用；④避免过量和长疗程使用；⑤目前国内将其与 NIPPV 联合或序贯使用取得一定疗效；⑥2015 年 GOLD 不推荐 COPD 引起的慢性呼吸衰竭使用呼吸兴奋剂，但因国情所限，我国临床仍在使用，因此，在应用呼吸兴奋剂治疗时需注意：当气道阻力增加、胸肺顺应性降低时，呼吸兴奋剂增加通气量的益处可能被氧耗量的增加所抵消，甚至得不偿失；若无明显效果则应停用，不可无限制地增加剂量，剂量过大可引起惊厥、氧耗量增加、呼吸肌疲劳。⑦脊髓及神经肌肉疾患、肺水肿、ARDS、肺间质纤维化等以换气障碍为特征的呼吸衰竭，应用呼吸兴奋剂弊大于利，应列为禁忌。⑧监测动脉血气，使用呼吸兴奋剂后 PaCO 2 下降 10～20mmHg，PaO 2 无下降，提示可使用呼吸兴奋剂，若无反应或血气指标恶化，应停用。

（九）糖皮质激素

糖皮质激素可抑制炎症细胞迁移、募集以及炎性介质的合成、释放，发挥抗感染作用，同时降低微血管通透性，减轻肺水肿和脑水肿等作用。对于 COPD 急性加重期，全身性应用糖皮质激素可缩短患者的康复时间，改善其肺功能及低氧血症，并减少急性发作次数、治疗失败及其住院时间延长等风险。不推荐长期口服糖皮质激素，如病情控制不佳或急性加重期，推荐全身性应用糖皮质激素：泼尼松 40mg/d，疗程 5 天。吸入性糖皮质激素被推荐，但不建议单独长期维持治疗，多与支气管扩张药联合吸入。

（十）胃黏膜保护剂

呼吸衰竭时缺氧和高碳酸血症均易诱发上消化道出血；机械通气期间的应激反应、禁食、胆汁反流、腹内压升高等也是消化道出血的诱发因素；部分治疗呼吸衰竭的药物也可导致消化系统症状，故需注意防治。推荐使用胃黏膜保护剂，如硫糖铝等。慎用质子泵抑制剂，除非呼吸衰竭合并以下情况：①老龄（≥65 岁）；②严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸腹部复杂困难的大手术）；③合并休克或持续性低血压；④严重全身感染；⑤并发多脏器衰竭 / 机械通气大于 3 天；⑥重度黄疸；⑦合并凝血机制障碍；⑧脏器移植术后；⑨长期使用免疫抑制剂与胃肠外营养；⑩1 年内有溃疡病史。

（十一）合理应用脱水剂和镇静剂

1. 脱水剂

脑部疾患所致的中枢性呼吸衰竭常与脑水肿有关，此类患者应尽早使用脱水剂；严重缺氧和 CO 2 潴留可导致脑血管扩张、脑细胞水肿，出现神经精神症状和颅内高压的表现，原则上以改善呼吸功能，纠正缺氧和 CO 2 潴留为主，仅当脑水肿症状明显或有脑疝时可短期小剂量使用 20% 甘露醇，按 0.25～0.5g/（kg· 次）作快速静脉滴注，每 8 小时一次。甘露醇静脉推注需联合相关药物，如利尿剂等进行治疗，因甘露醇可诱导肾功能不全，具有潜在肾毒性，长期使用时，需对患者肾功能及内环境进行监测。此外，活动性脑出血患者不宜使用甘露醇，可能与其进入血肿内吸收水分，从而加重脑水肿有关，此外，甘露醇在水肿区不断累积，导致脑组织中的浓度高于血液中的浓度，进一步加重局部区域水肿。目前临床推荐甘油果糖脱水，因甘油果糖不产生累积效应和导致肾功能不全等不良反应。脱水剂的使用详见本书第 43 章 “颅高压危象” 治疗部分。

2. 镇痛、镇静剂

因镇痛、镇静剂抑制呼吸中枢、加重缺氧和 CO 2 潴留，抑制咳嗽反射使痰液引流不畅，原则上应避免使用。对脑水肿患者出现明显烦躁、抽搐时，可酌情使用地西泮 5mg 或氟哌啶醇 2mg 肌内注射，但仍需密切观察呼吸情况，并做好机械通气的准备。对于接受机械通气的患者，特别是接受控制通气患者，可使用镇静剂避免人机对抗，但需注意镇静的深度和强度，建议 Ramsay 镇静评分维持在 3～4 分的浅镇静。浅镇静既可使患者耐受机械通气初期的不适，又可避免因过度镇静导致机械通气时间延长、呼吸机相关性肺炎发生和深静脉血栓形成等。常用的镇痛镇静剂包括咪唑安定、丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼和右美托咪定。咪唑安定为短效镇静剂，在适当的剂量下能很好地保留患者一定的自主呼吸；丙泊酚快速起效、快速消除，机械通气患者常用的镇静剂，但成本较高，使用不当易导致丙泊酚输注综合征；芬太尼具有强效镇痛效应，与镇静剂联合可增加镇痛效果；瑞芬太尼起效快，作用时间短，可用于短时间镇痛的患者；右美托咪定具有抗交感、镇痛与镇静的作用、单独应用于 ICU 短期镇静镇痛治疗，但可导致心动过缓和低血压。

既往认为 NIPPV 治疗呼吸衰竭时应尽量避免使用镇静药物以免抑制呼吸造成上呼吸道阻塞、误吸等，但目前部分学者提出接受 NIPPV 患者进行镇静处理有助于机械通气的实施，故推荐 NIPPV 时小剂量使用右美托咪定。右美托咪定是新型镇静药物，与传统镇静药物比较，没有呼吸抑制作用、患者易唤醒、能听从指令，一旦停止唤醒刺激，患者可马上进入镇静状态。

（十二）抗凝治疗

呼吸衰竭患者一旦出现低血压和或高流量吸氧后 PO 2 不能升高至 60mmHg 以上，提示可能并发肺栓塞。慢性呼吸衰竭患者存在血液高凝状态或呼吸机治疗过程中的卧床制动，易发生微循环障碍，促进血小板过多活化，黏附释放功能增加，释放多种活性物质及抗凝、纤溶因子的变化，促使机体处于高凝状态，因此，深静脉血栓和肺栓塞的发病率高，加重组织缺氧。如无禁忌证可根据病情给予预防性抗凝治疗，有机械性预防和药物性预防。机械性预防主要包括压力梯度长袜和间歇充气加压装置等；药物性预防包括普通肝素、低分子肝素和维生素 K 拮抗剂，阿司匹林不作为深静脉血栓和肺栓塞的预防用药。

（十三）血管扩张剂的使用

该类药物主要用于肺动脉高压伴顽固性心衰者，应在有足够血容量前提下使用，从小剂量开始，舒张压和收缩压下降不超过 20%，心率减慢或不变。对缓解呼吸衰竭合并肺动脉高压患者有效，改善心功能。药物有硝酸甘油（扩张静脉，减轻前负荷）、酚妥拉明、钙离子拮抗剂和前列腺素 E1 等。

（十四）营养支持

体重减轻≥10% 是 COPD 并发 Ⅱ 型呼吸衰竭患者产生心脏损害的前驱症状；呼吸衰竭时，患者因能量代谢增高、蛋白质分解加速、摄入不足、缺氧以及多种治疗药物（如拟交感神经药物、茶碱等）的影响，可出现营养不良。结果降低机体防御功能，感染不易控制，呼吸肌易疲劳等，延长住院时间，增加死亡率，因而，目前将营养支持作为治疗呼吸衰竭的重要手段。营养支持的基础是合理的热量供给。慢性呼吸衰竭患者体内氧化葡萄糖的能力受抑制，而且过多的碳水化合物摄入会导致 CO 2 产生过多，增加呼吸商，造成撤机困难。因此，长期机械通气或 Ⅱ 型呼吸衰竭患者需减少糖类摄入、增加脂肪的摄入比例。糖类、蛋白质和脂肪氧化分解产生 1cal 的热量、需消耗的氧气分别为 0.2L、0.24L 和 0.22L，产生的 CO 2 分别为 0.2L、0.19L 和 0.15L。因蛋白质和糖类供能为 4cal/g，脂肪供能为 9cal/g，再鉴于上述原因，临床常用 10%～20% 脂肪乳剂，与葡萄糖联合使用，使脂肪供能达 45%～50%、糖类供能达 30%～35%。脂肪乳剂尽量含中、长链混合脂肪乳，后者提供必需脂肪酸，对维持细胞膜的正常组分及功能具有重要作用。早期可给予热量 20kcal/（kg·d）～25kcal/（kg·d），病程较长者可适当增加至 30kcal/（kg·d）～35kcal/（kg·d）。另外，维生素参与体内的各种代谢过程及蛋白质和氨基酸的相互转化，故补充热量的同时需适当补充维生素。

根据营养素补充途径，将营养支持分为肠外与肠内两种营养支持方法。前者适用于病情危重不能进食、或胃肠功能欠佳者。一旦病情许可，应及时给予肠内营养，可经口或鼻饲给予，也可采用经皮内镜下胃造口或空肠造口术实施肠内营养。经胃喂养时特别需注意防止吸入性肺炎的发生，如反复出现胃潴留、呕吐和误吸者，宜选择经空肠喂养。与肠外营养比较，经胃肠营养对保持胃肠黏膜的屏障功能及防止肠道菌群失调具有十分重要的作用，可降低感染性并发症的发生率并缩短住院时间。胃肠内营养在无禁忌证的情况下，应作为营养支持途径的首选，目前推荐通过重力滴注或蠕动泵连续 12～24 小时输注。

（尤青海　孙耕耘）

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第 30 章
急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指由各种肺内外致病因素导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。1967 年 Ashbaugh 等首次提出 “成人呼吸窘迫综合征”（adult respiratory distress syndrome）这一概念，其后一段时间该命名被普遍使用。鉴于有些儿童同样可患此综合征，因此，在 1992 年欧美联席会议上将 “成人”（adult）改为 “急性”（acute），用急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和急性肺损伤（acute lung injury，ALI）两词。ALI 和 ARDS 具有性质相同的病理生理改变，实为同一疾病过程的两个阶段，ARDS 的发生和发展是一个动态过程。ALI 和 ARDS 为同一疾病过程的两个阶段，ALI 代表早期和病情相对较轻的阶段，而 ARDS 代表后期病情较严重的阶段，55% 的 ALI 会在 3 天内进展为 ARDS。鉴于用不同名称区分严重程度可能给临床和研究带来困惑，2012 年在 JAMA 发表的 ARDS 柏林诊断标准取消了 ALI 命名，将本病统一称为 ARDS，并根据氧合指数把 ARDS 分成轻度、中度和重度三级，原 ALI 基本相当于现在的轻症 ARDS。ARDS 的病理基础是由多种炎症细胞（巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞等）及炎症介质（氧自由基、肿瘤坏死因子、白细胞介素等）介导的肺脏局部过度的炎症反应或者全身炎症反应失控所致的弥漫性肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞损伤。其主要病理特征为肺毛细血管通透性增高，导致肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，后期伴有肺间质纤维化。病理生理改变以肺顺应性降低、肺内分流增加及通气 / 血流比例失衡为主。临床表现为呼吸窘迫、顽固性低氧血症，胸部 X 线或 CT 显示双肺弥漫性浸润影。ALI/ARDS 往往是多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）中最先出现的器官功能障碍，在 MODS 的整个发病过程中居重要甚至是决定性地位，是 MODS 的重要组成部分。

【病因与发病机制】

一、病因与诱因

多种危险因素可诱发 ALI/ARDS，可包括：

1. 直接损伤

①吸入：胃内容物（尤其是 pH＜2.5）、有毒气体、高浓度氧、烟、氮氧化合物、光气、氨、有机氟、镉等；②肺部感染：病毒性肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎、卡氏肺孢子虫肺炎、粟粒性肺结核等；③肺挫伤。

2. 间接损伤

（1）脓毒症：

全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）系严重感染、多发性创伤、出血性休克、胰腺炎等引起的全身炎症过程。据美国胸科医师学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）建议，SIRS 应具有以下两条或两条以上的表现：①体温 > 38℃或 <36℃；②心率> 90 次 / 分；③呼吸急促 > 20 次 / 分，或通气过度，PaCO 2 ≤4.27kPa（32mmHg）；④白细胞计数 > 12×10 9 /L 或＜4×10 9 /L，或未成熟中性杆状核粒细胞 > 10%。因感染而引起的 SIRS，即脓毒症（Sepsis）。

（2）代谢紊乱：

肝功能衰竭、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等。

（3）药物过量：

海洛因、美沙酮、丙氧芬（镇痛剂）、乙氯戊烯快醇（安眠剂）、噻嗪类、秋水仙碱、水杨酸盐、巴比妥类等。

（4）外科术后、大量输血（液）或体外循环：

外科手术引起的缺血再灌注损伤、术后并发的感染是 ARDS 常见的诱因。大量输血如 24 小时输血超过 3000ml，ALI/ARDS 的发生率可高达 34%。曾认为血小板 - 纤维素微聚物所致肺微栓塞，是引起 ALI/ARDS 的原因之一。由输血引起肺栓塞的栓子大小与周围静脉相似，因此，栓子的来源可能不是单一的。

（5）休克：

脓毒性或失血性休克等。

临床上以脓毒症、创伤及休克最常见。病因不同，ARDS 患病率也明显不同。严重感染时 ALI/ARDS 患病率可高达 25%～50%，大量输血可达 40%，多发性创伤达到 11%～25%，而严重误吸时，ARDS 患病率也可达 9%～26%。同时存在两个或三个危险因素时，ALI/ARDS 患病率进一步升高。另外，危险因素持续作用时间越长，ALI/ARDS 的患病率越高，危险因素持续 24 小时、48 小时及 72 小时，ARDS 患病率分别为 76%、85% 和 93%。

二、病理变化

从病理形态学角度，可以将 ALI/ARDS 分为三期：急性渗出期（水肿出血期）、机化修复期以及纤维化期，后两期可合称为纤维增生期。

急性渗出期为病程的 1～7 天，两肺体积增大、重量增加，胸膜面暗红色伴有灶性出血。由于肺泡上皮屏障的丧失，液体可以自由进出肺泡间隔和肺泡腔，形成肺实质水肿、出血和透明膜。肺泡壁毛细血管内皮细胞的损伤，电镜下表现为细胞肿胀、细胞间连接增宽、细胞坏死、基膜裸露和断裂，管腔内可伴有纤维蛋白性微血栓形成。肺透明膜形成是此期最具特征性的病理改变，存在于肺小气道腔内表面，尤以扩张的肺泡管和肺泡腔最为显著，在镜下呈伊红色致密片状结构。

机化修复期也称为增殖期，在病程的 3～10 天。开始为 Ⅱ 型上皮细胞增生，增生的上皮细胞沿肺泡间隔分布，细胞核大、呈空泡状、核仁明显，电镜可见增生细胞胞质中的板层小体和细胞表面的微绒毛。增生的上皮细胞可以鳞化，角蛋白表达增强而活性物质表达下降，胞质中出现玻璃样物质。

纤维化期：机化和修复期肺内间质成分比例逐渐增多。发病 10 天后肺泡内胶原纤维迅速增加，细胞数量减少。在病程的第 3～4 周，由于纤维组织的增生，两肺脏层胸膜呈粗结节状，切面肺实质呈弥漫性纤维化或不规则疤痕，其中相间有 1mm 大小的微囊。有广泛肺纤维化患者长期存活后肺功能可以良好，提示早期的肺纤维化是可恢复的。

近年国内外研究表明，这些病理改变在肺内并非呈均匀弥漫性分布，而分为正常区域、肺泡萎陷但尚可逆的区域、改变且难以恢复的区域三部分。ARDS 是 “婴儿肺” 而非 “硬肺”，正常的“婴儿肺” 部分可正常通气、换气，这部分相对正常的换气单位的量越大则气体交换面积越大，且可通过提高吸氧浓度改善动脉血氧分压。萎陷的区域是造成肺内分流的部分，萎陷伴周围血流障碍（血管痉挛、血细胞黏附、血栓形成）的实变部分既无通气也无血流，反而使肺内分流减少。此外，渗出性改变呈弥漫性分布而在低垂部分因重力关系而病变较重。以上病理改变导致肺内残气量减少，肺内分流量增加，通气与血流比值（V/Q）失调，肺顺应性降低和氧合障碍，从而导致严重的低氧血症、酸中毒等酸碱失衡，多脏器功能损害。

三、病理生理

1. 高通透性肺水肿（permeability pulmonary edema）的形成

正常肺毛细血管内的静水压为 810mmHg，高于间质间隙的静水压 - 5～-3mmHg，因而导致液体自毛细血管内向间质间隙移动。肺毛细血管膜对蛋白质的通透性较低，大部分蛋白质不能通过肺毛细血管膜进入间质间隙，致使毛细血管内的胶体渗透压 25mmHg 高于间质液的胶体渗透压 19mmHg。因此，部分体液不断地从间质间隙移向毛细血管内。同时这些体液也不断地由淋巴管引流回到循环中去，故正常情况下不会发生肺水肿。在病理情况下所产生的肺水肿，一般可分高静水压性肺水肿（hydrostatic pulmonary edema）和高通透性肺水肿两类。前者主要见于急性左心衰竭；后者则主要发生于 ARDS。ARDS 时因肺泡壁毛细血管内皮细胞的损伤，肺泡毛细血管膜通透性增加、间质渗透压升高及胶体渗透压下降、毛细血管流体压升高和间质流体静压降低。当间质液的增加数量超过淋巴引流量时，即向肺泡壁附近弥漫，则形成肺间质水肿（interstitial edema），当液体通过肺泡上皮屏障进入肺泡内时，便形成肺泡水肿（alveolar edema）。

2. 微肺不张和肺内分流量增加

主要因肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）缺乏或活性降低，使肺泡表面张力增加，导致肺顺应性降低，功能残气量减少，肺泡易塌陷，发生弥漫性微肺不张（microatelectasis）；因间质内流体静压降低，加重间质水肿。由于广泛的微肺不张，形成右至左的肺内分流。肺内分流量明显增加，为 ARDS 重要的病理生理特征，也是吸氧疗法难以纠正的重要原因之一；如吸入高浓度氧，则进一步加重肺不张。

3. 肺血管阻力增高

因缺氧、多形核白细胞（polymorphoneuclear leucocytes，PMN）和血小板在肺毛细血管内聚集、纤维蛋白栓子阻塞、以及血管收缩活性物质释放等因素所致，病情越重，肺血管阻力升高的幅度大而持久，甚至发生右心功能不全。当右心室灌注压下降时，因心肌氧的需求量增加，也可发生心肌缺血。如患者使用高 PEEP 时，亦可影响血压下降和心排出量减少。

四、发病机制

ARDS 为许多原发疾病所引起，发病机制错综复杂，迄今尚未完全阐明。但大量的动物实验和临床研究发现：全身和肺内炎性细胞的持续激活、炎症介质 / 抗感染症介质的失平衡以及凝血功能紊乱在 ARDS 发病过程中发挥了重要的作用。

炎症 / 抗感染症反应失平衡是 ARDS 启动和发病的关键环节。目前发现以下因素参与了过度的炎症反应：①细菌内毒素（lipopolysaccharide，LPS）：LPS 是许多炎症因子的有效激活物，也是引起严重脓毒症的主要介导物。LPS 来自革兰阴性杆菌感染和肠黏膜屏障功能损害时的肠道菌群和内毒素移位（内源性内毒素血症）。LPS 对机体的损伤作用主要是在其受体以及调节蛋白的作用下，通过信号转导系统引起效应细胞的 NF-κB 活化，进而影响多种细胞因子的基因表达。由于肺解剖结构的特异性及对 LPS 的高度亲和力，肺内的各种炎性细胞被激活释放炎性介质，并聚集大量的 PMN，造成肺血管内皮细胞、肺上皮细胞的损伤及功能改变，导致 ARDS。②中性粒细胞活化：中性粒细胞受内毒素和炎症细胞因子作用后被激活，一方面产生多种黏附分子，使中性粒细胞黏附在血管内皮上导致内皮损伤和游离至血管外造成炎症；另一方面释放弹性蛋白酶、胶原酶、组织蛋白酶和丝氨酸蛋白酶等，这些均是损伤肺泡细胞外基质的主要酶类，可破坏细胞外基质，如弹性蛋白、Ⅲ 型及 Ⅳ 型胶原、纤维连接蛋白等，其降解产物对炎症细胞和成纤维细胞也具有趋化作用，导致炎症反应时间延长和肺损伤进一步加剧。肺的毛细血管网可视为一个大滤器，在 SIRS 时可扣压大量中性粒细胞，是造成 ARDS 的重要机制。③氧自由基（OFR）：缺氧及缺血再灌流时可造成 Ca 2+ 内流、激活磷脂酶 A2 引起一系列酶变化和氧化磷酸化过程紊乱产生氧自由基。此外中性粒细胞活化及中毒等都可以产生大量的氧自由基，造成细胞坏死和细胞凋亡。④一氧化氮（NO）：血管内皮细胞中存在着结构型 NO 合酶（cNOS），以精氨酸为底物合成 NO，以旁分泌形式作用在血管内皮下的平滑肌细胞上，使平滑肌舒张。ARDS 时肺血管内皮细胞受损，cNOS 途径合成的 NO 减少，而内皮素生成增高，肺血管痉挛造成肺动脉高压和通气 / 灌流比例失衡。此外，炎症细胞在内毒素和促炎症因子作用下可发生诱导型 NO 合酶（iNOS）的表达，产生大量 NO 和超氧化物阴离子，它们结合成 ONOO - ，再进一步演化成羟自由基造成组织细胞的坏死。

凝血 / 纤溶系统失平衡也是 ARDS 发病的主要机制之一。ARDS 患者凝血因子异常导致凝血与抗凝失衡，最终造成肺泡内纤维蛋白沉积。高危人群及 ARDS 患者肺泡灌洗液（BAL）中凝血活性增强，组织因子（外源性凝血途径中血栓形成的启动因子）水平明显升高。ARDS 发生 3 天内后凝血活性达高峰，之后开始下降，同时伴随抗凝活性下降。患者 BAL 中促进纤维蛋白溶解的纤溶酶原抑制剂 - 1 水平降低。脓毒症患者中内源性抗凝剂如抗凝血酶 Ⅲ 和蛋白 C 含量降低，其低水平与较差的预后相关。

【诊断】

一、临床表现特点

一般认为，ALI/ARDS 具有以下临床特征：①急性起病，在直接或间接肺损伤后 12～72 小时内出现呼吸窘迫；②难以纠正的低氧血症；③肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低；④早期病变以间质性为主，胸部 X 线片常无明显改变。病情进展后，胸部 X 线片由双肺纹理加重、磨玻璃样改变、散在斑片状阴影至大片状高密度影，而无双肺门向外扩散的蝶翼状阴影特征；⑤无心功能不全证据。

二、辅助检查

（一）实验室检查

1.PaO 2

多呈下降趋势，一般＜50mmHg，即使 FiO 2 ＞0.5，PaO 2 仍低于 50mmHg 时，可作为判断 ARDS 一项重要依据。

2.PaO 2 /FiO 2 值

当已测知 FiO 2 后，便可得出 PaO 2 /FiO 2 ，正常比值 400～500mmHg，如 PaO 2 /FiO 2 ＜300mmHg 时，有助 ARDS 的早期诊断。

3. 肺泡气 - 动脉血氧分压差 P （A-a） O（ 2 或 A-aDO 2 ）

当 FiO 2 =0.21（吸入空气）时，由正常 10～20mmHg 可升至 50mmHg 以上；当 FiO 2 =1（吸纯氧）时，由正常 25～75mmHg 可超过 100mmHg。

4.PaCO 2

ARDS 发病早期因过度通气，PaCO 2 常低于 30mmHg 或更低。晚期因组织严重缺氧，使代谢性酸中毒加重，PCO 2 升高，表明病情加重，预后不良。

5. 肺顺应性

因肺水肿使正常由 500～1250ml/kPa 降至 90～130ml/kPa。

6. 肺内分流量占心排出量（Qs/Qt）%

由正常＜0.5% 可增至 10% 以上。

（二）胸部 X 线征象

1987 年 R. Greene 从病理放射学表现分为 3 期：1 期：毛细血管充血、内皮细胞肿胀和微肺不张；2 期：液体漏出、纤维蛋白沉积和透明膜形成；3 期：肺泡细胞增殖、胶原沉积和微血管破坏。各期特征见表 30-1。

表 30-1　ARDS 分期特征

（三）肺部 CT 检查

ARDS 肺部的 CT 表现分为 5 种基本改变：①毛玻璃样改变：云雾状高密度区，其间血管和支气管壁清晰；②实变：以肺实质密度显著增加为特征，肺血管纹理显示不清，尚有支气管气相；③网状改变：水肿或纤维化引起的小叶间隔增厚；④线状影：病损区增厚的小叶间隔或线条索状影；⑤肺纹扭曲：表现为肺纹扭曲或支气管扩张，即所谓 “牵引性支气管扩张”。

CT 的空间及密度的分辨率均高于 X 线平片，对肺组织损伤及残留灶方面，明显优于 X 线平片。由于 ARDS 患者病情危重，多不能离开监护病室而无法进行 CT 扫描，故目前还不能作为 ARDS 患者的常规检查手段。此外，由于磁共振成像（MRI）检查的时间较长，主要反映组织氢质子的特性，对肺部含水量的分布较为敏感，但它不能区别心源性与非心源性肺水肿。故限制了其在 ARDS 的临床检查上的广泛应用。

（四）生物标志物

在 ALI 早期即会出现生物标志物的变化，近年来关于 ALI 生物标志物的研究主要有：前 B 细胞克隆增强因子（pre-B cell colony-enhancing factor，PBEF）、高迁移率蛋白 - 1、N 末端脑钠肽前 N 体（NT-proBNP），表面活性蛋白（surfactant protein，SP）、血管性假血友病因子（Von Willebrand factor，vWF），可溶性内皮选择蛋白（Soluble endothelial selectin）、血管生成素 2（Ang-2），克拉拉细胞蛋白（Clara cell secretory protein，CC16）等。目前对急性肺损伤的早期诊断仍有一定的困难，而上述的生物标志物为早期诊断提供了一些新的方向，但现在相关的研究还相对较少，且尚无一个明确的诊断参考值，而且有时某种标志物浓度可能会受到其他因素的干扰而影响其对疾病的判断，因此可考虑选择几种标志物的联合检测来提高诊断率。

三、诊断标准

1994 年欧美联席会议（AECC）提出制定了 ARDS 的诊断标准：①急性起病；②氧合指数（PaO 2 /FiO 2 ）≤200mmHg［不管呼气末正压（PEEP）水平］；③正位 X 线胸片显示双肺均有斑片状阴影；④肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。如 PaO 2 /FiO 2 ≤300mmHg 且满足上述其他标准，则诊断为 ALI。

1999 年 9 月中华医学会呼吸病学分会在昆明召开了全国呼吸衰竭会议，参照欧美联席会议的意见，提出了国内 ALI/ARDS 的诊断标准（草案）：

1. 有发病的高危因素

①直接肺损伤因素：严重肺感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒等；②间接肺损伤因素：脓毒症、严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、弥散性血管内凝血（DIC）等。

2. 急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫。

表 30-3　柏林定义指出 AECC 定义的局限性及修正方法

注：AECC：美国 - 欧洲共识会议；ALI：急性肺损伤；ARDS：急性呼吸窘迫综合征；FiO 2 ：吸入氧浓度；PaO 2 ：动脉氧分压；PAWP：肺动脉楔压；PEEP：呼吸末正压

a ：根据要求提供

3. 低氧血症

ALI 时 PaO 2 /FiO 2 ≤300mmHg；ARDS 时 PaO 2 /FiO 2 ≤200mmHg。

4. 胸部 X 线检查

两肺浸润阴影。

5. 肺毛细血管楔压（PCWP）≤18mmHg 或临床上除外心源性肺水肿。

凡符合以上 5 项可诊断为 ALI 或 ARDS。

但无论是 1994 年 AECC 制定的标准还是 1999 年中华医学会呼吸病学分会制定的标准，都存在一定的局限性，尤其 ARDS 诊断的特异性较低。2011 年欧洲危重症医学会发起专家小组，制定了柏林新定义（表 30-2）。柏林定义指出了 AECC 定义的不足，并对其做出修正（表 30-3）。与 AECC 标准相比，柏林新标准有了较大的提高，但也有研究发现 Berlin 标准并没有显著提高 ARDS 诊断的敏感性和特异性。目前，临床上已经普遍采用 Berlin 标准对 ARDS 进行诊断。

表 30-2　急性呼吸窘迫综合征的柏林定义

注：CPAP：持续性气道正压；FiO 2 ：吸入氧浓度；PaO 2 ：动脉氧分压；PEEP：呼气末正压

a ：胸片或 CT 扫描

b ：如果海拔大于 1000m，需通过以下方式校正：［PaO 2 /FiO 2 （大气压 / 760）］

c ：在轻度急性呼吸窘迫综合征患者，可通过非侵入性方式传送 PEEP

四、诊断注意事项

ARDS 的发病前几天多有严重创伤、烧伤、感染、溺水、大手术等病史，临床表现主要为突然出现呼吸窘迫且频数，呈进行性加快，呼吸困难极为明显，可咯血水样痰。实验室检查特点：PaO 2 明显低于正常，即使吸入高浓度氧，PaO 2 仍低于 50mmHg。应与下列疾病进行鉴别。

1. 心源性肺水肿

ARDS 与心源性肺水肿的鉴别见下表 30-4。

2. 急性肺栓塞

多骤然发病，呼吸急促，烦躁不安、咯血，发绀、较剧烈的胸痛。血气分析 PaO 2 和 PaCO 2 均降低，与 ARDS 颇为相似。实验室检查：肌酸磷酸激酶（CPK）、血清天冬氨酸转氨酶（SGOT）和乳酸脱氢酶（LDH）升高，X 线胸片可见典型的楔形或圆形阴影、肺容量减少征象，如横膈抬高、肋间隙变小等，多伴有胸膜反应；可见肺动脉膨出。典型的心电图示 Ⅰ 导联 S 波加深，R 波变小，ST 段呈现 J 点降低，T 波多直立。Ⅲ 导联 Q 波变大、T 波倒置（即 SⅠQTⅢ 改变）。选择性肺动脉造影、肺动脉 CT、肺核素扫描等影像学检查有助于本病的确诊。

表 30-4　ARDS 与心源性肺水肿鉴别要点

3. 特发性肺间质纤维化

常为慢性过程，可呈亚急性或急性发展，表现为 Ⅰ 型呼衰，临床表现与 ARDS 相似，但本病 X 线或 CT 呈网状、结节状或蜂窝状改变，病理基础与 ARDS 不同，总病程发展较 ARDS 缓慢，肺功能为限制性通气功能障碍为特征等可作鉴别。

4. 自发性气胸

突发胸痛、呼吸困难、发绀，可通过病史、X 线胸片、对氧疗的反应等予以鉴别。

【治疗】

ARDS 起病急骤，发展迅速，损害广泛，预后差，病死率高。要求早期诊断、积极治疗，同时针对原发病处理以阻止病程的进展恶化，配合其他对症、支持治疗，才可以降低死亡率。目前的救治方法包括以下几个方面：

一、原发病治疗

1. 严重创伤者及时处理外伤及止痛、止血等；淹溺者迅速清除呼吸道积液及污物；大手术后患者注意引流管通畅等。

2. 严重感染既是 ARDS 的高危致病因素，也是非感染病因导致 ARDS 后的最常见并发症和死亡原因。控制感染及预防院内感染是很重要的措施，明确感染部位，通过痰、血、尿等的细菌培养，检出致病菌，给予敏感抗生素治疗。未明确病原菌的情况下，可据病情经验选用抗生素，抗生素使用主张足量、联合、静脉给药，特殊情况可配合局部用药。

二、机械通气

机械通气是 ALI/ARDS 的关键性治疗措施，最近研究结果表明在 ALI 期即实施合理、有效的机械通气较易纠正低氧血症且对改善 ARDS 预后有积极的意义。

1. 通气方式的选择

如病情处于 ARDS 早期或轻中度 ARDS，无呼吸道阻塞，预计病情能够短期缓解的患者，可选无创密闭面罩方式施行正压通气，即无创机械通气（NIV）。NIV 的好处是避免了与气管插管或气管切开相关的并发症，改善患者的舒适感，保留上气道的防御功能，保留了患者说话和吞咽功能。采用无创通气的患者需神志清楚，能主动配合，气道分泌物不多，血流动力学稳定等。无创通气期间，除监测患者的气体交换反应外，还应监测以下的临床参数：主观反应（呼吸困难、舒适感和神志状态），客观反应（呼吸频率、心率和辅助呼吸肌的应用）、可能出现的并发症（腹部膨胀、面部皮肤压迫坏死、分泌物潴留）和腹肌的收缩等。2006 年中华医学会重症医学分会制定的 ALI/ARDS 诊断治疗指南指出：ALI/ARDS 患者在以下情况时不适宜应用 NIV：①神志不清；②血流动力学不稳定；③气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足；④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；⑥危及生命的低氧血症。如 NIV 治疗 1～2 小时后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用 NIV。若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示 NIV 治疗失败，应及时改为有创通气。合并免疫功能低下的 ALI/ARDS 患者早期首先使用无创机械通气，可明显降低气管插管率、ICU 病死率和住院病死率，但近年来也有研究发现无创通气对于免疫功能低下的患者并无益处。

2. 通气模式的选择

如采用无创面罩方式，常选压力支持通气（PSV）+ 持续气道正压（CPAP）、双水平气道正压（BiPAP），同步间歇指令通气（SIMV）+PSV + 呼气末正压（PEEP）。如采用气管插管或气管切开套管方式通气，常选用 SIMV+PEEP+PSV，双时相气道正压（BIPAP），压力调节容积控制通气（PRVCV），容积支持通气（VSV）以及神经调节辅助通气（NAVA）等。但目前仍未清楚哪种通气模式更适合于 ARDS 患者，医生可以根据自己的经验选择。当上述模式难于有效改善氧合或为达到更好人 - 机协调，还可采用以下模式：如高频正压通气、高频喷射通气、高频振荡通气。近期有研究发现高频振荡通气能够改善重度 ARDS 患者的病死率和氧合指数。

3. 机械通气的辅助方法

当采取上述方法难于有效改善氧合或为达到更好的人 - 机协调，可采用以下方式：①体外或肺外的气体交换：体外膜肺氧合（ECMO）、体外 CO 2 去除和腔静脉氧合。目的是让已受疾病损伤的肺充分休息，不再增加通气机所致损伤，并提供肺组织修复愈合的机会，但这些技术总的说来创伤较大，价钱昂贵，操作技术的专门性要求较高。近年来，越来越多的临床研究支持 ECMO 可以改善早期、可逆性、重症 ARDS 患者的病死率；②俯卧位通气：俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显改善氧合。一项随机研究采用每天 7 小时俯卧位通气，连续 7 天，结果表明俯卧位通气明显改善 ARDS 患者氧合，但对病死率无明显影响。然而，若依据 PaO 2 /FiO 2 对患者进行分层分析结果显示，PaO 2 /FiO 2 <88mmHg 的患者俯卧位通气后病死率明显降低。可见，对于常规机械通气治疗无效的重度 ARDS 患者，可考虑采用俯卧位通气。但严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折是俯卧位通气的相对禁忌证。此外还应注意在翻身过程中静脉内输液管和气管内插管的位置和通畅性。③液体通气：是指先将液体——全氟溴辛烷经气管内注入肺，然后进行正压通气。部分液体通气是在常规机械通气的基础上经气管插管向肺内注入相当于功能残气量的全氟碳化合物（如：全氟溴辛烷），可显著增加通气时 O 2 的摄取和 CO 2 排出，提高 PaO 2 ，降低 PaCO 2 ，增加肺顺应性，降低肺泡表面张力，促进肺重力依赖区塌陷肺泡复张。但也有 RCT 研究显示，与常规机械通气相比，部分液体通气既不缩短机械通气时间，也不降低病死率，进一步分析显示，对于年龄 < 55 岁的患者，部分液体通气有缩短机械通气时间的趋势。因此部分液体通气可作为严重 ARDS 患者常规机械通气无效时的一种选择。

4. 机械通气策略

①肺保护性通气策略：临床上以气道平台压（Pplat）为指标，Pplat 能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导致呼吸机相关肺损伤。因此控制 Pplat<30cmH 2 O，可以减少气压伤的发生。2006 年中华医学会重症医学分会制定的 ALI/ARDS 指南推荐：在实施肺保护性通气策略时，限制气道平台压比限制潮气量更为重要。②避免肺泡过度扩张，降低潮气量，采用允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia，PHC）策略。PHC 定义为：为避免气压 - 容量伤故意限制气道压或潮气量，允许 PaCO 2 逐渐增高 > 50mmHg（容许二氧化碳逐步潴留，PaCO 2 上升速度 5～10mmHg/h，血 pH 亦适度降低）。近年 RCT 研究表明，ARDS 通气时实施低通气和 PHC 肺保护策略能够降低患者死亡率。③肺开放策略：应用肺力学参数准确调整 PEEP 水平，寻找 “最佳 PEEP”，使之既可以防止呼气末肺泡萎陷，又同时避免过度增加肺泡压。而 Amoto 及 Villar 的研究显示，在小潮气量通气的同时，以静态 P-V 曲线低位转折点压力 + 2cmH 2 O 作为 PEEP，结果与常规通气相比 ARDS 患者的病死率明显降低。因此在有条件情况下，应根据静态 P-V 曲线低位转折点压力 + 2cmH 2 O 来确定最佳 PEEP。也有研究报道，通过逐渐增加 PEEP，寻找最佳氧合指数的方法确定最佳 PEEP。④尽量减少机械通气的强制性，加强自主呼吸作用，促进人 - 机协调。⑤通过改变呼吸时比的方法减低气道峰压（pip），提高气道平均压（paw）形成适当水平的内源性 PEEP（PEEPi）改善氧合利于萎陷肺泡复张，减少肺泡表面活性物质丢失。⑥鉴于 ARDS 的肺损伤状态会随病程变化，强调动态呼吸监测，及时调整通气参数。

5. 主要通气参数调节

①吸入氧浓度（FiO 2 ）：争取使长期 FiO 2 <0.6，但对于重度 ARDS 患者，短期吸入高浓度氧并不会引起氧中毒或肺间质纤维化；②PEEP：一般保持在 5～15cmH 2 O。目前多主张 PEEP 从低水平（3～5cmH 2 O）开始渐增，至最佳 PEEP 水平（控制在 10cmH 2 O，一般不超过 15cmH 2 O）：SaO 2 ≥90%，FiO 2 ≤0.6。如 PEEP 已＞15cmH 2 O，而 SaO 2 仍＜90%，则只可增加 FiO 2 ，使 SaO 2 达 90% 以上并稳定后，逐渐降低 FiO 2 ，然后再降低 PEEP，使之＜15cmH 2 O，以巩固疗效。③潮气量（VT）选择：目前推荐小潮气量通气（5～6ml/kg），在定容模式下应参考气道平台压（Pplat），使 Pplat<30cmH 2 O；VT 的大小还需根据 PEEP 水平调整，PEEP 水平高 VT 宜小，在小 VT 通气条件下，可适当增加呼吸频率来代保证分钟通气量，但呼吸频率增加不宜大于 30 次 / 分，否则亦易致肺损伤，此时可接受低通气状态，采取 PHC 策略，但 PaCO 2 不宜高于 80～100mmHg，文献报道 PaCO 2 大多为 50～100mmHg，最好在 70mmHg 以内，但 pH 不宜低于 7.20，若 pH<7.20 或者 7.10 时，大多数学者主张可适当补充碱，但考虑到补充碳酸氢盐后 CO 2 产生增加，有学者主张补三羟甲基氨基甲烷（THAM），也有学者不主张补碱。采取 PHC 时应注意排除颅内高压、严重心功能不全等禁忌证。

6. 呼吸机撤机方法

病情得到控制后，FiO 2 <0.5 而 PaO 2 >60mmHg 时开始减 PEEP 或 CPAP，每次减 2～3cmH 2 O，间隔 6～8 小时病情稳定，减至 2～0cmH 2 O 时（约需 24～36 小时），渐下调 FiO 2 至 0.3，如 PaO 2 >60mmHg 观察维持 6～8 小时病情稳定。可撤离呼吸机，撤机后留管观察 2～4 小时病情稳定可考虑拔管。

7. 机械通气过程注意事项

机械通气中应加强气道管理，对于无脊髓损伤等体位改变禁忌证的机械通气的 ARDS 患者，体位应采用 30°～45° 半卧位，可显著降低机械通气患者呼吸机相关肺炎（VAP）的发生。机械通气时应用镇静剂可以缓解患者焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗，减少机械通气时间、ICU 住院时间和总住院时间。但应先制订镇静方案，包括镇静目标和评估镇静效果的标准，根据镇静目标水平来调整镇静剂的剂量。目前机械通气治疗已经很少长期或频繁使用肌松剂。盲目使用大量肌松剂不仅会造成药物性损伤，还可能掩盖病情的发展或不恰当的呼吸机设置所造成的问题以及肌肉的疲劳和萎缩。但近年来也有研究发现重度 ARDS 患者短期使用肌松药物可以减少气压伤，改善人机协调。早期、短程使用不会导致患者获得性的肌无力。

缺乏统一、规范的治疗策略是重症 ARDS 治疗中临床医生面临的难题。如小潮气量的设定，最佳 PEEP 选择，肺复张频率、时机、压力都十分困惑临床医生；另外高频振荡通气、俯卧位、体外膜氧合等抢救性治疗措施的适应证、应用时机等不明确可能是重症 ARDS 患者预后差的原因之一。2010 年 Matthay 等从现有资料、指南推荐和临床实施经验等角度总结归纳了重症 ARDS 治疗的具体步骤和实施方法，简称 “六步法”。

步骤 1：小潮气量肺保护性通气（6ml/kg，如果气道平台压仍高于 30cmH 2 O，则潮气量可逐渐降低至 4ml/kg），测量气道平台压力。如果 < 30cmH 2 O，进入步骤 2a。如果 > 30cmH 2 O，则进入步骤 2b。

步骤 2a：实施肺复张和（或）单独使用高 PEEP。

步骤 2b：实施俯卧位通气或高频振荡通气。

步骤 3：评价氧合改善效果，静态顺应性和无效腔通气。如果改善明显则继续上述治疗。如果改善不明显，则进入步骤 4。

步骤 4：吸入 NO；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤 5。

步骤 5：小剂量糖皮质激素（须权衡利弊）。

步骤 6：考虑实施 ECMO。入选患者高压机械通气时间小于 7 天。

六步法使得医生在及时、准确判断 ARDS 患者病情严重程度的基础上，规范、有序地实施小潮气量通气、肺复张等治疗措施。重症 ARDS“六步法” 将提高 ARDS 规范化治疗的可行性和依从性，有望降低患者死亡率。

三、防治肺水肿，维持心排出量

在 ALI/ARDS 治疗中应采取有效措施防治血管内静水压力升高，以减少肺水肿和改善肺功能，并采取积极措施加速肺水肿消散。一个合理的策略是在保持适当系统灌注压的前提下保持低水平的有效血管内容量，即液体负平衡策略。适量补充以白蛋白为主的高渗胶体液，可提高血浆胶体渗透压，有利于肺间质、肺泡水肿液的吸收，减轻肺水肿。必要时可配合利尿剂静脉滴入利尿，利于肺水肿的吸收和氧合的改善。但是对于休克尤其是脓毒性休克的患者如果在恢复血管内容量后不能保持系统灌注，应该用血管加压药物治疗来保证重要器官灌注并保持氧运输正常化。此外，维持心排出量对于 ARDS 患者氧气的传输极其重要，尤其是使用机械通气或高 PEEP 的患者，因为后两者可以抑制心排出量。可通过置入有创血流动力学监测心排出量及充盈压，指导容量管理。但与未置管的病例相比，不一定能明显改善存活率。

四、纠正酸碱和电解质紊乱

与呼吸衰竭时的一般原则相同。重在预防。参见有关章节。

五、营养支持

ARDS 患者处于高代谢状态，急性期过后，恢复期的持续时间也往往较长，因而营养不良可使机体和免疫防御功能下降，易导致感染和影响肺组织修复，应及时补充热量和高蛋白、高脂肪营养物质。应尽早给予营养支持，鼻饲或静脉补给，如果肠道功能正常，优先选择肠内营养。以前的观点提倡早期足量给予，保持总热量摄取 83.7～167.4kJ（20～40kcal/kg），蛋白 1.5～2g/kg，脂肪占总热量的 20%～30%。但临床发现，大部分危重病患者尤其是 ARDS 和血流动力学不稳的患者，由于机体处于应激状态和胃肠道的相对供血不足，早期不能耐受足量的营养支持。近年来提出，根据患者的胃肠道功能早期给予适当的营养支持，起始 500kcal/d，根据患者的耐受程度逐渐加量。

六、药物治疗

（一）肾上腺糖皮质激素

糖皮质激素主要作用有：①可抑制花生四烯酸（AA）代谢，产生 PLA 2 抑制因子，从而抑制细胞膜上的磷脂代谢，减少 AA 的合成及 TXA 2 的产生；②抑制 PMN、血小板聚集及微血栓形成；③具有广泛的抗感染、减轻毛细血管通透性等作用；④减少溶酶体酶及阻止单核巨噬细胞产生和释放 TNF-α、IL-1 等炎症介质的释放；⑤增加肺表面活性物质的合成，减轻微肺不张等作用。长期以来，大量的研究试图应用糖皮质激素控制炎症反应，预防和治疗 ARDS。早期多项随机对照研究（RCT）观察了大剂量糖皮质激素 ARDS 的预防和早期治疗作用，结果糖皮质激素既不能预防 ARDS 的发生，对早期 ARDS 也没有治疗作用，反可因继发感染、诱发上消化道出血、电解质紊乱而增加死亡率。但对于过敏原因（其血和肺泡灌洗液内有大量嗜酸性粒细胞，可能有嗜酸性粒细胞参与，或具有嗜酸性粒细胞肺炎的某些特征）、刺激性气体吸入（有些患者是在吸入可卡因后发生的综合征）、外伤骨折所致的脂肪栓塞、卡氏肺孢子虫肺炎等引起的 ARDS，早期应用糖皮质激素治疗有效。此外，脓毒性休克并发 ARDS 的患者，如合并肾上腺皮质功能不全，可考虑应用替代剂量的糖皮质激素。

持续过度的炎症反应和肺纤维化是导致 ARDS 晚期病情恶化和治疗困难的重要原因。糖皮质激素能抑制 ARDS 晚期持续存在的炎症反应，并能防止过度的胶原沉积，从而有可能对晚期 ARDS 有保护作用。小样本 RCT 试验显示，对于治疗 1 周后未好转的 ARDS 患者，糖皮质激素治疗组的病死率明显低于对照组，感染发生率与对照组无差异，高血糖发生率低于对照组。然而，最近 ARDSnet 的研究观察了糖皮质激素对晚期 ARDS（患病 7～24 天）的治疗效应，结果显示糖皮质激素治疗［甲泼尼龙 2mg/（kg·d），分 4 次静脉滴注，14 天后减量］并不降低 60 天病死率，但可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短患者的休克持续时间和机械通气时间。进一步亚组分析显示，ARDS 发病 > 14 天应用糖皮质激素会明显增加病死率。可见，对于晚期 ARDS 患者不宜常规应用糖皮质激素治疗。

但目前尚无充分的临床研究证实糖皮素激素能够改善 ARDS 的病死率。

（二）肺表面活性物质

ARDS 患者存在肺泡表面活性物质减少或功能丧失，易引起肺泡塌陷。肺泡表面活性物质主要功能是减少肺泡和小气道内气 - 液界面的表面张力，据此改善肺顺应性、保持肺泡的稳定性、降低低肺容量位时的肺萎陷趋势，它可减少液体自毛细血管向肺泡的渗出及使呼吸肌做功减少，还可减轻肺炎症反应，阻止氧自由基对细胞膜的氧化损伤，此外还有抗菌及免疫调节功能。并且大量的实验和临床证据表明在 ALI 时有表面活性物质的异常，主要不是数量的减少，而是功能的异常，提示补充肺泡表面活性物质替代疗法可以成为 ARDS 的治疗手段。目前国内外有自然提取和人工制剂的表面活性物质，可以通过气管内导管内以药液注入的方式或以气溶胶雾化吸入的方式给予。在治疗新生儿呼吸窘迫综合征（IRDS）有较好效果。最近一项针对心脏手术后发生 ARDS 补充肺泡表面活性物质的临床研究显示，与既往病例比较，治疗组氧合明显改善，而且病死率下降。目前肺泡表面活性物质的应用仍存在许多尚未解决的问题，如最佳用药剂量、具体给药时间、给药间隔和药物来源等。因此，尽管早期补充肺表面活性物质，有助于改善氧合，还不能将其作为 ARDS 的常规治疗手段。有必要进一步研究，明确其对 ARDS 预后的影响。

（三）吸入 NO

NO 即血管内皮细胞衍生舒张因子，它能激活鸟苷酸环化酶（cGMP），使 cAMP 增加，从而有选择地舒张肺血管。NO 分布于肺内通气良好的区域，可扩张该区域的肺血管，显著降低肺动脉压，减少肺内分流，改善通气 / 血流比值，提高氧合指数，降低肺动脉压；NO 与血红蛋白有高度的亲和力，可迅速与之结合而失活，故平均体动脉压和心排出量不变。有学者报导，将吸入 NO 与静脉应用阿米脱林甲酰酸（Almitrine bismyslate）联合应用，对改善气体交换和降低平均肺动脉压升高有协同作用。后者能使通气不良的肺区血管收缩，血流向通气较好的肺区；并能刺激周围化学感受器，增强呼吸驱动，增加通气；其可能产生的肺动脉压升高可被 NO 所抵消。Rossaint 等使用低浓度（2～18ppm）NO 吸入 30 分钟，每天 1 次治疗重症 ARDS，疗程 3～53 天，7 例全部被救活。也有临床研究显示，NO 吸入可使约 60% 的 ARDS 患者氧合改善，同时肺动脉压、肺内分流明显下降，对平均动脉压和心排出量无明显影响。但是氧合改善效果也仅限于开始 NO 吸入治疗的 24～48 小时内。并且 NO 开始作用及停止作用都非常迅速，突然停用 NO 时可出现反跳性血管收缩。高浓度的 NO 和它的微量氧化物（NO 2 - 和 NO 3 - ）对组织有极强的破坏作用，必须避免之，故吸入 NO 时，应使用标准空气（FiO 2 =21%），通气流速 5～20L/min，呼气与吸气比 1∶3。然而两个 RCT 研究证实 NO 吸入并不能改善 ARDS 的病死率。因此吸入 NO 不宜作为 ARDS 的常规治疗手段，仅在一般治疗无效的严重低氧血症时可考虑应用。

（四）前列腺素 E 1

前列腺素 E 1 （PGE 1 ）不仅是血管活性药物，还具有免疫调节作用，可抑制巨噬细胞和中性粒细胞的活性，发挥抗感染作用。但是 PGE 1 没有组织特异性，静脉注射 PGE 1 会引起全身血管舒张，导致低血压。静脉注射 PGE 1 用于治疗 ALI/ARDS，目前已经完成了多个 RCT 研究，但无论是持续静脉注射 PGE 1 ，还是间断静脉注射脂质体 PGE 1 ，与安慰剂组相比，PGE 1 组在 28 天病死率、机械通气时间和氧合等方面并无益处。有研究报道吸入型 PGE 1 可以改善氧合，但这需要进一步 RCT 研究证实。

（五）氧自由基清除剂、抗氧化剂以及免疫治疗

根据 ARDS 发病机制，针对发病主要环节，研究相应的药物给予干预，减轻肺和其他脏器损害，是目前研究热点之一。

过氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT），可防止 O 2 和 H 2 O 2 氧化作用所引起的急性肺损伤；Becker 报道低于生理浓度的血尿酸即可抑制 O 2 - 、OH 的产生，还可清除次氯酸（HOCL），因此，尿酸可能是目前发现最强有力的内源性氧自由基清除剂。维生素 E 具一定抗氧化剂效能，但会增加医院内感染的危险。抗氧化剂 N - 乙酰半胱氨酸（NAC）和丙半胱氨酸（procysteine）通过提供合成谷胱甘肽（GSH）的前体物质半胱氨酸，提高细胞内 GSH 水平，依靠 GSH 氧化还原反应来清除体内氧自由基，从而减轻肺损伤。静脉注射 NAC 对 ALI 患者可以显著改善全身氧合和缩短机械通气时间。脂氧化酶和环氧化酶途径抑制剂，如布洛芬等可使血栓素 A 2 和前列腺素减少，抑制补体与 PMNs 结合，防止 PMNs 在肺内聚集。

免疫治疗是通过中和致病因子，对抗感染性介质和抑制效应细胞来治疗 ARDS，也是目前研究的热点，但这些免疫疗法大多尚处在实验阶段。目前研究较多的有抗内毒素抗体、IL-1 受体拮抗剂（IL-1ra）、TNF-α拮抗剂（抗 TNF-α抗体，抗 TNF-α受体抗体，重组可溶性 TNF-α受体）、自由基清除剂、花生四烯酸的抑制剂等。有些在动物实验中取得较好的效果，并开始进入临床研究阶段。

但目前仍然没有大规模的临床研究证实以上药物治疗 ARDS 有效。

【预后】

ARDS 的预后除与抢救措施是否得当有关外，常与患者原发病、并发症以及对治疗的反应有关。如严重感染得不到控制，则预后极差。骨髓移植并发 ARDS 死亡率几乎 100%。若并发多脏器功能衰竭预后极差，且与受累器官的数目和速度有关，如 3 个脏器功能衰竭持续 1 周以上，病死率可高达 98%。经积极治疗后，若持续肺血管阻力增加，示预后不良。脂肪栓塞引起的 ARDS，经积极处理，机械通气治疗可获得 90% 存活。刺激性气体所致的急性肺水肿和 ARDS，一般脱离现场，治疗及时，亦能取得较好的疗效。另外 ARDS 患者若经 PEEP 0.98kPa（10cmH 2 O）治疗后，PaO 2 有明显上升，预后较好。ARDS 能迅速得到缓解的患者，大部分能恢复正常。

【预防】

对高危的患者应严密观察，加强监护，一旦发现呼吸窘迫、PaO 2 降低等肺损伤表现，在治疗原发病时，应早期给予呼吸支持和其他有效的预防及干预措施，防止 ARDS 进一步发展和重要脏器损伤。

（宋振举）

参考文献

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第 31 章
肝功能衰竭

第 1 节　概　述

肝功能衰竭（liver failure，简称肝衰竭）是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、脱水等为主要表现的一组临床综合征。

1970 年，美国 Trey 等首先提出暴发性肝衰竭（fulminant hepatic failure，FHF）的概念，其临床特点为既往患者没有肝病史，现发生严重肝损害，并在出现首发症状 8 周内发生肝性脑病，而这些病变具有潜在可逆性。1986 年，英国 Gimson 等提出了以急性肝衰竭（acute hepatic failure，AHF）取代 FHF 的命名，并提出了迟发性肝衰竭（late onset hepatic failure，LOHF）的概念，其指急性肝脏病变起病 8～24 周内发生的肝性脑病。1993 年，O’Grady 等根据出现黄疸至脑病发生的间隔时间提出了一个新的分类法，即超急性、急性和亚急性肝衰竭 3 型：①超急性肝衰竭（hyperacute liver failure，HALF）指临床出现黄疸 7 天内发生肝性脑病者；②急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）指临床出现黄疸 8 天至 4 周内发生肝性脑病者；③亚急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）指临床出现黄疸 4 周以上，12 周以内发生肝性脑病者。1996 年，在印度召开的国际肝病协会专题委员会（IASLS）上制定了统一的命名方案，将急性肝病引起的肝功能衰竭分为 “急性肝衰竭（acute hepatic failure，AHF）” 及 “亚急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）”：AHF 是起病 4 周内出现的肝功能衰竭，以肝性脑病为主要特征，其中起病 10 天内发生肝性脑病者称为超急性肝衰竭（hyperacute hepatic failure，HAHF），起病 10 天至 4 周发生肝性脑病者称为暴发性肝衰竭（FHF）。SAHF 是起病 4～24 周出现的肝功能衰竭，以腹水和（或）肝性脑病为主要特征。这一分型将凝血酶原时间等纳入肝衰竭的诊断标准，肝性脑病不再作为唯一的诊断指标，但仍将具有慢性肝病史和组织学有慢性肝损害的患者排除在诊断之外。

2005 年，美国肝病学会（AASLD）在其颁布的急性肝衰竭处理指南中，将急性肝衰竭（ALF）定义为：原来没有肝硬化的患者，在发病 26 周内出现凝血异常（INR≥1.5）和不同程度的意识改变（肝性脑病）。肝豆状核变性、围生期获得 HBV 或自身免疫性肝炎患者可能己存在肝硬化，如发病＜26 周，仍可纳入 ALF 范畴（曾经用于描述 ALF 的其他名词有：暴发性肝衰竭、暴发型肝炎、暴发性肝坏死等）。并指出，过去用于区分病程长短的名词（如超急性、急性和亚急性）己主张不用，因为这种方法并不能比病因具有更好的预后判断价值。然而，它仍然忽略了在慢性肝炎基础上发生肝功能衰竭的这一类群体。

中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会，于 2006 年制定并发布了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》。在该指南中，根据病理组织学特征和病情发展速度，可将肝衰竭分为四类：①急性肝衰竭（ALF）；②亚急性肝衰竭（SALF）；③慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on chronic liver failure，ACLF）；④慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）。该诊断分型突出了实用性，指导和规范了我国肝衰竭的临床诊疗。

2008 年 3 月在韩国首尔召开第 18 届亚太肝脏研究学会（APASL）年会上，公布了慢加急性肝衰竭（acute on chronic liver failure，ACLF）共识讨论草案，其主要内容如下：

1.ACLF 概念

在慢性肝病（先前诊断或未诊断）基础上，因急性诱因作用，临床表现为黄疸和凝血障碍，4 周内并发腹水和（或）肝性脑病。ACLF 的临床亚型包括：①l 型 ACLF：是指在发展为肝衰竭之前，虽有慢性肝病但肝功能代偿良好；②2 型 ACLF：是指在发展为肝衰竭之前，已经存在失代偿性肝硬化。

2.ACLF 急性诱因的定义

（1）感染性因素：

①嗜肝或非嗜肝病毒；②乙型肝炎（显性或隐性）或丙型肝炎再活动；③其他影响肝脏的感染因素。

（2）非感染性因素：

①乙醇：4 周内有饮酒史；②肝毒性药物，中草药；③自身免疫性肝炎或 Wilson 病发作；④静脉曲张出血（未达成共识）；⑤外科手术。

（3）未知的肝毒性因素。

3.ACLF 慢性肝病的定义

慢性肝病包括：①所有病因引起的代偿性肝硬化；②慢性肝炎；③非酒精性肝病；④胆汁淤积性肝病和代谢性肝病。慢性肝病不包括脂肪变性。

4.ACLF 定义

①黄疸：血清总胆红素≥85μmol/L（5mg/dl）和凝血障碍〔国际标准化率（INR）≥1.5 或凝血酶原活动度 < 40%〕。②腹水和脑病：由体格检查确定。

5. 慢加急性肝衰竭的临床表现

①肝功能异常：黄疸、低蛋白血症、腹水；②循环障碍：在 ACLF 中，肝硬化循环改变进一步加重。其中包括平均动脉压、全身血管阻力、肾血流量。一些分子吸附再循环系统（molecular adsorbent recirculating system，MARS）相关的研究证明可以引起通过有效地改善 ACLF 的血流动力学，提高患者生存率。③多器官衰竭：门体分流型肝性脑病；肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）。④高病死率。

6.ACLF 的鉴别诊断

①与急性肝衰竭相鉴别：急性肝衰竭是指预先不存在肝硬化的患者出现凝血异常（通常 INR≥1.5）、不同程度的意识改变（脑病），疾病持续时间小于 26 周。Wilson 病患者、垂直传播的获得性 HBV 感染者或自身免疫性肝炎患者尽管存在肝硬化的可能，但如果被诊断的时间小于 26 周，也可包括在 ALF 之内。②与失代偿性肝硬化相鉴别：慢加急性肝衰竭必须与慢性失代偿性肝病（即失代偿性肝硬化）进行区别。虽然两者均属于在慢性肝病基础上发生的肝衰竭，但两者的病程特点有明显区别。慢性失代偿性肝病表现为肝脏功能的进行性缓慢下降，直至不可逆性的肝衰竭。而慢加急性肝衰竭是指慢性肝病（通常是指肝硬化）患者在肝脏功能变化处于相对稳定的状态下，因各种急性损伤，如 HBV 突破、特异性免疫应答被激活、合并其他肝炎病毒感染、药物性肝损害、酒精性肝损害或身体其他部位的感染和炎症等，导致肝脏功能迅速恶化直至肝衰竭。

2011 年，美国肝病学会（AASLD）发布了《急性肝衰竭指南更新》。2012 年，中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会，根据国内外最新研究成果，对我国的《肝衰竭诊疗指南》进行了更新，颁发了我国的《肝衰竭诊疗指南（2012）》。在该指南中，根据病理组织学特征和病情发展速度，将肝衰竭可分为以下四类：①急性肝衰竭（ALF）：急性起病，无基础肝病史，发病 2 周内出现以 2 期以上肝性脑病为特征的肝衰竭临床表现。②亚急性肝衰竭（SALF）：起病较急，无基础肝病史，发病 2～26 周出现肝衰竭临床表现。③慢加急性（亚急性）肝衰竭（ACLF）：在慢性肝病基础上，出现急性（通常在 4 周内）肝功能失代偿的临床表现。④慢性肝衰竭（CLF）：在肝硬化基础上，出现肝功能进行性减退引起的以腹水或肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿的临床表现。上述各类肝衰竭的临床诊断标准如下：

1. 急性肝衰竭 急性起病，2 周内出现 2 期及以上肝性脑病并有以下表现者：①极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度（PTA）≤40%（INR≥1.5），且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。

2. 亚急性肝衰竭 起病较急，2～26 周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素（TBil）大于正常值上限 10 倍或每天上升≥17.1μmol/L；③伴或不伴有肝性脑病；④出血倾向明显，PTA ≤40%（或 INR≥1.5）并排除其他原因者。

3. 慢加急性（亚急性）肝衰竭 在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床综合征，表现为：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清 TBil 大于正常值上限 10 倍或每天上升≥ 17.1μmol/L；③出血倾向，PTA≤40%（或 INR≥1.5），并排除其他原因者；④失代偿性腹水；⑤伴或不伴有肝性脑病。

4. 慢性肝衰竭 在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿：①血清 TBil 明显升高；②白蛋白明显降低；③出血倾向明显，PTA≤40%（或 INR≥1.5），并排除其他原因者；④有腹水或门静脉高压等表现；⑤肝性脑病。

关于肝衰竭分期，根据临床表现的严重程度，SALF 和 ACLF 可分为早期、中期和晚期：

（1）早期：①极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。②黄疸进行性加深（血清总胆红素≥171μmol/L 或每天上升≥17.1μmol/L）。③有出血倾向，30%＜PTA≤40%，（或 1.5＜INR≤1.9）。④未出现肝性脑病或其他并发症。

（2）中期：在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：①出现 2 期以下肝性脑病和 / 或明显腹水、感染。②出血倾向明显（出血点或瘀斑），且 20%＜PTA≤30%，（或 1.9＜INR≤2.6）。

（3）晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%，（或 INR≥2.6），并出现以下 4 项之一者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、2 期以上肝性脑病。

考虑到一旦发生肝衰竭治疗极其困难，病死率高，故对于出现以下肝衰竭前期临床特征的患者，须引起高度的重视，进行积极处理：①极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；②黄疸升高（TBil≥51μmol/L，但≤171μmol/L），且每天上升≥ 17.1μmol/L；③有出血倾向，40%＜PTA≤50%（或 1.5＜ INR≤1.6）。

关于肝衰竭的病因，国内最常见的病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒，尚有甲型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质如抗结核药物（异烟肼、利福平等）、对乙酰氨基酚、抗代谢药物、毒蕈等。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因，以对乙酰氨基酚最常见；酒精性肝损害常导致慢性或慢加肝衰竭。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。

组织病理学检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定上具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应特别注意。肝衰竭发生时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程不同而不同。按照坏死的范围及程度，可分为大块坏死（坏死范围超过肝实质的 2/3），亚大块坏死（约占肝实质的 1/2～2/3），融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）及桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）。在不同病程肝衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性的新旧不一肝细胞坏死的病变情况。目前，肝衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。鉴于在我国以乙型肝炎病毒（HBV）感染所致的肝衰竭最为多见，因此以 HBV 感染所致的肝衰竭为例，各类肝衰竭的典型病理表现为：①急性肝衰竭：肝细胞呈一次性坏死，坏死面积≥肝实质的 2/3；或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性塌陷。②亚急性肝衰竭：肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。③慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。④慢性肝衰竭：主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。

（张文武）

参考文献

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3. 王宇明，张南. 从慢加急性肝衰竭共识讨论到肝衰竭定义和分型诊断. 中华肝脏病杂志，2008，16：404.

第 2 节　急性肝功能衰竭

急性肝功能衰竭（acute liver failure，ALF，简称急性肝衰竭）是指原来不存在肝硬化的患者在一种或多种较强的致病因素作用下，引起的急性、大量肝细胞坏死，或肝细胞内细胞器严重功能障碍，在疾病发生的 2 周内出现 II 度及以上肝性脑病，肝功能迅速恶化，并导致精神异常及凝血障碍的一种临床综合征，具有较高的死亡率。

急性肝衰竭的诊断标准中必备条件为：①出血倾向明显，国际标准化比率（INR）≥1.5 或血浆凝血酶原活动度＜40%，且排除其他原因；②极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；③短期内黄疸进行性加深；④肝脏进行性缩小。如果不能及时进行肝脏移植其病死率高达 80%～90%。对于以下病例：如为 Wilson 病、母婴传播乙型肝炎或自身免疫性肝炎，尽管有肝硬化可能，只要本次起病 < 26 周，仍可诊断 ALF。此外，对于发病前原有肝病处于相对静止阶段的慢性乙型肝炎的再活化或乙型肝炎基础上重叠丁型肝炎病毒感染（HDV）所致急性肝功能衰竭亦可纳入急性肝衰竭的诊断。

亚急性肝衰竭是指起病较急，2～26 周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素（TBil）大于正常值上限 10 倍或每天上升≥17.1µmol/L；③伴或不伴有肝性脑病；④出血倾向明显，PTA≤40%（或 INR≥1.5）并排除其他原因者。

慢加急性（亚急性）肝衰竭是指在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床综合征，表现为：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清 TBil 大于正常值上限 10 倍或每天上升≥17.1µmol/L；③出血倾向，血浆凝血酶原活动度≤40%（或 INR≥ 1.5），并排除其他原因者；④失代偿性腹水；⑤伴或不伴有肝性脑病。

【病因与发病机制】

一、病因

可以导致急性肝衰竭原因较多，见表 31-1。在这些原因中，既可以是一种因素致病，也可以是多种原因共同作用导致急性肝衰竭，在我国引起肝衰竭的首要病因是病毒性肝炎，其次是药物及肝毒性物质。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病，约 15% 的急性肝衰竭的原因不清楚。

1. 病毒感染

在我国的急性肝衰竭中，嗜肝病毒性感染所造成的肝炎占 85%～95%，占急性病毒性肝炎的 1%～2%。其中 HBV、HCV、及 HDV 引起的急性肝衰竭相对较多，HAV 及 HEV 引起者相对较少。急性乙型肝炎是病毒性急性肝衰竭最主要的原因，也是我国最常见的肝脏疾病死亡原因。在我国的研究中，免疫抑制剂是乙型肝炎病毒（HBV）再激活的重要诱因，任一 HBV 血清标志物阳性感染者均可发生肝衰竭，为直接致病机制。大量病毒复制导致肝细胞营养耗竭，机体免疫麻痹是损伤的前提。HBV 相关的肝衰竭病情严重，并发症多，治疗困难，死亡率高。发病人群以男性居多，女性少见，年龄则以青壮年为主，且呈上升趋势，可能与男性更容易发生重型肝炎和饮酒因素有关。职业以农民、工人为主，可能与该类人群生活环境、生活方式、医疗条件及文化水平因对疾病认识程度低无法及时就诊。在我国，急性肝衰竭和亚急性肝衰竭呈减少趋势，慢加急性肝衰竭呈增加趋势。

表 31-1　急性肝衰竭的病因

HBV 与丁型肝炎病毒（HDV）协同感染患者发生急性肝衰竭的危险性比单纯 HBV 感染者要高得多；同样，丙型肝炎病毒（HCV）与 HBV 重叠感染也是急性肝衰竭的常见病因，二者的协同感染引起急性肝衰竭的危险性较任何单一感染为高。甲型肝炎病毒（HAV）引起的急性肝衰竭仅约为 0.01%～0.1%。在墨西哥、中美洲、印度中东区域内生活或旅行的妊娠妇女感染戊型肝炎病毒（HEV）后发生急性肝衰竭的几率可以高达 20%，但这一情况并不仅限于该地区。非嗜肝病毒感染引起的肝炎，以巨细胞病毒（CMV）性肝炎、EB 病毒性肝炎及单纯疱疹病毒（HSV）性肝炎较常见，同样腺病毒、流行性出血热病毒、副黏液病毒、单纯疱疹病毒也可以导致急性肝衰竭。

2. 药物、毒物及化学物质

在国外药物所导致的急性肝衰竭所占比例较大，其中对乙酰氨基酚（扑热息痛，APAP）较多见。国内有报道相关药物涉及 TCM（23%）、抗感染药（17.6%）、抗肿瘤药（15%）、激素类药（14%）、心血管药物（10%）、NSAIDs（8.7%）、免疫抑制剂（4.7%）、镇静和神经精神药物（2.6%）等。国内报道较多的与肝损伤相关的中成药有何首乌、土三七及治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病等疾病的某些复方制剂，由于组分复杂，难于确定具体引起肝损伤的成分。临床常见以下几类药物及毒素可导致急性肝衰竭：①处方用药（往往和特异性体质所致的过敏反应机制有关）：如抗生素中的杀菌剂抑菌剂（氨卞青霉素 - 克拉维甲酸、环丙沙星、强力霉素、红霉素、雷米封、呋喃妥因、四环素）、抗病毒药物、抗抑郁药（阿米替林、去甲替林）、降糖药（曲格列酮）、抗癫痫药物（苯妥英钠、丙戊酸盐）、麻醉剂（氟烷）、降血脂药（他汀类）、免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨蝶呤）、非甾体抗感染药及其他药物（双硫仑、氟他氨、丙硫氧嘧啶）；②违禁药品：如致幻剂 MDMA、可卡因；③中草药或其提取物：如人参、薄荷油、石茧属植物；④一些与剂量相关的毒素：如鹅膏属毒蘑菇、腊样牙孢杆菌、蓝细菌毒素、有机溶剂（四氯化碳）、黄磷等，这些毒素对致急性肝衰竭具有剂量依赖的特点。

3. 代谢异常

急性妊娠脂肪肝所致的仅次于药物性，本病多发生于妊娠后 28 周，个别报道可见到 21 周。Reye 综合征为遗传性代谢疾病，有多种代谢紊乱，其中以脂肪代谢紊乱为主。肝豆状核变性（Wilson 病）多呈慢性活动性肝病过程，但少数青少年患者可以急性肝衰竭为首发症状。其他可引起急性肝衰竭的代谢性疾病还有：α1 - 抗胰蛋白酶缺乏症、果糖耐受不良症、半乳糖血症、卵磷脂 - 胆固醇酰基转移酶缺乏症、酪氨酸血症等。

4. 缺血性肝衰竭

多数情况下，肝缺血性损害仅见血清转氨酶升高及（或）轻度黄疸，仅在极少见的情况下，因极度缺血而又得不到及时纠正，才发展至急性肝衰竭，且常是多脏器功能障碍综合伙征（MODS）原因之一。除以上情况外，一些违禁药品如：MDMA、可卡因等可以导致肝脏缺血而引起急性肝衰竭。

5. 乙醇中毒

长期饮酒可以导致的酒精性肝炎，会增加度洛西汀、APAP、甲氨蝶呤及异烟肼等引起肝衰竭风险。在酒精性肝炎的患者中，轻的可以没有临床症状，严重的病例可以出现急性的肝脏功能衰竭而致患者死亡。

6. 严重感染、创伤

对于一些严重感染性疾病和严重创伤的病例，当炎症反应明显不能被局限、组织坏死范围广泛时，感染和创伤所释放的毒素和炎症将向全身扩散，会出现全身脏器功能发生变化，最终发展为 MODS。肝脏往往是发生序列脏器功能衰竭的上游脏器，在一部分严重感染和严重创伤的病例会出现急性肝衰竭为先导的多脏器功能衰竭（MOF）。

7. 自身免疫性疾病（自身免疫性肝炎）

自身免疫性肝炎多数情况下是一种肝炎的慢性临床过程，25% 的患者临床表现为急性肝炎，且女性多于男性，病情严重者临床表现为凝血功能障碍、进行性加重的黄疸、腹水以及肝性脑病，最终发展成为急性肝衰竭。

8. 血管因素

血管因素所致的 AHF 临床并不少见，主要有以下几种情况：局限性缺血性肝炎、肝静脉血栓形成（Budd-Chiari syndrome）、肝静脉闭塞性疾病、门静脉血栓形成、肝动脉血栓形成（移植后）。

9. 恶性肿瘤浸润

原发性肝肿瘤、广泛肝转移癌或腺癌浸润（乳腺癌，肺癌，恶性黑色素瘤、淋巴瘤及白血病）等，可以在原发病基础上发生急性肝衰竭。

10. 其他

除上述原因外，还有以下原因所引起可以引起急性肝衰竭：成人 Still’s 病、热休克、器官移植后的移植物抗宿主疾病（GVHD）、原发性移植肝无功能等。

二、发病机制

急性肝衰竭的发生和发展过程中，诱发病因不同，发生急性肝衰竭后临床病理生理过程也有所不同。按照肝脏功能损伤的机制可分为原发性肝损伤和继发性肝损伤。原发性肝损伤引起的肝衰竭依据病因不同起始损伤机制不同，主要通过直接或间接作用造成肝细胞大量坏死而最终发展至肝脏功能衰竭，原发性肝损伤所致的急性肝衰竭后期主要机制是前期损伤的基础上出现异常放大的、非特异的 “瀑布样炎症介质反应” 和不能被清除和代谢的毒素直接作用加速急性肝衰竭。继发性肝衰竭主要是致病因素作用于机体后所产生的损害因素超出肝脏本身的处理能力，出现以下系列反应：单核 - 巨噬细胞系统受损，继之机体出现内毒素血症并激活细胞因子的释放机制而释放炎性细胞因子（TNF-α、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8）；同时体内的自由基介质（氧自由基、氮氧自由基）、脂质代谢产物（白三烯、血栓素、血小板激活因子、PGI 2 ）、还有其他介质（如溶酶体酶、缓激肽、组胺、补体激活产物）在肝脏内明显增加，甚至扩散至全身而出现急性肝功能衰竭或 MODS。

宿主因素：①有众多证据显示宿主遗传背景在乙型肝炎重症化过程中的重要性。目前，对乙型肝炎病毒（HBV）感染与清除、慢性 HBV 感染相关肝硬化及肝癌等疾病表型的遗传因素研究较多，但对重型乙型肝炎遗传易感性研究较少。仅有的少量研究资料大多来自亚洲人群，是采用候选基因 - 疾病关联研究策略。主要针对涉及乙型肝炎免疫反应通路的几个基因，如肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）包括 TNF-α及 TNF-β，白细胞介素 - 10（IL-10）、干扰素诱生蛋白 10（IP-10，CXCL-10）、维生素 D 受体（VDR）、人白细胞抗原（HLA）等。②宿主免疫在肝衰竭发病中的作用已被广泛认可。以 CTL 为核心的细胞免疫在清除细胞内病毒方面起关键作用，同时也是造成细胞凋亡或坏死的主要因素。

在病毒所致的急性肝衰竭中，病毒对肝脏的直接作用。我国以乙型肝炎患者居多。研究表明，细胞内过度表达的 HBsAg 可导致肝细胞损伤及功能衰竭。HBV 的 x 蛋白也可引起肝脏损伤，在感染早期，x 蛋白使肝细胞对 TNF-α等炎性介质更敏感而诱导细胞凋亡，这可能与重型乙型肝炎发病有关。研究表明，HBV 基因变异可引起细胞坏死，导致严重的肝脏损害。严重肝病患者，由于库普弗细胞功能严重受损，来自门静脉的大量内毒素未经解毒而溢入体循环。内毒素可直接或通过激活库普弗细胞释放的化学介质引起肝坏死，且是其他肝毒物质（如半乳糖胺、四氯化碳和乙醇等）致肝坏死的辅助因素，因而可导致肝衰竭的发生。

药物、毒物及化学物质所诱导的急性肝衰竭机制较为复杂，原因有两个方面：其一是药物、毒物及化学物质的理化性质各异，造成急性肝脏损伤的机制不同；另一方面往往存在患者机体本身对所接触的药物、化学物质敏感性有所不同。后者发生急性肝衰竭主要机制是接触这些物质后出现超敏反应而造成急性肝衰竭。

在长期饮酒的患者中，如果因意外或故意超剂量服用了含对乙酰氨基酚类药品，将使这类患者发生严重的急性肝损伤乃至急性肝衰竭的危险性大大增加。除与药物自身毒性相关外，其主要机制是因为长期持续饮酒的患者肝内谷胱甘肽缺乏，超剂量服用含对乙酰氨基酚类药品将使肝内谷胱甘肽储备耗竭，谷胱甘肽含有一个活泼的巯基 - SH，易被氧化脱氧，这一特异结构使其成为体内主要的自由基清除剂，在一部分敏感的患者中，当肝内谷胱甘肽被耗竭后可以使对乙酰氨基酚相对安全的剂量（每天最大剂量 4g）产生致死性的肝脏毒性作用，从而导致肝衰竭。

对于一些严重感染性疾病和严重创伤的病例，当炎症反应明显不能被局限、组织坏死范围广泛时，感染和创伤所释放的毒素和炎症将向全身扩散。在这过程中，除了致病病原体和严重创伤的本身对肝脏及全身的毒性作用外还将通过炎症反应产生大量炎症介质（补体系统激活 C3a C3b C5a、炎性细胞激活、TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8、PA 等），形成广泛、非特异、自身放大的病理过程造成局部及全身炎性反应，当这些具有活性的炎性介质和炎症本身释放的自由基产生的量超出机体清除能力时，会出现全身脏器功能发生变化，会导致 MODS/MOF。肝脏作为网状内皮系统的主要脏器之一，往往是发生序列脏器功能衰竭的上游脏器，它的损伤和功能衰竭会促进和加重其他脏器功能的障碍和衰竭，所以在一部分严重感染和严重创伤的病例会出现急性肝衰竭为先导的 MODS/MOF。

自身免疫损伤的机制同造血干细胞功能相关。具有一定的遗传素质的人群中，当一定外界因素作用于机体后，造血干细胞在其生长和发育过程中出现异常，其免疫活性成分（细胞免疫和体液免疫）将对自身的组织和系统出现识别错误，将其作为攻击目标造成损伤。自身免疫性肝炎基础上所发生的急性肝衰竭的主要致病机制是自身的免疫系统将肝脏作为攻击的靶器官，从而造成肝损伤，当病变过程发展较快，肝脏损害足够强烈时，临床上就表现为急性肝衰竭。一部分患者仅仅损伤肝脏，还有相当多的患者同时有其他肝外脏器及系统受累。在急性自身免疫性肝炎患者中，一部分由于治疗不当或合并其他因素出现肝损害的急性进展，从而发展成急性肝衰竭。

移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD）是由于移植物的抗宿主反应而引起的一种免疫性疾病。所发生的急性肝衰竭虽然是免疫相关性肝损伤，但和自身免疫性肝损伤机制不同，效应细胞是移植物内的淋巴细胞进入宿主体内增殖并识别宿主肝脏组织细胞，进行免疫杀伤而最终造成急性肝衰竭。

三、病理

组织病理检查在肝衰竭的诊断、分类及预后判定中具有重要价值，但由于肝衰竭患者的凝血功能严重低下，临床工作要特别注意实施肝穿刺的风险。急性肝衰竭时，肝脏组织学检查可观察到广泛的肝细胞坏死，按照坏死的范围程度，可分为大块坏死（范围超过肝实质 2/3）、亚大块坏死（约占肝实质的 1/2-2/3）、融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）及桥接坏死（较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构）。急性肝衰竭时肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死、桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷；亚急性肝衰竭时肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死，较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积，残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细小胆管增生和胆汁沉积；慢加急性肝衰竭时在原有肝脏损伤病理基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性改变。

由于病因不同肝功能衰竭所致的病理改变有所不同，镜下有以下两种类型：Ⅰ 型以大块肝细胞坏死、结构破坏消失为主要特征，肝脏细胞极度肿胀、肝细胞器如线粒体严重受损，残留肝细胞肿胀变性。坏死可在肝小叶中心区或呈弥漫性，也可呈相邻肝小叶的融合性坏死，广泛的坏死可引起小叶网状支架破坏，结构支架塌陷、小胆管增生、坏死区及汇管区炎细胞浸润。如果残存的肝细胞＞45% 存活的几率高；Ⅱ 型以肝细胞微泡脂肪浸润（microvesicular fatty infiltration）、肝细胞肿胀为主要特征，肝细胞坏死不明显，主要为肝细胞的细胞器衰竭，特殊染色可识别出脂肪浸润，无核移位，与细胞器功能衰竭所致的代谢障碍有关。无小叶肝细胞斑片状及大块坏死及汇管区炎细胞浸润。临床上血清转氨酶仅呈轻中度增加，黄疸亦较 Ⅰ 型为轻。代谢性疾病所致的急性肝功能衰竭和急性妊娠期脂肪肝多见于此类型。

上述病理改变系发生于原来健康的肝脏，如果致病因子不再持续作用，肝脏有可能通过再生得以复原。这就要求临床上尽早采取有效措施，以延长患者生命，为肝再生提供时间和条件。

【诊断】

一、临床表现特点

由于肝脏功能的复杂性，当出现急性肝衰竭时临床表现往往是以急性肝脏为主的消化系统功能衰竭的多脏器、系统功能不全综合征。肝脏及消化道功能障碍及衰竭的临床表现相对突出，除此之外可以见到消化系统以外的其他系统的功能障碍和衰竭的临床表现。

（一）ALF 一般状态及消化系统表现

1. 一般状态

发生 ALF 的患者一般状态极差，全身体质极度虚弱、全身情况呈进行性加重、高度乏力、发热。

2. 消化道症状

恶心、呕吐、腹胀、顽固性呃逆、肠麻痹。急性期的患者较多合并消化道出血；黄疸，浓茶色尿、黄疸进行性加重，肝脏改变、肝功能异常，肝脏进行性缩小、ALT 明显增高、胆 - 酶分离。黄疸出现后，消化道症状不仅不缓解，而且日趋增重。由于急性的肝脏肿大时肝被膜受牵拉，部分病例可见到剧烈腹痛，需同外科急腹症相鉴别。ALF 的病程中可以有大量的腹水症和全身水肿，低蛋白血症是其主要原因，如有短时间快速进展的腹水症伴有腹痛的患者应警惕肝静脉血栓形成（Budd-Chiari syndrome）。

3. 肝性脑病

见于急性肝衰竭的所有病例。患者可有神志淡漠、性格改变、定向力异常，表现较重的有精神紊乱和昏迷，扑翼样震颤阳性，伴有黄疸进行性加重等。详见本书第 40 章 “肝性脑病”。

4. 黄疸

黄疸在短期内迅速加深是其特征。每天上升的幅度，常超过 34～51µmol/L（2～3mg/dl）。正常肝脏对胆红素的廓清有很大的储备能力，即使在急性溶血很明显时，其血清胆红素一般也不超过 85µmol/L，但在 ALF 患者，由于肝细胞的广泛坏死，廓清正常胆红素代谢的储备能力急剧下降，故短期内黄疸急剧上升。偶见 ALF 无明显黄疸时（主要见于 II 型 ALF），当出现意识障碍时常被误诊为精神病。

5. 无菌性胆囊炎

超声检查可以见有胆囊增大，胆汁淤积，胆囊壁水肿明显。

6. 急性胰腺炎

急性胰腺炎既可以是 ALF 的诱发因素，同时 ALF 也可以导致急性胰腺炎的发生。其中有 10% 的 ALF 可以见到重症胰腺炎。并发急性胰腺炎后患者的死亡率也将大大增加。

7. 肝臭与肝脏进行性缩小

肝臭的产生是由于含硫氨基酸经肠道细菌分解后生成的硫醇不能经肝脏分解而形成的特有气味，对临床诊断有提示作用。此外，肝脏的大小对 ALF 预后有重要意义，进行性缩小提示预后差，即使存活下来患者可能直接进入肝硬化。

（二）其他系统并发症

当 ALF 发生其他脏器和系统并发症时，彼此间相互影响，一方面 ALF 加重其他系统的功能障碍和衰竭，另一方面其他系统的功能障碍和衰竭可以加速 ALF 的发展进程，致死率也明显增加。较常见的有：

1. 神经系统临床表现

肝性脑病见于 ALF 的所有病例，ALF 发生肝性脑病的时间各有不同，短的几天之内患者就可以进入肝性脑病状态。绝大多数的 ALF 患者可以见到脑水肿，因 ALF 死亡的尸检病例约 51%～81% 有脑水肿，常伴随肝性脑病发生，其中约 25%～30% 患者发生小脑扁桃体疝、颞叶钩回疝。由于脑水肿与肝性脑病的临床表现有许多重叠之处，肝性脑病可掩盖脑水肿的若干临床表现，如不提高 ALF 并发脑水肿的认识，极易漏诊。若患者已出现瞳孔、呼吸改变，抽搐或癫痫发作，已提示脑疝形成，多为晚期表现，诊断并不困难。对于 ALF 恢复的后期，如果肝脏功能及其他脏器情况均已经好转，患者仍有难以解释的意识障碍应警惕 Wernicke 脑病的发生。

2. 血液系统临床表现

出血和出血倾向是 ALF 常见的突出表现之一。ALF 患者早期即有出血倾向，表现为牙龈或口腔黏膜出血、鼻出血、球结膜出血、皮肤出血点或瘀斑。最早出现的往往是注射部位渗血。出血倾向常先于意识障碍的出现。大出血常发生于消化道，多见于疾病的中晚期，还有一些患者可以见到蛛网膜下腔及脑部等重要脏器出血。晚期 ALF 的大出血，除肝脏合成凝血因子减少外，还与其他凝血障碍有关：①DIC；②原发性纤维蛋白溶解；肝脏合成抗纤维蛋白溶酶功能减退，也不能清除纤维蛋白溶酶激活物，导致原发性纤溶；③血小板数量减少及质量下降；④毛细血管脆性增加；⑤胆汁淤积致胆盐排泄障碍使维生素 K 吸收障碍，继发维生素 K 依赖凝血因子合成障碍等因素。

3. 呼吸系统临床表现

ALF 时呼吸系统的变化也不少见，从低氧血症到急性呼吸窘迫综合征（ARDS）均可见到，约 30% 的 ALF 发生 ARDS。ALF 时，舒张血管物质不能被肝脏摄取、灭能、大量入血液循环，除引起外周血管阻力降低及低血压外，还引起肺内动静脉分流，致低氧血症，当肝脏功能衰竭时作为上游器官的网状内皮系统被封闭，会使大量门静脉来源的内毒素及炎性介质通过肝脏而不被降解和灭活，直接进入肺循环，不仅造成分流加重，还会直接或间接损伤肺泡及肺间质导致 ARDS。

4. 循环系统临床表现

ALF 的循环系统表现可有心律失常、心功能不全。心律失常主要有心动过缓、室性期前收缩和房室传导阻滞。较常见的循环功能障碍是低循环阻力性低血压，临床病理生理状态是由此引起的器官组织灌注不良，甚至可以启动或促进加重急性肝功能衰竭的进程，当收缩压≤80～90mmHg，常是预后不良的标志。80%～90% 的 ALF 可出现低血压。低血压发生的机制较复杂，部分病例是由于毛细血管通透性改变的液体外渗及出血引起的血容量不足，或由于心功能不全，但其主要原因是外周血管阻力降低，其与下列因素有关：①血浆中假性神经递质取代真递质苯肾上腺素；②循环内舒血管物质增多如一氧化氮、胰高糖素、组胺、VIP 等大量涌入血液循环，这些舒血管物质使外周血管阻力降低；③细胞因子及内毒素血症：主要是细菌内毒素、肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素 1（IL-1）、白细胞介素 6（IL-6）等，但这些因子在循环功能障碍中具体作用尚不完全清楚。

5. 泌尿系统临床表现

泌尿系统并发症主要有肾功能不全、泌尿系统感染、出血等。肾功能不全的发生几率约 70%。少数病例归因于肾前性氮质血症，如消化道大出血、失水等。部分病例为急性肾小管坏死，大部病例为功能性肾衰竭（肝肾综合征），内毒素血症和介质病是其主要形成机制。ALF 一旦发生肾功能不全，会加重体内环境紊乱，也提示预后极差。ALF 时因尿素氮（BUN）合成降低，BUN 升高不明显，仅血清肌酐才能反映肾衰竭的严重程度。

6. 内分泌系统临床表现

由于肝脏是糖、蛋白、脂肪等代谢的主要脏器，也是体内灭活各种激素的主要脏器，ALF 发生时会出现较严重的内分泌紊乱：胃肠道激素、胰岛素、胰高血糖素、甲状腺素、肾素血管紧张素 - 醛固酮系统和抗利尿激素（ADH）等均有相应改变。其中主要的是低血糖症，40% 的 ALF 患者可出现空腹低血糖（2.22mmol/L）并陷入昏迷，有时与肝性脑病甚难鉴别，但补葡萄糖液后迅速好转，有学者称之为 “假性肝性脑病”。ALF 低血糖机制可能由于：①大量肝细胞坏死，致肝内糖原储备耗竭；②肝脏合成糖原分解酶如葡萄糖 - 6 - 磷酸酶的作用锐减，残存的肝糖原也不能分解为葡萄糖；③肝脏将非糖物质转化成为糖原（糖原异生作用）的功能的衰竭；④高胰岛素血症等。

7. 水、电解质及酸碱平衡失常

常见的有：①低钠血症：多表现为稀释性低血钠，病情愈重，稀释性低血钠愈明显。血清钠 < 120mmol/L 时，提示病情已属终末期。②低钾血症：常可使肝性脑病加剧，诱发心律失常。③低血钙与低血镁也较常见，与摄取减少、腹泻、药物促进排除等因素有关。④酸碱紊乱：早期因过度换气致呼吸性碱中毒；低钾低氯致代谢性碱中毒；组织缺血缺氧，或肾功能不全致代谢性酸中毒；最后由于内毒素、脑水肿或并发呼吸道感染等原因引起呼吸中枢抑制，出现高碳酸血症时，则引起呼吸性酸中毒。

8. 并发感染

ALF 患者无论是否应用皮质激素，并发感染的发生率达 50% 左右。常见感染部位为呼吸道感染、胆管感染、胃肠道感染、泌尿系统感染、自发性腹膜炎、败血症等。因为患者的极度虚弱，抵抗力低下易发生真菌和病毒等机会感染。ALF 易并发感的原因有：①肝脏清除抗原及毒性物质功能减弱；②ALF 时，血浆中有抑制 PMN 单磷酸已糖旁路代谢活性的因子，还含有一种能减低 PMN 趋化性以及抗中性粒细胞正常趋化性的物质，再加上中性粒细胞 Na + -K + -ATP 酶活性减低，这些因素均使中性粒细胞丧失其防御感染的功能；③血浆补体及调理素降低。

二、辅助检查

ALF 辅助检查对病因的诊断、病情评估、疗效评价和预后判断有重要意义。

1. 常规检查

①血常规：可见到血小板减少，其机制是 DIC 发生后造成的血小板消耗，合并细菌或病毒感染时可见到白细胞有增高和降低。②尿常规：可见到蛋白尿，肾实质损伤时有红、白细胞，尿胆原减少或消失，尿胆红素增加。③大便常规：合并消化道出血时有便隐血阳性，急性期时大便可以呈白陶土便，为胆汁淤积所致。

2. 凝血检查

ALF 发生时会出现严重的凝血功能异常，是较为敏感的反应肝脏合成功能的指标。主要凝血指标有：凝血酶原时间测定；血小板计数与功能试验；各凝血因子和纤维蛋白原降解产物（FDP）测定等。发病数天后就可以见到凝血酶原时间延长及凝血酶原活动度下降，国际标准化比率（INR）≥1.5 或凝血酶原活动度低于 40% 时肝衰竭诊断成立。

3. 生化检查

生化检查通过以下几个方面反应肝脏衰竭的情况：

（1）反映肝细胞损伤酶学指标：

血清酶检测包括丙氨酸氨基转移酶（俗称谷丙转氨酶，ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（俗称谷草转氨酶，AST），ALT 和 AST 能敏感地反映肝细胞损伤与否及损伤程度。其中，AST/ALT 可以有助于预后判定，比值越高死亡率也随之增高，比值大于 1 时预后不佳。ALF 后期酶学反而下降，与持续增高的胆红素相比呈 “胆酶分离” 现象，提示大量肝细胞死亡，预后极差。

（2）反映胆管功能状态的酶学：

主要有碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、γ- 谷氨酰转肽酶（γ-GT 或 GGT）、总胆汁酸、5′- 核苷酸（5′-NT）等。

（3）反映肝脏分泌和排泄功能的指标：

包括总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、总胆汁酸（TBA）等。胆红素水平上升迅速和升高明显，急性期胆红素持续增高每天升高可达 2～3mg/dl，早期以直接胆红素为主，随后直接胆红素及间接胆红素双向增高。

（4）反映肝脏合成贮备功能的指标：

主要有前白蛋白（PA）、白蛋白（Alb）、胆碱酯酶（ChE）和凝血酶原时间（prothrombin time，PT），也是通过检测肝脏合成功能来反映其贮备能力的常规试验，病情进展越快，持续时间越长，这些指标变化越明显。胆碱酯酶活性持续降低且无回升迹象，多提示预后不良。

（5）反映肝脏肝巨噬细胞功能的指标：

血清蛋白电泳中γ球蛋白增高提示肝巨噬细胞功能减退，不能清除血液循环中内源性或肠源性抗原物质。

（6）反映肝细胞再生的指标：

主要是观察甲胎蛋白（AFP）水平变化，恢复期 AFP 水平升高提示肝细胞有再生，提示预后好。

4. 有关病因学检查

对 ALF 的病因学检查很重要，和其治疗及预后密切相关。主要有：各种病毒学指标监测、药物的鉴定及血药浓度检测、血铜、毒物检测、自身免疫标志物、内毒素及补体等测定。

5. 其他生化检查

血氨在 ALF 的患者增高较明显，其中以动脉血的血氨能更好地反映血氨的水平；血糖常常很低，主要因为糖原合成和糖原异生损害，严重时直接威胁患者生命；如果动脉血乳酸水平在 ALF 4 小时内超过 3.5mg/dl 或 12 小时超过 3.0mg/dl 提示为对乙酰氨基酚中毒所致急性肝衰竭，除此之外，还反映组织灌流减少和肝脏对乳酸清除能力减弱。血清肌酐水平可以反应肾脏功能变化情况，结合临床表现可以早期诊断肝肾综合征；血淀粉酶及脂肪酶的监测可以了解有无合并胰腺损伤；血清总胆固醇：常有胆固醇水平的降低，当小于 1.56mmol/L 时预后差；血氨和血支链氨基酸 / 芳香族氨基酸比例失调：血氨升高和血支链氨基酸 / 芳香族氨基酸比例由 3～5 下降至 < 1；血气分析能发现酸碱失衡。

6. 影像学检查

可以帮助诊断病因、了解肝脏储备功能、观察并发症及疗效评估等。常用的主要有：肝脏多普勒彩色超声、X 线检查、CT 及 MRI 检查。

7. 特殊检查

一部分患者需要做以下特殊检查来判断和评估病情：肝脏活检、颅内压监测、脑电图，有条件均有必要开展上述检查。所有的患者应做心电图检查，进行心脏功能的动态监测，及时发现心律失常及低钾等心电图改变；血培养：阳性时提示合并细菌感染或真菌感染。

（三）诊断注意事项及鉴别诊断

ALF 诊断过程中有以下三方面必须要关注：病史、神经系统症状及凝血异常出现的时间，辅助检查中重点关注出凝血象。对于既往无肝病史（有肝病史者肝功能一直处于稳定状态），病史询问中有可引起肝损害的诱因，当患者肝功能严重受损，伴有高胆红素血症，PT 明显延长，凝血酶原活动度小于 40%，如能排除慢性肝病，起病时间在 26 周以内出现肝性脑病即可诊断为急性肝衰竭。由于该病起病急，病程凶险，治疗强度要求高，且预后差，因此应注意和其他黄染及肝损伤疾病相鉴别。曾经用于描述 ALF 的其他名词有：暴发性肝衰竭、暴发性肝炎、暴发性肝坏死等。急性肝衰竭（ALF）的诊断名称已经包括所有的持续少于 26 周的肝衰竭。而过去超急性（＜7 日）、急性（7～21 日）和亚急性（＞21 日但 < 26 周）等用于区分病程长短的诊断名词对疾病的发展和预后也无明显帮助，目前国际上建议以通用名称急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）可以很好描述这一疾病。

该病的鉴别诊断应基于病史、症状、体征及辅助检查几个方面来鉴别。需要鉴别的疾病主要有黄疸、肝损害及精神症状的疾病，如急性黄疸型肝炎、慢性重症肝病、急性化脓性胆管炎、急性溶血性黄疸等。

【治疗】

急性肝衰竭的治疗，应在生命支持治疗基础上，进行对因治疗、处理及预防以消化道功能衰竭为主的多脏器功能障碍、终止肝损伤、促进肝细胞再生恢复生命功能为主的治疗原则。

一、一般治疗及护理

1. 一般处理及护理

一旦诊断急性肝衰竭应立即进行监护，在监护病房内实行专医专护、预防交叉感染、口腔护理、定时翻身；给予禁高蛋白饮食；保持大便通畅。此外，当诊断明确后应及早转诊至有监护及抢救条件的医院，并为肝脏移植做准备。

2. 一般支持治疗

建议肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，提供每公斤体质量热量 35～40kcal 总热量，静脉输入高糖（适量普通胰岛素）防止低血糖发生；保证水、电解质平衡、量出而入；补充足够的维生素、微量元素；肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入，进食不足者，每天静脉补给足够热量、液体和维生素。

3. 积极纠正低蛋白血症

及时补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。

4. 维持水、电解质、酸碱平衡

由于急性肝衰竭可产生较为复杂的酸碱、水电解质失衡，应进行血气监测，特别注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症，及时发现并治疗酸碱、水电解质失衡是治疗急性肝衰竭的重要环节。

二、病因治疗

由于 ALF 的病因对病情的发生、发展及预后有重要意义。不同病因在临床治疗也有着较大的差异。在明确病因的情况下，正确地对因治疗是取得理想临床效果的关键。常见的造成 ALF 病因治疗有以下治疗措施：

1. 对乙酰氨基酚所致 ALF 的治疗

确诊或疑诊对乙酰氨基酚过量导致的 ALF 患者，在摄入后 1 小时内的，如果量较大应立即洗胃以减少药物吸收。摄入药物在 4 小时以内的患者，应立即给予口服活性炭之后给予 N - 乙酰半胱胺酸（NAC）。血清药物浓度和转氨酶增高意味着即将或已经发生了肝损伤。对是否摄入了对乙酰氨基酚的详细情况表述不清的 ALF 患者也尽早应用 NAC。必要时予以人工肝吸附治疗。详见本书第 56 章第 7 节 “对乙酰氨基酚中毒”。

2. 毒菌（蕈）中毒所致 ALF 的治疗

明确或怀疑为毒菌（蕈）中毒的 ALF 患者，应考虑给予青霉素 G（按每天 30 万 U/kg～100 万 U/kg 剂量）和水飞蓟素进行治疗。对明确菌（蕈）中毒导致的 ALF 患者，应该立即做肝移植准备，肝移植常为挽救此类患者生命的唯一选择。

3. 药物诱导性肝中毒所致 ALF 的治疗

对药物中毒的病例首先设法获得药物（含处方药物、非处方药物、中草药）的详细资料，如开始服用时间、服用剂量和最后服用的时间和数量及近 1 年来的食物等，尽量了解清楚摄入药物的成分。对于可疑药物性肝中毒导致 ALF，立即停用所有的可疑药物并进行必要的药物治疗并寻找相应解毒剂。大多数药物中毒可以补充谷胱甘肽制剂，对乙酰氨基酚中毒应用葡醛内酯、泰特、乙酰半胱氨酸等；乙醇中毒补充足量的 B 族维生素；异烟肼中毒采用维生素 B 6 对抗。毒素中毒应用活性炭、血滤清除毒素。

4. 病毒性肝炎

对病毒性肝炎甲型、乙型、戊型所致 ALF 的应行支持治疗，目前尚未证明病毒特异性治疗有效。对 HBsAg 阳性的患者（不论 HBV DNA 滴度高低）应尽早给予核苷类似物，并在化疗完成后继续维持 6 个月，以防止再活化和突发。应注意晚期肝衰竭患者因残存肝细胞过少、再生能力严重受损，抗病毒治疗难以改善肝衰竭结局。国内上市的拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定、阿德福韦酯等均可降低 HBV-DNA 水平，降低肝衰竭患者病死率。明确或怀疑为疱疹病毒或水痘 - 带状疱疹病毒感染所致 ALF，应该使用阿昔洛韦（5～10mg/kg，每 8 小时静滴）进行治疗，并应考虑进行肝移植。由于病毒感染所致急性肝脏损伤的患者发生机制和免疫紊乱有关，治疗过程中在不同阶段可以应用肾上腺皮质激素、胸腺五肽、干扰素。

5.Wilson 病所致 ALF 的治疗

肝移植是这类患者的主要治疗措施，应明确诊断后再进行必要支持和对症处理的同时尽早作移植的准备。

6. 自身免疫性肝炎所致 ALF 的治疗

对疑诊自身免疫性肝炎所致 ALF 的患者，应进行肝活检以明确诊断。并给予激素治疗（波尼松 40～60mg/d）。激素治疗的同时，也应做肝移植的准备。

7. 妊娠急性脂肪肝 / HELLP 综合征所致 ALF 的治疗

对妊娠急性脂肪肝或 HELLP 综合征（溶血、肝酶增高、血小板降低），针对病因治疗的方案是创造手术条件，尽早终止妊娠，如果终止妊娠后病情仍继续进展，需考虑人工肝和肝移植治疗。

8. 急性局部缺血性损伤所致 ALF 的治疗

对具有局部缺血性损伤证据的 ALF 患者，应加强支持治疗的同时尽早解决肝脏的缺血病因。

9.Budd-Chiari 综合征

排除潜在的恶性肿瘤的患者，肝静脉血栓形成伴发肝衰竭应选择进行肝脏移植。

三、保护肝脏功能，促进肝细胞再生

护肝药物较多，应根据患者的具体情况选择合适的护肝药，常见的治疗 ALF 药物有下面几种：

1. 肝细胞生长因子（hepatic growth factor，HGF）或肝细胞再生刺激因子（hepatic stimulator substance，HSS）

是有较好临床效果的生物制剂。它是幼猪肝细胞内提纯的多肽，有促进 DNA 合成，促进肝细胞生长外，抑制肿瘤坏死因子，还能增强肝巨噬细胞功能，稳定肝细胞膜。

2. 高血糖素 - 胰岛素疗法（G-I 疗法）

以 5% 葡萄糖液中加普通胰岛素 10U 和高血糖素 1mg，静滴，持续 2 小时，每天 1 次。G-I 疗法的机制，一般认为高血糖素作用于受体而激活腺苷酸环化酶，使细胞内 cAMP 浓度增加，后者又激活组蛋白激酶使染色体中组蛋白去阻遏，促使 mRNA 转录，增加酶和蛋白质的合成，促进肝细胞再生。胰岛素虽可使 cAMP 减低，但可促进蛋白质合成中的转录进程，并可促使线粒体生成 ATP。二者合用对肝细胞再生有协同作用。近年来有学者观察到 G-I 疗法的治疗作用与改善氨基酸失衡有关。

3. 甘草酸制剂

这类药物主要成分为甘草酸（甘草甜素），并含有一部分的半胱氨酸和甘氨酸。具有类肾上腺皮质激素作用，无明显的激素副作用；能利胆、解毒、抑制体内自由基的产生和过氧化脂质的形成，具有降黄疸和氨基转移酶的作用。

4. 前列腺素 E1

通过以下机制实现肝脏功能保护，如扩张肝脏血管、增加肝内血液灌流；保护血管内皮细胞功能，抑制血小板聚集和免疫复合物沉积，可以防止 DIC 的发生和进展，与其他药物联合应用可以取得较好的临床效果。

5. 门冬氨酸钾镁

该制剂含天门冬氨酸、钾离子、镁离子等。天门冬氨酸在人体内是草酰乙酸的前体，在三羧酸及鸟氨酸循环中起着重要作用，使氨（NH 3 ）与二氧化碳生成尿毒有去氨作用。钾离子是细胞生命所必需，是高能磷酸化合物合成分解的催化剂。镁离子是生成糖原及高能磷酸酯不可缺少的物质，是糖代谢中多种酶的激活剂，也能使血管扩张，有利于肾血流量，利尿，降低颅内压，增加脑组织的血液循环，改善代谢，还可增强门冬氨酸钾盐的治疗效应。常用量为 20～40ml/d，加入 10% 葡萄糖溶液 200～400ml 中静滴。

6. 中药制剂

常用的有苦黄、茵栀黄、丹参注射液。苦黄注射液具有利湿退黄、清热解毒的作用。用法：苦黄注射液 30～60ml 加入 5%～10% 的葡萄糖液 250～500ml 中静脉滴注。茵栀黄注射液具有清热、解毒、利湿、退黄作用。茵栀黄注射液 10～20ml 溶于 10% 葡萄糖液 250～500ml 中静脉滴注，每天 1 次。丹参通过改善肝内微循环提高肝巨噬细胞功能、降低肝门静脉压力、调节免疫功能、促进肝细胞再生、抗肝纤维化等起到护肝的作用，但有出血的情况以避免应用。用法：复方丹参液 10～20ml，加入 5%～10% 葡萄糖液中静脉滴注。但以上药物治疗 ALF 主要作为辅助用药。

7. 去氨治疗及维持支链氨基酸 / 芳香族氨基酸比值

可应用谷氨酸钠 23g/d，精氨酸 20g/d，但应注意电解质及酸碱平衡；维持支链氨基酸 / 芳香族氨基酸比值应用富含支链氨基酸的肝用氨基酸，以静脉滴注为主，也可以口服。

8. 微生态调节治疗

肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，肠道益生菌减少，有害菌增加，而应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭患者预后。临床上可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或降低内毒素血症及肝性脑病的发生。

四、系统功能支持治疗

1. 肝脏功能支持

ALF 时暂时性肝支持疗法（temporary hepatic support）或称人工肝支持系统（artificial liver support system，ALSS）是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时或部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝脏功能不全或相关疾病。由于肝脏损伤后具有较强的再生功能，通过暂时的功能替代可以使患者争取到足够长的生存期，然后通过肝再生而恢复肝脏功能。传统上按照人工肝组成及性质分为非生物型人工肝、生物型人工肝及组合型生物人工肝，是通过血液透析、血滤、血浆胆红素吸附、血滤透析、血浆置换、复合性非生物人工肝支持系统（如系统化的人工肝支持 ALSS）、离体肝灌流和血浆分离等连续性血液净化技术，对体内的毒素、炎性介质、代谢产物等进行清除以达到解毒的目的，以人工培养的肝细胞为基础构件组成体外生物反应系统。它不仅具有肝脏的特异性解毒功能，还可以参与能量代谢，具有生物合成转化功能，分泌促肝细胞生长活性物质等。我国学者创建了新一代的个体化的非生物型人工肝支持系统：PE（血浆置换）、PEF（血浆置换联合持续血液滤过）、PED（血浆滤过透析）、PEAF（血浆置换联合体外血浆吸附和血液滤过）。上述技术针对不同病因、病情、不同分期肝衰竭患者均有较显著疗效，统称为李氏人工肝系统 Li’s Artificial Liver System（Li-ALS）。临床上应根据患者的具体情况合理选择不同方法进行个体化治疗：在药物和毒物相关性肝衰竭应用 PBA/PEF/PED/PEAF 治疗，在严重感染所致的肝衰竭应用 PEF 治疗，在病毒性肝炎早期应用 PE 治疗，在病毒性肝炎肝衰竭中期应用 PEF 或 PAEF 治疗，伴有脑水肿或肾衰竭时，可选用 PED 或 PEF 治疗，对伴有显著淤胆症状者可用 PBA。其他原因所致肝衰竭治疗亦可参照应用该系统进行治疗。应注意人工肝支持系统治疗操作的规范性。

（1）适应证：

①各种原因引起的肝衰竭早、中期，INR 在 1.5～2.5 之间和血小板＞ 50×10 9 /L 的患者为宜；晚期肝衰竭患者亦可进行治疗，但并发症多见，治疗风险大，临床医生应评估风险及利益后作出治疗决定；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，亦可考虑早期干预。②晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。

（2）相对禁忌证：

①严重活动性出血或并发 DIC 者。②对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。③循环功能衰竭者。④心脑梗死非稳定期者。⑤妊娠晚期。

（3）并发症：

人工肝支持系统治疗的并发症有出血、凝血、低血压、继发感染、过敏反应、低血钙、失衡综合征等。

2. 胃肠功能支持

在一定程度上是各种综合护肝治疗的基础。保护好胃肠功能，可以减轻和防止肠源性细菌、内毒素及肝脏损害物质经门静脉途径进一步造成肝脏功能损害，同时也可以达到预防和治疗肝性脑病的目的。临床主要措施有：给予禁高蛋白饮食；保持大便通畅，酸化肠道（全肠道）、清除肠道毒素及杂质（投给乳果糖、微生态制剂），乳果糖以保证每天大便 1～3 次即可，细菌制剂可以加量投给，如排便不通畅时可以应用大黄粉或浸液，当排便次数过多时，给予思密达加强肠道黏膜保护防治细菌及毒素移位。

3. 维持酸碱、水盐电解质平衡

由于急性肝脏功能衰竭可产生较为复杂的酸碱、水电解质失衡，及时发现并治疗酸碱、水电解质失衡是治疗急性肝功能衰竭的重要环节。为纠正低钠血症和顽固性腹水，目前临床上常用的补钠方法疗效不佳还易出现脑桥髓鞘溶解症。托伐普坦作为精氨酸加压素 V 2 受体阻滞剂，可选择性阻断集合管主细胞 V 2 受体，促进自由水排泄，已成为治疗低钠血症及顽固性腹水的新途径。

4. 出凝血功能支持

纠正出凝血机制异常预防及治疗出血应贯穿于整个抢救治疗的始终，和其他的脏器功能支持治疗同样重要。由于肝脏功能衰竭时凝血因子及纤维蛋白原产生障碍，应及时输注新鲜血及血浆，补充凝血酶原复合物（PPSB）及纤维蛋白原（血纤维蛋白原低于 1g/L 时应用）；给予各种止血剂，如维生素 K、卡巴克络、酚磺乙胺、注射用血凝酶等，始终使出凝血系统处于一个相对的稳态；一旦发生消化道止血应立即给予制酸、去甲肾上腺素冰盐水、云南白药、凝血酶、胃黏膜保护剂及时控制出血。

5. 神经系统功能支持

重点是预防和治疗肝性脑病、纠正脑水肿、防止 Wernicke 脑病的发生。针对肝性脑病治疗的关键是通过综合治疗手段去除可以引起肝性脑病加重的各种因素，同时应加强维护胃肠功能减少肠源性毒素产生并促进其排除，除此之外针对肝衰竭所致脑功能异常还可以给予以下治疗措施：①去氨治疗：常用药物有鸟氨酸 - 门冬氨酸二肽治疗，每天常规剂量是 20g 静脉滴注治疗；鸟氨酸 -α- 酮戊二酸，但疗效不及前者；谷氨酸钠或钾，给予这两种药物治疗时应注意电解质情况及水潴留的情况；临床上较为常用的还有精氨酸 20g 静脉滴注治疗肝性脑病。②纠正芳香族及支链氨基酸的不平衡：临床给予富含支链氨基酸口服和静脉滴注，该治疗除了纠正氨基酸代谢失平衡外，还可以纠正胰岛素和胰高血糖素紊乱所致的高血糖，同时也有促进正氮平衡去氨的作用。③促醒治疗：苏醒剂可以用醒脑静 20～40ml 静脉滴注；GABA/BZ 复合受体拮抗剂有荷包牡丹碱（bicuculline）、氟马西尼（flumazenil）0.5mg 加生理盐水 10ml 静脉推注后用 1mg 加入到生理盐水中 30 分钟内静脉滴注或泵入。④对于脑水肿首先应注意防止低钠血症，对有明确证据的脑水肿患者给予甘露醇、山梨醇、纠低氧血症、肾上腺皮质激素等治疗，不建议肾上腺皮质激素用于控制颅内高压，急性肝衰竭患者使用低温疗法可防止脑水肿，降低颅内压。⑤Wernicke 脑病治疗重点在预防：治疗过程中应注意补充大量富含 B 族的维生素。⑥低血糖性意识障碍：约 40% 的 ALF 患者血糖 < 2.22mmol/L（40mg/dl），在儿童病例更易发生。ALF 的患者意识状态突然发生改变时应立即作血糖检测以除外低血糖可能。低血糖可导致肝性脑病，也可使脑功能发生可逆性或不可逆性损伤，治疗措施是立即给予葡萄糖。

6. 维持肾功能

ALF 发生的过程中，主要以 MODS 为主要临床特征，最常伴随出现的是肾脏功能不全。主要治疗措施有调整液体量、避免肾损伤药物、预防和治疗内毒素血症等。对于严重的病例适时采用连续性肾脏替代（CRRT）治疗，CRRT 治疗不但可以清除体内多余的水分，维持机体的水盐代谢平衡，还可以对炎症介质有清除作用，一般采用高分子合成膜用高流量行 CRRT 可以清除 IL-1、血小板活化因子及部分补体。由于 CRRT 后组织间的水肿减轻，组织细胞的氧输送改善，组织缺氧所致的炎症介质释放也将明显改善。适时应用 CRRT 可以提高 ALF 患者的抢救成功率及生存率。

7. 循环功能支持

ALF 的循环功能障碍时，一旦出现循环功能障碍，应在有血流动力监测情况下，首先应给予积极的容量复苏，使 CVP 达 8～12mmHg；监测 ScvO 2 或 SvO 2 ，若未达到 0.70，则应根据血红蛋白浓度，输注浓缩红细胞使血细胞比容达到 0.30 以上；若 ScvO 2 或 SvO 2 仍未达到 0.70，应给予多巴酚丁胺［最大剂量至 20μg/（kg·min）］以达到恢复循环功能的目的，其他常用的血管活性药物还有多巴胺、去甲肾上腺素、米力农等。

8. 呼吸功能支持

呼吸功能障碍或衰竭在 ALF 并不少见，除针对原发病治疗减轻肺损伤外，临床主要对呼吸功能衰竭的患者给与机械通气支持治疗。

9. 抗感染治疗

应以预防为主，对于怀疑感染的病例应积极寻找病灶、确定病原菌。对于发生的感染抗生素选择时考虑到其敏感性、肝毒及肾毒性等。一旦出现感染，应首先根据经验选择抗菌药物，并及时根据培养及药敏结果调整用药，使用强效或联合抗菌药物、激素等治疗时，应防治真菌二重感染。

10. 激素治疗

目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其适应证，可考虑使用泼尼松 40～60mg/d。其他原因所致肝衰竭前期或早期，若病情进展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情使用。

11. 急性肝衰竭的肝移植治疗

人工肝技术结合肝移植技术联合治疗模式使 ALF 的治疗水平有了新的提高。主要的肝脏移植指征有：PT>100 秒或以下指标中的任何 3 个：①年龄：年龄小于 10 岁，大于 40 岁；②病因：非甲、非乙，药物诱导的肝衰；③黄疸到发生肝性脑病的时间大于 7 天；④PT>50 秒；⑤血清总胆红素大于 300μmol/L。

各种原因引起的中晚期肝衰竭，经积极地内科综合治疗和（或）人工肝治疗疗效欠佳时，在绝大多数肝移植中心，除上述指征以外，若病员全身情况变差，尤其神经系统状态恶化及凝血酶原时间变长，就考虑肝移植。

急性肝衰竭时肝移植的反指征：①年龄大于 70 岁；②不可控制的感染（感染性休克、脓毒症、腹腔感染）；③合并心、脑、肺、肾等重要脏器的器质性病变，需要基本生命支持，包括重度心功能不全、颅内出血、脑死亡、肾功能衰竭需要透析治疗＞1 个月；④获得性人类免疫缺陷病毒感染；⑤肝外合并难以根治的恶性肿瘤；⑥难以戒除的酗酒或吸毒或难以控制的精神疾病。

肝移植配合人工肝技术使急性肝衰竭患者的抢救成功率可达 70% 以上，1 年及 5 年受体生存率可达 73% 与 60%，乙肝复发率可低于 5%。

【疗效判断】

1. 主要疗效指标是生存率（4、12、24 和 48 周生存率）。

次要疗效指标包括：乏力、食欲缺乏、腹胀、尿少、出血倾向、肝性脑病、感染及腹水等临床症状和体征的改善；血液生化学检查示 TBil 下降，PTA（INR）恢复正常，血清白蛋白改善。

2. 治愈率或好转率

（1）临床治愈标准：

①乏力、食欲缺乏、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失；②黄疸消退，肝脏恢复正常大小；③肝功能指标基本恢复正常；④ PTA（INR）恢复正常。急性、亚急性肝衰竭常以临床治愈率作为判断标准。

（2）临床好转标准：

①乏力、食欲缺乏、腹胀、出血倾向等临床症状明显好转，肝性脑病消失；②黄疸、腹水等体征明显好转；③肝功能指标明显好转（TBil 降至正常的 5 倍以下，PTA＞40% 或 INR＜1.6）。慢加急性、慢性肝衰竭以临床好转率作为判断标准。

【预后】

肝衰竭预后尚缺乏敏感、可靠的临床评估指标或体系。多因素预后评价模型如皇家医学院医院（King’s College Hospital，KCH）标准、终末期肝病模型（MELD）、序贯器官衰竭评估（SOFA）、Child-pugh-Turcotle 评分（CTP）等，以及单因素指标如 TBil、凝血酶原时间、血肌酐、胆碱酯酶、血脂、血清钠等指标可供参考。患者预后的好坏很大程度上取决于患者的致病病因，以及是否能及时采取有效的治疗措施，如人工肝及原位肝移植。有以下情况患者预后不佳：①年龄 <10 岁或> 40 岁；②病因学：病毒性肝炎非（A-E）、药物性（对乙酰氨基酚除外）、毒素诱发肝衰竭；③Ⅳ 期肝性脑病；④出现黄疸后 1 周之内进展到 Ⅲ 或 Ⅳ 期肝性脑病；⑤PT>3.5 秒；Cr>3.4mg/dl；胆红素 > 17mg/dl；凝血因子 V<20%；AF P <15ng/ml。

（郭树彬）

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第 32 章
急性胃肠损伤

急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）是指危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍，是多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）发生发展中的重要环节。在严重创伤、休克、大面积烧伤、严重感染等危重状态下，胃肠道因其血流供应、组织供应、组织酶及细胞分布特点，成为最易受损的器官。胃肠功能损伤后，消化吸收功能障碍导致营养不良、内分泌及免疫功能障碍造成胃黏膜屏障损害、肠道微生态紊乱引起细菌和内毒素移位，危重症患者病情进一步加重。自 20 世纪 80 年代以来，胃肠道在全身炎症反应及 MODS 中的作用越来越受到人们关注，并被认为是 “应激反应的中心” 和 “MODS 的发动机”，其严重程度直接与重症患者的不良预后密切相关。法国的一个多中心研究表明，几乎所有重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱或排便困难，40% 的 ICU 患者表现为腹泻或对肠内营养不耐受，16% 的患者表现为便秘，2/3 左右的 ICU 患者发生胃肠动力障碍。虽然胃肠道功能障碍是多器官功能障碍综合征（MODS）的组成部分，但并没有被纳入诸如序贯器官衰竭评分（SOFA）等评估体系，成为 MODS 研究中的薄弱环节。

【病因及发病机制】

正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是维持正常胃肠道功能的先决条件。胃肠道功能损伤在危重症患者中非常常见，并参与 MODS 的病理生理过程。目前认为胃肠道功能衰竭是在严重创伤、休克、大面积烧伤、严重感染等多种病因作用于胃肠道引起的消化吸收障碍、出血、运动功能减退、屏障功能受损。

肠黏膜屏障包括机械屏障（肠上皮细胞及细胞间紧密连接等）、生物屏障（正常菌群）、化学屏障（胃肠道分泌的胃酸、胆汁、各种消化酶、溶菌酶、黏多糖、糖蛋白和糖脂等）及免疫屏障（肠相关淋巴组和弥散免疫细胞）。目前急性胃肠损伤的机制尚未完全清楚，主要包括以下几点：

（一）胃肠道机械屏障受损

1. 缺血 - 再灌注损伤

低血容量性休克、应激状态等全身血流重新分布，造成胃肠黏膜缺血缺氧，发生酸中毒、细胞水肿、肠壁细胞代谢障碍、组织损伤、胃肠黏膜屏障破坏、通透性增加，引起黏膜出血、菌群移位。胃肠黏膜缺血再灌注产生大量活性氧自由基，攻击黏膜上皮细胞膜中的多价不饱和脂肪酸，使之发生过氧化反应，损害膜结构，使黏膜细胞坏死脱落；氧自由基还可对线粒体 DNA 造成损伤，使线粒体合成氧化磷酸化的酶发生障碍，进而影响线粒体复合酶的活性，使线粒体合成 ATP 减少，诱发细胞死亡、组织坏死从而导致胃肠道机械屏障受损。

2. 蛋白质营养不良损伤

危重症患者长期全胃肠外营养和低蛋白饮食极易造成蛋白质营养不良，破坏肠结构和功能的完整性，造成肠黏膜萎缩，增加了肠黏膜对肠道中大分子物质的通透性，从而直接促进肠道细菌和内毒素入侵。

（二）胃肠道化学屏障受损

严重感染、创伤等危重症患者接受全胃肠外营养支持，由于缺少食物和消化道激素的刺激，胃肠黏膜更新修复能力降低，同时胃酸、胆汁、溶菌酶、黏多糖等分泌减少，消化液的化学杀菌能力减弱；部分患者由于持续胃肠减压，胃酸、胆汁、胰液大量丢失削弱了肠道化学屏障功能，从而促进大量内毒素吸收入门静脉以及细菌移位。

（三）胃肠道微生物屏障受损

临床上广谱抗菌药物的长期、大量应用常常引起肠道菌群紊乱，肠内肠杆菌科细菌（大肠杆菌、克雷伯杆菌等）、外源性耐药菌和真菌易黏附于肠上皮细胞代替正常菌群，这些细菌产生细菌蛋白酶直接破坏肠上皮细胞微绒毛膜蛋白，或改变肠道上皮细胞生化反应使绒毛受损或消失；还可产生各种毒素损伤肠黏膜屏障。

（四）胃肠道免疫屏障受损

严重创伤、烧伤、休克等因素均可破坏胃肠道免疫屏障功能。临床和实验研究发现严重创伤后肠道分泌型 IgA 的合成明显受到抑制，主要表现在分泌型 IgA 含量下降，肠壁组织中产分泌型 IgA 的浆细胞数量减少以及被分泌型 IgA 包裹的革兰阴性杆菌减少；严重烧伤患者胆汁分泌型 IgA 浓度和总量分别减少 95% 和 75%；各种原因引起的休克均可导致腹腔内脏以及肠黏膜血流减少，固有层浆细胞数量和质量下降，致 IgA 单体分泌减少、加工 IgA 双体和组配分泌型 IgA 的能力降低；蛋白质营养不良可以削弱或破坏肠道免疫屏障功能。

在创伤、休克、严重感染等应激下，胃肠道功能受损可以导致胃肠道内细菌过度繁殖、菌群移位和内毒素吸收释放大量炎性介质和细胞因子；同时由于肠黏膜水肿、神经节细胞功能障碍以及自主神经系统失衡等因素，使肠道动力发生障碍，造成细菌及毒素的滞留。上述因素可能共同引起了全身炎症反应综合征（systemic inflammatory responsible syndrome，SIRS）和 MODS。

【诊断】

一、临床表现特点

在严重创伤、休克、大面积烧伤、严重感染等危重状态下，患者出现呕吐、腹泻、腹胀、胃潴留、腹痛、肠鸣音减弱或消失、胃肠道出血、下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）、食物不耐受以及合并其他脏器功能受损等。

二、辅助检查

尚无特异性检查方法。

1. 腹部平片或 CT 检查

有利于评价肠管扩张情况，当腹部平片或 CT 显示结肠直径超过 6cm（盲肠超过 9cm）或小肠直径超过 3cm 即可诊断肠管扩张。

2. 腹腔内压力（intra-abdominal pressure，IAP）测量

腹内压监测已经广泛应用于 ICU，虽然其具有一定的临床价值，但是受影响因素较多，并不能特异的反映胃肠道功能。患者保持腹部肌肉处于放松状态，在空虚的膀胱中注入灭菌生理盐水不超过 25ml，取平卧位于腋中线水平测量零点，然后在呼气末测量。6 小时内至少两次测量腹腔内压力 IAP≥12mmHg 定为腹腔内高压（intra-abdominal hypertension，IAH）。根据 IAP 的高低将 IAH 分为 4 级，IAP 达 12～15mmHg 为 Ⅰ 级，16～20mmHg 为 Ⅱ 级，21～25mmHg 为 Ⅲ 级，＞25mmHg 为 Ⅳ 级。腹内压持续增高，6 小时内至少两次腹内压测量均超过 20mmHg，并出现新的器官功能障碍，称为腹腔间隔室综合征（ACS）。

3. 生物标记物

胃肠道功能的标记物主要有小肠脂肪酸结合蛋白（I-FABP）和瓜氨酸，两者均具有较好的肠道特异性，在胃肠外组织器官极少存在，但他们在胃肠功能障碍的临床诊断和治疗方面作用仍需进一步证实。

三、AGI 分类与分级

严重创伤、休克、大面积烧伤、感染以及消化系统自身疾患等原发病结合相关的胃肠道临床表现即可诊断。

1.AGI 分类

根据病因，AGI 可分为原发性及继发性两类。原发性 AGI 是指胃肠系统的器官直接损伤或原发病所致（首次打击）。常见于胃肠系统损伤的初期，例如腹膜炎、胰腺或肝脏病变、腹部手术及腹部创伤等。继发性 AGI 是指危重患者机体反应而不是消化系统的原发病变所致的胃肠道损伤（二次打击）。其无胃肠系统直接损伤，例如肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤及心肺复苏后等。

2.AGI 分级

根据重症患者恶心呕吐、胃潴留、肠鸣音情况、喂养不耐受、下消化道麻痹、腹腔内高压严重程度等，AGI 可分为以下四级：

（1）AGI Ⅰ 级（有发生胃肠功能不全或衰竭的风险）：

指胃肠道功能部分受损，表现为病因明确的暂时的胃肠道症状。如腹部术后恶心呕吐及肠鸣音消失；休克早期肠动力减弱。

（2）AGI Ⅱ 级（胃肠功能不全）：

胃肠道的消化吸收功能不能满足机体对营养物质和水的需求，但还没有影响到患者的全身情况。如：胃轻瘫伴有大量胃潴留或反流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压（IAH）I 级（腹腔内压力 IAP 12～15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、食物不耐受［尝试肠内营养途径 72 小时未达到 20kcal/（kg·d）目标］。

（3）AGI Ⅲ 级（胃肠功能衰竭）：

胃肠功能丧失，尽管采取治疗干预，胃肠功能不能恢复而且全身情况没有改善。如：持续食物不耐受——大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠管扩张、腹腔内高压进展至 Ⅱ 级（腹腔内压 15～20mmHg）、腹腔灌注压下降（APP）（<60mmHg）（腹腔灌注压 = 平均动脉压 - 腹腔内压）。

（4）AGI Ⅳ 级（胃肠功能衰竭并严重影响其他脏器的功能）：

AGI 发展成为直接危及生命的因素，并伴有多脏器功能不全和休克。如：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、以快速进行性腹胀为主要临床表现，腹部平片可见结肠分段扩张，回盲部、升结肠扩张明显的急性结肠假性梗阻综合征（Ogilvies 综合征）、需要积极减压的腹腔间隔室综合征（ACS）。

【治疗】

一、治疗原则

积极治疗原发病，综合的治疗措施以维持和修复胃肠道功能。

1.AGI I 级

除了静脉补液之外，通常在全身情况改善时不需要针对胃肠道症状进行特殊治疗。伤后 24～48 小时开始早期肠道喂养，并尽可能减少应用抑制胃肠动力的药物（例如儿茶酚胺和阿片类）。

2.AGI Ⅱ 级

对症治疗和预防胃肠功能衰竭，包括处理腹腔内高压、使用促动力药物以恢复胃肠道的运动功能。腹腔内高压的处理：当 IAP≥12mmHg 时，至少每 4～6 小时监测 IAP 并通过鼻胃管 / 结肠减压方法排出胃肠道的内容物；经皮引流腹腔积液，必要时手术去除腹腔占位病变；充分镇静镇痛改善腹壁顺应性；避免过度液体复苏等治疗措施。促动力药物如多潘立酮、甲氧氯普胺（灭吐灵，胃复安）和红霉素，可用于刺激胃和小肠，而新斯的明可以促进小肠和结肠动力。红霉素通过与小肠神经元和平滑肌细胞上的促胃动素受体直接作用和增加食管下端括约肌压力从而增加了胃肠动力，当胃肠功能受损并存时首选红霉素 100mg 静滴，每天 3 次，最大疗程 3 天（超过 3 天药物作用明显减弱），24 小时后考虑甲氧氯普胺每天 10～30mg 联合新斯的明 0.5～1.5mg 每天 1 次加入 250ml 生理盐水静滴超过 1～2 小时。开始或继续使用肠道喂养。如果患者存在明显的胃潴留 / 反流或肠道喂养不耐受，应考虑尝试小剂量的肠内营养。对于胃瘫患者，如果促胃肠动力治疗无效，考虑采用幽门后营养。

3.AGI Ⅲ 级

必须积极监测并采取上述腹腔内高压处理措施维持 IAP≤15mmHg 以预防胃肠功能衰竭的进一步恶化。继续排除未诊断的腹部病变（例如胆囊炎、腹膜炎、肠缺血），尽可能停用导致胃肠道麻痹的药物（儿茶酚胺、镇静、阿片类药物）。早期肠外营养（ICU 住院 7 天内）增加院内感染的几率，应该尽可能避免。不断尝试小剂量的肠内营养。

4.AGI Ⅳ 级

需要急诊剖腹手术或其他紧急干预（如结肠镜减压等）以挽救生命。

二、急性胃肠损伤处理流程

急性胃肠损伤处理流程见图 32-1。

图 32-1　急性胃肠损伤处理流程

（胡德亮　张劲松）

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第 33 章
急性肾损伤

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）以往称为急性肾衰竭（acute renal failure，ARF），是指由多种病因引起肾脏功能在短时间内（数小时至数周）急剧下降而出现的临床综合征，表现为血尿素氮（BNU）及血清肌酐（Scr）水平升高、水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症状，可伴有少尿（<400ml/d 或 17ml/h）或无尿（<100ml/24h），可发生于既往无肾脏病者，也可发生在原来慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的基础上。其病因可为某种肾脏病（急性间质性肾炎、急性肾小球肾炎或血管炎肾脏受累）、肾外因素（缺血、肾前性氮质血症、急性肾后性梗阻性肾病），部分患者可合并多种因素。AKI 识别滞后是住院期间死亡率的独立危险因素。

尽管 AKI 的概念得到广泛认可，但一直缺乏公认的诊断标准。相关研究表明，住院患者轻微的血肌酐改变与不良预后相关，因此，必须对肾功能的改变尽早作出诊断。但目前临床上还缺乏既敏感又特异的诊断 AKI 的指标，对 AKI 的诊断仍然主要根据血肌酐和尿量，但血肌酐反映肾功能的敏感性很差，且当肾功能发生轻微变化时，血肌酐需数天才能达到稳定状态。在单独应用尿量进行诊断时，应除外尿路梗阻和其他可导致尿量减少的可逆因素。

广义而言，AKI 可分为肾前性、肾实质性和肾后性三大类，此有助于临床诊断思维。

1. 肾前性氮质血症（prerenal azotemia）

又称肾前性 AKI（prerenal AKI），是 AKI 的常见原因，是机体对肾脏低灌注的适应性反应，主要由各种原因引起的有效循环血容量不足导致肾血流量急剧降低而导致肾功能损害，肾脏本身无器质性病变。若及时地纠正有效血容量的不足使肾血流灌注改善，则可使肾功能得以改善；严重、持续的肾脏低灌注可引起缺血性急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN）。因此，肾前性氮质血症和缺血性 ATN 可以视为肾脏缺血性损伤的不同阶段。肾前性氮质血症和缺血性 ATN 的临床和生化特征在一些患者可以共存或介于两者之间，即所谓的中间综合征。肾前性氮质血症的常见病因有：①血容量不足：外伤、手术大失血，大面积烧伤、大量呕吐、腹泻或胃肠减压致失水，感染性休克体液大量进入第三间隙，血管扩张剂、利尿剂等使用不当，均可引起血容量不足，导致动脉血压降低，肾缺血和灌注不足。②心排血量减少：由于心源性休克、心肌梗死、严重心律失常、充血性心力衰竭、心脏压塞、大块肺栓塞及肝功能衰竭等，导致循环血容量的相对不足，肾灌注减少。③肾血管阻塞：血栓或动脉粥样硬化斑块阻塞引起肾缺血或灌注不足。④肾血管动力学的自身调节紊乱：过量缩血管药物、前列腺素抑制剂、ACEI、环孢素 A 等的作用所致。上述因素会引起有效循环血量减少和肾血管强烈收缩，导致肾血液灌注量和肾小球滤过率（GFR）显著降低，出现尿量减少和氮质血症等，但肾小管功能尚属正常，肾脏并未发生器质性病变，故肾前性氮质血症的处理应着眼于迅速改善循环衰竭而不是肾脏。

临床上对每一例 AKI 患者都应判断其有无肾前性因素，因为肾前性因素可发展为缺血性 ATN，亦可加重任何类型实质性 AKI。在已有实质性 AKI 基础上，若有轻微血容量不足或心排血量降低，可使 Scr 成倍升高，故判断肾前性因素及其程度对实质性 AKI 的合理治疗及预后评估十分重要。

2. 肾后性 AKI（postrenal AKI）

是指各种原因引起的急性尿路梗阻所致的肾功能损害，若及时解除梗阻，则肾功能便有可能很快恢复。双肾功能原先基本正常者，除非发生尿道、膀胱颈或双侧输尿管梗阻，一般不会发生 AKI。孤立肾或原有慢性肾衰竭者，若发生单侧输尿管梗阻，即可引起 AKI。膀胱颈阻塞是肾后性 AKI 的最常见原因，主要见于前列腺疾病（肥大、新生物或感染）、神经源性膀胱或应用抗胆碱药物，偶由血块、结石、尿道炎症伴痉挛等所致。输尿管梗阻可由腔内梗阻（如结石、血块、坏死脱落的肾乳头等）、输尿管浸润（如肿瘤）或输尿管外压迫（如后腹膜纤维化、新生物、脓肿或手术误结扎）所致。由于肾后性梗阻的病因多可由手术纠治，因此在诊断 AKI 时必须先行泌尿系统超声波检查以排除肾后性因素。

3. 肾实质性 AK（Inephrogenic AKI）

是指各种肾实质疾病发生不同病理改变所致的 AKI，它是 AKI 中常见类型。从临床和病理角度，可将肾实质性 AKI 的病因分为肾大血管疾病、肾微血管和肾小球疾病、ATN 以及急性肾小管间质病变四大类。其中以 ATN 最常见（缺血性 ATN 和中毒性 ATN 占 AKI 病因的 90%），也最具特征性，是本章讨论的重点，即狭义的 AKI。

【病因与发病机制】

一、病因

狭义的 AKI 即是指 ATN，ATN 是各种原因引起的肾小管上皮细胞坏死，而不伴有肾小球器质性损害。其特征是肾小球滤过率（GRF）降低和肾小管结构与功能损害。其病因颇多，可概括为两大类：肾血流灌注不足（肾缺血）和肾毒性物质（肾中毒），二者常共同致病。分述如下：

（一）肾血流灌注不足（肾缺血）

肾血流灌注不足是引起 ATN 的最常见原因。各种肾前性因素持续发展均可导致 ATN。如严重创伤（战伤、意外创伤、挤压伤和严重骨折等）、烧伤、外科大手术后、产科并发症、各种严重的感染（如严重的急性消化道感染、休克型肺炎、重症急性胰腺炎、败血症和严重的钩端螺旋体病、流行性出血热等）、各种原因所致的严重细胞外液不足、血液循环功能不全、血管内溶血、肌红蛋白尿等，均可造成肾血流量减少，尤其是肾皮质的血流量减少，导致 GRF 明显下降。

（二）肾毒性物质（肾中毒）

肾脏具有排泄代谢废物、高血流量和浓缩尿液的特性，因而常与大量和高浓度的血内物质接触。因此，肾小管细胞成了各种药物、有机溶剂、重金属及其他外源性与内源性毒物的靶器官。这些肾毒性物质通过引起肾内血管收缩、直接损伤肾小管和（或）堵塞肾小管等机制，单独地或综合地引发 ATN。但肾毒性物质引起的 ATN 通常为可预防和可逆转的，因此，面对每位 AKI 患者，一开始就应寻找有无肾毒性物质接触史。肾毒性物质可分为外源性毒物和内源性毒物两大类：

1. 外源性肾毒性物质

包括以下物质：

（1）药物肾损害：

引起 ATN 的常见药物为氨基糖苷类抗生素、第一代头孢菌素、磺胺类药物、两性霉素 B、环孢素和顺铂等。①氨基糖苷类抗生素是药物所致 ATN 的主要病因，常见的有卡那霉素、庆大霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉素）、妥布霉素、新霉素和链霉素，仅用 1 个疗程就有 10%～30% 发生 AKI。AKI 常发生于治疗开始的第 5～7 天，有时甚至发生在药物清除后。氨基糖苷类抗生素从肾小球滤过后，被近端小管上皮细胞以胞饮形式摄入细胞内并在细胞内积聚。大剂量应用、长时间应用或反复应用、原患有肾脏疾患、老年人、血容量不足、同时存在肾脏缺血或合用其他肾脏毒性药物是发生氨基糖苷类抗生素肾毒性的危险因素。②两性霉素 B 累计用量超过 1g 者，几乎亳无例外都发生 AKI，既使低于此剂量时也常发生 AKI。该制剂直接诱导肾血管收缩，对肾小管的许多部位都有直接的毒性作用。③环孢素和他克莫司均可引起肾脏内血管收缩和肾脏低灌注而导致 AKI。④应用顺铂和异环磷酰胺者 ATN 的发生率可高达 70%，顺铂在近端小管细胞内积聚并引起线粒体损伤，抑制 ATP 酶和溶质转运，增加自由基生成而损伤细胞膜。甲氨蝶呤主要以原形从尿液排出，大剂量应用时可能由于药物沉积于肾小管内而引起 AKI。

（2）造影剂：

目前各种 X 线造影剂引起的 ATN 已普遍引起人们的注意，如主动脉造影、静脉肾盂造影、胆管造影和口服胆囊造影等均可发生。通常发生在口服或静注后数小时至 24～48 小时，3～5 天内达峰，1 周内恢复。离子型高渗造影剂可通过刺激内皮细胞释放内皮素和（或）减少一氧化氮（NO）释放等机制，引起肾内血管收缩和肾缺血，并有直接的小管毒性作用。原先有肾功能损害、有血管并发症的糖尿病患者、血容量不足、高尿酸血症、多发性骨髓瘤以及老年患者，应用离子型高渗造影剂更易发生或加重 AKI。非离子造影剂与常规的高渗性离子造影剂在肾脏毒性方面并无显著差异。

（3）毒物肾损害：

①重金属类：可引起 ATN 的主要有汞、镉、砷、铋、铬、锂、铅、金、银、锑和铜等，常因误服而引起。②工业毒物：如氰化物、四氯化碳、甲醇、甲苯、三氯甲烷等。③杀菌消毒剂：如甲酚、间苯二酚、甲醛等。④杀虫剂及除草剂：如有机磷、百草枯等。

（4）生物毒素：

如蛇毒、蜂毒、青鱼胆、斑蝥、毒蜘蛛、毒蕈等中毒。

2. 内源性肾毒性物质

包括肌红蛋白、血红蛋白、尿酸和钙等。

（1）肌红蛋白尿：

各种原因引起的横纹肌溶解，如严重创伤、挤压伤、烧伤、电击伤等所致的肌肉损伤，均可致 ATN。此外，剧烈运动、肌肉的血灌注不足（如动脉血供不足、药物过量和酗酒所致的昏迷）、肌炎、癫痫持续状态、低钾低磷血症、蛇咬伤等亦可引起所谓 “非创伤性横纹肌溶解症” 而致 ATN。肌红蛋白尿引起 ATN 的机制尚未明了，可能与肌肉损伤时，释放出肌红蛋白导致肾血管收缩有关；而且，肌红蛋白及其代谢产物对肾小管有直接毒性作用，并影响肾小管的转运；肌红蛋白尚可形成管型，导致肾小管阻塞。

（2）血管内溶血：

如血型不合输血，自身免疫性溶血性贫血危象，药物如伯氨奎宁、奎宁及磺胺药，感染如黑尿热，毒素如蛇毒、蜂毒，物理化学因素如烧伤等诱发的急性溶血，产生大量的血红蛋白及红细胞破坏产物，后者使肾血管收缩，血红蛋白在肾小管腔中形成管型，阻塞管腔，引起 ATN。

（3）急性尿酸性肾病：

常见于新近治疗的淋巴细胞增殖性疾病，细胞毒药物导致大量细胞溶解，血尿酸水平突然显著升高，尿酸在集合管内沉积导致内源性阻塞性肾病。

（4）其他：

由恶性肿瘤或原发性甲状旁腺功能亢进等所致的高钙血症患者亦可引起 ATN；高草酸血症和磺胺药亦可在肾内结晶引起 AKI；肿瘤的产物如多发性骨髓瘤、肿瘤溶解综合征等亦可导致 ATN。

二、发病机制

ATN 的发病机制涉及肾血流动力学改变、肾毒素或肾缺血 - 再灌注所致肾小管上皮细胞损伤及上皮细胞脱落、管型形成和肾小管腔阻塞等。主要的机制有：

（一）肾血流动力学改变

目前认为不同病因所致 ATN 的起始期的共同特点是肾血流灌注量减少，肾内血流分布异常（肾皮质血流量减少、肾髓质充血），GRF 急剧下降。其可能的机制是：①交感神经过度兴奋：肾交感神经纤维广泛分布于肾血管及肾小球旁器，肾上腺素能活性增高引起肾血管收缩，导致肾血流量与 GFR 降低。②肾内肾素 - 血管紧张素系统兴奋：可导致入球小动脉（特别是肾皮质外、中层的肾小球入球小动脉）收缩和痉挛，使肾小球毛细血管内血流减少，有效滤过压降低及肾小球内皮细胞肿胀，滤过膜通透性减低，以致 GRF 明显下降。③肾缺血既可通过血管作用使入球小动脉细胞内 Ca 2+ 离子增加，从而对血管收缩刺激和肾自主神经刺激敏感性增加，导致肾自主调节功能损害、血管舒缩功能紊乱和内皮损伤，也可产生炎症反应。血管内皮损伤和炎症反应均可引起血管收缩因子（如内皮素、血栓素 A 2 、肾内肾素 - 血管紧张素系统等）产生过多，而血管舒张因子，主要为一氧化氮（NO）、前列腺素（主要为 PGI 2 、PGE 2 ）合成减少。这些变化可进一步引起肾血流动力学异常，包括肾血浆流量下降，肾内血流重新分布等，引起 GRF 明显下降。此种血管收缩因子 / 血管舒张因子失衡可能是 ATN 的主要机制。④球 - 管反馈机制：致病因素也可直接作用于肾小管（加上肾缺血），引起肾小管（包括近端小管及髓袢升支厚壁段）损伤及功能障碍，重吸收钠及氯离子减少，从而使远端小管腔内钠及氯离子增多，刺激致密斑细胞使球旁细胞释放肾素，激活肾素 - 血管紧张素系统，引起入球小动脉更进一步收缩，加重 GRF 降低。

（二）肾小管损伤

ATN 的病变特点是肾小管损伤和肾间质水肿。肾小管损伤导致了肾小管上皮细胞坏死，基膜断裂，使肾小管内液反流扩散到肾间质，引起肾间质水肿，肾小静脉压力升高，压迫肾单位，加重肾缺血，使 GRF 减低，此即反漏学说。肾小管损伤后肾小管上皮细胞变性、坏死并脱落入肾小管腔内，与刷毛缘的纤毛形成了囊泡状物，蛋白质形成了管型，堵塞了肾小管腔，使肾小管腔内压增加，致 GRF 减少，造成少尿，此即肾小管阻塞学说。

（三）炎症因子的参与

缺血性 ATN 也被称之为一种炎症性疾病，肾缺血可通过炎症反应直接使血管内皮细胞受损，也可通过小管细胞产生炎症介质（IL-6、IL-18、TNFα、TGFβ、MCP-1、RAN-TES）等使内皮细胞受损，并通过细胞间黏附分子 - 1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）增加和 P 选择素增加，使白细胞黏附及移行增加，炎症反应导致肾组织的进一步损伤，GFR 下降。

关于 ATN 的临床过程，传统上分为少尿期、多尿期和恢复期。其弊病是：首先，由于人们对 AKI 警惕性与早期识别能力的提高，肾毒性因素所致的 ATN 比例增加，近 50% 的 ATN 患者临床上并无少尿，患者有氮质代谢产物在体内潴留引起的各种症状，而尿量仍维持在 500～1500ml 左右；其次，在发生真正的 ATN 之前，存在一 “可逆” 性的肾衰竭阶段，而该阶段与 ATN 是一连续的过程，这两个阶段在临床上并无一道鸿沟。故传统分期未能从本质上阐述 ATN 的特点，目前主张将 ATN 的临床过程分为起始期，维持期（持续期）和恢复期。起始期患者受到缺血和中毒损伤，肾实质损害正在发展，尚未形成，该阶段持续数小时至数天，ATN 尚可预防；随后到达维持期，此期肾实质损伤已形成，一般为 1～3 周，亦可长达 1～11 个月。常出现少尿、高钾血症、酸中毒等尿毒症的症状和各器官的并发症。严重少尿和维持期长者恢复慢，发生永久性肾损害的机会大。恢复期是患者通过肾组织的修复和再生达到肾功能恢复的阶段。

【诊断】

一、病因的存在

应积极寻找并确立引起 ATN 的病因及（或）原发病。

二、临床表现特点

ATN 的临床表现包括原发疾病、AKI 引起代谢紊乱和并发症三方面。病因不同，起始表现也不同。一般起病多较急骤，全身症状明显。

（一）起始期

此期患者常遭受一些已知 ATN 的病因，例如低血压、缺血、脓毒症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤，故临床表现以原发病的表现为主。但随着肾小管上皮细胞发生明显损伤，GFR 突然下降，临床上开始出现容量过多、电解质和酸碱平衡紊乱及尿毒症的症状和体征，提示已进入维持期。

（二）维持期

在少尿型 AKI，此期又称少尿期。当尿量＜400ml/d 或 17ml/h，为少尿，＜100ml/d 者为无尿，但完全无尿者罕见。持续无尿者预后较差，并应除外肾外梗阻、双侧肾皮质坏死、肾血管闭塞和严重急性增生性肾小球肾炎。少尿与多尿交替提示尿路梗阻。由于致病原因和病情轻重不一，少尿持续时间不一致，一般持续 1～3 周（短者 2 天，个别长者可达 3 个月以上），少尿期越长并发症越多，预后越差。肾毒性物质所致者较短，挤压伤或严重创伤所致者较长。若少尿持续 6 周以上应重新考虑 ATN 的诊断，有可能存在肾皮质坏死、原有肾疾患或肾乳头坏死等。对少尿期延长者应注意体液潴留、充血性心力衰竭、高钾血症、高血压以及各种并发症的发生。

1. 全身表现

①消化系统症状：是 AKI 最早期表现。常见症状为食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可有消化道出血。消化系统症状尚与原发疾病和水电解质紊乱或酸中毒等有关。持续、严重的消化道症状常引起严重的电解质紊乱。②呼吸系统症状：因容量过重导致的急性肺水肿和感染。③循环系统症状：出现高血压、心力衰竭肺水肿表现，可有因电解质紊乱引起的各种心律失常。④神经系统症状：轻型患者可无神经系统症状。若出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状，提示病情重笃，应尽早透析。⑤血液系统症状：可有出血倾向及贫血。⑥并发感染：感染是 AKI 最常见的并发症，其原因可能与机体抵抗力降低，细胞免疫功能受损及单核 - 巨噬细胞系统功能低下，正常解剖屏障的破坏和不恰当地使用抗生素有关。常见部位是呼吸道、泌尿道或伤口的感染，常导致脓毒症而死亡。自早期开展预防性透析以来，患者死于急性肺水肿和高钾血症者已明显减少，而感染已成为 AKI 的主要死亡原因。

2. 水平衡失调

①水肿：主要是排尿减少而摄入水量过多所致，产生稀释性低钠血症和高血容量，重者致水中毒，可因心力衰竭、肺水肿、脑水肿等而死亡。②高血压和心力衰竭是少尿期较常见的并发症，血压可达 140～200/90～110mmHg。病程中组织分解代谢增加，内生水代谢生成增多亦为引起水平衡失调的原因之一。

3. 电解质紊乱

常见的有：

（1）高钾血症：

是 AKI 最严重的并发症，是起病第一周最常见的死亡原因。ATN 少尿期因尿液排钾减少，若体内同时存在高分解代谢状态，如挤压伤引起的肌肉损伤坏死、血肿、感染及热量供应不足所致体内蛋白分解等都使细胞内钾大量释放，加之酸中毒使细胞内钾转移至细胞外（血 pH 每下降 0.1，血钾增加 0.6mmol/L），可在数小时内出现高钾血症。富含钾的食物、药物（如青霉素钾盐，每 100 万 U 含钾 1.7mmol）的摄入和输入库存血（库存 10 天血液每升含钾可达 22mmol）等，也会增加钾的入量。一般血钾每天升高约 0.3～0.5mmol/L，但高分解代谢者，其血钾升高更为快速和严重。当血钾＞6mmol/L 时，可阻止神经肌肉的去极化过程而导致冲动传导障碍。临床主要表现为：①心脏症状：心率缓慢，心律失常（包括传导阻滞），严重者可导致心脏骤停；②肌肉神经症状：四肢乏力，感觉异常，肌腱反射消失，弛缓性瘫痪等。高钾血症的心电图（ECG）改变可先于临床表现出现，故 ECG 监护高钾血症对心肌的影响甚为重要。当同时存在低钠血症、低钙血症或酸中毒时，高钾血症 ECG 表现更为显著。

（2）高镁血症：

主要因镁的排泄障碍所致。ATN 时血钾与血镁浓度常平行上升，在肌肉损伤时高镁血症较为突出。镁离子对中枢神经系统有抑制作用，严重高镁血症可引起呼吸抑制和心肌抑制。其表现与高钾血症相似。与高钾血症一样，高镁血症的 ECG 改变亦可为 P-R 间期延长和（或）QRS 增宽，当高钾血症纠正后，ECG 仍出现 P-R 间期延长和（或）QRS 增宽时应怀疑高镁血症的可能。

（3）低钠血症：

可分为两型：①稀释性低钠血症：体内钠总量正常，是体内水过多或钠分布异常（如代谢性酸中毒，钠从细胞外移入细胞内）所致。其特点为体重增加，皮肤不皱缩，血压正常，血液稀释，重者可发生惊厥和昏迷。②缺钠性低钠血症：体内总钠量减少，常因呕吐、腹泻等丢失钠。其特点是恶心、呕吐、厌食、体重减轻、血压下降、脱水貌、痛性肌痉挛与血液浓缩等。

（4）低氯血症：

多与低钠血症同时存在。常因呕吐、腹泻或大剂量应用袢利尿剂引起，长期限盐亦是原因之一。可出现腹胀、呼吸表浅和抽搐等表现。

（5）高磷血症与低钙血症：

由于肾排磷功能受损，常有高磷血症，尤其是广泛组织创伤、横纹肌溶解等高分解代谢患者，血磷可高达 1.9～2.6mmol/L（6～8mg/dl）。由于高磷血症，肾生成 1-25-（OH） 2 D 3 及骨骼对 PTH 的钙动员作用减弱，因而，低钙血症也较常见。

4. 代谢性酸中毒

主要原因是酸性代谢产物排不出去及肾小管产氨、排泄 H + 功能丧失。一般少尿期第 3～4 天便可出现代谢性酸中毒。患者发生疲倦，嗜睡，深而快的呼吸，食欲缺乏，恶心、呕吐、腹痛，甚至昏迷。

5. 进行性氮质血症

由于 GFR 降低引起少尿或无尿，Scr 和 BUN 升高，其升高速度与体内蛋白分解状态有关。在无并发症且治疗正确的病例，Scr 每天上升 44.2～88.4μmol/L（0.5～1.0mg/dl），BUN 每天升高 3.6～7.1mmol/L（10～20mg/dl），因此患者少尿 3～5 天便可出现尿毒症。而在高分解代谢的患者，如严重感染、脓毒症和严重创伤或烧伤时，其血肌酐和尿素氮的升高更快，分别可高达每天 176.8μmol/L（2mg/dl）和 10.7mmol/L（30mg/dl），病情更为严重。热量供给不足、肌肉坏死、血肿、出血、感染高热、应用肾上腺皮质激素等也是促进蛋白质高分解的因素。高分解型 ATN 常出现严重的代谢性酸中毒，血 HCO 3 - 迅速下降（每天＞2mmol/L），血钾迅速升高（每天＞1mmol/L）。因此，高分解型 ATN 的主要死因是高钾血症和严重的代谢性酸中毒，合并严重感染的患者常伴有 MODS。在横纹肌溶解所致的 AKI 患者，其血肌酐每天升高的速度更快，且与血尿素氮的升高不成比例，因为横纹肌溶解所释放的大量肌酸经非酶水解成为肌酐。尿毒症可引起各个器官系统的症状，但最常见或较早出现的是食欲减退、恶心、呕吐、嗜睡或烦躁不安、抽搐、昏迷等，并可有皮肤瘙痒、呼吸带尿臭味、贫血与出血倾向等。

（三）恢复期

肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复，GFR 逐渐恢复正常或接近正常范围。一旦临床上出现尿量增加，少尿或无尿患者尿量＞500ml/d，即进入临床上的恢复期。部分患者有 “多尿期”，尤其是少尿型患者，在尿量达到 500ml/d 后，尿量增加的速度更快，经 5～7 天左右达到多尿高峰，甚至每天尿量可达 3000～5000ml。通常持续 1～3 周，继而再恢复正常。多尿的原因：①持续期积蓄的尿素等引起渗透性利尿；②肾小管重吸收功能不全；③持续期积蓄的水肿液；④不适当的补液。恢复期的显著特点是随尿量增加（非少尿型者可无明显尿量改变），患者血肌酐及尿素排出增加，内生肌酐清除率逐渐恢复至正常水平。与 GFR 相比，肾小管上皮细胞功能的恢复相对延迟。GFR 功能多在 3～6 个月内恢复正常，部分患者肾小管功能不全可持续 1 年以上。极少数患者遗留不同程度的肾功能损害，呈慢性肾衰的临床过程。

应注意的是，恢复期开始的 3～5 天，尿量虽逐渐增加，但由于 GRF 仍较低，且由于氮质分解代谢增加，患者尿毒症及酸中毒症状仍继续存在；当 GRF 增加时，这些指标（如肌酐、BUN）可迅速下降，但不是很快地恢复到正常水平。当 BUN 降至正常时，也仅意味着 30% 的肾功能得以恢复。随着尿量的增加，患者的水肿消退，血压、BUN、肌酐及血钾逐渐趋于正常，尿毒症及酸中毒症状随之消除。多尿 4～5 天后，由于大量水分、钾、钠的丢失，患者可发生脱水、低钾血症、低血钠。患者出现四肢麻木、恶心、肌无力，甚至瘫痪；腹胀、肠鸣音及肌腱反射减弱；心电图出现典型的低钾血症表现。应注意加强监测。

近年来，随着对 AKI 的认识普遍提高、肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、造影剂）广泛运用及早期合理治疗，通过对有原发病的患者严密观察，发现了不少非少尿型 AKI（指患者在进行性氮质血症期内每天尿量持续在 400ml 以上，甚至 1000～2000ml），约占 AKI 的 30%～60%。虽可由各种病因，但较常由肾中毒引起。尿量不减少的原因有三种解释：①各肾单位受损程度不一，小部分肾单位的肾血流量和 GFR 功能存在，而相应肾小管重吸收功能显著障碍；②所有肾单位的受损程度虽相同，但肾小管重吸收功能障碍在比例上远较肾小球滤过功能降低程度为重；③肾髓质深部形成高渗状态的能力降低，致使髓袢滤液中水分重吸收减少。一般认为，非少尿型临床表现轻，并发症的发生率低，住院日数短，需透析治疗者少，但高钾血症发生率与少尿型引起者相近，非少尿型的病死率仍可高达 25%，死亡者主要是年老体弱、原有肾功能不全者。故在治疗上仍不能忽视任何环节。由于尿量不少，临床上易被忽视，从而引起误诊而延误治疗。当患者 GRF 增加，血肌酐和 BUN 不再继续上升时，即表示本病已开始恢复。

三、辅助检查

1. 血液检查

可有轻度贫血、Scr 和 BUN 升高，血钾常大于 5.5mmol/L。血 pH 常低于 7.35。碳酸氢根离子浓度多低于 20mmol/L。血钠正常或偏低，血钙降低，血磷升高。

2. 尿液检查

在 AKI 的持续期，尿的变化有：①尿色深而浑浊，尿蛋白 +～++，可有数量不等的红细胞、白细胞、上皮细胞和颗粒管型，偶可见到粗大的上皮细胞管型，称肾衰管型。严重挤压伤或大量肌肉损伤者可有肌红蛋白尿及肌红蛋白管型。②尿比重低且较固定，多在 1.015 以下。这是肾小管重吸收功能受损害，不能浓缩尿液所致。③尿钠增高。正常尿钠＜30mmol/L（多数在 10～20mmol/L），ATN 时尿钠＞30mmol/L（多数为 40～60mmol/L 或更高）。④尿中尿素氮和肌酐浓度降低（正常尿尿素氮＞15g/L，ATN 时常＜10g/L；正常尿尿肌酐＞1g/L）；尿尿素氮 / 血尿素氮比值＜10～15；尿肌酐 / 血肌酐比值常降至 10 左右（其他原因少尿比值均＞20）。⑤尿渗透压降低常＜300mmol/L，尿渗透压 / 血渗透压＜1.1。⑥肾衰指数（RFI）= 尿钠 ÷（尿肌酐 ÷ 血肌酐）＞2（其他原因的少尿，RFI＜1）。⑦滤过钠排泄分数（FE Na ）表示肾脏清除钠的能力，以 GFR 百分比表示，即：

其值＞1% 者为 ATN、非少尿型 ATN 及尿路梗阻；＜1% 者为肾前性氮质血症。应注意尿液指标检查须在输液、使用利尿剂、高渗药物前进行，否则会影响结果。

3. 影像学检查

有助于急慢性肾衰竭的鉴别和了解 AKI 的病因，以 B 超为首选。尿路超声显像对排除尿路梗阻很有帮助。必要时 CT 等检查显示是否存在着与压力相关的扩张，如有足够的理由怀疑由梗阻所致，可做逆行性或下行性肾盂造影。CT 血管造影、MRI 或放射性核素检查对检查血管有无阻塞有帮助，但要明确诊断仍需行肾血管造影。

4. 肾活检

在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性 AKI 都有肾活检指征。

四、诊断标准问题

AKI 一般是基于 Scr 的绝对或相对值的变化诊断。根据原发病因，肾功能急速进行性减退（表现为进行性 Scr 和 BUN 升高），结合相应临床表现和辅助检查，对 ATN 一般不难作出诊断。尿量多寡不能列为 AKI 的必备诊断条件。但一直缺乏公认的诊断标准。

2002 年，急性透析质量倡议小组（ADQI）第二次会议制定了 AKI 的 RIFLE 分级诊断标准，该标准依据 Scr、GFR 和尿量的变化将急性肾衰竭分为 3 个等级：危险（risk）、损伤（injury）和衰竭（failure），以及 2 个预后级别：肾功能丧失（loss）和终末期肾病（end stage renal disease，ESRD），见表 33-1。

表 33-1　急性肾损伤 / 急性肾衰竭的 RIFLE 分级诊断标准

2004 年，来自美国肾脏病协会（ASN）、国际肾脏病协会（ISN）、ADQI 和欧洲重症医学会（ESICM）的肾脏病与急诊医学专家成立了 AKIN，并在 2005 年 9 月在阿姆斯特丹举行了第一次会议，提出采用 AKI 替代 ARF，并在 RIFLE 基础上对 AKI 的诊断及分级标准进行了修订。诊断标准为：肾功能在 48 小时内迅速减退，Scr 升高绝对值≥26.4μmol/L，或较基础值升高≥50%（增至 1.5 倍）；或尿量＜0.5ml（/kg·h）超过 6 小时。并将 AKI 分为 3 期，分别与 RIFLE 标准的危险、损伤和衰竭等级相对应，见表 33-2。

表 33-2　AKIN 关于急性肾损伤的分级诊断标准（基于 RIFLE）

该标准规定 AKI 的诊断时间窗为 48 小时，强调了 Scr 的动态变化，为临床早期干预提供了可行性。此外，Scr 只要轻微升高就可诊断，提高了诊断的敏感性。与 RIFLE 标准相比，去掉了肾功能丧失和终末期肾病两个级别，因为这两个级别与 AKI 的严重性无关，属预后判断；去掉了 GFR 的标准，因为在急性状态下评价 GFR 困难且不可靠。但该标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的 AKI，尚需临床验证。

2012 年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的《急性肾损伤临床实践指南》中推荐的 AKI 诊断标准为：肾功能在 48 小时内突然减退，血清肌酐（Scr）绝对值升高≥26.5μmol/L（0.3mg/d），或 7 天内较基础值升高≥50%（增至 1.5 倍）；或尿量＜0.5ml（/kg·h）超过 6 小时。推荐的 AKI 分级标准为：根据 Scr 和尿量 AKI 进一步分为三期：①1 期：Scr 增至基础值 1.5～1.9 倍，或升高≥26.5μmol/L（0.3mg/d）；或尿量＜0.5ml/（kg·h）持续 6～12 小时。②2 期：Scr 增至基础值 2.0～2.9 倍；或尿量＜0.5ml（/kg·h）持续≥12 小时。③3 期：Scr 增至基础值 3 倍，或升高≥353.6μmol/L（4.0mg/d），或开始肾脏替代治疗，或＜18 岁患者 eGFR＜35ml（/min·1.73m 2 ）；或尿量＜0.3ml（/kg·h）持续≥24 小时，或无尿≥12 小时。

五、诊断注意事项

AKI 是常见的内科急症，需按正确的诊断思路迅速做出诊断，以利治疗。首先要确定是不是 AKI，其次是需鉴别是哪种 AKI（肾前性、肾后性或肾性？），最后要明确导致 AKI 的具体病因是什么。

（一）是不是急性肾损伤

临床上部分患者病史不清，无法判断既往有无肾脏病，就诊时已有肾衰竭，此时是 AKI 或慢性肾衰竭（CRF），需依下述方法来鉴别：

1. 临床资料

①有无夜尿多病史：夜尿多是指夜间尿量超过全日尿量 1/2，提示远端肾小管浓缩功能障碍，有此病史者多为 CRF；②是否早期出现少尿：CRF 病例到终末期（肌酐清除率＜10ml/min）才呈现少尿，因此，若肾衰竭早期即出现少尿多提示为 AKI；③是否出现贫血：CRF 几乎均有贫血，肾小球性及肾血管性 AKI 也多出现贫血，而肾小管性 AKI 则多无贫血或仅轻度贫血。

2. 影像学检查

包括 B 超、X 线平片、CT、MRI 或血管造影等，而以 B 超为首选。AKI 时肾脏常明显充血、水肿，故双肾体积常增大；而 CRF 时肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化，故双肾体积常缩小。因此，双肾体积增大者多为 AKI（肾淀粉样变性或糖尿病肾病所致 CRF 早期，有时双肾体积亦大，应予鉴别），而双肾体积缩小者均为 CRF。

3. 实验室检查

用于鉴别 AKI 与 CRF 的实验室检查主要是指甲（头发）肌酐检查，仅在肾脏影像学检查对鉴别 AKI 与 CRF 无帮助时（即肾脏大小正常时）才应用。指甲（头发）肌酐正常而血清 SCr 明显增高者，提示 AKI；指甲（头发）肌酐及 SCr 均增高者，提示 CRF。

上述检查仍不能准确鉴别 AKI 与 CRF 时，可考虑进行肾活检病理检查。

（二）是哪种急性肾损伤

AKI 确诊后，则应鉴别是哪种 AKI，肾前性、肾后性或肾性？因该三种 AKI 的治疗与预后均不相同。

1. 肾前性 AKI

常继发于各种严重疾病引起的周围循环衰竭（休克），引起肾血流灌注不足，导致 GRF 减少，因而发生氮质血症。肾脏本身无器质性病变，故本病实质上是处于一种应激状态的反应，即肾尽最大的能力以保存体内钠，而维持循环血容量。但如肾血流灌注不足的情况很严重或时间较长，则可能发展至 ATN，即从功能性 AKI 发展成器质性 AKI。确定其是否已发展至 ATN 十分重要，因与患者的生命悠关，且在治疗上截然不同。前者要迅速补充血容量而需大量补液，以改善肾的血流灌注以避免其进一步恶化发生 ATN；后者大量补液会导致患者死于急性心力衰竭。二者的鉴别方法有：

（1）补液试验：

发病前有血容量不足、体液丢失等病史，体检发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者，应首先考虑肾前性 AKI。可试用输液（5% 葡萄糖液 200～250ml）和注射袢利尿剂（呋塞米 40～100mg），以观察输液后循环系统负荷情况。若补足血容量后血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性 AKI 的诊断。低血压时间长，尤其是老年人伴心功能欠佳时，补液后无尿量增多者应怀疑肾前性氮质血症己过渡为 ATN。

（2）尿液诊断指标：

见表 33-3。

表 33-3　鉴别肾前性 AKI 与 ATN 的尿液诊断指标

2. 肾后性 AKI

肾后性 AKI 是由尿路梗阻引起的肾损伤。尿路梗阻后梗阻上方压力增高，导致肾小囊压增高，滤过压减少，从而 GFR 显著下降，体内代谢产物潴留。及时发现和解除梗阻可使肾功能迅速得到改善，长期梗阻则可造成不可逆性肾损害。肾后性 AKI 的临床特点：①有导致尿路梗阻的因素存在。尿路梗阻多由尿路器质性疾病引起（如尿路内、外肿瘤，尿路结石，血块或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等），也可由尿路功能性疾病导致（如神经原性膀胱）。②临床上常突然出现无尿，部分患者早期可先无尿与多尿交替，然后完全无尿，SCr 及 BUN 迅速上升。③影像学检查常见双侧肾盂积水、双输尿管上段扩张等。若为下尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。尿路梗阻多数是膀胱出口梗阻，膀胱出口梗阻可用单次膀胱导尿排除之，而不需肾影像学检查；若导尿通畅，则需作肾影像学检查以明确诊断。膀胱以上的梗阻引起的 AKI 常为双侧性，偶亦可为单侧性梗阻，对侧肾原已有严重疾病，基本上没有肾功能，一般可用 B 超显像排除之。若尿路梗阻发生非常迅速（如双肾出血血块梗阻输尿管，或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等），因肾小囊内压迅速增高，滤过压迅速减小，患者立即无尿，此时见不到肾盂积水及输尿管上段扩张。梗阻偶亦可发生于肾实质内，常由于某些难于溶解的物质沉积于肾小管腔内而引起肾内梗阻，如尿酸结晶（多见于肿瘤化疗后）、草酸盐结晶（某些麻醉药物引起）、钙盐结晶（甲状旁腺功能亢进、恶性肿瘤）等。

3. 肾性 AKI

在肾前性及肾后性 AKI 均被排除后，肾性 AKI 即成立。此时需进一步鉴别是哪种肾性 AKI。肾性 AKI 按主要病变部位可分为：肾小管性 AKI（如 ATN）、肾间质性 AKI（如急性间质性肾炎）、肾小球性 AKI（如急进性肾炎或重症急性肾炎）、肾血管性 AKI（包括肾脏小血管炎，如显微镜下多血管炎及韦格纳肉芽肿，及肾脏微血管病如溶血性尿毒症综合征等）、急性肾皮质坏死和急性肾乳头坏死引起的 AKI，以前四种多见（最后两种少见）。在临床表现上，肾小管性及肾间质性 AKI 有很多相似处，而肾小球性与肾血管性 AKI 也十分相似，可将其分为两组作鉴别。两组 AKI 的鉴别要点：①基础肾脏病病因：ATN 及急性间质性肾炎（AIN）常有明确病因，ATN 常在肾缺血（如腹水、失血、休克等）或肾中毒（药物、生物毒素、重金属等中毒）后发生，AIN 也常由药物过敏或感染引起，寻获这些病因，再结合临床表现，能帮助诊断；而肾小球性或肾血管性 AKI 多难找到明确病因。②肾衰竭发生速度：ATN 及 AIN 在致病因素作用后，常迅速（数小时至数日）发生肾衰竭；而肾小球性和肾血管性 AKI 肾衰竭发生相对较慢，常需数周时间。③肾小管功能损害：AIN 常出现明显肾小管功能损害，其中肾性糖尿对提示诊断很有意义，而其他各种肾性 AKI 常无肾性糖尿出现。④尿蛋白排泄量：除了非类固醇抗感染药导致的 AIN 外（该类药物在导致 AIN 的同时，也能诱发肾小球微小病变病，故可出现大量蛋白尿，常＞3.5g/d），其他 AIN 及 ATN 患者尿蛋白排泄量均不多，仅轻至中度蛋白尿，罕见出现大量蛋白尿；而肾小球性和肾血管性 AKI 患者，尿蛋白量常较多，其中不少患者可呈现大量蛋白尿及肾病综合征。⑤急性肾炎综合征表现：ATN 和 AIN 患者并不呈现急性肾炎综合征，而肾小球性和肾血管性 AKI 患者几乎均有典型急性肾炎综合征表现。⑥确切地鉴别诊断需依赖肾穿刺病理检查。

（三）导致 AKI 的病因或基础疾病是什么

在明确 AKI 的性质（肾前性、肾后性或肾性）后，还应力求明确其致病病因或基础疾病，这有利于制定治疗措施及判断疾病预后。如肾前性和肾后性 AKI，若能明确病因并尽早去除，AKI 常可自行恢复。常见的肾性 AKI 基础疾病的特点如下：

1. 肾小球疾病

无论是原发性肾小球疾病（如急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎急性发作），还是继发性肾小球疾病（如狼疮性肾炎、全身性坏死性血管炎、过敏性紫癜等），均可发生 AKI。这些患者常在少尿的同时具有全身水肿、高血压，尿蛋白常在 ++～+++ 以上，尿检红细胞甚多，或出现红细胞管型，无严重创伤、低血压休克或中毒病史。

2. 急性间质性肾炎

其引起的 AKI，常与 ATN 不易鉴别，易误诊。可由药物过敏（如青霉素类、磺胺类、止痛药类等）、感染（如脓毒症、流行性出血热等）、白血病浸润肾间质及特发性等原因引起，但最常见的是药物过敏。患者可有发热、皮疹、全身淋巴结肿大、血嗜酸性粒细胞增多、血 IgE 增高等全身过敏表现。尿蛋白 +～++，尿沉渣可仅有少量白细胞，瑞氏染色可见嗜酸性粒细胞。本病的尿指标与 ATN 相似，不能靠此鉴别。由于激素治疗有效，若怀疑本病，可考虑肾活检以明确诊断。

3. 急性肾血管病变

双侧急性肾静脉血栓形成和双侧肾动脉血栓形成或栓塞均可引起 AKI 综合征。急性肾静脉血栓形成常发生于成人肾病综合征、肾细胞癌、肾区外伤或严重失水的肾病患儿，每同时有下腔静脉血栓形成，故常伴有下腔静脉阻塞综合征、严重腰痛和血尿。静脉肾盂造影、CT 扫描和 MRI 有助于诊断，肾静脉造影可确诊。肾动脉栓塞可由细菌性心内膜炎等心瓣膜疾病引起，主动脉手术或造影亦可引起动脉粥样硬化斑块脱落栓塞肾动脉，肾区钝伤后也可发生。患者可完全无尿，有腰痛和腰部压痛，每同时有肺、脑等脏器栓塞，常有发热和白细胞增高，可有蛋白尿和血尿，肾动脉造影可确诊。

若确实排除了上述各种可能性，表现为 AKI 的患者才能诊断为 ATN。对诊断为 ATN，但又有怀疑的患者应考虑做肾活检以明确诊断。弄清楚引起 AKI 的基础疾病对于患者的治疗措施选择至关重要，如确是 ATN，就宜尽早透析以防止尿毒症的并发症（如感染、消化道出血等），等待肾功能自然恢复；若为药物过敏所致的急性间质性肾炎，则应永远避免使用此类致敏药物；如为狼疮性肾炎，则宜应用大剂量激素和细胞毒性药物治疗等。

【治疗】

AKI 治疗主要包括尽早识别并纠正可逆病因、维持内环境稳定、营养支持、防治并发症及肾脏替代治疗等方面。

一、消除病因，治疗原发病

早期干预治疗 AKI 首要原则是纠正和治疗致 ATN 的可逆病因和原发病。对于各种引起 ATN 的原发病（如严重外伤、严重感染等），应进行积极妥善的治疗，尤其是要处理好血容量不足、休克和清除坏死组织等。同时应停用影响肾灌注或肾毒性的药物。

二、起始期的处理

若能在起始期内给予恰当的处理，则 ATN 可逆转，或使病情减轻（如使少尿型转为非少尿型），从而改善预后。肾前性氮质血症向 ATN 的发展过程中，临床上可由下述指标推测其是否仍在起始期：①尿渗透压 / 血渗透压之比为 1.1～1.4；②尿钠在 20～40mmol/L 之间；③蛋白尿较轻，只有少量管型。为简便起见，少尿型 AKI 在少尿出现后 24 小时内可认为是 ATN 的起始期。如果尿渗透压 / 血渗透压＜1.1，则认为 ATN 诊断确立，应按维持期治疗，而不宜按起始期治疗。

1. 及时纠正血容量

补足血容量，改善微循环。①快速补液试验后 1～2 小时内有尿量排出，而比重在 1.025 以上或尿渗透压在 500mmol/L 以上，应继续补液，直至尿量达到 40ml/h 以上，尿比重降至 1.015～1.020 之间。②经补液后测定 CVP，如仍在 6cmH 2 O 以下，提示血容量不足，应继续补液。CVP 增高至 8～10cmH 2 O 后，减慢补液速度，如 CVP 不再下降，说明补液已足，应停止补液，以免导致心力衰竭及肺水肿。

2. 药物治疗

①血管活性药：既往常用多巴胺 20～40mg 加入 5% 葡萄糖液 500ml 中以 15～20 滴 / 分速度静滴。认为小剂量多巴胺［0.5～2.0μg/（kg·d）］可扩张肾血管，增加肾血流量而增加尿量，但循证医学未能证明其在预防或治疗 AKI 上有效。加之小剂量多巴胺也会增加包括心律失常、心肌缺血、肠缺血（伴革兰阴性菌菌血症发生增加）等危险，故临床上已不推荐使用。②利尿剂：呋塞米可扩张血管、降低肾小血管阻力，增加肾血流量和 GFR，并调节肾内血流分布，减轻肾小管和间质水肿，早期应用有预防 AKI 的作用。应用袢利尿剂可能会增加尿量，从而有助于清除体内过多的液体。在判断无血容量不足的因素后，用呋塞米 40～100mg 静注或快速静滴，若 1～2 小时后尿量无明显增加，可再用呋塞米 80～200mg；若 1～2 小时后仍不增加尿量，则说明已进入 ATN 的维持期，不应再用。再用呋塞米可引起蓄积中毒而致耳聋和引起间质性肾炎而加重肾损害。但循证医学证实它对已发生的、需要透析的 AKI 患者生存率和肾功能恢复无效。

3. 其他药物

如心房利钠肽（ANP）、一氧化氮（NO）、胰岛素样生长因子 -Ⅰ（IGF-1）、表皮生长因子（EGF）等均未证实对 AKI 治疗有帮助。

三、维持期的处理

主要是调整体液平衡，防治尿毒症综合征（如高钾血症、代谢性酸中毒等），治疗感染等。

1. 控制入液量、维持体液平衡

每天入液量 = 前一日液体出量（包括尿量、大便量、呕吐物、伤口渗出液等）+500ml［500ml 约等于从皮肤、呼吸排出的不显性失液量（800ml）减去代谢内生水量（约 300ml）的大约数］。若有发热，体温每升高 1℃，应增加入液量 80～100ml/d。判断入液量是否恰当的参考指标为：①体重每天下降 0.2～0.5kg。若体重不减轻或增加，示入液量过多，有水、钠潴留；若每天体重下降超过 1kg，则示入液量不足或处于高分解代谢状态。②血钠保持在 130～145mmol/L。若血钠＜130mmol/L 而又无特殊失钠原因，则为稀释性低钠血症，示入液量过多；若血钠＞145mmol/L，示补液量不足。③没有水过多的表现如水肿、心力衰竭、血压升高等。④CVP 不高。轻度的水过多，仅需要严格限制水的摄入。如有明显的水过多，上述措施无效，应即进行透析治疗。

2. 饮食和营养

AKI 患者每天所需能量应为 1.3 倍基础能耗量（BEE），即 147kJ（35kcal）/（kg·d），主要由碳水化合物和脂肪供应。每天摄入蛋白质量宜在 0.8g/kg 以下，应选用优质动物蛋白如鸡蛋、牛奶、鱼肉或瘦肉等，因其含有较丰富的必需氨基酸（EAA）。若静脉补充 EAA，可适当减少蛋白质的摄入。在 EAA 及足量热量供应的情况下，机体能利用体内潴留的尿素氮合成非 EAA，后者再与治疗时输入的 EAA 一起合成体内蛋白质，从而改善患者的营养状态，减轻氮质血症，改善尿毒症症状，减少并发症和降低病死率。因此，多数学者推荐使用静脉导管滴注高营养注射液（肾衰注射液）——主要由 8 种必需的 L - 氨基酸、多种维生素及高浓度葡萄糖组成。目前，对于合并肺炎、脓毒症和消化道出血等及高代谢型的患者，均推荐使用高营养注射液，但应监测血钠、钾、CO 2 CP 和血糖的水平。能进食者应尽可能从胃肠道营养，给予清淡流质或半流质，以不出现腹胀和腹泻为原则。食物中的成分应尽可能地减少钠、钾含量，每天摄入两者均不宜超过 20mmol。饮食中应含有较丰富的维生素，尤其是水溶性维生素如复合维生素 B 和 C。若患者行透析治疗，则透析后每天的热量、蛋白质和食物的其他成分可不严格限制，如蛋白质可给予 1g/（kg·d）。

3. 纠正代谢性酸中毒

当 CO 2 CP＜15mmol/L 或 pH＜7.2，可适当补充碱性药物。在紧急情况下，可先输入 5% 碳酸氢钠液按 3～5ml/kg 计算（约 150～250ml），以后酌情补之。对严重酸中毒者，应立即开始透析。补碱过快或过量会造成：①血钙离子化程度降低，引起手足抽搐甚至心跳突然停止；过量补碱也可引起低钾血症诱发心律失常；②血 pH 升高，血红蛋白氧亲和力增加，组织缺氧加重；③CO 2 易透入细胞内造成矛盾性酸中毒而使心肌细胞和脑细胞功能损害；④过多补碱增加血容量导致心力衰竭的发生。

4. 纠正电解质失衡

有如下几种类型：

（1）高钾血症：

是 AKI 的重要死因之一，一般应将血钾控制在 6mmol/L 以下。预防措施有：①积极控制感染和酸中毒，彻底清创，防止消化道出血；②供给足够的热量；③限制钾入量（食物、药物），不输库存血；④防治血管内溶血。若血钾＞6.5mmol/L 时，应紧急处理：①10% 葡萄糖酸钙液 10～20ml 静注（高钾心脏毒性时首选），可快速对抗高钾血症的心肌毒性作用，但维持疗效时间短。对用过洋地黄制剂的患者不宜用钙剂。②5% 碳酸氢钠液 100ml 静注（5 分钟内），或 5% 碳酸氢钠液 300ml 或 11.2% 乳酸钠液 60～100ml 静滴，以提高血 pH，使钾离子向细胞内移动，从而降低血钾，其作用可维持数小时，对心力衰竭者慎用。③50% 葡萄糖液 50ml 静注，同时皮下注射普通胰岛素 8～10U；或 25% 葡萄糖液 300ml + 普通胰岛素 15U 静滴，能在促进糖原生成的过程中将钾离子转入细胞内。注射后 30 分钟左右即可降低血钾 1～2mmol/L，维持数小时。④聚磺苯乙烯（降钾树脂）：每次口服 10～30g，每天 1～4 次，连用 2～3 天。可增加肠道钾排出，降低血钾。上述措施仅为临时性的应急措施，疗效仅维持 2～6 小时，必要时可重复应用。最有效、最彻底的措施是尽早作血液净化疗法（透析疗法），以去除体内过多的钾。

（2）低钙与高磷血症：

低钙血症若无症状，可不处理；伴有抽搐者，可用 10% 葡萄糖酸钙液 10～20ml 静注。高磷应以预防为主，如供给足够热量，减少蛋白分解，避免高磷饮食，口服磷络合剂如氢氧化铝凝胶（30ml，每天 3 次口服）等。

5. 防治并发症

①急性左心衰竭与肺水肿：最好治疗措施是尽早进行透析治疗，危急时用毛花甙丙（西地兰）0.4mg 静注或酚妥拉明 5mg 静注，继以酚妥拉明 10～30mg 加入 5% 葡萄糖液中静滴。②感染：ATN 并发感染时，常不发热，白细胞也可不升高，但末梢血白细胞可出现中毒颗粒。当临床上遇到不能解释的心动过速、低血压和呼吸困难时要警惕发生感染的可能，尤应注意肺部、褥疮、静脉导管和停留尿管等部位的感染。一旦发生感染，尽可能选用对肾脏无毒性或毒性较小的抗生素治疗，其剂量应根据肾功能损害的程度而定，但应足量。③消化道出血、高血压、抽搐等处理参见有关章节。

6. 肾脏替代疗法

明显的尿毒症综合征，包括心包炎和严重脑病、严重高钾血症（＞6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒（pH＜7.15）、容量负荷过重对利尿药治疗无效者都是透析治疗指征。对非高分解型、无少尿患者，可试行内科保守治疗。对重症患者主张早期预防性透析治疗，即在 AKI 出现并发症之前即开始透析，其优点是：①对容量负荷过重者可清除体内过多的水分，以避免发生急性肺水肿或脑水肿；②清除尿毒症毒素，使毒素所致的各种病理生理变化、组织细胞损伤减轻，有利于肾损伤细胞的修复和再生；③纠正高钾血症和代谢性酸中毒，以稳定机体内环境；④有助于液体、热量、蛋白质及其他营养物质的补充；⑤在并发症出现之前作早期预防性透析，可以使治疗简单化。因此，早期预防性透析治疗，是降低病死率、提高存活率的关键措施，也是本病的最佳治疗措施。

紧急透析指征：①急性肺水肿，或充血性心力衰竭；②严重高钾血症，血钾＞6.5mmol/L，或心电图出现明显异位心律，伴 QRS 波增宽。一般透析指征：①少尿或无尿 2 天以上；②已出现尿毒症症状，如恶心、呕吐、神经精神症状等；③高分解代谢状态；④出现体液潴留现象；⑤血 pH 在 7.25 以下，实际重碳酸氢盐在 15mmol/L 以下或 CO 2 CP 在 13mmol/L 以下；⑥BUN≥17.8mmol/L，除外肾外因素引起，或 Scr≥442μmol/L；⑦对非少尿患者出现体液过多、球结膜水肿、心脏奔马律或 CVP 高于正常；⑧血钾＞6.5mmol/L，或心电图疑有高钾图形者。

四、恢复期的处理

最初 3～5 天，血肌酐、BUN 可继续升高，仍按维持期治疗处理。以后须注意失水及低钾血症等的发生。液体的补入量一般为尿量的 1/3～2/3 即可，其中半量补充生理盐水，半量用 5%～10% 葡萄糖液。尿量超过 1500～2000ml/d 时应补充钾盐。应加强营养，给予高糖、高维生素、高热量饮食，并给予优质蛋白，必需氨基酸制剂等，一切营养尽可能从口摄入。同时应防治感染。

进入恢复期 2～4 周后，应适当锻炼，增强体质，促进机体早日恢复，定期随访肾功能，避免使用损害肾脏的药物及一切对肾脏有损害的因素（如手术、创伤）。并可试用丸药调治，如脾气虚者用香砂六君丸；肾阳虚者用金匮肾气丸；肾阴虚者用六味地黄丸，促进身体更快地恢复。一般需 3～6 个月即可恢复到原来的健康水平。但少数患者，由于肾脏形成不可逆损害，转为慢性肾功能衰竭。

随着透析疗法的不断改进和早期预防性透析的广泛开展，直接死于 AKI 本身的病例显著减少，而主要死于原发病和并发症，尤其是 MODS。目前 AKI 的平均病死率约 50% 左右。其中手术或创伤后所致的 AKI，病死率约为 50%～70%；内科疾患所致者约为 30%；产科疾患所致者最低，约为 15%。AKI 的主要死亡原因有：感染（脓毒症、支气管和肺部感染）、心脏因素（心力衰竭、心律失常）、呼吸道并发症（呼吸衰竭、肺栓塞）、电解质紊乱（高钾血症）和严重的出血等。

（张文武　朱华栋　王亚）

参考文献

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3. 张文武. 急诊内科学. 第 3 版. 北京：人民卫生出版社，2012，232-240. gDpt36cxbMhKyWdN7q9PcO+X20vzzGeKfvEH87AwjErkTPfWQb2sognXwr0JfKGKYrH7VoS8McaF6VoLaao8/Q==

第 34 章
慢性肾衰竭

各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍≥3 个月，包括肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常；或不明原因的 GFR 下降（GFR＜60ml/min）超过 3 个月，称为慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）。近年来统计显示我国自然人群中 CKD 的患病率约为 10% 左右，患病人数呈逐年增多的趋势。

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）为各种慢性肾脏病（CKD）持续进展的共同结局。它是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。我国目前慢性肾衰竭发病率约为 100 / 百万人口，男女发病率分别占 55% 和 45%，高发年龄为 40～50 岁。在 CRF 病情进展的早中期，控制危险因素并积极采取有效的治疗措施可使病情有所好转，一旦患者肾功能出现慢性受损，大多呈不可逆性，表现为 GFR 进行性下降，直至肾功能全部丧失。

在肾功能评估方面，我国目前依然沿用 1992 年中华肾脏病学会全国肾小球疾病座谈会制定的综合分类标准（表 34-1），分类如下：

1. 肾功能不全代偿期

肾小球滤过率（GFR）为 50～80ml/min，血清肌酐（Scr）133～177μmol/L（1.5～2.0mg/dl），在此期间，肾功能可因代偿作用而不发生血尿素氮（BUN）等代谢产物的潴留，患者一般无临床症状。

2. 肾功能不全失代偿期

GFR 在 20～49ml/min 之间，血清肌酐值 186～442μmol/L（2.1～5.0mg/dl）。此期患者肾单位出现受损，残余肾功能低于正常肾功能的 50%，部分 BUN＞7.1mmol/L。患者适度活动后可出现乏力，可在劳累、感染、血压波动时加重，同时合并有轻度贫血、食欲减退、夜尿增多等体征，又称之为氮质血症期。

3. 肾功能衰竭期

GFR 处在 10～19ml/min 之间，血清肌酐值 451～707μmol/L（5.1～8.0mg/dl）。此期患者 BUN 可上升至 7.9～28.6mmol/L，患者有明显的消化道症状，同时可有贫血、代谢性酸中毒、钙磷代谢紊乱、水电解质代谢紊乱等，又称之为尿毒症前期。

4. 尿毒症期

GFR<10ml/min，血清肌酐值> 707μmol/L（8.0mg/dl）。此时 BUN 可大于 28.6mmol/L，可有重度贫血、恶心呕吐，严重者可出现昏迷等尿毒症症状，此期又称之为终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）。

表 34-1　我国 CRF 的分期方法

目前国际公认的 CKD 分期依据美国肾脏病基金会制定的指南分为 1～5 期，见表 34-2。CKD 的分期目的在于指导一体化治疗模式的进行，即针对 CKD 的不同阶段而采取不同的治疗策略。该分期方法将 GFR 正常（≥90ml/min）的 CKD 称为 CKD1 期，其目的是为了早期识别和防治 CKD；同时将 ESRD 的诊断放宽到 GFR＜15ml/min，有助于晚期 CRF 的及时诊治。单纯 GFR 轻度下降（60～89ml/min）而无肾损害其他表现者，不能认为存在 CKD；只有当 GFR＜60ml/min 时，才可按 CKD3 期对待。部分 CKD 在疾病进展过程中 GFR 可逐渐下降，进展至 CRF。CRF 则代表 CKD 中 GFR 下降至失代偿的那一部分群体，主要为 CKD4～5 期。根据 GFR 分为五期，其后四期与国内 CRF 的分期相似，CKD 的分期目的在于指导一体化治疗模式的进行，即针对 CKD 的不同阶段而采取不同的治疗策略：①CKD1 期：GFR≥90ml/（min·1.73m 2 ），应侧重病因、并发症的诊断、治疗，努力延缓疾病进展，减少心血管疾病危险因素；②CKD2 期：GFR 为 60～89ml/（min·1.73m 2 ），此时应估计疾病是否会进展以及进展的速度；③CKD3 期：GFR 为 30～59ml/（min·1.73m 2 ），此期应着重对并发症进行评估和治疗；④CKD4 期：GFR 为 15～29ml/（min·1.73m 2 ），开始为肾替代治疗做准备；⑤CKD5 期：GFR＜15ml/（min·1.73m 2 ）或透析，此时应进行肾替代治疗。

但在实际临床上针对 CKD 患病率高、预后判断有所偏倚和老年群体适应性欠佳等问题仍存在诸多争议，为此在 2012 年，美国肾脏病基金会 K/DOQI 专家组 KDIGO 对 CKD 定义和分期标准进行了进一步的完善，将 CKD 分期由单纯根据 GFR 水平修改为了同时考虑病因、GFR 水平和尿白蛋白水平的联合分期系统。

表 34-2　美国肾脏病基金会 CKD 分期及建议

CRF 有时可发生急性加重或伴发 AKI。如 CRF 本身己相对较重，或其病程加重过程未能反映 AKI 的演变特点，则称之为 “CRF 急性加重”（acute progression of CRF）。如果 CRF 较轻，而 AKI 相对突出，且其病程发展符合 AKI 演变过程，则可称为 “CRF 基础上 AKI”（acute on chronic renal failure），其处理原则基本上与 AKI 相同。

【病因与发病机制】

一、病因与危险因素

CKD 的病因可涉及肾小球病变、肾小管间质病变和肾血管病变等方面。心力衰竭、严重低血压、肝硬化均可导致肾功能损害，对肾脏有毒害作用的物质或有肾毒性药物的不合理使用也可破坏肾脏组织，并随着损害作用加重最终可发展为慢性肾衰竭。

CKD 与 CRF 的病因主要有糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质疾病（慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、梗阻性肾病等）、肾血管疾病、遗传性疾病（多囊肾病、遗传性肾炎）等。在美国，糖尿病肾病和高血压肾损害是导致 CRF 的前两位病因，我国则是以 IgA 肾病为主的原发性肾小球肾炎最为多见，其次为高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、慢性肾盂肾炎、泌尿道阻塞以及多囊肾等。

CRF 病程渐进性发展的危险因素，包括高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟等。

CRF 病程中急性加重的危险因素主要有：①累及肾脏的疾病（如原发性或继发性肾小球肾炎、原发性高血压、糖尿病、缺血性肾病等）复发或加重；②有效血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）；③肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用 ACEI、ARB 等药物）；④严重高血压未控制；⑤肾毒性药物；⑥泌尿道梗阻；⑦其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等。其中，因有效血容量不足或肾脏局部血供急剧减少致残余肾单位低灌注、低滤过状态，是导致肾功能急剧恶化的主要原因之一；肾毒性药物尤其是非甾体抗感染药、氨基糖苷类抗生素、造影剂等的不当使用，也是导致肾功能恶化的常见原因。

二、发病机制

多年来针对慢性肾衰竭的发病机制提出了诸如矫枉失衡学说、脂质代谢紊乱学说和尿毒症毒素学说等假说，但至今还没有一种假说能够完全解释发病的全过程。近些年随着分子生物学研究的发展，诸如细胞 - 生长因子等活性物质学说的提出加深了对慢性肾衰竭发病机制的认识。

（一）健存肾单位学说

当出现慢性肾衰竭时，肾单位受到破坏而失去滤过功能，健存的肾单位越来越少，剩余的尚有部分功能的肾单位则由于代偿作用而导致健存的肾单位发生代偿性增大，使得肾小球滤过和肾小管重吸收功能增强，最终导致肾小球硬化，出现终末期肾衰竭。

（二）矫枉失衡学说

当机体健存的肾单位不足以维持机体正常需要时，机体内环境便出现一系列失衡状态（包括水、电解质失衡和酸碱失衡等），为了维持内环境的稳定，机体会做出一系列调整，造成体内某些物质的增加或减少（矫枉），进而又产生新的不平衡现象。例如，在肾功能减退时，尿磷排出减少，血磷升高，血钙降低，从而刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌增多，增加肾小管排磷，同时动员骨钙入血，纠正了高磷低钙状态；但随者 GRF 进一步下降，为维持血钙磷平衡，势必会持续增加 PTH 水平，这就导致继发性甲状旁腺功能亢进，引起肾性骨病、周围神经病变、心血管疾病和转移性钙化等失衡症状，进一步损害肾功能。

（三）肾小球的 “高压力、高灌注、高滤过” 学说

肾单位穿刺研究表明，在残存肾单位中单个肾单位的肾小球滤过率（SNGFR）明显增高，这主要由于健存肾单位的入球小动脉阻力下降、出球小动脉阻力增加所致，此过程导致肾小球内出现高压力、高灌注和高滤过。肾小球高压使得跨毛细血管静水压增高和肾小球血流量增多，进一步导致肾小球毛细血管内压力和血管壁张力增高，引起缺血和内皮细胞损害，导致残余肾小球发生代偿性肥大和硬化，失功能的肾小球又使残存的肾小球滤过率进一步增加，最终可造成肾功能进行性恶化，见图 34-1。

（四）肾小管 - 间质高代谢学说

研究认为，慢性肾衰竭患者的肾小管并不是处于被动的代偿适应或单纯受损状态，而是直接参与到肾功能减退的进展中。肾小管的高代谢可增加剩余肾单位内氧自由基生成，而自由基清除剂（如谷胱甘肽）生成减少和氧化应激作用加强导致细胞和组织的损伤。此外，肾小管间质病变会使间质淋巴 - 单核细胞浸润并释放多种细胞因子和生长因子，导致小管 - 间质损伤和球 - 管失衡，并刺激间质纤维母细胞，加快间质纤维化的过程。

（五）钙磷代谢失衡和内分泌紊乱

肾衰竭时，1，25-（OH） 2 -D 3 缺乏、低钙高磷状态可导致继发性甲旁亢而分泌大量的甲状旁腺激素（PTH），由于残存肾单位少，继发性分泌增多的 PTH 已不能维持磷的排出，出现血磷升高；同时 PTH 又可增强溶骨活性，使骨钙磷释放增多，使血磷水平上升。慢性肾衰竭时极易出现代谢性酸中毒，而 1，25-（OH） 2 -D 3 生成减少又可造成肠钙吸收障碍和胶原蛋白代谢障碍，上述过程可最终导致肾型骨质营养不良。见图 34-2。

图 34-1　肾小球 “高压力、高灌注、高滤过” 示意图

图 34-2　钙磷代谢和内分泌代谢紊乱示意图

此外，过多的 PTH 可引起软组织转移性钙化，引起肾小管 - 间质钙化的发生和发展；促红细胞生成素（EPO）减少可造成肾性贫血；胰岛素、胰高血糖素代谢失调可引起糖耐量异常。肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（renin-angiotensinaldosterone system，RAAS）参与对心血管功能稳态、电解质和体液平衡维持以及血压的调节，肾组织高表达的血管紧张素 Ⅱ（AngⅡ）可通过影响细胞增殖、凋亡和细胞外基质集聚等作用促进肾组织的纤维化，加重肾功能损害。

（六）细胞因子 - 生长因子的作用

近年的研究发现，各种细胞介质、生长因子和 CRF 的发生和发展密切相关。按作用主要分为四类：①炎症前因子：补体激活产物（C3a，C5a）、白介素（IL-1、IL-6）、肿瘤坏死因子（TNFα）和干扰素（IFNγ）等；②血管活性物质：血管紧张素、前列腺素等；③生长因子和基质促进物质：血小板源生长因子（PDGF）、纤维母细胞生长因子（FGF）、胰岛素样生长因子（IGF-1）和转化生长因子（TGF-β）等；④细胞外基质（ECM）与蛋白酶：核心蛋白聚糖、调凝蛋白 1、Ⅳ 型胶原、SPARC 等。上述细胞因子和生长因子可通过引发炎症反应、促进肾小球硬化和系膜增殖以及促进肾小管 - 间质损害等方式加重肾脏病进展。

（七）脂质代谢紊乱

研究显示 CRF 患者在肾小球硬化和间质纤维化区域出现毛细血管壁巨噬细胞吞噬脂蛋白后形成的泡沫细胞（包浆内含有大量胆固醇和磷脂），而巨噬细胞、系膜细胞和肾小管细胞可以产生氧自由基而氧化脂蛋白，低密度脂蛋白经氧化后可促使炎性、致纤维化细胞因子的表达而诱导细胞凋亡；同时氧化的脂蛋白自身也可以产生反应性的氧自由基，引发巨噬细胞浸润、细胞外基质积聚和细胞凋亡。

（八）蛋白尿学说

CRF 可导致肾小球上皮细胞空泡形成、足突融合和白蛋白沉积，造成肾小球基底膜（GBM）对滤过物质的选择性屏障作用消失，导致大量大、中分子蛋白进入肾小管而形成蛋白尿。蛋白尿不仅使机体营养物质流失，还可造成以下病理生理学改变：①肾小管上皮细胞溶酶体破裂；②肾小管细胞合成和释放化学趋化因子，引起炎性细胞浸润和细胞因子释放；③与远端肾小管产生 Tamm-Horsfall 蛋白相互反应阻塞肾小管；④尿中转铁蛋白释放铁离子，产生游离 OH - ；⑤刺激肾小管上皮细胞分泌内皮素，产生致纤维化因子。蛋白尿通过上述一系列反应引起肾小管间质进一步损害及纤维化。

（九）慢性酸中毒学说

CRF 通过多种途径导致肾脏对酸负荷调节能力下降，而健存的肾单位又会通过多种机制加速酸性物质的产生，久而久之势必会促进肾脏病的进展，因此也有学者把因酸中毒代偿引起的肾脏损害称之为酸中毒矫枉失衡学说（Trade-off hypothesis in acidosis）。

（十）慢性缺氧学说

CRF 患者肾内血流动力学的紊乱会引发肾小球缺氧。缺氧通过促使缺氧诱导因子（hypoxic inducible factor-1，HIF-1）表达、肾小管上皮细胞转分化、增加细胞因子和炎症介质释放、诱导肾小球内皮细胞凋亡等机制加速肾损害。

（十一）尿毒症毒素学说

目前已知尿毒症患者体内至少存在 200 种以上的尿毒症毒素，多数尿毒症毒素对肾组织有毒害作用。常见的尿毒症毒素包括：①蛋白质和氨基酸代谢产物；②尿酸盐和马尿酸盐；③核酸代谢产物；④脂肪酸代谢产物；⑤其他含氮化合物；⑥糖基化终产物和高级氧化蛋白产物。

【诊断】

一、临床表现特点

（一）水、电解质、酸碱代谢紊乱

1. 水代谢紊乱

肾脏通过其浓缩和稀释功能调节体内水平衡。肾脏的浓缩功能依赖其髓质解剖形态和物质转运功能的完整性，浓缩功能下降的原因主要有：①肾单位中参与浓缩功能的结构破坏；②健存的肾单位分泌过量的前列腺素以拮抗 ADH，损害浓缩功能；③肾小管间质被纤维组织替代，亨氏袢、远曲小管和集合管与相应的血管空间结构排列紊乱，髓质溶质梯度不能维持。肾脏的稀释功能是通过排泄过量的自由水来实现的，功能损害出现较晚，一方面是因为亨氏袢和直小血管结构的破坏，另一方面是由于原尿中大量的溶质无法得到有效稀释。此时，肾脏因总体排水能力下降而发生体内水潴留，可导致充血性心力衰竭和肾功能恶化。

通常当 GFR 下降到 40～30ml/min 时常出现尿量增多；当 GFR 下降到 5～10ml/min 时常出现少尿或无尿。严重的水潴留可导致水中毒，出现血钠过低、血压过高，重者可发生心衰、肺水肿和脑水肿。当患者出现发热、不显性失水、呕吐和腹泻等其他急性疾病时，可因水需求增加而造成脱水，出现血容量不足。

2. 钠代谢紊乱

在 CRF 早期，虽然患者的 GFR 和肾小管重吸收功能均有降低，但二者却建立了一种暂时的平衡，所以早期 CRF 患者血钠水平能保持在正常范围。随着疾病的进展，肾脏调节钠平衡的敏感性逐渐降低，肾单位也出现大量毁损，出现了肾小球钠滤过的减少和钠储量的增多，导致细胞外液容量过多，增加心血管负荷；而机体通过增加心排出量可代偿性增加钠盐的滤过，最终导致低钠。此外，CRF 患者如摄入过量的钠或体内排钠受阻时可发生高钠血症，严重者可诱发恶性高血压和心力衰竭。

3. 钾代谢紊乱

CRF 患者高钾血症较为常见，但在 CRF 早期，在机体的自我调节机制作用下很少出现高钾血症，原因包括：①激活的 RAAS 增加了醛固酮的分泌，增强了对钾的排出；②残存肾单位滤过液中高浓度的 Na + 使 Na + -K + 交换作用增加，促进了钾的排泄；③地高辛类药物抑制了 Na + -K + -ATP 酶的活性，加速了钾的排泄；④代谢性酸中毒；⑤肾小管对 HCO 3 - 重吸收能力下降；⑥局部多巴胺含量的增加加强了远端肾小管钾的排泄能力。

当 GFR 降至 20ml/min 或更低时，极易出现高钾。原因包括：①少尿；②细胞内的 K + 大量转移至细胞外；③细胞损伤破裂后 K + 外溢；④组织高分解状态；⑤输入库存血；⑥使用影响血钾的药物。高钾血症最严重的并发症是心律失常和心脏骤停，还可伴有心音低钝、心率减弱、乏力、肢体麻木、甚至瘫痪，还可有意识障碍、晕厥等神经系统表现，严重时会出现呼吸肌抑制而导致呼吸停止。

部分 CRF 患者可由于厌食、呕吐、腹泻及使用排钾利尿剂而出现低钾血症。低钾患者可出现消化道麻痹，如腹胀、肠鸣音减弱；循环系统可表现为心律失常，如期前收缩和阵发性心动过速；周围神经系统可表现为肌无力、肌麻痹和腱反射迟钝等。

4. 钙代谢紊乱

在 CRF 初期，虽然患者体内有活性的维生素 D 在肾脏的合成减少，但由于机体对 PTH 合成的抑制和代谢作用减弱，导致继发性甲状旁腺功能亢进，故血钙不会过低。随着肾功能的进一步恶化，低钙血症终将出现，原因包括：①钙摄入不足；②活性维生素 D 的缺乏：由于肾脏实质被破坏 1，25-（OH）-D 3 羟化成 1，25-（OH） 2 -D 3 发生障碍，加剧了钙摄入的减少；③高磷血症：因为钙磷乘积为一常数，血磷的升高必将导致血钙水平的降低；同时高水平的血磷促使肠道内磷酸根分泌增多，与肠道中的钙结合形成不易溶解的磷酸钙，导致钙摄取障碍；④代谢性酸中毒：⑤降钙素分泌增加。低钙血症常伴有手足搐搦等神经 - 肌肉症状，特别是酸中毒经补碱纠正后。少数 CRF 患者亦可发生高钙血症，多是由于甲状旁腺增生释放过多的甲状旁腺激素引起的，临床上主要表现为骨痛和转移性钙化。

5. 磷代谢紊乱

在 CRF 早期，当 GFR 降至正常值的 20%～30% 时，残余肾单位不能维持正常磷的排出而在体内蓄积，可出现高磷血症。在临床上如出现高磷血症，提示肾功能损害已近终末期。在疾病初期，暂时性的血磷过高刺激甲状旁腺分泌过多 PTH，作用于肾小管后减少了磷的重吸收；血中游离钙减少刺激了甲状旁腺分泌 PTH，PTH 通过抑制肾小管对磷的重新收，使磷的排出增多。而当 GFR 持续下降至 20ml/min 以下时残存肾单位排泄磷的能力显著下降，导致磷在体内发生聚集，出现高磷血症。当 GRF 持续下降时升高的 PTH 促使钙和磷从骨骼中释放，而肾脏对 PTH 的反应性降低，肾脏排磷受阻导致血磷水平持续上升。

6. 镁代谢紊乱

在疾病早期镁离子代谢紊乱情况不多见，但当 GFR＜30ml/min 时，由于镁的排出减少，常伴发有高镁血症，患者可表现出嗜睡、言语障碍、血压下降、心室传导阻滞或腱反射消失等。

7. 代谢性酸中毒

肾脏调节体内酸碱平衡主要通过肾小管对碳酸氢盐的重吸收和排泌酸性物质来完成。早期 CRF 患者通常可通过代偿作用耐受体内酸碱失衡，当 GFR＜25ml/min 时则会发生不同程度的代谢性酸中毒。主要发病机制包括：①健存肾单位代偿性增加 H + 排泄；②残余肾单位氨的产生增加；③肾小管铵的产生不足；④肾小管的泌 H + 功能受损；⑤肾小管重吸收碳酸氢盐的能力下降；⑥酸性代谢产物潴留。

轻度酸中毒可无症状，中度以上的酸中毒可出现恶心、呕吐、腹痛、深大呼吸、烦躁等，重度酸中毒最主要的危害是导致心血管系统和中枢神经系统功能障碍。酸性环境可导致机体对儿茶酚胺反应性降低，降低心肌收缩力，严重的还可发生致死性的室性心律失常；中枢神经系统受到功能性抑制会出现神志障碍、嗜睡和昏迷。

（二）循环系统

心血管系统病变及其并发症是 CRF 患者的首位死亡原因。据调查在 CRF 患者中有心功能不全者占到 30%，而发生心脏结构改变者则占到 85% 以上。心血管系统异常主要包括高血压和左心室肥大、动脉粥样硬化和血管钙化、尿毒症性心肌病、充血性心力衰竭、心包炎和心脏瓣膜病等。

1. 高血压和左心室肥大

CRF 患者高血压发生率达 80%，病因包括钠水潴留、肾素血管紧张素系统（RAAS）激活、内源性洋地黄样物质的作用、内皮素和 NO 的作用以及肾脏分泌的诸如 PGE 2 、PGI 2 、激肽等抗高血压物质的减少等。钠水潴留所致的高血压经透析除去多余的水钠后血压可恢复正常，由肾素水平升高所致的血压增高患者使用 ACEI 和血管紧张素 II 受体拮抗剂后血压可恢复正常。高血压早期症状不明显，后期可出现恶心、乏力等，长期持续的高血压可出现心肌损害。眼底检查结果常随高血压的严重程度而异，表现为血管痉挛、反光增强、明显出血和渗出等。

左心室肥厚是 CRF 患者最常见的心血管并发症，与长期高血压、容量负荷过重和贫血有关。左心室肥厚可导致尿毒症心肌病和充血性心力衰竭。

2. 动脉粥样硬化和血管钙化

动脉粥样硬化与 CRF 患者冠心病和脑血管意外的高发率呈正相关，其中血液透析患者的病变程度较透析前患者重。发生原因包括：①高血压所致的血流动力学改变等机械因素增加了血管壁张力，促进巨噬细胞向血管内膜迁移，引起血管缺血和出血。②代谢和体液性因素促进了血管内单核细胞的聚集，氧自由基的产生可引起血管壁的损害。③钙磷代谢紊乱诱导了主动脉瓣钙化。动脉粥样硬化的结果一方面会引起动脉结构的重塑，还可引起心脏结构的改变和心肌供血不足。

3. 尿毒症性心肌病

尿毒症性心肌病是指尿毒症毒素所致的特异性心肌功能障碍，发病类型包含左心室肥厚伴收缩功能正常和扩张性心肌病伴收缩功能不全两种。近年来，PTH 被认为是导致尿毒症性心肌病的重要因素，因为 PTH 不仅能引起心肌内转移性钙化，而且还能抑制心肌细胞膜 Ca 2+ -ATP 酶和 Na + -K + -ATP 酶活性，促进细胞钙负荷增多。主要的临床表现包括左室肥厚、左室舒张功能障碍、充血性心力衰竭、心律失常和缺血性心肌病等。

4. 充血性心力衰竭

充血性心力衰竭是 CRF 患者循环系统方面最常出现的并发症和致死因素，病程中极易发生心功能不全。钠水潴留、高血压、贫血、酸中毒、电解质紊乱、心肌缺血缺氧等均参与了充血性心力衰竭的发生。急性左心衰竭常表现为心悸、气促、端坐呼吸，严重者出现急性肺水肿。右心衰竭常表现为乏力、颈静脉怒张、肝大和双下肢水肿。

5. 心包炎

CRF 患者发生率超过 50%，但仅有 6%～17% 的患者有明显临床症状，临床上常见有尿毒症性心包炎和透析相关性心包炎，前者主要发生于透析前或透析初始期，由尿毒症本身代谢异常引起；后者可能与透析不充分、体液及某些毒素特别是中分子物质和 PTH 等蓄积有关。病理上两类心包炎都可有渗出、出血，可发展成亚急性或慢性缩窄性心包炎，常有胸痛，卧位及深呼吸时症状加剧。

在尿毒症性心包炎患者中约有 15%～55% 的患者合并有心包积液，症状与心包积液量、积液的发展速度和心包腔的顺应性有关，少量的心包积液可以依靠超声心动图和 X 线做出诊断，常无临床症状。大量心包积液可影响血流动力学而引发呼吸困难和刺激性咳嗽等表现，体检时有心音低钝、遥远、心浊音界扩大、奇脉、脉压减小和肝肿大等。

（三）呼吸系统

CRF 患者由于免疫功能减低，极易发生支气管肺炎、间质性肺炎和胸膜炎等。CRF 早期常可出现肺活量减低，限制性通气障碍和氧弥散能力下降，进入尿毒症期则可出现尿毒症性肺、尿毒症性胸膜炎及肺钙化，是 CRF 患者最主要的死亡原因之一。

尿毒症性肺病理上主要是以肺水肿为主，肺泡上形成富含纤维蛋白的透明质膜，主要是由于 CRF 时体液过多、低蛋白血症、充血性心功能不全和尿毒症毒素潴留引起，一般多见于尿毒症晚期。临床上常表现为咳嗽、血痰和呼吸困难。尿毒症性胸膜炎发生率可达 15%～20%，可出现胸腔积液，积液可呈漏出液或血性，单侧或双侧可同时发生。肺钙化是继发性甲状旁腺引起的转移性钙化在肺部的表现，病理上可见肺泡间隔钙质沉着和纤维化。临床可表现为干咳、气短、PaO 2 及动脉氧含量下降。同时 CRF 患者由于免疫力降低、营养不良、贫血等使机体防御能力降低，肺结核发生率比一般人群高。

（四）消化系统

消化系统症状是 CRF 最早和最突出的表现，早期可有厌食、食后胃肠饱胀感；后期可出现恶心、呕吐、腹泻，严重者可致水、电解质和酸碱平衡紊乱。尿毒症期大部分患者还可出现胃或十二指肠溃疡，溃疡发生率可达 60% 以上，可伴有消化道出血，糜烂性胃炎是 CRF 患者发生上消化道出血最常见的原因，其次是消化性溃疡。此外，CRF 患者还可出现急腹症，当出现持续性腹痛是应警惕急性胰腺炎和腹膜炎的可能。

（五）血液系统

在血液系统方面 CRF 患者主要表现有贫血、出血倾向和血栓。

1. 贫血

当患者血清肌酐超过 309.4μmol/L 时，绝大多数患者会出现贫血，并随着肾脏功能的减退而加剧。贫血多为低增生性、正常细胞正色素性贫血。发病原因主要有促红细胞生成素（EPO）生成减少，红细胞生成障碍，溶血，造血原材料不足、甲旁亢和感染状态等。

2. 出血倾向

患者常表现为鼻出血、月经量多、术后止血困难、胃肠道出血以及皮肤瘀斑等，严重者可出现心包出血、颅内出血等。出血倾向的病因主要包括血小板功能异常，血小板聚集、黏附和释放功能异常以及部分凝血因子的缺乏（凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 等）。

3. 血栓

CRF 患者发生血栓主要表现在动静脉内瘘易发生堵塞，这考虑与血小板功能亢进有关，同时还可能与 CRF 患者体内血纤维蛋白原和 Ⅷ 因子水平增高导致的纤溶系统失衡相关。

（六）神经 - 肌肉系统

神经系统异常分为中枢神经系统（CNS）病变和周围系统神经（SNS）病变。CNS 异常在疾病早期主要为功能抑制，可表现为记忆力、定向力的障碍，主要为脑实质的水肿和胶质细胞的变性。SNS 异常发生更为普遍，约 60% 的患者在进入透析之前即有不同程度的 SNS 损害，主要表现在肌肉萎缩和活动能力下降，同时可伴有感觉异常。

1. 尿毒症脑病

患者早期可出现乏力、易疲倦、焦虑、记忆力减退、烦躁等症状，随着疾病的进展患者可出现定向力障碍和精神错乱，表现为反应淡漠、抑郁、谵妄、幻觉、精神异常等，晚期可有多灶性肌痉挛和昏迷等重症表现。

2. 周围神经病变

感觉性神经障碍更为显著，最常见的是肢端袜套样感觉丧失，也可有肢体麻木、深反射迟钝或消失、肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征等。

3. 尿毒症性肌病

常发生于尿毒症晚期，表现为严重的肌无力，近心端肌肉受累为主，可伴有举臂或起立困难、企鹅样步态等。原因主要为活性维生素 D 3 缺乏、甲状旁腺素水平增高、铝集聚和营养不良等，患者可有骨痛、自发性骨折、关节炎和关节周围炎以及肌腱断裂等症状。

（七）骨代谢异常

肾性骨营养不良（肾性骨病）包括高转化型骨病、低转化型骨病和骨容量异常。有 10% 的 CRF 患者在透析前会出现骨痛、行走不便和自发性骨折等表现，约有 35% 和 90% 的患者可分别经 X 光和骨组织活检而被发现。

1. 高转化型骨病

常见的有纤维囊性骨炎，主要由 PTH 过高引起，由于破骨细胞过度活跃引发骨盐溶化，取而代之的是纤维组织，故形成纤维囊性改变而易发生骨折。X 线检查显示有可见的骨骼囊样缺损和骨质疏松。

2. 低转化型骨病

主要包括骨软化症和骨再生障碍。骨化三醇不足和（或）铝中毒可引起骨组织钙化，而未钙化的骨组织过分堆积形成骨软化组织，成人多发生在脊柱和骨盆。骨再生障碍主要与血 PTH 浓度偏低和成骨因子不足有关。

3. 骨容量异常

即骨质疏松，最常见的是透析相关性淀粉样变骨病（DRA），该病变只发生于长期透析的患者中，原因可能是由于β 2 微球蛋白发生淀粉样变之后沉积于骨组织所致。

（八）蛋白质、糖类代谢紊乱

CRF 患者除了会发生蛋白质代谢产物的蓄积以外，还会出现血清白蛋白、血浆和组织必需氨基酸水平的下降，造成蛋白质分解增多、合成减少以及肾脏排出障碍，含氮物质在体内的蓄积会加重肾功能的恶化。糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和组织对胰岛素的敏感性降低，前者多见。糖耐量减低主要与胰高血糖素升高、胰岛素受体障碍等因素有关，表现为空腹血糖水平或餐后血糖水平升高，但晚期患者会出现低血糖现象。

二、实验室检查

慢性肾衰竭是多系统损害的综合征，对各个系统的检查都应该及时、尽早的进行，在对肾衰竭的程度进行评估时既要明确病史、症状和体征，同时又要及时了解反应肾脏功能的各项实验室及影像学检查。

1. 尿液检查

早期 CRF 患者尿液成分中会出现镜下血尿、管型尿、24 小时蛋白定量和糖含量增高，而晚期肾功能损害明显时尿蛋白反而减少，尿沉渣镜检有不同程度的血尿，管型尿，粗大宽阔的蜡状管型对慢性肾衰竭有诊断价值。

2. 电解质和血清免疫学检查

慢性肾衰竭患者常出现代谢性酸中毒和电解质紊乱，应注重对 HCO 3 - 、K + 、Na + 、Ca 2+ 、Mg 2+ 和 P 3+ 的测定，同时应严密监测血气值和二氧化碳结合力。血清免疫学检查包括血清 IgA、IgM、IgG、补体 C 3 和 C 4 、T 淋巴细胞亚群和 B 淋巴细胞群 CD 4 /CD 8 的比值等。

3. 血液检查

因 CRF 时极易发生肾性贫血，需定期检测血清铁浓度、总铁结合力、血浆转铁蛋白等。当血清铁 < 90μg/dl、铁蛋白 < 100μg/dl 时需要补充铁剂，当血红蛋白 < 60g/L，可以考虑给予输血。

4. 肾功能检查

目前临床上常用肾小球滤过率（GFR）来评估肾脏功能，此外还将血清肌酐（Scr）、内生肌酐清除率（Ccr）和血尿素氮（BUN）作为评价肾功能的指标。男性 Scr<106μmol/L，女性 Scr<88μmol/L 为正常水平，当 Scr＞133μmol/L 或 Ccr<80ml/min 即认为发生了肾功能减退。在排除因高蛋白饮食、脱水、低血容量、感染、胃肠道出血以及药物引起的 BUN 升高因素外，出现 BUN＞7.1μmol/L 应警惕有发生肾功能受损的可能性。

5. 肾小管功能的检查

肾小管功能障碍可使尿浓缩功能受损，出现尿比重和尿渗透压降低。临床常用的检测指标包括：α 1 微球蛋白（α 1 -MG）、β 2 微球蛋白（β 2 -MG）、尿视黄醇结合蛋白（RBP）和尿 N - 乙酰 -β- 葡萄糖苷酶（NAG）。

6. 肾性骨病的检查

包括血液生化、尿生化和骨活检，其中骨活检是诊断肾性骨病的金标准。血液生化中的检测项目包括碱性磷酸酶、甲状旁腺素（PTH）和骨钙素（BGP）等。

7. 影像学检查

B 超、X 线、CT 等影像学检查可以显示肾脏和泌尿系统的形态学改变；核医学有助于明确骨病和肾脏功能；胸部的影像学检查可发现患者是否有心脏扩大、心包积液、肺水肿和肺部感染等。

8. 其他相关检查

心电图、骨密度、肌电图、MRI 和感染患者病原体的检查有助于明确病因，短期内肾功能迅速恶化者在无禁忌证的情况下可实施肾活检。

三、诊断注意事项

由于 CRF 起病隐匿，且肾脏本身具有巨大的代偿能力，故轻度症状不易被发现，患者就诊时多数已进入晚期，因此对于不明原因的恶心、呕吐、嗜睡、高血压及视力障碍、面部水肿和肤色萎黄、伴有肾脏病家族史者应警惕本病的存在。在对 CRF 进行诊断时要从以下要点入手：

1. 慢性肾衰竭诊断的主要内容

对 CRF 患者进行诊断时，其主要内容包括：①CRF 的确立与分期；②病因诊断（如慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压性肾脏损害）；③并发症的诊断（如肾性贫血、肾性骨病、感染、出血）；④是否存在加重肾功能恶化的急性可逆因素。

2. 急诊针对 CRF 患者的诊治思路

急诊工作中，应在认真分析患者病史、症状、体征和实验室检查结果的基础上，按以下步骤进行诊治：①尽快明确是否存在严重高血压、心衰、严重酸中毒、严重高钾血症、严重出血等可能危及患者生命的急性并发症，并给予相应的对症处理；②在病情允许的情况下，根据是否存在长期肾功能不全的病史、B 超是否存在肾脏萎缩、是否存在贫血等指标判断是否为 CRF；③明确是否为 CRF 急性加重或合并有 AKI，找出导致肾功能急性加重的诱因并积极予以纠正；④尽可能明确 CRF 的病因诊断。

3. 慢性肾衰竭的鉴别诊断

①肾前性氮质血症：肾前性氮质血症在病程的早期常表现出血清尿素氮和肌酐的不平行上升，同时伴有尿比重的升高。在有效循环血量补足 48～72 小时后肾前性氮质血症患者的血清肌酐、尿素氮水平会恢复正常，而慢性肾衰竭患者的肾功能则很难恢复。②急性肾衰竭：根据肾衰竭病史的长短、影像学检查结构（如 B 超、CT 等）、贫血情况、指甲肌酐水平、甲状旁腺激素水平等指标可以做出正确的判断。

【治疗】

一、CRF 早期防治对策和基本措施

早期诊断、有效治疗原发病和去除导致肾功能恶化的因素，是 CRF 防治的基础，也是保护肾功能和延缓 CKD 进展的关键。首先要提高对 CKD 的警觉，重视询问病史、查体和肾功能的检查，即使对正常人群，也须每年筛查一次，努力做到早期诊断。同时，对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病、原发性高血压等）进行及时有效的治疗，并须每年定期检查尿常规、肾功能等至少 2 次或以上，以早期发现 CKD。对诊断为 CKD 的患者，要采取各种措施延缓、停止或逆转 CRF 发生，防止进展至 ESRD。其基本对策是：①坚持病因治疗。②避免或消除肾功能急剧恶化的危险因素。③阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。对患者血压、血糖、尿蛋白定量、血肌酐水平、GRF 控制水平等指标做到定期监测，使其控制在理想水平（见表 34-3）。具体防治措施如下：

表 34-3　CKD-CRF 患者血压、蛋白尿、血糖、GFR 和 Scr 变化的治疗目标

1. 纠正原发病和可逆性因素

治疗原发病和消除肾功能恶化的可逆因素是慢性肾脏病治疗的基础和前提，同时，也应积极寻找 CRF 的各种诱发因素，合理纠正这些诱因有可能会使病变减轻或趋于稳定，并较大程度的改善肾功能。

2. 控制高血压

24 小时持续、有效地控制高血压。CKD1～4 期患者血压控制目标在 130/80mmHg 以下，CKD5 期患者血压控制目标＜140/90mmHg。常用药物有 ACEI、ARB、钙拮抗剂、β阻滞剂等。

3. 发挥 ACEI 和 ARB 的独特作用

ACEI 和 ARB 除有良好的降压作用外，还有独特的减低肾小球高滤过、减轻蛋白尿的作用，主要通过扩张出球小动脉实现，同时也有抗氧化、减轻肾小球基底膜损害、减少系膜基质沉积等作用。ACEI 和 ARB 类药物还能减少心肌重塑，降低心血管事件的发生率。但应注意他们有使血钾升高及一过性血肌酐升高的作用。常用的 ACEI 有依那普利（10～20mg，每天 2 次）、贝那普利（10～20mg，每天 1 次）、卡托普利（12.5～50mg，每天 2～3 次）等。ARB 常用氯沙坦 50～100mg，或缬沙坦 80～160mg，或厄贝沙坦 150～300mg 口服，均为每天 1 次。

4. 严格控制血糖

使糖尿病患者空腹血糖 5.0～7.2mmol/L（睡前 6.1～8.3mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%。可延缓 CKD 进展。在 GFR＞60ml/min 时，可选用格列喹酮（糖适平，30～180mg/d）、格列本脲（优降糖，2.5～15mg/d）、格列美脲（亚莫利，1～6mg/d）和格列齐特（达美康，40～240mg/d）；GFR 30～60ml/min 时，宜使用格列喹酮；GFR＜30ml/min 时，宜改用胰岛素治疗。

5. 控制蛋白尿

将患者蛋白尿控制在＜0.5g/24h，或明显减轻微量白蛋白尿，均可改善其长期预后，包括延缓病程进展和提高生存率。

另两个控制目标分别是 GFR 下降速度每年＜4ml/min，Scr 升高速度每年＜50μmol/L。

二、慢性肾脏病的一体化治疗

（一）纠正酸中毒和水、电解质紊乱

1. 纠正代谢性酸中毒

轻度酸中毒，可口服碳酸氢钠片 1.5～3.0g/d，中重度酸中毒者 3.0～15g/d，必要时静脉输入。严重时，如 CO 2 CP＜10mmol/L，尤其是伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉滴注碳酸氢钠迅速予以纠正。纠正酸中毒前，如患者已有低钙血症、低钾血症，或纠正酸中毒后出现低钙或低钾，应给予 10% 葡萄糖酸钙 10～20ml 静脉注射或补充氯化钾。补碱量可按照下述公式计算后给予静脉输入：碱性缓冲液量（mmol/L）=［正常二氧化碳结合力（25mmol/L）- 实测的二氧化碳结合力（mmol/L）］×0.3× 体重。其中 1g 碳酸氢钠相当于 12mmol 的碱性缓冲液，首次给予计算量的 1/2，以后视病情变化再决定是否继续补碱。但应注意的是对有明显心衰的患者应防止碳酸氢钠输入过量，且输入速度宜缓慢，以免加重心脏负担。为防止碳酸氢钠输入过多过快，使心衰加重，可根据患者情况同时应用呋塞米 20～200mg/d，以增加尿量，防止钠潴留。

2. 水钠紊乱的防治

①脱水和低血压状态的防治：对有呕吐、腹泻、发热、过度利尿等原因引起的脱水应及时补足液量。对容量不足、降压过度等原因引起的低血压状态应及时纠正。每天入水量应补足前 1 日尿量，并外加水入量 400～500ml/d。当患者有轻度失水时可通过口服补液而纠正；重度脱水时，可给予静脉输液，补液量按公式计算：［患者血钠（mmol/L）-142］× 体重（kg）×4 = 所需水量（m1）。补液应分次给予，一般第一个 8 小时内先补 1/2，后根据情况，再给相应的补充。②水钠潴留的防治：非透析的尿毒症患者如无水肿、高血压，不需严格限钠；如为防止水钠潴留每天氯化钠的摄入量应控制不超过 6～8g/d。有明显水肿、高血压者，氯化钠的摄入量一般为 5～7g/d。严重病例如果尿量减少，应严格限制入水量；水肿严重时，可试用呋塞米（速尿）20～200mg / 次静脉注射，2～3 次 / d。如有严重肺水肿、心衰、稀释性低钠血症致神经精神症状时，应及时予以透析疗法。

3. 钾代谢紊乱

高钾血症多见，当患者血清钾＞5.5mmol/L、GFR＜25ml/min（或 Scr＞309.4～353.6μmol/L）时应限制钾的摄入，同时还应及时纠正酸中毒，并适当应用排钾利尿剂增加尿钾排出。轻度高钾血症患者可口服聚磺苯乙烯，10g / 次，3 次 / 天；还可给予袢利尿剂，最好静脉或肌内注射呋塞米 40～80mg，必要时将剂量增至 100～200mg / 次，静脉注射。当血钾＞6.5mmol/L，出现了心电图高钾、肌无力等症状时必须紧急处理，首先用 10% 葡萄糖酸钙 20ml，稀释后缓慢静脉注射，再用 5% 碳酸氢钠 100ml 静脉推注，5 分钟注射完，最后用 50% 葡萄糖 50～100ml 加胰岛素（普通胰岛素）6～12U 静脉注射。对严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。低钾血症较为少见，当血清 K + 水平在 3.0～3.5mmol/L 时可通过多进食含钾丰富的食物或口服补钾治疗；当血清 K + 水平低于 3.0mmol/L 时可考虑静脉补钾。

4. 钙、磷、镁代谢紊乱

机体主要发生低钙、高磷和高镁状态。当 GFR<30ml/min 后则易出现高磷、低钙血症，应适当限制磷的摄入量（<600～800mg/d），并同时应用磷络合剂口服，如碳酸钙（含钙 40%）、醋酸钙（含钙 25%）、司维拉姆、碳酸镧等。碳酸钙每次 0.5～2.0g，3 次 / 天，餐时服用。当血钙高于 2.6mmol/L（12mg/dl）、明显高磷血症（血磷＞2.26mmol/L）或血清 Ca、P 乘积> 65（mg/dl）者，则应暂停应用钙剂，以防止转移性钙化的加重。此时可短期服用氢氧化铝制剂 10～30ml / 次，每天 3 次，待血清 Ca、P 乘积＜65（mg/dl）时，再服钙剂。司维拉姆、碳酸镧为新型不含钙的磷络合剂，可有效降低血磷水平而不增加血钙水平。对明显低钙的患者，可口服骨化三醇，0.25μg/d，连服 2～4 周；如血钙和症状无改善，可将用量增至 0.5μg/d；对血钙不低者，则宜隔日口服 0.25μg。凡口服骨化三醇的患者，治疗中均需监测血钙、血磷、PTH 浓度，使透析前患者血全段甲状旁腺激素（iPTH）保持在 35～110pg/ml（正常参考值 10～65pg/ml）；使透析患者血钙磷乘积尽量接近目标值的低限（Ca×P＜55mg/dl 或 4.52mmol/L），血 iPTH 保持在 150～300pg/ml，以防止生成不良性骨病。对已有生成不良性骨病的患者，不宜应用骨化三醇及其类似物。当患者出现血镁升高时，可使用钙剂或采取透析疗法治疗。

（二）肾性骨病的治疗

对软骨病和严重继发性甲状旁腺功能亢进者，可加用活性维生素 D。常用的有 1，25 - 二羟维生素 D 3 （罗钙全）0.25～1.0μg/d。治疗前应首先降低血磷，避免高钙血症，以防止转移性钙化和维生素 D 中毒。如经上述治疗后，甲状旁腺功能亢进症状仍无明显改善，可行甲状旁腺次全切除术。

（三）高血压和心血管系统并发症的治疗

CRF 高血压治疗的主要目标是降压、减轻心血管损害和减少并发症。在药物选择上，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂（ARB）、Ca 2+ 通道拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂、血管扩张剂等均可使用。ACEI 及 ARB 可显著改善肾小球血流动力学异常和改善肾小球的 “三高” 状态，但可导致高钾和血肌酐一过性升高。高血压危象患者可静脉滴注硝普钠或酚妥拉明，严重钠、水潴留者可行单纯超滤或序贯透析治疗。

慢性肾衰患者的高血压多属容量依赖型，应限制水钠摄入和减轻心脏负荷为主，对较早期患者，应用排钾利尿剂，可促进机体排水、排钠、排钾、减轻心脏负荷。噻嗪类利尿剂在肾衰时不宜使用。当伴有心律失常时应及时去除诱因（如低钾或高钾），必要时予抗心律失常药物。使用洋地黄制剂时应按肾衰程度适当减量，以减少毒性作用。尿毒症性心包炎多出现在疾病终末期，对于心包积液患者应立即透析治疗。少数透析无效者，其发病可能与容量过多无关，而与病毒感染或变态反应有关，应予抗病毒或抗变态反应治疗。当充分透析后症状仍无好转或出现急性心脏压塞、持续增多的心包积液或缩窄性心包炎时，应及时手术治疗。

（四）肾性贫血的治疗和 rHuEPO 的应用

肾性贫血多与溶血、促红细胞生成素（EPO）减少、尿毒症毒素抑制红细胞的生成、铝中毒和因营养不良造成的造血物质缺乏有关。治疗原则主要为及时给予 EPO 治疗，根据检查结果适当补充铁剂、叶酸、维生素 B 12 ，并纠正其他非肾性贫血的因素（出血、营养不良、感染及严重的继发性甲旁亢等）。

当 Hb＜100g/L 时即可考虑开始用重组人促红细胞生存素（rHuEPO）治疗肾性贫血。开始用量为每周 80～120U/kg，分 2～3 次皮下注射（常用途径）或静脉注射（或 2000～3000U / 次，每周 2～3 次）。对透析前 CRF 患者，宜用小剂量疗法（2000～3000U / 次，每周 1～2 次）。Hb 上升至 110～120g/L 即达标，不建议维持 Hb＞130g/L。在维持达标的前提下，每个月调整用量 1 次，适当减少 rHuEPO 用量。个别透析患者用量需增加（3000～4000U / 次，每周 3 次）。应同时重视补充铁剂，口服铁剂主要有琥珀酸亚铁（速力菲，每次 0.1～0.2g，每天 3 次）、硫酸亚铁（0.3g，每天 3 次）等，经静脉途径补充铁以氢氧化铁蔗糖复合物（蔗糖铁）安全有效性较好。除非存在需要快速纠正的贫血如急性失血、急性冠脉综合征等，CRF 贫血患者通常无需输注红细胞治疗。因其不仅存在输血相关风险，而且可导致致敏状态影响肾移植疗效。

（五）CRF 的饮食与营养治疗

饮食治疗的重点在于限制蛋白质和磷的摄入。其应遵循以下原则：①减少蛋白质的摄入，应从肾衰早期开始，但应保证患者的基本生理需要量［0.5～0.6g/（kg·d）］，以动物蛋白为主（50%～60%）；②应补充足够的热量，减少蛋白质分解；③满足人体必需氨基酸（EAA）的需求。

单独应用低蛋白、低磷饮食，或同时加用必需氨基酸或α- 酮酸（EAA/α-KA），可能具有减轻肾小球硬化和肾间质纤维化的作用。α- 酮酸（α-KA）是氨基酸的前体物质，在体内经转氨基作用转化为相应的 EAA，口服剂量为 6～12g/d。使用α- 酮酸除具有 EAA 的疗效以外还有以下优点：①与胺基（ ）生成必需氨基酸，有助于尿素氮的再利用和改善蛋白营养状况；②α- 酮酸制剂中含有钙盐，可改善低钙血症和继发性甲旁亢；③减少尿素氮的生成，促使 BUN 下降；④改善代谢性酸中毒；⑤降低糖尿病患者的空腹血糖，改善胰岛素抵抗。

非糖尿病肾病患者在 CKD1～2 期推荐蛋白入量 0.8g/（kg·d）。从 CKD3 期起应开始低蛋白饮食治疗，推荐蛋白入量 0.6g/（kg·d）。糖尿病肾病患者从出现显性蛋白尿起就应该限制蛋白摄入，推荐蛋白入量 0.8g/（kg·d），一旦出现 GFR 下降，蛋白入量需降至 0.6g/（kg·d）以下。在低蛋白饮食〔0.4～0.6g/（kg·d）〕中，约 50% 的蛋白质应为高生物价蛋白，如蛋、瘦肉、鱼、牛奶等，以增加 EAA 的摄入比例。有条件时，可同时补充适量 EAA〔0.1～0.2g/（kg·d）〕或（和）α-KA。此外，须同时摄入足够热量，一般为 125.6～146.5kJ/kg〔30～35kcal/（kg·d）〕。磷摄入量一般应＜600～800mg/d，对严重高磷血症患者，应同时给予磷络合剂。

（六）口服吸附疗法和导泻疗法

非透析的 CRF 患者，其肠道是清除尿毒症毒素的主要途径之一。口服氧化淀粉（剂量为 20～40g/d）或活性炭制剂、口服大黄制剂（大黄水 500ml 口服）或甘露醇（导泻疗法）等，均是应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出。主要用于透析前 CRF 患者，对减轻氮质血症有一定辅助作用。

（七）中西医结合治疗

我国学者证实中药大黄除具有 “泻下” 作用外，还具有抗氧化、改善脂质代谢和氮质代谢、促进 ECM 蛋白酶活性、抑制肿瘤坏死因子和多种炎症因子的作用，可延缓肾脏病进展。其他如黄芪，川芎，冬虫夏草等也具有类似的作用。尿毒清有黄芪、党参、制附子、何首乌、白芍、大黄、丹参、茯苓、半夏和甘草等中药制成，有通腑降浊、健脾利湿、活血化瘀的功效，可显著的降低血肌酐、尿素氮和稳定肾功能。另外，中医对肾脏病治疗还注意辨证施治，并积累了许多有用的复合配方，对延缓病情进展，改善患者预后等方面具有重大意义。

（八）其他

CRF 在病程中还可伴有多重不典型症状。皮肤瘙痒可用炉甘石洗剂或止痒乙醇擦拭；尿毒症患者发生肺部感染是导致尿毒症死亡的主要原因之一，可依靠增强免疫力和完善致病菌药敏试验后选用有效且肾毒性小的抗生素治疗；有烦躁、失眠、头痛表现的患者可用地西泮或氯氮 治疗；出现幻想、幻觉时可使用氟哌啶醇；出现精神抑郁可结合心理治疗。但早期接受充分的透析治疗是改善尿毒症患者周围神经病变、神经系统症状的有效方法。

三、血液净化治疗

血液净化是 ESRD 患者最有效和最主要的治疗手段，常用的血液净化方式有血液透析、血液滤过、血浆置换和腹膜透析等，其中血液透析应用最广。

当患者 GFR＜10ml/min（Scr>707mmol/L）并有明显尿毒症表现，则应进行透析治疗。对糖尿病肾病可适当提前（GFR10～15ml/min）安排透析。血液透析和腹膜透析的疗效相近，但各有其优缺点，在临床上可互为补充。但血液净化治疗仅可部分替代肾脏的排泄功能（对小分子溶质的清除仅相当于正常肾脏 10%～15%），也不能代替其内分泌和代谢功能。血液净化治疗 CRF 的适应证：①BUN＞28.6mmol/L（80mg/dl），Scr＞707.2μmol/L（8mg/dl）或 Ccr＜10ml/min（糖尿病肾病可提早至 15ml/min）；②出现水钠潴留、心力衰竭、严重的代谢性酸中毒、高钾血症或尿毒症性心包炎等；③可逆性慢性肾衰竭。临床上决定是否施行血液净化治疗及选择治疗方法时，应根据患者具体病情综合分析，在肾外脏器受到明显损害或全身情况恶化时应及早施行。

透析治疗的相对禁忌证有：①老年高危患者，不合作的婴幼儿；②由心肌病引起的肺水肿或心衰；③胃肠道等严重活动性出血；④患晚期肿瘤等系统性疾病导致的全身衰竭；⑤严重感染伴有休克；⑥非容量依赖性高血压，收缩压大于 200mmHg。透析治疗的严格禁忌证有：①颅内出血和颅内压增高；②升压药不能纠正的严重的休克；③严重心肌病变并伴有难治性心力衰竭；④严重精神病，不能配合透析者。

不卧床持续腹膜透析（CAPD）设备简单，易操作，安全性高，可持续性的对尿毒症毒素进行清除，血容量不会出现明显波动，因此对伴发有活动性出血、心血管功能不稳定、血管通路难以建立及老年和儿童 CRF 患者而言 CAPD 可作为首选。

CAPD 无绝对禁忌证，但不宜在下述情况下行腹膜透析：①腹部有肿瘤病变或严重营养不良；②广泛腹膜粘连；③腹腔内脏器外伤、结肠造瘘和近期腹部有大手术；④腹壁广泛感染或蜂窝织炎；⑤膈疝、严重肺部病变伴呼吸困难者；⑥妊娠。

四、肾移植

是目前治疗晚期肾衰竭最有效的替代方法。目前已开展的有同种异体亲属肾或尸体肾移植，异种间肾移植虽有报道，但还未成熟。成功的肾移植会恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能），可使患者几乎完全康复。

（陈继红）

参考文献

1. 张文武. 急诊内科学. 第 3 版. 北京：人民卫生出版社，2012，241-247.

2. 王质刚. 血液净化学. 第 3 版. 北京：北京科学技术出版社，2010.

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第 35 章
弥散性血管内凝血

弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，简称 DIC）是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。DIC 不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节。其主要基础疾病包括严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及外伤等。

1950 年 Seegers 首先描述了类似疾病，1955 年，Ratnoff 等详细报道了此类疾病在妊娠期的表现，之后报道愈来愈多。人们相继称之为消耗性凝血病（consumptive coagulopathy）、去纤维蛋白综合征（defibrination syndrome）、去纤维蛋白原综合征（defibrinogenation syndrome）等。到 60 年代中期，人们逐渐认识到该病的主要异常并不是凝血成分的异常变化。目前人们已普遍将该病称为 DIC。

根据起病急缓和严重程度，DIC 在临床上可分为急性型（又称暴发型）和慢性型。急性型进展快、病情急，如不及时诊断、恰当处理，极易危及生命。慢性型较急性型缓和，一般无危及生命的出血，但个别病例会转化为急性型。

【病因与发病机制】

一、病因

引起 DIC 病因很多，主要有以下几类：

1. 组织损伤

常见的组织损伤包括烧伤、外伤（包括创伤、挤压伤）、溶血性输血反应、急性移植排斥反应等。其中严重的烧伤可通过几个途径继发 DIC：烧伤部位微血管溶血，释放 ADP 和磷脂，坏死组织释放组织因子和（或）酶类，烧伤继发感染、酸碱平衡紊乱甚至休克。外伤（特别是严重挤压伤、头部外伤或手术）可使大量组织因子（TF）和磷脂进入血液循环，激活血浆凝血系统进而导致 DIC；脑组织外伤释放脑磷脂引起的 DIC 常常是致命的。急性心肌梗死有时可并发 DIC，其机制尚未明确，但可能与缺氧、休克、酸中毒损伤血管内皮细胞有关。动、静脉插管、心脏瓣膜置换术等也可能因血浆因子与异物表面接触而诱发慢性 DIC。

2. 肿瘤

DIC 常见于癌症、白血病、肿瘤化疗、肿瘤溶解综合征等。肿瘤细胞能够直接释放促凝物质，如 TF、癌症促凝物（CP）、XⅢ 因子类似物等，肿瘤细胞产生的 TNF-α，IL-1β也能间接诱导产生 TF 和纤溶酶原活化抑制因子 1（PAI-1），减少凝血调节蛋白，抑制蛋白 C 系统功能；此外肿瘤化疗诱导细胞分泌 IL-1，后者能增加内皮细胞表面黏附分子产生，增加血小板黏附，上述机制共同作用使肿瘤成为 DIC 发生的高风险状态。绝大多数实体瘤转移者有 DIC 的实验室表现，部分患者还可有明显的临床症状。白血病（特别是急性早幼粒细胞白血病、急性粒单核细胞白血病和急性单核细胞白血病）极易并发 DIC，其机制主要是这些白血病细胞内含有许多生物活性物质，有些已经证明具有促凝活性，当其释放入血后会激发异常凝血和纤溶，导致 DIC。恶性组织细胞增生症也有此种倾向。

3. 感染

感染是引发 DIC 最常见的原因之一。最早报道引起 DIC 的细菌是革兰阴性菌（G - 菌），它的内毒素可以直接激活凝血因子 Ⅻ，诱导血小板释放，损伤血管内皮细胞，促使粒细胞释放促凝血物质，从而引发 DIC。革兰阳性菌（G + 菌）有与 G - 菌内毒素相似的菌衣黏多糖，故也可通过上述机制引发 DIC。目前发现几乎各种病原微生物均可引发 DIC。其始动因素是病原微生物激活细胞因子，如：肿瘤坏死因子（TNF）、白介素 - 6（IL-6）等，及各种炎症因子诱发全身炎症反应继而进入高凝状态。而且任何加重感染播散的因素，如：免疫抑制治疗、肝功能不全、脾切除术后等，均会加速 DIC 的发生。

4. 妇产科疾病

包括引起 DIC 的一类疾病，如羊水栓塞、胎盘剥离、胎儿滞留综合征、子痫等。羊水栓塞所致的 DIC 常伴有呼吸衰竭和休克，因此常常是致命的；胎盘剥离时，胎盘酶或 TF 进入血液循环，激活凝血系统诱发 DIC。死胎滞留宫腔超过 5 周继发 DIC 的几率可达 50%，且常为急性 DIC。子痫诱发的 DIC 多数是慢性型的，个别（10%～15%）可进展为急性型。

5. 其他

包括休克、心脏骤停、溺水、脂肪栓塞、血管病、酸碱平衡紊乱、高脂蛋白血症、结节病、淀粉样变性等也可并发慢性 DIC。

二、发病机制

DIC 的发生是多种机制共同作用的结果，正常生理状态下，TF 介导凝血酶生成，进而催化纤维蛋白原形成纤维蛋白，沉积在受损的血管内皮；抗凝及纤溶系统拮抗凝血作用，使人体处于一种凝与不栓的平衡状态。任何原因导致全身炎症反应综合征（SIRS），刺激血管内皮细胞及单个核细胞释放前炎性因子，激活凝血，血管内纤维蛋白弥漫沉积；但抗凝及纤溶系统不能反应性上调，反而受炎症介质控制活性受抑，当这种不平衡超过了生理所能承受的最大范围，DIC 便发生了。

DIC 在上述各环节中的异常包括：①凝血酶生成过多：有实验证实败血症并发 DIC 患者，凝血酶生成增多，TF/FⅦa 在该过程中发挥作用。②抗凝途径受抑：抗凝血酶 Ⅲ（AT-Ⅲ）是人体最重要的凝血酶抑制剂，DIC 患者体内该酶含量明显减少。一方面由于凝血酶生成过多消耗而致；另一方面由活化的粒细胞释放弹性蛋白酶降解所致；此外，各种炎症因子抑制 AT-Ⅲ 生成。AT-Ⅲ 目前被认为与 DIC 死亡率及器官损伤程度相关。除 AT-Ⅲ 以外，蛋白 C 系统也同样受抑。内皮细胞受前炎症因子（如 TNF-α，IL-1β）刺激，分泌凝血调节蛋白减少，导致蛋白 C 减少，活性降低。③纤溶系统受损：炎症反应早期内皮细胞产生大量纤溶酶原激活物，迅速激活纤溶系统；然而，由于 PAI-1 的作用持续增加，纤溶系统不能正常工作，机体被迫进入高凝状态。有些学者还在部分 DIC 患者体内发现了 PAI-1 基因突变。上述变化共同为 DIC 发生提供了前提条件。

尽管 DIC 的病因千差万别，一旦其发生，基本的病理改变都是相似的。

首先，凝血系统激活导致全身循环血液中产生大量凝血酶。凝血酶作用于纤维蛋白原，形成纤维蛋白单体，纤维蛋白单体聚合成纤维蛋白并沉积于微血管，网络血小板和红细胞后形成血栓，同时导致血小板减少、溶血和微循环障碍，进而引起组织缺血、缺氧和损伤。

与此同时，激活的 Ⅻ a 因子可直接和（或）间接（例如，在败血症 DIC 患者细菌 LPS 活化 PLA2 或 PLC，改变宿主细胞膜的流动性，使细胞膜渗漏，细胞死亡后，DNA 或 PLA2 激活缓激肽系统，先使血管舒缓素原转化为血管舒缓素，血管舒缓素再作用于纤溶酶原）作用于纤溶酶原，使其变为纤溶酶。纤溶酶降解纤维蛋白（原）产生纤维蛋白原降解产物（FDP），即 X、Y、D、E 片段，同时还释放出 B-β15-42 及相关肽段。FDP 与血浆中的纤维蛋白单体结合，形成可溶性 FDP 纤维蛋白单体复合物，该复合物在体外可被乙醇或鱼精蛋白分离，产生纤维蛋白单体与单体聚合，故影响纤维蛋白的形成而加重出血。D、E 片段与血小板有高度亲和性，并明显降低血小板功能，这也加重出血。另外，纤溶酶是一个作用谱很广的蛋白降解酶，它还可以降解凝血因子 Ⅴ、Ⅷ：C、Ⅸ 及其他血浆蛋白（如生长因子、肾上腺皮质激素、胰岛素等），它降解纤维蛋白产生二聚体（D-Dimer），激活补体系统进而导致红细胞、血小板溶解，加重凝血、出血功能的异常，同时还引起血管渗透性增加，导致低血压和休克。激活的 Ⅻ 因子还激活激肽系统，使血管舒缓素原（PK）变为血管舒缓素（kallikrein）、高分子量激肽原（HMWK）变为激肽（kinin），这也增加血管通透性，引起低血压和休克。

总之，凝血酶的形成导致了广泛的微血管血栓，偶尔还可见大血管血栓，进而导致器官损伤，甚至危及生命；纤溶酶的形成导致了凝血因子降解、纤维蛋白形成障碍，血小板功能不良及减少，进而发生出血。故 DIC 的病理本质是一类广泛血栓形成与出血共存的疾病。以往有人将 DIC 分为 “高凝期”、“低凝期”、“纤溶期”，实质上高凝、低凝、纤溶是交叠存在的，并无截然分开的 “期”。另外，近年的研究还发现除了凝血酶和纤溶酶在 DIC 发病机制中起主要作用外，Ⅶ 因子 / 组织因子通路、接触因子 / 内源性凝血途径、蛋白 C 和蛋白 S、补体系统、白细胞、红细胞均对 DIC 的形成有调节作用。一些新的基因如转录因子 C/EBPδ在 DIC 的发生、炎症反应及器官损伤中发挥作用。

【诊断】

一、临床表现特点

由于原发病不同，DIC 的临床表现呈现多样性，与 DIC 病理生理过程相关的临床表现包括：出血、微循环障碍、微血管栓塞和微血管病性溶血。

1. 出血

自发性、广泛性、多部位出血是 DIC 最突出的表现。发生率为 84%～95%。严重者可以发生危及生命的出血。其特点是：①早期表现为穿刺部位瘀斑或出血不止或试管血不凝固；②最常见的为皮肤自发性出血，表现为瘀点、瘀斑，甚至大片广泛紫癜伴中心皮肤、黏膜栓塞性坏死；③不能用原发病解释的多部位（一般至少 2 个部位）、多脏器自发性出血，如涉及肺脏、消化道和泌尿生殖系统，表现为咯血、呕血与便血、血尿等；④严重者可致颅内出血，且常为 DIC 的致死原因；⑤适当采用抗凝辅以补充凝血因子和血小板治疗，可取得较好效果。临床上遇有不易用原发病解释的、突然发生的多部位出血，要考虑 DIC 的可能。

2. 低血压、休克或微循环衰竭

发生率为 30%～80%。特点是：①起病突然，早期找不到明确病因；②常伴有全身多发性出血倾向，但休克程度与出血症状不相符；③早期出现重要脏器功能障碍；④休克多甚为顽固，常规抗休克治疗效果不佳。临床上遇有难以用原发病解释的难治性休克患者，要警惕 DIC 的可能性。

3. 微血管栓塞

约见于 40%～70% 患者，其症状与栓塞部位、持续时间及纤溶的情况有关。发生于皮肤黏膜的浅层栓塞，表现为皮肤发绀，进而发生坏死、脱落，多见于眼睑、四肢、胸背及会阴部；黏膜损伤易发生于口腔、消化道、肛门等部位，呈灶性或斑块状坏死或溃疡形成。发生于肾、肝、肺、心脏和脑等的深部栓塞，可引起相应器官的功能障碍和有关的症状与体征：肾脏微血管栓塞引起血尿、腰痛、蛋白尿、少尿或无尿、氮质血症或急性肾损伤；肝脏微血管栓塞可出现肝功能损害、出血倾向、黄疸、肝脾肿大，严重者导致急性肝衰竭；肺微血管栓塞可出现突发的呼吸困难、发绀、胸闷、咯血，甚至 ARDS；心脏微血管栓塞可引起心跳加快，甚至心功能不全或 AMI；脑栓塞时出现嗜睡、昏迷、颅神经麻痹与肢体瘫痪等一系列神经系统改变。广泛的微血管栓塞也是引起多脏器功能障碍综合征（MODS）或多脏器功能衰竭（MOF）的重要因素。

4. 微血管病性溶血

约见于 25% 的患者。患者可出现不明原因的与出血程度不成比例的贫血症状，可并发寒战、高热、黄疸、血红蛋白尿等，外周血出现较多的红细胞碎片（>2%）和（或）畸形红细胞。

需要强调的是，DIC 形成的血栓位于微血管（包括细动脉、毛细血管和细静脉），与动静脉栓塞的临床表现不同，多由于重要脏器的微血管栓塞而表现为顽固性的休克、意识障碍、急性呼吸窘迫综合征 / 呼吸衰竭、肾衰竭和颅内高压等，严重者甚至导致多器官功能衰竭。微血管栓塞也可发生于浅层的皮肤消化道黏膜，但较少出现溃疡和局部坏死。慢性 DIC 临床表现各异，一般以轻、中度出血为主要表现，可无循环障碍和器官功能衰竭，多属代偿型或超代偿型。

二、实验室检查

DIC 的实验室检查主要针对其病理过程中的血管壁（血管内皮细胞为主）、血小板数量及质量、凝血和抗凝系统及纤溶的变化进行检测。由于 DIC 的表现缺乏特异性，常与基础疾病的表现重叠，多数 DIC 的判断需有实验指标的支持；DIC 的多种检查项目不具备高度特异性，检查结果需密切结合临床分析，动态观察十分重要。对化验要求简单实用，先易后难，超过 90% 的患者可通过血小板计数、活化部分凝血活酶时间（APTT）和凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）定量、3P 试验和 D - 二聚体确诊。

DIC 筛查试验为凝血因子活化或消耗的程度提供了重要的证据，如：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、血小板计数（PLT）和纤维蛋白相关标记物（FRMs）等。尽管研究发现 PT 在 50%～60% 的 DIC 患者中均出现延长，但在肝病或华法林治疗患者中也常常观察到 PT 的异常，故缺乏一定的特异性。血小板减少或进行性下降是 DIC 的又一个敏感指标，但特异性也较差。纤维蛋白原水平的下降是诊断 DIC 较有价值的一个指标，但在大多数 DIC 患者中并未观察到纤维蛋白原水平的下降，即缺乏敏感性。FRMs 升高能反映凝血酶的形成，如纤维蛋白（原）降解产物、D - 二聚体和可溶性纤维蛋白（SF）。其中，SF 对 DIC 的诊断理论上更有优势，它能更准确地反映凝血酶作用于纤维蛋白原的情况。然而，在创伤、近期手术或静脉血栓栓塞的患者中，也常常出现 FRMs 升高，故单独用来检测 DIC，欠缺特异性。DIC 患者的血浆中常出现抗凝血酶（AT）和蛋白 C（PC）水平的下降。但由于条件的限制，并非所有医院都可以开展 AT 水平的检测。另外，DIC 患者中常可检测到血管性血友病因子裂解酶水平的下降和血栓调节蛋白、纤溶酶原激活物抑制物和血管性血友病因子水平的升高，且这些指标的改变对判断 DIC 预后有一定价值。尽管研究发现了很多实验室检测指标对 DIC 的诊断是有价值的，但仍然没有哪个单一的指标可确诊或排除 DIC。因此，推荐联合实验室指标综合诊断（表 35-1）。

表 35-1　国际常用的 DIC 积分系统诊断标准

注：* 适用范围：患者有导致 DIC 的基础疾病，否则不能用；中度升高：大于正常值，但不能超过正常值 5 倍；明显升高：升高超过正常值 5 倍；如积分≥5 为显性 DIC，每天重复计分 1 次；如积分＜5 为疑诊 DIC，每 1～2 日重复计分 1 次

& 若为血液病，则出血症状和血小板计数不参与计分；且积分≥4 为 DIC，每天重复计分 1 次，如积分＜4 为疑诊 DIC，连续动态监测重复评分

#积分≥4 诊断为 DIC，每天重复计分 1 次，如积分＜4 为疑诊 DIC，连续动态监测重复评分

三、诊断标准

弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识（2012 年版）提出的诊断标准如下：

1. 存在易致 DIC 的基础疾病

如感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及创伤等。

2. 至少有下列一项以上临床表现

①多发性出血倾向；②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；③多发性微血管栓塞的症状、体征，如广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。

3. 实验室检查指标同时有下列三项以上异常

①血小板计数 < 100×10 9 /L 或呈进行性下降（肝病、白血病患者血小板 < 50×10 9 /L）；②血浆纤维蛋白原含量 <1.5g/L（肝病 < 1.0g/L，白血病 < 1.8g/L），并呈进行性下降，或> 4.0g/L；③3P 试验阳性，或血浆 FD P >20mg/L（肝病、白血病时 > 60mg/L）或血浆 D - 二聚体水平增高（阳性）；④PT 延长或缩短 3 秒以上（肝病、白血病患者延长 5 秒以上），或 APTT 缩短或延长 10 秒以上。

四、诊断注意事项

DIC 必须存在基础疾病，结合临床表现和实验室检查才能作出正确诊断。DIC 患者的疾病状态是呈动态发展的，故常用来检测 DIC 的实验室指标也都随着 DIC 的病理生理进展呈动态变化，不能仅依靠单一的实验室检测指标及一次检查结果得出结论，需强调综合分析和动态监测。为便于诊断，目前国际上的指南均推荐临床使用积分系统来诊断 DIC。国际上常用的诊断标准有 3 个：国际血栓与止血协会标准（ISTH）、日本卫生福利部标准（JMHW）、日本急诊医学学会标准（JAAM），详见表 35-1。有文献指出这三种诊断标准的早期诊断效能均不理想，但相对而言，ISTH 是应用简单易行的检测项目包括血小板计数、PT、FIB、纤维蛋白相关标记物等对 DIC 进行积分，较为规范和标准。

DIC 鉴别诊断主要应与重症肝病、原发性纤维蛋白溶解亢进、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）等鉴别。

【治疗】

一、DIC 治疗原则

目前的观点认为，原发病的治疗是终止 DIC 病理过程的最为关键和根本的治疗措施。在某些情况下，凡是病因能迅速去除或控制的 DIC 患者，凝血功能紊乱往往能自行纠正。但多数情况下，相应的治疗，特别是纠正凝血功能紊乱的治疗是缓解疾病的重要措施。

二、治疗原发病和消除诱因

DIC 并不是一个独立的疾病，而更像是很多疾病的严重并发症。DIC 治疗最重要的一点就是对原发病的治疗。如某些妇科病的吸宫疗法、感染性疾病合理抗生素的应用、肿瘤的化疗和（或）放疗甚至支持治疗、某些溶血性疾病的皮质激素治疗、肝病的保肝利胆、肝功能衰竭的抢救、体内酸碱失衡的调整、白血病的诱导缓解、恶组的治疗、烧伤、外伤坏死组织的及时清除，动静脉插管和心脏瓣膜生物材料的合理选择等。积极消除诱因，如防治休克、纠正酸中毒、改善缺氧、保护和恢复单核 - 巨噬细胞系统功能等，可以预防或阻止 DIC 的发生、发展，为人体正常凝血 - 抗凝、凝血 - 纤溶平衡的恢复创造条件。

三、抗凝治疗

抗凝治疗的目的是阻止凝血过度活化、重建凝血 - 抗凝平衡、中断 DIC 病理过程。一般认为，DIC 的抗凝治疗应在处理基础疾病的前提下，与凝血因子补充同步进行。临床上常用的抗凝药物为肝素，主要包括普通肝素和低分子量肝素。

1. 适应证和禁忌证

肝素治疗 DIC 的适应证是：①DIC 早期（高凝期），血液处于高凝血阶段，采血极易凝固；PT、APTT 缩短；②血小板和凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞表现（如器官功能衰竭）明显之患者；③消耗性低凝血期但病因短期内不能祛除者，在补充凝血因子情况下使用。下列情况应慎用或禁用肝素：①既往有严重遗传性或获得性出血病，如血友病等；②手术后 24 小时以内，或大面积创伤开放性创口未经良好止血；③严重肝病，多种凝血因子合成障碍，如纤维蛋白原 < 0.5g/L；④近期有咯血的活动性肺结核，有呕血或便血的活动性溃疡病，或已疑有颅内出血者；⑤DIC 后期，患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进；⑥蛇（虫）咬伤所致的 DIC 患者，因蛇毒的促凝作用，一般不能被标准肝素所拮抗。

2. 使用方法

①普通肝素：急性 DIC 每天 10 000～30 000U，一般 12 500U/d，每 6 小时用量不超过 5000U，静脉滴注，依病情可连续使用 3～5 天。②低分子量肝素（LMWH）：剂量为 3000～5000U/d，皮下注射，根据病情决定疗程，一般连用 3～5 天。

3. 血液学监测

普通肝素使用的血液学监测最常用者为 APTT，以使其较正常对照值延长 1.5～2.0 倍为合适剂量。肝素过量的处理主要是静脉注射或滴注鱼精蛋白，1mg 鱼精蛋白可中和 100U（1mg）肝素。临床上用药剂量可等于或稍多于最后一次肝素的剂量。一般用量为 25～50mg，一次不超过 50mg，于 5～10 分钟内缓慢静脉注射。LMWH 常规剂量下无需严格血液学监测。

四、替代治疗

替代治疗以控制出血风险和临床活动性出血为目的。适用于有明显血小板或凝血因子减少证据，已进行病因及抗凝治疗，DIC 未能得到良好控制，有明显出血表现者。

1. 新鲜冷冻血浆等血液制品

每次 10～15ml/kg，也可使用冷沉淀。

2. 血小板悬液

未出血的患者血小板计数＜20×10 9 /L，或者存在活动性出血且血小板计数＜50×10 9 /L 的 DIC 患者，需紧急输入血小板悬液。

3. 纤维蛋白原制剂

适用于急性 DIC 有明显低纤维蛋白血症或出血极为严重者。首剂 2～4g 静脉滴注，24 小时内给予 8.0～12.0g，以使血浆 FIB 含量达到 1.0g/L 以上为度。由于 FIB 半减期较长，一般每 3 天用药 1 次。

4. 其他凝血因子制剂

在 DIC 的中晚期治疗中，可酌情用下列凝血因子制剂：①凝血酶原复合物（PCC）：剂量为 20～40U/kg，加入 5% 葡萄糖液 50～100ml 中，30 分钟内静脉滴注完毕，每天 1～2 次；②因子 Ⅷ：C 浓缩剂：剂量为每次 20～40U/kg，20 分钟内静脉输注完毕，每天一次。

五、其他治疗

1. 抗纤溶治疗

临床上一般不使用，仅适用于 DIC 的基础病因及诱发因素已经去除或控制，并有明显纤溶亢进的临床及实验证据，继发性纤溶亢进已成为迟发性出血主要或唯一原因的患者。常用的抗纤溶药物有：6 - 氨基己酸、氨甲苯酸和氨甲环酸等。

2. 肾上腺皮质激素

下列情况可考虑应用：①引起 DIC 之原发病的治疗需用皮质激素，如感染性休克、变态反应性疾病等；②并发肾上腺皮质功能不全者；③感染 - 中毒休克并 DIC 已经有效抗感染治疗者。一般用氢化可的松 100～300mg/d 或地塞米松 10～20mg/d 静脉滴注。应避免长期使用。

3. 抗凝因子制剂治疗

由于研究较少，抗凝因子制剂，包括：抗凝血酶（AT）、重组人活性蛋白 C（rhAPC）、活化蛋白 C（APC）等的使用存在较大争议。

4. 溶栓治疗

由于 DIC 主要形成微血管血栓，并多伴有纤溶亢进，因此原则上不使用溶栓药物。

5. 山莨菪碱

有助于解除微血管痉挛、改善微循环、纠正休克，可用于 DIC 早、中期。每次 10～20mg 静脉注射或静滴，每天 2～3 次，亦可用东莨菪碱。

（王婷　王化泉　邵宗鸿　张文武）

参考文献

1. 阮晓岚，李胜，孟详喻，等. 弥散性血管内凝血诊疗现状：ISTH/SSC 最新共识解读. 中国循证医学杂志，2015，15（9）：993-999.

2. 中华医学会血液学分会血栓与止血学组. 弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识（2012 年版）. 中华血液学杂志，2012，11（33）：978-979.

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第 36 章
骨髓衰竭

骨髓衰竭是指周围血中一系、二系或全血细胞减少伴骨髓中相应细胞系增生低下为特征的一组综合征。主要包括再生障碍性贫血、纯细胞再生障碍及慢性溶血性贫血伴发的再生障碍危象，有些学者将阵发性睡眠性血红蛋白尿症、低增生性骨髓增生异常综合征及浸润性骨髓病亦归入骨髓衰竭范畴。根据上述疾病的病因及病理生理机制可进一步分类见表 36-1。

本章将从临床急诊内科角度，重点阐述各种原因所致的再生障碍性贫血及再生障碍危象。

第 1 节　严重型再生障碍性贫血

再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）是指骨髓造血组织显著减少（非骨髓异常浸润和网硬蛋白增加导致）而引起造血功能衰竭的一种疾病，其临床上的严重类型即为重型再生障碍性贫血（SAA），本病以显著全血细胞减少伴骨髓增生低下为特征。

【病因与发病机制】

临床上约 70%～80% 的 AA 病例原因不明为特发性，而继发性主要与药物、化学物质、电离辐射、病毒感染及其他因素（如妊娠等）相关。现在已知许多药物可引起 AA，氯（合）霉素为药物诱发 AA 最常见病因，氯（合）霉素骨髓毒性作用与其亚硝基衍生物亚硝基 - 氯霉素有关。多种化学物质（如苯、甲苯、杀虫剂及重金属类等）具有骨髓毒性作用。苯的骨髓毒性作用为其代谢产物环氧化苯所致。各种形式的电离辐射均可引发造血干细胞 DNA 双链断裂而致 AA，其效应具有剂量及时间的双重依赖性，大剂量电离辐射还可损害造血微环境中的血管及细胞。此外，多种病毒（如肝炎病毒、EB 病毒、微小病毒 B 19 、巨细胞病毒、输血传播病毒（TTV）及登革热病毒等）感染与 AA 发生有关，其中肝炎相关性再障（HAAA）最为多见。AA 为病毒性肝炎罕见且严重的并发症之一，常发生于急性肝炎后 2～3 个月即肝炎恢复期或治愈后，引起 AA 的肝炎类型至今尚未肯定，大多数学者认为是由非甲、非乙型肝炎引起。肝炎病毒遗传物质可整合到宿主（人类）DNA 中，对宿主细胞增殖及分化产生负调控效应，全部或大部分造血干细胞可被破坏，从而导致骨髓造血功能衰竭。AA 偶可发生于妊娠时期，称为 “妊娠合并再障”（PCAA），部分患者终止妊娠后，AA 可以缓解或恢复妊娠，再次妊娠时复发。

表 36-1　骨髓衰竭病因学分类

目前多数学者认为 AA 为一组异质性疾病，可能发病机制包括：①原发性或继发性造血干细胞量和（或）质的缺陷；②异常免疫反应损伤造血干细胞；③造血微环境支持功能缺陷；④遗传倾向。目前研究证实所有 AA 患者存在不同程度造血干细胞量的减少和（或）质的缺陷，如 AA 患者外周血及骨髓中集落形成细胞显著减少，其造血干细胞在长期骨髓培养体系的正常基质上不能增殖或增殖能力显著降低，且体外对多种造血生长因子刺激的反应性降低等。AA 与 T 淋巴细胞及其分泌的某些造血负调控因子所致的造血干细胞增殖及分化损伤有密切关系，上述损害效应由其骨髓中活化的 T 淋巴细胞（包括 HLA-DR + CD8 + 细胞，CD8 - CD56 + 细胞及δTCS 1 + γδ-TCR + 细胞等）分泌的多种造血负调控因子，如干扰素（IFN）-γ，肿瘤坏死因子（TNF）-α，-β及巨噬细胞炎症蛋白（MIP）-α等介导。AA 患者淋巴细胞体外可抑制骨髓正常造血，淋巴细胞亚群分析表明 AA 患者存在特异的 CD4 + T 细胞及寡克隆 CD8 + T 细胞。对 AA 患者 CD4 + CD25 + fox3 + 调节性 T 细胞（Treg）研究显示，患者 Treg 细胞不仅数量明显减少，而且功能异常，不能有效抑制 CD8 + 效应细胞。某些 AA 致病因素（如氯霉素）在损害造血干细胞或诱发异常免疫反应同时累及了造血微环境中基质细胞，但大多数 AA 患者基质层形成完整且迅速，其基质细胞功能缺陷并不多见。值得指出的是，AA 虽非典型遗传性疾病，但本病常有 HLA-DR 2 型抗原连锁倾向，儿童病例 HLA-DPW 3 型抗原显著增高，并可见家族性 AA，提示 AA 患者（至少部分 AA 患者）存在 “脆弱” 骨髓造血功能遗传倾向。

近两年，端粒及端粒酶在骨髓衰竭发病机制中的作用显得日益重要。研究发现，部分先天性骨髓衰竭疾病造血细胞端粒缩短，端粒酶复合物基因（TERT，TERC，DKC1，NOP10，NHP2，TINF2）突变；约 10% 的特发性获得性 SAA 患者亦有 TERT 或 TERC 基因突变及端粒缩短，且与免疫抑制疗效及克隆性演化相关，SAA 初次诊断时端粒长度及网织红细胞绝对值是判断患者免疫抑制疗效反应的重要预测指标。

【诊断】

一、临床表现特点

AA 主要临床症状为贫血、出血和感染，为相应血细胞减少所致。SAA 起病急骤或在慢性病程基础上病情进一步恶化。贫血在起病早期较轻，但呈进行性加剧，并常出现严重的难以控制的感染，以口腔、咽喉、肺部及肛周多见，重者可因败血症而死亡。出血症状多见且严重，且常为本病的首发症状，各部位均可出血，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血及牙龈出血最为多见，其次为消化道、泌尿道及眼底出血，颅内出血亦不少见，甚至可致死亡。体格检查主要发现为皮肤苍白，可见出血点及瘀斑，肝脾及淋巴结一般无肿大。

二、实验室检查

1. 血象

诊断 AA 必须符合 1975 年 Camitta 标准：至少符合以下 3 项中的 2 项：血红蛋白（HGB）<100g/L，血小板（PLT）<50×10 9 /L，中性粒细胞（ANC）<1.5×10 9 /L。SAA 网织红细胞绝对值（ARC）＜20×10 9 /L，ANC＜0.5×10 9 /L，PLT＜20×10 9 /L。如符合 SAA 标准同时 ANC＜0.2×10 9 /L 则为极重型再生障碍性贫血（VSAA）；未达到重型标准的 AA 为非重型 AA（NSAA）。

2. 骨髓象

多部位骨髓增生减低或重度减低，三系造血细胞明显减少，淋巴细胞比例相对增高，非造血细胞（浆细胞、网状细胞、血窦内皮细胞及组织嗜碱性粒细胞等）增多，巨核细胞明显减少或缺如，SAA 患者骨髓小粒细胞面积＜25%（或 25%～50% 同时 < 30% 为残存造血细胞），以非造血细胞为主，脂肪细胞增多。

3. 骨髓活检

全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和（或）非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。

4. 除外检查

必须除外先天性和其他获得性、继发性骨髓衰竭性疾病。

三、诊断注意事项

凡有严重贫血，特别是伴有出血及感染症状的患者，外周血表现为全血细胞减少，而脾脏无肿大，均应考虑本病的可能。骨髓检查是诊断本病的主要依据，最好做骨髓活检。临床上本病应与有全血细胞减少的其他疾病，尤其是阵发性睡眠性血红蛋白尿症及骨髓增生异常综合征相鉴别。

1. 阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）

PNH 为一种伴有全血细胞减少的溶血性贫血，临床上易与 SAA 混淆。但 PNH 患者可有轻度溶血性黄疸，网织红细胞计数常轻度增高，骨髓中红系细胞增生多活跃，酸化血清溶血试验常阳性，尿含铁血黄素常持续阳性，如有发作性血红蛋白尿则不难鉴别。流式细胞术分析不同系列造血细胞膜表面 GPI 蛋白（CD55、CD59）表达已成为 PNH 诊断及鉴别诊断的金标准。近年来开展的荧光标记嗜水气单胞菌溶素前体的变异体（fluorescent aerolysin，FLAER）成为诊断 PNH 更特异的方法。

2. 骨髓增生异常综合征（MDS）

MDS 外周血单核细胞往往增多，并可见幼稚细胞，骨髓增生多活跃，两系或三系细胞呈病态造血，骨髓小粒饱满，以造血细胞为主，通过 CD34 + 造血干细胞计数、核红细胞糖原染色、小巨核酶标骨髓活检及染色体核型及近年开展的应用分子生物学技术检测 WT1 表达水平等实验室检查有助于与 AA 的鉴别。如患者骨髓存在幼稚前体细胞异常定位（ALIP）更倾向于诊断 MDS。

此外，亦应与急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病及恶性组织细胞病等相鉴别。

四、国内诊断标准

（一）AA 诊断

目前仍沿用 1987 年第四届全国再生障碍性贫血学术会议修定的诊断标准，具体如下：①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，淋巴细胞相对增多；②一般无脾肿大；③骨髓至少 1 个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者作骨髓活检等检查，显示造血组织减少，脂肪组织增加）；④能除外引起全血细胞减少的其他疾病；⑤一般抗贫血药物治疗无效。

（二）AA 分型诊断

根据上述标准诊断为 AA 后，再进一步分析是急性 AA 还是慢性 AA。

1. 急性 AA（亦称 SAA-Ⅰ 型）的诊断标准

（1）临床表现特点：

发病急，贫血呈进行性加剧，常伴有严重感染、出血。

（2）血象：

除血红蛋白下降较快外，须具备以下 3 项中之 2 项：①网织红细胞＜1%，绝对值＜15×10 9 /L；②中性粒细胞绝对值＜0.5×10 9 /L；③血小板＜20×10 9 /L。

（3）骨髓象：

①多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多；如增生活跃须有淋巴细胞增多；②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。

2. 慢性 AA 的诊断标准

（1）临床表现特点：

发病较急性再障缓慢，贫血、感染、出血相对较轻。

（2）血象：

血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、中性粒细胞及血小板减低，但达不到急性再障的程度。

（3）骨髓象：

①三系或两系减少，至少一个部位增生不良，如增生活跃，则淋巴细胞相对增多，巨核细胞明显减少；②骨髓小粒中非造血细胞（如脂肪细胞等）增加。

（4）病程中如病情恶化，临床、血象及骨髓象与急性 AA 相同，称 SAA-Ⅱ 型。

【治疗】

SAA 属于难治性血液病，本病进展迅速，预后凶险，自然病程 6 个月左右，70 年代以前由于无有效治疗方法，3 个月病死率高达 90%，死亡原因多为脑出血及严重感染，少数患者死于急性左心衰竭。近年来由于新的治疗方法不断涌现，如异基因骨髓移植、抗淋巴细胞球蛋白 / 抗胸腺细胞球蛋白、环孢素 A 等以及支持、抗感染的加强，已使 SAA 的治疗效果及预后大为改观。

一、支持治疗

良好的支持治疗是保证患者可获得进一步治疗的基础。

1. 感染的防治

良好的护理及积极对症处理对于预防和控制感染及出血极为重要。不应忽视常规预防性措施，如高压低菌饮食、口腔清洁护理、便后坐浴及空气消毒等，有条件可设置无菌隔离室或层流病房。早期发现局部及隐匿性感染灶，并积极处理。目前不主张采用预防性全身抗生素治疗，亦不主张预防性应用抗病毒药物，可预防性应用抗真菌药物，推荐使用伊曲康唑或泊沙康唑。应尽量减少肌内注射，如需要，也应谨慎给药。初始抗生素的使用应遵循 “重锤出击” 原则，有细菌学依据后，依药敏情况再选择针对性应用抗生素（“降阶梯”选择）。抗细菌治疗无效或最初有效而再次发热者应给予抗真菌治疗。对于不明原因的发热，应积极行血液或其他可疑感染部位的细菌培养、经验性全身抗感染治疗。对于严重不易控制的感染，可加以输注人丙种球蛋白，粒细胞集落刺激因子（G-CSF）对控制感染亦有所帮助。出血倾向明显者应针对性给予止血剂及输注血小板。

2. 输血

由于输血可影响到将来的治疗和最终的生存，故输血应谨慎并恰当应用成分输血。输注浓缩红细胞的主要目的是维持患者良好自觉状态，而不一定维持一定的血红蛋白水平。输血的危险性值得注意，如输血相关性肝炎及含铁血黄素沉着症，此外还可造成红细胞抗原和移植抗原的致敏。血小板≤10×10 9 /L，或 PLT>10×10 9 /L，但存在活动性出血有严重感染时应给予浓缩血小板输注，感染的存在可降低血小板输注的疗效。如果患者发生血小板无效输注，则应输注 HLA 相合的血小板。如考虑骨髓移植，应输注照射的血制品以避免输血相关的移植物抗宿主病（TA-GVHD），同时家族成员也应避免作为供血者，因为患者可能因此而对次要的移植抗原致敏。不应预防性给予白细胞输注，然而对于严重粒细胞缺乏伴有危及生命的感染患者，白细胞输注可能有辅助治疗价值并可挽救部分患者的生命。

3. 铁过载的治疗

定期红细胞输注是维持 AA 患者生活质量的重要保证。但随着红细胞输注量的增加，继发性铁过载显著影响了这些红细胞输注依赖患者的生存。铁过载的诊断标准：国际上对铁过载的诊断标准尚未统一。欧美国家多采用血清铁蛋白（SF）≥1000μg/L，日本标准定为 SF≥500μg/L。建议采用欧美标准，在排除活动性炎症、肝病、肿瘤、溶血和酗酒等因素的影响后，SF>1000μg/L 诊断为铁过载。去铁治疗方式包括静脉放血和药物治疗。目前在临床使用的主要有以下 3 种铁螯合剂：去铁胺（desferrioxamine，DFO）、去铁酮（deferiprone，DFP）和地拉罗司（deferasirox，DFX）。通过有效去铁治疗，可降低体内铁负荷，减轻铁过载危害，显著改善疾病预后。

二、骨髓移植（BMT）

BMT 是 SAA 的一种有效治疗方法，对年龄＜50 岁且有 HLA 相合同胞供者的 SAA 患者，如无活动性感染和出血，可首选 HLA 相合同胞供者骨髓移植（MSD-HSCT），但对于 35～50 岁患者移植前应权衡患者的并发症等以判断是否适合 BMT 代替免疫抑制治疗（IST）。HLA 相合无关供者骨髓移植（MUD-HSCT）仅用于 ATG/ALG 和环孢素（CsA）治疗无效的年轻 SAA 患者。可使 70%～80% 患者恢复正常造血并长期生存。

（一）目的

BMT 的目的是使功能正常的造血干细胞植入患者体内，以取代原有缺陷的造血干细胞，重建患者的骨髓造血功能及免疫功能。

（二）患者及供体选择

1. 患者选择

因为目前 BMT 失败可能性不小，且费用昂贵，因此必须严格掌握如下适应证：①SAA-Ⅰ 型 /Ⅱ 型；②患者年龄小于 35～40 岁，最大年龄不应超过 50 岁；③有 HLA 相合的同胞兄弟姐妹做供体，无 HLA 相合的同胞供者严格掌握适应证后可选择无关供者骨髓移植做为二线解救治疗；④既往无或少许输注血液制品史的早期患者；⑤无明显感染迹象。

2. 供体选择

①同卵孪生子（称为同基因骨髓移植，Syn-BMT）；②HLA 相合的同胞兄弟姐妹（MSD-HSCT）；③替代供体：近年来由于家庭人口数的减少，大多数 SAA 患者找不到 HLA 匹配的同胞，可使用替代供体（HLA 匹配的无关供体及 HLA 不匹配的亲属供体）。作为供体应无输血史及妊娠史，无传染病，对供髓有充分理解且同意自愿献髓。

（三）适应证

1.HLA 相合的同胞供者骨髓移植（MSD-HSCT）

新诊断的 SAA 患者如符合下列条件应首选 MSD-HSCT：①SAA 或 VSAA 患者；②年龄小于 50 岁；③有 HLA 相合的同胞供者；儿童非重型再障但有明确治疗指征者。

2.HLA 相合的无关供者骨髓移植（MUD-HSCT）

①在 DNA 水平达到 HLAⅠ 类和 Ⅱ 类抗原完全相合；②年龄小于 50 岁，50～60 岁患者如果身体状态良好亦可考虑；③符合 SAA 或 VSAA 标准；④至少一次 ATG/ALG 和 CsA 治疗失败；⑤骨髓移植时无活动性感染或急性出血表现；⑥无 HLA 相合同胞供者的先天性再障患者。

（四）BMT 的时机

一旦确诊为 SAA 或极严重型 AA 的年轻患者有 HLA 相合供体，首选异基因造血干细胞移植（Allo-BMT），且应尽早进行，以避免因输血使患者对献血员次要组织相容性抗原致敏，导致移植排斥发生率升高，降低移植成功率及长期存活率。患者在等待供者选择过程中可先用 CsA 加 GM-CSF 或 G-CSF，一旦有合适供者，立即移植。

儿童或成人 SAA 经一疗程 ATG 联合 CsA 治疗后 4～6 个月评估失败患者，可以考虑 10/10 全相合或 9/10 相合无关供者骨髓移植，成人患者根据个体情况亦可行二次 ATG 治疗。

（五）骨髓的采集及输注

骨髓的采集宜在输注当天进行，采髓总量以骨髓有核细胞计数，一般不应少于 3×10 8 /kg 患者体重。为使供者避免感染肝炎、艾滋病等病毒的危险，在采髓过程中不应输库存血，可在采髓前 2 周之内分次采供者自身血 600～800ml 保存，供采髓术中用。采集的骨髓经 80～100 目不锈钢网大容量骨髓过滤器过滤后就可直接从静脉输入受者体内，需注意勿将浮在骨髓液面上的脂肪一并输入。骨髓输注时间一般在预处理结束 24～48 小时开始，输注速度与输血相同，输注前给予适量皮质激素。

（六）预处理

预处理方案的制订多取决于：①患者的年龄；②供者的来源；③对于抗体的选择：ATG 或阿伦单抗。④对于欲行 Allo-BMT 患者评估是否存在克隆性改变。

对于欲行 MSD-HSCT，年龄 < 30 岁，欧洲血液与骨髓移植组（EBMT）推荐预处理方案为大剂量环磷酰胺（CTX）50mg/（kg·d），连续 4 天 + ATG 7.5mg/（kg·d）；对于年龄＞30 岁的患者目前尚无最佳预处理方案，推荐为氟达拉滨（Flu）30mg/m 2 ×4 天 + 低剂量 CTX（300mg/m 2 ×4 天）+ATG（FCA）或阿伦单抗（FCC），对于 MSD-HSCT 不推荐应用照射治疗。尽管大剂量 CTX 与照射等联合预处理方案可显著降低移植排斥（GR）发生率，但上述各种预处理方案均能显著增加 GVHD 和间质性肺炎的发生率，从而增加 Allo-BMT 后早期病死率，长期生存率并无增加。此外，接受上述预处理方案长期生存者有发生继发性恶性肿瘤、不育、生长发育迟缓及甲状腺功能低下症等高度危险性。因此，目前普遍认为对于接受 HLA 匹配同胞供体的 SAA 患者，不宜应用含照射的预处理方案。

对于 10/10 全相合的 MUD-HSCT，多采用 FCATG+2GyTBI 或 FCC，对于 9/10 相合的 UD-HSCT，FCATG+2GyTBI 或 FCC+2GyTBI。EBMT 结果显示 Flu+CTX+ATG 的预处理 2 年生存率为 73%，年龄 <14 岁者移植排斥风险降低至 5%，生存率达 84%。年龄> 14 岁组失败率为 35%，而在预处理方案中加入 200cGy TBI，GF 率约为 10%；对于半相合移植（Haplo-HSCT），无统一的预处理方案，WPSAA-EBMT 推荐非清髓的预处理方案：CTX 14.5mg/（kg·d）×2 天 + 氟达拉滨 30mg/m2×4 天 + 2GyTBI；对于脐带血移植，无统一的预处理方案，多建议 Flu+CTX（120mg/kg）+ATG+2GyTBI 并于 + 5 天应用美罗华；对于同基因移植，大剂量 CTX 或 ATG。即使是低剂量照射也应避免，代之以氟达拉滨。老年患者给予低剂量的照射可能对降低排斥反应有益。

（七）移植后并发症处理及其预防

1. 移植排斥 SAA 患者 Allo-BMT 后移植排斥仍是移植失败的主要原因。移植排斥有两种形式，第一种形式为早期移植排斥，即 BMT 后始终未见受者造血功能重建的证据，这种情况多发生在移植后前 3～4 周；第二种形式称晚期移植排斥，这类患者移植后造血功能曾有不同程度恢复，且出现了供受者混合型嵌合体，但随着移植后时间的推延，植入供者的造血干细胞又逐渐被排斥，或者在停用免疫抑制剂如环孢素 A（cyclosporin A，CsA）后发生，这种情况多发生在移植后几周至几个月。移植排斥多见于单用 CTX 预处理方案的 BMT，可能由先前输血使受体细胞对供体细胞上表达的次要组织相容性抗原致敏引起，因此，对 BMT 前有多次输血史的患者应当加强预处理。此类患者如果单用 CTX 预处理，排斥率高达 30%～45%。目前大多数中心采用以下几种方案以降低有多次输血史的 SAA 患者排斥率：①CTX + 照射，采用照射虽然可以减少排斥反应，但 GVHD 及间质性肺炎发病率增加，故未能改善患者的生存率；②CTX + 供体白膜输注，此方案只能促进植入，但增加了严重急性尤其是慢性 GVHD 的发生率，从而降低了生存率，近年来大多数中心已不再采用此方案；③CTX+ATG，为一种很有前途的预处理方案，可将排斥率降低至 3% 左右；④CTX+CsA，以 CsA 代替 MTX 预防 GVHD 的同时，亦使排斥率降低至 10% 左右，但在 CsA 停用时有些患者会发生晚期排斥，因此，CsA 的合理应用是从 - 1 天开始 2～5mg/（kg·d）静脉输注，连用 10～12 个月，必要时可进一步延长，根据 CsA 肾毒性，排斥反应控制情况及血药浓度调整 CsA 的用量。CTX+ATG 及 CTX+CsA 为目前较为理想的可明显降低移植排斥的预处理方案。近几年来，由于输注处理过的血液制品（去除白细胞的红细胞及血小板，血液制品输注前给予 20～24Gy 照射）增加，患者移植较早，BMT 前输血减少，输注的骨髓有核细胞数增加以及 CsA 的广泛应用，移植排斥的危险已明显降低。

由于植入失败病死率极高，一经确诊应考虑进行第二次 BMT，目前较理想的第二次 BMT 预处理方案为 CTX+ATG。二次移植时间宜＞60 天。若第二次移植时改用另一位 HLA 匹配同胞兄弟姐妹做供者，则移植成功率可进一步提高。

2. 移植物抗宿主病（GVHD）GVHD 分为急性与慢性，是 SAA 患者 BMT 后一种常见并发症，也是移植相关性死亡中最常见的原因。

（1）急性 GVHD：急性 GVHD 一般发生在移植后 14～45 天，发生率 10%～20%，发生≥Ⅱ 度急性 GVHD 患者只有 40%～45% 获长生存，而无或仅 Ⅰ 度急性 GVHD 患者长生存达 85%。与急性 GVHD 发生有关的危险因素主要有：①单用 MTX 或 CsA 比 CsA+MTX 预防发生率高；②GVHD 随受者年龄增大而增高；③供髓者有妊娠史；④移植后加用供者白细胞层细胞（Buffy Coat）；⑤HLA 不相符程度。基于目前对 GVHD 无特别有效的治疗方法，因此对 SAA 患者应加强 GVHD 的预防。以前最基础的 GVHD 预防方案为 MTX，自 70 年代末期 CsA 应用以来，其对 GVHD 预防作用引起了人们重视，临床随机研究比较了 MTX 及 CsA+MTX 两方案预防 GVHD，结果表明 Ⅱ～Ⅳ 度 GVHD 发病率前者（53%）明显高于后者（18%），而且后者中无 Ⅳ 度 GVHD，2 年实际生存率分别为 60% 及 82%，此说明 CsA 与短期 MTX 联合应用能降低急性 GVHD 的发病率及严重性。迄今为止，CsA + 短期 MTX 为预防 GVHD 最佳方案，亦可应用他克莫司（FK506）。近期多种其他药物也尝试用于预防 GVHD，Ostronoff 等前瞻性研究 23 例 SAA 患者行 MSD allo-H SCT，结果发现，应用霉酚酸酯（MMF）和 CsA 预防 GVHD 患者与应用 MTX 和 CsA 患者相比较，OS 和 2 年无事件生存率（EFS）相似。目前预防 GVHD 其他措施还有：①所有血液制品用 20～24Gy 放射线照射，以灭活具有免疫活性的 T 淋巴细胞；②将患者置于空气层流洁净室；③无菌饮食及口服肠道非吸收抗生素，因为细菌和人的上皮细胞具有某些相同表面抗原，在皮肤和肠道繁殖的细菌有刺激引起 aGVHD 的作用；④用抗 T 淋巴细胞单克隆抗体去除供髓中的 T 淋巴细胞等（但会增加移植排斥）。一旦发生 GVHD，适当增加 CsA 剂量，使 CsA 血药浓度维持在 300～450μg/L，并加用糖皮质激素。

（2）慢性 GVHD：cGVHD 一般发生在移植后 100 天，成人患者发生率 30%～40%，更年轻者（10～19 岁）发生率较低 8%～20%，是明显影响生存率的并发症。与 cGVHD 发生相关的因素包括既往曾发生 aGVHD、骨髓有核细胞数、干细胞来源于外周血等。鉴于 cGVHD 多发生于 CsA 减量时，对于年龄＞32 岁、BMT 中输注过供体白细胞、发生过 aGVHD、BMT 前有感染、预处理方案中包含照射等有发生 cGVHD 高危因素的患者或许会受益于以后较长时间应用治疗水平的 CsA，并辅以糖皮质激素，可使 cGVHD 延迟发生或完全避免。

对 GVHD 的预防起里程碑标志的是预处理方案中加入 ATG，Kojima 等总结 154 例 SAA 患者，多因素分析显示预处理方案中不加 ATG 组 Ⅲ/Ⅳ GVHD 发生率明显高于加 ATG 组（ P =0.01）。近年来阿伦单抗预防 GVHD 的疗效较明显，Marsh JC 等总结 50 例 SAA 患者应用阿伦单抗、氟达拉滨、大剂量 CTX 作为预处理方案，aGVHD 的发生率仅为 13.5%（Ⅰ～Ⅱ），cGVHD 的发生率仅为 4%，移植排斥发生率为 9.5%。因此 SAA 患者应用阿伦单抗作为预处理方案可使干细胞持久植入，并降低 GVHD 发生。来自于 EBMT 的对比显示以阿伦单抗为基础的预处理方案对 GVHD 的预防疗效好于 ATG 组，9% 阿伦单抗组患者植入失败，ATG 组为 11%；cGVHD 组在阿伦单抗组为 11%，ATG 组为 26%（ P =0.031）。目前对于 MUD-GVHD 的预防 EBMT 推荐如预处理方案为 FCA，则 GVHD 的预防为 CsA + 低剂量 MTX，如预处理方案为 FCC 则可单用 CsA。

3. 间质性肺炎（IPn）IPn 是 SAA 患者 BMT 后常见并发症之一，其发病率及死亡率分别为 17% 及 11%。BMT 后用 MTX 而不用 CsA 预防 GVHD，中、重度 aGVHD，预处理方案中包含 TBI，受体年龄＞20 岁等患者易发生 IPn。近年来由于 MTX 及 TBI 的应用减少，IPn 的发病率也相应明显下降。

其他并发症如出血性膀胱炎少见。BMT 后长期生存者有发生继发性实体瘤的危险，尤其是预处理方案中用 TBI 者。

（八）疗效

EBMT 对 1951 例 SAA 患者行 MSD allo-HSCT 治疗 10 年总生存（OS）率达（79±2）%。我院对 41 例 SAA 患者行 MSD allo-HSCT 5 年 OS 率为（81.1±9.0）%。国际血液和骨髓移植研究中心（CIBMTR）回顾分析了 1991 年至 2004 年接受移植的 1300 例 SAA 患者，年龄 20 岁以下组、20～40 岁组、40 岁以上组，其 5 年生存率分别为 82%、72%、50%。提示年龄与移植后生存率呈负相关。MSD allo-HSCT 不但生存率高，其优势还在于可减少复发风险，并减少 MDS、PNH 等晚期并发症的发生。EBMT 还分析 2479 例 SAA 患者治疗后晚期并发症情况，IST 组患者发生率为 1.2%，为 MSD allo-HSCT 组患者发生率（0.1%）的 12 倍。

自 1969 年在西雅图成功地进行了首例 Allo-BMT 治疗 SAA 患者以来，Allo-BMT 治疗 SAA 的疗效不断提高并已获重大进展。

WPSAA-EBMT 回顾性分析了在 1990—2005 年 498 例 SAA 患者行 UD Allo-HSCT 的疗效，与 1998 年前移植的病例相比，1998 年后移植后的 GF 和 a/cGVHD 的发生率均更低（11%VS26%， P <0.0001；28%VS 37%， P =0.02；22%VS38%， P =0.004），5 年 OS 率更高（（57±8）%VS（32±8）%， P <0.0001）。EBMT 总结 2005～2009 年 1500 例 SAA 移植患者，相合的无关供者移植 aGVHD（25%）和 cGVHD26% 均高于相合同胞供者（13%、14%），多因素分析显示：干细胞来源于外周血、诊断到移植时间≥180 天、年龄≥20 岁、不含 ATG 的预处理方案、供 / 受者巨细胞病毒血清状态等因素明显影响预后。尽管无关供者移植急性和慢性 GVHD 较高，但二者 ANC＞0.5×10 9 /L 的植入率均为 91%，上述不利影响因素对预后的影响在二组间无明显差别。Allo-BMT 治疗 SAA 疗效逐年提高得益于以下因素：1998 年后分子生物学高分辨配型技术的应用而选择最合适供者、控制感染的条件改善；不断改良的预处理方案明显降低了 GR 发生率；将长期单用甲氨蝶呤（MTX）改为短疗程 MTX 加长疗程 CsA 不仅有效预防和减少了急、慢性 GVHD 发生率，亦能促进植活；输注处理过的血液制品（如少白细胞的红细胞及血小板）可避免或减少同种致敏；多种新型高效抗生素及抗病毒药物问世使得支持治疗进一步加强。其他影响疗效的不良因素包括：移植前输血多、诊断至移植时间长、供受者性别不合（尤指有妊娠史或输血史的女性供者给男性患者）、移植后输注供者的白细胞，GVHD 预防方案不含 CsA 等。此外，不采用含照射预处理方案及避免应用硫唑嘌呤治疗 cGVHD 可减少或避免 Allo-BMT 相关的继发性恶性肿瘤发生的危险性。

当 SAA 患者缺乏合适的同胞及无关供者而 IST 又失败时，Haplo-HSCT 成为治疗 SA 患者的另一选择。Gao 等总结了中国西南地区 5 个干细胞移植中心采用 Haplo-HSCT 治疗 26 例成年难治性 SAA 患者的结果：预处理方案为 Flu/ CTX/ATG，GVHD 预防方案为 CsA/MMF/MTX，移植后加强支持治疗。25 例患者在移植后 13 天内成功植入，1 例发生排异且二次移植后仍未获得持续植入。总植入率为 92.3%，Ⅱ～Ⅳ 度、Ⅲ～Ⅳ 度 aGVHD 发生率分别为 12%、8%，cGVHD 发生率为 40%（10 例，9 例为局限型），中位随访 1313 天，OS 率为 84.6%。Wu 等总结 21 例年轻 SAA 患者采用 G-CSF 动员的骨髓联合外周血造血干细胞加用第三方脐血间充质干细胞移植，预处理方案 FLU/ALG/CTX，免疫抑制剂采用 CsA/MMF/CD25 单抗，ANC、PLT 植入事件分别为 12、14 天，所有患者均为完全供者嵌合体，Ⅱ～Ⅳa GVHD42.8%，Ⅲ～ⅣaGVHD23.8%，cGVHD 发生率 50%，广泛 cGVHD15%，至 78 个月随访末期 80.9% 存活，2 年 EFS 率 74.1%。目前脐血移植（CBT）治疗 SAA 患者的疗效不十分明确。Peffault 等分析 1996—2009 年 32 个中心的 71 例 SAA 患者行无关 CBT 疗效，60 天时累积 ANC 植入率为（51±6）%，移植后 180 天 PLT 累积植入率（374±7）%，中位随访 35 个月，预期 3 年 OS 率为（38±6）%，CBT 在 SAA 的治疗价值还有待前瞻随机大样本研究。

三、免疫抑制治疗

目前认为标准一线 IST 治疗方案为马源抗人胸腺细胞球蛋白（h-ATG）联合 CsA 的强烈 IST，总体有效率 60%～70%，长期生存率 70%～80%。大量临床研究相继报道抗淋巴细胞球蛋白（ALG）/ 抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、环孢素 A（CsA）等单用或与其他免疫抑制剂（糖皮质激素、MMF、FK506 等）或雄性激素、重组人造血细胞生长因子等联合应用并不能提高 SAA 的疗效。

（一）ALG/ATG+CsA

ALG/ATG 是用人胸导管淋巴细胞或胸腺淋巴细胞免疫兔、马、猪等异种动物，再经人血小板和红细胞吸附去除杂抗体，然后层析提纯制取的一种抗血清，主要为 IgG，它是一种对免疫活性细胞和造血细胞具有多种作用的多克隆生物活性免疫调节剂。CsA 是由真菌 Tolypodadium Inflatum 生成的环形内十肽，作为一种特异性强力免疫抑制剂，CsA 已广泛用于器官移植及多种自身免疫性疾病。

1. 适应证

①年龄≤50 岁的 SAA 或 VSAA，但无合适的 HLA 相合同胞供者行异基因骨髓移植；②年龄＞35～50 岁的 SAA 或 VSAA 患者；③非重型再障患者但严重依赖红细胞和（或）血小板输注；④非重型再障患者虽没有血制品输注依赖，但有严重中性粒细胞缺乏伴有潜在严重感染风险。

2. 治疗方法

ALG 或 ATG 主要用于治疗 SAA。按马（h）ALG（或 ATG）40mg/（kg·d）×4 天，兔（r）ALG（或 ATG）3～5mg/（kg·d）×5 天，猪 ALG20～30mg/（kg·d）×5 天。先行静脉试验，观察是否发生严重全身反应或过敏反应，若发生则停止 ALG/ATG 输注并及时抗过敏治疗，同时判定 ALG/ATG 静脉试验阳性，禁用 ALG/ATG；若静脉试验阴性则行正规 ALG/ATG 治疗，掺入 1000ml 生理盐水或 5% 葡萄糖液中缓慢静脉滴注（维持 12～16 小时）。每天用 ALG/ATG 时同步应用肾上腺糖皮质激素防止过敏反应及血清病反应。每天糖皮质激素总量以泼尼松 1mg/（kg·d）换算为甲泼尼龙或地塞米松或氢化可的松，经另一静脉通道与 ATG/ALG 同步输注。急性期不良反应包括超敏反应、发热、僵直、皮疹、高血压或低血压及液体潴留。患者床旁应备气管切开包、肾上腺素。为补偿 ALG（或 ATG）所引起的血小板消耗，防止危及生命的严重出血，可据病情（或每天）输注血小板，维持血小板水平（20～30）×10 9 /L，因 ALG/ATG 具有抗血小板活性的作用，故不能在输注 ALG/ATG 的同时输注血小板悬液。CsA 是由真菌 Tolypodadium Inflatum 生成的环形内十肽，作为一种特异性强力免疫抑制剂，CsA 已广泛用于器官移植及多种自身免疫性疾病。推荐剂量成人为 5～15mg/（kg·d），至少应用 1 年后逐渐减量。来自于意大利的回顾性分析提示 CSA 每月减量 0.3～0.7mg/kg 较 0.8mg/kg 可有效防止疾病复发。CSA 可以与 ATG/ALG 同时应用，或在停用糖皮质激素后，即 ATG/ALG 开始后 4 周始用。对于一个疗程后观察 3 个月或以上没有明显疗效；或曾经有效后复发的患者，可以考虑应用第二疗程 ALG（或 ATG），此时应更换 ALG（或 ATG）制剂的动物来源，以免发生严重过敏反应或血清病反应。此外，ALG/ATG 治疗期间患者应住隔离病室，并口服肠道不吸收抗生素，以减少外源性和肠道感染的机会。应用 ALG/ATG 期间可能发生体液潴留，尤其对老年患者，因此维持体液平衡很重要。如无严重血清病反应，激素应用 2 周后开始减量，通常 4 周后停药。明确合并感染或不能除外感染者应同时抗感染或经验性抗感染治疗。

3. 疗效

多数患者在 IST 后 3～6 个月起效，美国国立卫生研究院（NIH）及欧洲骨髓移植协作组（EBMT）进行了前瞻性随机临床试验和配对临床试验比较 h-ATG 和 r-ATG 用于治疗 AA 疗效，结果表明 h-ATG 治疗 AA 血液学反应率及总生存率（HR 65%、OS 96%；HR 67%、OS 86%）均明显优于 r-ATG（HR 37%、OS 76%；HR 60%、OS68%）。与 hATG 比较，rATG 亦有其独特优势，如良好的 Tregs 扩增效应、更强烈免疫抑制活性，但 rATG 疗效逊于 hATG 的可能原因如下：①rATG 清除 CD4 + T 细胞能力强于 hATG，但具有损伤 CD4 + T 细胞造血正调控效应；②马血清的骨髓刺激效应有助于造血恢复；③应用 rATG 后，淋巴细胞减少期持续时间长，T 细胞产生的刺激性细胞因子不足，不利于骨髓造血重建国内报告的 p-ALG 治疗 AA 疗效结果显示其疗效与文献报告的其他 ATG 剂型疗效相当，p-ALG 联合 CsA 治疗 SAA 和 VSAA 可获得 69.05%～87.5% 的血液学反应率，3 年总生存率达 68.75%～88.4%。p-ALG 作为生物制剂其输注即刻不良反应及血清病反应相对轻微，治疗费用明显减少，更容易为我国患者所接受。目前尚未有 p-ALG 治疗患者长期生存克隆性血液学异常演变数据资料。

4.IST 治疗反应的预测因素

尽管 IST 治疗的有效率 60%～70%，但仍 1/3 患者治疗无效或 20%～40% 患者复发，因此寻找方便实用的 IST 疗效预测参数有助于 SAA 合理治疗策略的制订。众多回顾性分析结果表明，患者病因、性别及既往治疗与生存率无相关性。年龄、疾病严重程度、网织红细胞及淋巴细胞绝对值（ALC）、HLA-DR15、PNH 克隆、染色体核型、端粒长度、CSA 减量速度等与预后相关。Marsh 等研究表明：患者种族、输血史、骨髓细胞增生度、骨髓中淋巴细胞比例以及外周血淋巴细胞水平与生存率亦无相关性。但 Scheinberg 等回顾性分析 1989 年至 2005 年间接受 IST 的 316 例 SAA 患者，ARC≥25×10 9 /L 和 ALC≥1×10 9 /L 者 6 个月时反应率（83%）显著高于 ARC 和 ALC 低水平者（4l%），且基础 ARC 较 ALC 更具疗效预测价值。另有研究亦显示，治疗前外周血细胞水平，红细胞平均体积（MCV）及病程与疗效相关。ARC＞10×10 9 /L 及 ANC＞0.2×10 9 /L 者，生存率较高；病程＜2 个月者有效率及生存率均增高。。Sakaguchi H 等总结 64 例儿童 AA 患者，外周血淋巴细胞端粒长度与 IST 疗效相关，端粒越短，IST 疗效越差，同时血小板＜25×10 9 /L、从诊断至 IST 时间＞25 天者疗效差。Narita A 等总结 113 例儿童患者多因素回归分析显示，短端粒组及 PNH 克隆（-）组 6 个月时反应率低。总之，目前尚未能找到预测 ALG/ATG 疗效的理想参数及体外实验指标，但多数学者认为，年轻（＜20 岁）的 VSAA、端粒长度短者疗效极差；治疗前外周血细胞水平高者，ALG/ATG 治疗后骨髓造血功能恢复的可能性更大。

5.IST 近期副作用

ALG/ATG 治疗最初几天，大多数患者可出现发热、寒战、多形性皮疹、低血压 / 高血压；治疗过程中可引起血小板及中性粒细胞减少、出血加重、血小板输注需求量明显增加；较少见的副作用包括：毛细血管渗漏综合征、溶血、心律失常及癫痫发作；如果 ALG/ATG 经周围静脉输注，可发生静脉炎；治疗后 7～10 天约 60% 患者可发生血清病，其常见症状有：反复发热、皮疹、胃肠道症状、肌痛、关节痛及蛋白尿等，严重时可危及生命，血清病发病率取决于 ALG/ATG 类型、剂量及疗程；肝肾毒性极少见。ALG/ATG 治疗期间需严密监护，应用小剂量皮质类固醇可减轻或预防绝大多数急性副作用。

CsA 主要毒副作用为肾毒性。其他还有消化道反应、多毛症、手颤、高胆红素血症及末梢感觉异常等。为了尽量减少毒副作用，初始剂量宜小〔如 3～5mg/（kg·d）〕以后逐渐递增剂量，用药期间监测血药浓度及血浆肌酐水平，以血药浓度维持在 100～200μg/L 为宜，若血浆肌酐上升超过基础水平的 30%，则应减量。

6.IST 治疗患者晚期并发症

10%～20% 的 AA 患者 IST 后发生远期克隆病变如 PNH、MDS 及急性髓细胞白血病（AML）。40%～60% 的 AA 患者诊断时可伴有 PNH 克隆，约 12% 的 AA 患者可存在异常染色体核型。中国医学科学院血液病医院总结了 16 年间 802 例 AA 经 IST 后克隆演变的情况，5 年克隆演变发生率为 3.7%，其中演变为 MDS/AML 或 PNH 的发生率分别为 1.7% 和 2.1%，VSAA 患者发生克隆演变的相对危险度 7 倍于 SAA 和 NSAA，而后二者间无显著差异。WPSAA-EBMT 对 719 例接受免疫抑制剂治疗 SAA 患者进行了回顾性分析，有效率 49.8%，复发率 10.3%，复发平均时间为 778 天，14 年实际复发率高达 35.2%。笔者统计了 3 篇关于 SAA 患者 ALG/ATG 治疗后晚期克隆性疾病发病率的报道，随访病例共计 451 例，其中 70 例（15.5%）发生了克隆性疾病：8.9% 转变为 PNH，4.9% 演变为 MDS，1.6% 进展为 AML，0.2% 发展为淋巴瘤；De Planque 等随访发现克隆性疾病发生的中位时间为：PNH 3 年，MDS 4.6 年，AML 时间则更长。近年来二代基因测序检测 AA 向 MDS 克隆演变的相关基因。近期的数据显示超过 24% 的 AA 患者存在高风险恶性克隆性转变的体细胞突变如 ASXL1、DNMT3A、BCOR。而 NIH 和克利夫兰医学中心及日本的 439 例多中心、大样本、系统性研确定了约三分之一的 AA 患者至少存在一种髓系肿瘤相关基因突变，结合染色体核型及基因突变两种分析手段，47% 的 AA 患者存在克隆性造血：伴有 PIGA、BCOR 或 BCORL1 突变克隆的 AA 患者 IST 近期疗效及长期生存优于不伴突变克隆者，而伴有 DNMT3A、ASXL1、TP53、RUNX1 或 CSMD1 的 AA 患者 IST 近期疗效及长期生存最差。

7.IST 的疗效机制

ALG/ATG 具有 T 细胞及非 T 细胞的细胞毒性免疫抑制作用，能去除抑制性 T 细胞对骨髓造血抑制作用，ATG 治疗前收集的外周血 CD8 + 细胞能够明显抑制 SAA 患者骨髓 CD34 + 细胞的 BFU-E 及 CFU-GM 生长，而 ATG 治疗后恢复期患者外周血 CD8 + 细胞的造血抑制活性消失。ATG 治疗有效患者外周血 IL-2 受体 +（IL-2R + ）细胞数量显著减少，故推测 IL-2R + 细胞可能是 ATG 作用的靶细胞。ALG/ATG 亦是一种免疫刺激剂，具有类似植物血凝素但较之更强的致丝裂原作用，能促进淋巴细胞增殖，从而增加 HGFs，如 IL-3，GM-CSF 合成及释放。患者对 ALG 疗效反应与其刺激的外周血单个核细胞（PBMNC）合成 GM-CSF 量成正相关。此外，ALG/ATG 还可作用于造血干 / 祖细胞表面受体，如 CD45RO 等，直接刺激造血干 / 祖细胞生长或使它对 HGFs 敏感性增高。ALG/ATG 的疗效可能来源于上述选择性刺激 / 抑制综合效应，后者能产生其他免疫抑制疗法及 rhHGFs 所不能达到的治疗作用，此观点与临床上 SAA 经 ALG/ATG 治疗后获较缓慢而持久的造血功能恢复相吻合。

8.IST 初始治疗无效或复发患者的处理原则

AA 患者 ALG/ATG 治疗失败的原因包括：①非免疫因素导致的疾病的发生，如与端粒相关；②造血干细胞极度缺乏；③免疫抑制强度不够。对于难治及复发性 AA 的治疗措施包括：①无关供者全相合异基因 BMT、半相合异基因 BMT；②优化二次 ALG/ATG 治疗的时机、适应证及疗程；③探索不同作用靶点药物（如抗 CD52 单克隆抗体阿伦单抗、促进端粒延长药物如雄性激素等）及新型造血生长因子（如 TPO 受体激动剂 Ehrombopag）的临床应用。如何提高难治性及复发 SAA 患者整体治疗水平？既往由于顾虑可能发生严重血清病反应而避免二次应用 ALG/ATG；现在广泛应用小剂量激素可显著减少其发生率，并使二次甚或多次 ALG/ATG 治疗成为可能。初步结果表明：20%～40% 患者经二次 ALG/ATG 治疗后可获缓解。NIH 总结 22 例第一次应用 h-ATG 治疗失败的患者二次应用 r-ATG 的结果显示，有效率 30%，1000 天生存率 70%，克隆演变率 18%。来自同一中心的挽救治疗采用 r-ATG+CSA 与阿伦单抗比较，有效率分别为 33% 和 37%（ P =0.78），r-ATG+CSA 组 3 年复发率及克隆演变率分别为 19% 和 16%，3 年 OS 率 60%，与对照组无明显统计学差异。2015 年来自日本的学者总结 39 例 r-ATG 治疗失败的患者二次应用 r-ATG，其中仅有 2 例患者因于第 1 天发生严重的过敏反应而退出临床试验，37 例患者 3 个月、6 个月的总体反应率分别为 22%、27%，4 年 OS 率 55%，10 例有效者中 2 例复发并克隆演变为 MDS，27 例无效者中 5 例发生克隆性改变，其中 4 例为单体 7，1 例为 + 8+21。

经 2 个疗程 ALG/ATG 治疗仍无效的顽固性 SAA 病例，目前不推荐行第 3 次 ALG/ATG 治疗，此类患者应行 allo-HSCT 或入组临床试验以延长生存期；但多次复发者仍可从第 3 次 ALG/ATG 中获益，推测此类患者可能需要免疫抑制剂长期维持以抑制机体异常免疫。难治及复发患者 2 次 ALG/ATG 疗效差异性提示二者发病机制存在不同之处：难治者可能为免疫抑制不充分、HSC 池耗竭、非免疫致病机制等多因素共同参与，2 次或多次 ALG/ATG 并非其最佳选择，临床上需探索更为积极的挽救性治疗策略；而复发者多为机体异常免疫反应所致，重复疗程 ALG/ATG 仍可获得满意疗效。

（二）其他

1.G-CSF

SAA 患者 ALG/ATG 治疗失败的主要原因为并发严重感染所致的早期死亡，ANC＜0.2×10 9 /L 者尤为危险。合并应用 rhHGFs 可能促进中性粒细胞水平的迅速恢复，以达到降低感染相关性死亡之目的。Teramura M 等报道 101 例患者分为 G-CSF + 和 G-CSF - 组，结果显示，6 个月时 G-CSF + 有效率（77%）高于 G-CSF - 组（57%）， P =0.03，4 年 OS 率相当（分别为 94%、88%），G-CSF + 组，4 年时复发率（42%）明显低于 G-CSF - 组（15%）， P =0.01，但二组间在发热事件发生率、感染率、克隆演变方面无明显差异。2007 年 EBMT 的回顾性分析结果显示应用 G-CSF 可提高克隆演变率，但目前无任何前瞻性研究进一步证实，因此。有必要进行更大系列的前瞻性随机对照研究以明确 rhHGFs 在 SAA 治疗中的价值。

2.Eltrombopag 是一个小分子、非模拟肽类 2 代 TPO 受体激动剂；

可选择性结合于靶细胞 c-Mpl 的跨膜区域，启动信号通路，最终诱导骨髓造血干细胞向巨核系的增殖分化，刺激血小板的生成，是一种剂量依赖性口服药物。Desmond R 等入组了 44 例成人难治性 SAA 且血小板持续小于 30×10 9 /L，至少一系获得反应者占 40%，3 例曾经有反应者复发，9/15 依赖血小板输注者脱离 PLT 输注，17 例有反应者中 14 例继续应用 Eltrombopag，中位时间 12（6～37）个月，其中 7 例获得三系恢复，9 例有反应者不再达到 SAA 标准，6 例有反应者及 2 例无反应者出现新的细胞遗传学异常，其中 5 例患者发生 7 号染色体异常。

3. 大剂量环磷酰胺（HD-CTX）

CTX 为一种烷化剂，能降低外周血淋巴细胞数量，抑制机体的免疫反应。Brodsky 等报道了一系列使用 HD-CTX 的初发及难治 SAA 患者，其方案为：50mg/（kg·d）×4 天。报道中有 17 例难治性 SAA 的患者接受了上述治疗，53% 患者获得了 CR 或 PR，有效病例均停用了 IST，且全部获得了良好的生活质量。在其另一项研究中，23 例难治性 SAA 患者接受了 HD-CTX 的治疗，48% 患者获得了 CR 或 PR，10 年无复发生存（recurrence-free survival，RFS）率为 27%，17% 患者因继发细菌或真菌感染早期死亡，因此并不推荐 HD-CTX 用于治疗 AA。

4. 阿伦单抗

为人源型抗 CD52 单克隆抗体，作用于 T 淋巴细胞表面广泛表达的 CD52 分子，通过抗体依赖的细胞毒活性或补体介导的细胞溶解诱导 T 淋巴细胞清除。NIH 报道了该药单药治疗 SAA 的疗效，共纳入 16 例初诊、25 例复发及 54 例难治 SAA 患者，难治 SAA 患者被随机分配至阿伦单抗组和 rATG 组，阿伦单抗治疗方案为 10mg/d×10 天，静脉给药，6 个月后的 OR 率分别为 37% 与 33%，3 年后 OS 率为 83% 与 60%，累积复发率为 9% 与 19%，累积克隆演变率为 5% 与 16%，复发的 SAA 患者再次接受阿伦单抗单臂试验，其 6 个月后的 OR 率、3 年 OS 率、累积复发率及克隆性演变率依次为 56%，86%，23% 和 11%，而阿伦单抗应用于初诊患者 3 个月及 6 个月有效率仅为 19%，说明阿伦单抗用于难治及复发 SAA 疗效满意，但不适用于初诊 SAA 患者。此外，该药可单药使用，安全性颇佳，兼具良好耐受性，尤其适用于老年 SAA 患者及 CsA 不耐受者。阿伦单抗为难治及复发 SAA 提供了新的治疗选择，其最佳给药方案尚需进一步探讨，以期使更多患者获益。

5. 雄激素

新近研究证实，雄激素可调控 CD34 + 细胞端粒酶的表达及活性，延长端粒，对部分难治 SAA 患者具有一定疗效。Chuhjo 等报道，13 例难治及 3 例复发 SAA 患者接受达那唑 300mg/d 治疗，连续用药 3 个月，有效率为 31.3%，6 例有效者均为难治 SAA 病例，提示部分难治 SAA 的非免疫病理机制。

四、SAA 的治疗选择策略

近年来 Allo-BMT 及 IST 已成为 SAA 两大标准疗法。Allo-BMT 不仅疗效佳，且长期生存者可被认为已获 “治愈”，但无效者极难恢复自身造血功能，治疗相关性死亡率仍较高；90 年代以来随着 IST 疗效进一步提高，目前 IST 疗效与 Allo-BMT 具有可比性，且治疗相关性死亡率较低。既往大量结果显示，Allo-BMT 疗效与患者年龄有关：＜20 岁患者（尤其是 VSAA 患者）疗效最佳；＞40 岁患者疗效最差，故对 40 岁以上及 40 岁以下无 Allo-BMT 条件患者可首选免疫抑制疗法。EBMT 对 1999 年至 2009 年期间接受 MSD 移植的 2316 例 AA 患者的研究结果表明，年龄 20 岁以下、21～30 岁、31～40 岁、41～50 岁、50 岁以上组的 5 年生存率分别为（85±2）%、（77±4）%、（71±7）%、（68±8）%、（48±10）%，其中年龄在 50 岁下的患者的生存率似乎差异并不大。以 40 岁作为初诊 AA 患者移植的年龄上限受到挑战，因此，亚太血液联盟（APHcoN）制定的指南则将初诊 AA 一线治疗选择 MSDHSCT 的年龄放宽到 50 岁。参考 Killick SB 及 Barone A 意见，SAA 患者在选择治疗方案时一般遵循以下程序（图 36-1、图 36-2）。

图 36-1　SAA Allo-BMT 或免疫抑制治疗的选择

图 36-2　难治复发性 AA 治疗的选择

第 2 节　再生障碍危象

再生障碍危象（aplastic crisis）又称急性造血功能停止，常在慢性溶血过程中，由于某些病因突然导致骨髓造血功能障碍，临床表现为贫血突然加重，并可有不同程度的白细胞及血小板减少。血中红细胞及网织红细胞减少或三种血细胞减少。

【病因与发病机制】

患者发生再生障碍危象前常先有短暂上呼吸道感染或胃肠炎。此外本病有时也可发生于非典型肺炎、腮腺炎和传染性单核细胞增多症患者，故认为感染，尤其是病毒感染可能是本病的主要原因。现在已知，再生障碍危象多由人类微小病毒 B19（HPV B19）感染所致，尤其是在有溶血性贫血的基础上。该病毒对造血干细胞有较强的亲和力，以红细胞表面的 P 血型抗原红细胞糖苷酯（Gb4）作为受体，HPV B19 病毒的复制需在处于分裂过程中的宿主细胞中进行，因而骨髓中红系前体细胞成为 HPV B19 病毒的靶细胞，主要感染成熟红系前体细胞，抑制其进一步复制和成熟，导致骨髓红系造血的抑制而产生暂时性的造血危象。再生障碍危象还可见于 EB 病毒、传染性肝炎病毒感染或多种慢性遗传性溶血性疾患，如遗传性球形红细胞增多症（HS）、镰状细胞贫血、丙酮酸激酶缺乏症等。还可见于获得性溶血性疾患如自身免疫性溶血性贫血（AIHA）、PNH；也可见于非溶血性疾患，如缺铁性贫血（IDA）、淋巴瘤等，还可见于非血液系统疾病如类风湿性关节炎等。有些药物也能引起再生障碍危象，如氯霉素、甲巯咪唑、苯妥英钠、磺胺类药物、秋水仙碱等，可能是这些药物抑制了 DNA 合成从而引起再生障碍危象。

【诊断】

慢性溶血性贫血患者突然发生贫血及乏力加剧，发热、腹痛、恶心、呕吐、而黄疸不加重或较原来减轻则应考虑到再生障碍危象。有些患者先有上呼吸道感染或消化道感染的症状，感染症状一般较轻，但也有体温 > 40℃以上者，有些患者可因血小板减少而发生出血倾向，有些患者无任何先兆，如非血液病患者发生再生障碍危象，其症状主要由原发病决定。

体格检查除发现皮肤苍白外，无显著的阳性体征。有些慢性溶血性贫血合并本病时，也可能看到黄疸减轻或消退。实验室检查发现贫血，红细胞形态的变化由原发疾病所决定，外周血网织红细胞缺如。血清胆红素正常或降低，可伴有不同程度白细胞及血小板减少。骨髓象可有两种表现：①红系统受抑制，有核红细胞甚少；②骨髓增生活跃，但红系细胞停滞于幼稚细胞阶段。骨髓中粒系也以成熟型为主，中幼粒细胞以上各阶段甚少见，严重感染时，胞浆中可出现空泡及中毒颗粒；巨核细胞数量减少，成熟巨核细胞增多，多无血小板形成，有退行性变化。HPV B19 病毒抗体检测和病毒 DNA 检测有助于诊断。

【治疗】

本病预后良好，常为自限性，病程短，多数患者可于 1～2 周内自行恢复。治疗目的在于帮助患者度过急性期。如贫血严重，以致发生症状时可适当输血，通常一次输血治疗后，骨髓抑制便过渡到缓解阶段；对继发性感染给以适宜抗生素治疗。如果病情严重，可给予刺激造血药物如造血细胞生长因子等，其他支持疗法包括给予多种维生素；注意补充叶酸；发热期间注意水电解质平衡。

（郑以州　张静）

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第 37 章
多器官功能障碍综合征

第 1 节　概　论

当机体受到严重感染、创伤、烧伤等严重打击后，2 个或 2 个以上器官发生序贯性功能障碍，称为多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。MODS 是 1992 年提出的概念，指各种疾病导致机体内环境稳态的失衡，包括早期多器官功能不全到多器官功能衰竭的全过程，是比多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）认识更早、范畴更广的概念。MODS 是严重感染、创伤和大手术后最常见的病死原因。

MODS 概念的提出是对 MOF 认识进步的结果，MOF 是 MODS 的终末阶段。以 MODS 的概念代替 MOF，反映了人们对多器官功能衰竭更为深入的认识和了解，将 MODS 定义为一个包括早期病理生理改变到终末期器官功能衰竭的连续的完整的病理生理过程，确立了动态和开放的 MODS 概念，为 MODS 的早期认识、早期诊断以及早期干预奠定了基础，具有重要的临床意义。MODS 是当前重症医学所面临的最大挑战。

一、MOF 前时代及历史回顾

疾病的发生、发展和转归犹如一条长链，包含着许多环节，其中必然存在某些相对薄弱的环节，链条的强度由最薄弱的那个环节决定（a chain is only as strong as its weakest link），并不取决于最强的环节。最薄弱的环节将最先发生断裂，在疾病过程中，功能最为脆弱的器官将最早发生衰竭，这一现象在 MOF 提出之前尤为突出。

在 MOF 提出之前，临床医学、特别是外科学面临的难题主要是单一器官衰竭。某一器官衰竭可能危及患者生命，单器官衰竭是临床医师关注的焦点。近代战争对临床医学的影响不可低估。第二次世界大战期间及二战前，机体链条中最薄弱环节是循环，休克是当时最为突出的问题。随着对休克认识的进步，朝鲜战争期间，肾脏成为最薄弱的环节，急性肾衰竭是威胁患者生命的难题。而到 20 世纪 60 年代末的越南战争期间，机体最薄弱的环节转到肺，急性呼吸衰竭是危重患者死亡的主要原因。人类对疾病认识的进步，使机体最薄弱最容易断裂的环节不断发生改变。20 世纪 70 年代前危重患者发生器官衰竭的最显著特点几乎均为单一器官衰竭，也就是说，由于缺乏有力的支持手段，一旦发生某一器官衰竭，患者往往死于该器官的衰竭。20 世纪 70 年代以后，器官支持技术的进步，越来越多重症患者不再死于单一器官衰竭，而是死于多个器官衰竭。可以说，20 世纪 70 年代以前实际上是 “单器官衰竭时代” 或“前 MOF 时代”。

（一）薄弱环节之一—休克

休克是二战及二战前危及危重患者生命的主要薄弱环节。在第一次世界大战期间，认识的贫乏，导致对创伤性休克的无知。血压的下降被认为是血管动力耗竭、肾上腺皮质功能衰竭和创伤毒素的结果，忽视了创伤后出血、脂肪栓塞和脑创伤等在休克中所起的关键作用。直到 1930—1934 年，Persons 和 Alfred Balock 等学者通过动物试验，证实并提出创伤性休克是血管内容量大量丢失的结果。尽管如此，第二次世界大战早期，多数学者依然认为创伤性休克是不可逆的，而且主要通过补充血浆恢复血容量、输注盐水纠正脱水和电解质的丢失。血液的丢失和输血未能得到应有的重视，大批创伤性休克士兵得不到积极有效的治疗。1943 年美国哈佛大学外科学教授 Churchill 在纽约时报上撰文，指出严重创伤性休克患者存在大量血液丢失，单纯输注血浆和盐水是远不够的，必须输注全血。Churchill 的呼吁引起强烈反响，美军在北非和意大利战场的前线战地医院，开始装备冰箱以贮存血液。早期积极输血、输液以恢复血容量、补充丢失的全血，大批创伤性休克患者奇迹般地获得存活，创伤性休克不可逆的观念被推翻。令人遗憾的是，部分创伤性休克患者在休克纠正后 10 天左右，出现无尿，进而死于急性肾衰竭。看来肾脏成为新的、容易发生断裂的机体链条的薄弱环节。

（二）薄弱环节之二—急性肾衰竭

对休克认识的偏差，导致肾脏成为机体链条的薄弱环节，临床医学的热点由休克转向急性肾衰竭。二次大战后期及战后，人们对休克展开进一步研究，发现机体受到创伤打击后，醛固酮释放增加，导致钠潴留，而钾不受影响，仍然大量从肾脏排泄。醛固酮释放增加导致的水钠潴留本来是机体对有效循环血量减少而产生的代偿性反应。可惜认识的局限性，导致治疗的偏差，提出对创伤性休克患者应补充必要的全血、血浆，但限制盐水的输注，使机体处于液体偏少或 “偏干” 的状态，结果导致患者仍然处于低血容量状态。同时，由于把休克与血压低等同起来，认为只要血压正常休克即被纠正，形成以纠正血压为终点的休克治疗思想，使休克不能获得根本纠正，机体始终处于低血容量状态，急性肾衰竭的发生成为必然。

美军外科研究中心的报告显示，朝鲜战争期间，部分创伤性休克士兵经早期清创和血压纠正后，发生急性肾衰竭。200 例严重创伤士兵中，就有 1 例发生急性肾衰竭，患病率是越南战争的 20～30 倍，而且一旦发生急性肾衰竭，病死率高达 90%。针对这一突出问题，美军外科研究中心提出了 “创伤后急性肾脏功能衰竭” 的观念，以期引起重视。Shires 等学者很快认识到休克液体复苏不足和限制水钠摄入，导致细胞外液和血管内容量不足，是引起急性肾衰竭的主要原因。从而形成创伤性休克治疗的新思路，采取快速输血、输液等积极液体复苏手段，补足血管内容量和细胞外容量，在纠正循环衰竭的同时，早期恢复患者尿量，能够有效地防止急性肾衰竭。

（三）薄弱环节之三——急性呼吸衰竭

当创伤患者的循环和肾脏功能得到有效支持后，急性呼吸衰竭浮出水面，肺成为机体链条中最薄弱的环节。20 世纪 60 年代末的越南战争期间，肺成为机体最突出的薄弱环节，急性呼吸衰竭是创伤危重患者死亡的主要原因，病死率高达 92%。针对急性呼吸衰竭在创伤中的重要地位，提出了 “创伤后急性呼吸衰竭”。早期大量、甚至过量的液体复苏对纠正休克和防止肾衰是有利的，急性肾衰竭的发生率降低到 0.1%～0.2%，仅为朝鲜战争的五分之一到一半，但过高的液体负荷损伤肺脏，加上创伤对肺的直接打击，急性呼吸衰竭在所难免。呼吸支持技术和适当的容量管理成为急性呼吸衰竭治疗的关键。

二、MOF 概念的提出——MOF 时代

当全力支持机体链条中某一薄弱环节时，如造成链条薄弱的因素依然存在，则其他隐性、潜在的薄弱环节还可能发生断裂，而且形成序贯性的断裂。多个薄弱环节或多个断裂同时存在，将使处理变得复杂，而且难以修复。这正是 MOF 的形象比喻。

20 世纪 70 年代以来，我们进入 “MOF 时代”。器官支持技术的进步，使越来越多重症患者不再是发生单一器官衰竭，而是多个器官衰竭。20 世纪 70 年代初，急性肾衰竭的发生率明显降低，但引起急性肾衰竭的原发病——感染或创伤，进一步导致休克或肝脏功能衰竭。通过血液透析替代肾脏功能，使多数患者并不死于急性肾衰竭，却死于休克和肝衰，病死率仍高达 63%～77%。严重创伤或感染后，重症患者胃肠道蠕动消失，实际上也是一种类型的肠道功能衰竭，导致肠道毒素或细菌移位、出血或穿孔等严重后果。同样，创伤或感染后，患者出现肝肿大和黄疸，则提示发生急性肝功能衰竭。最近代谢衰竭和“自噬现象” 也日益受到重视。机体任何器官和系统均可能发生衰竭（表 37-1），但是否同时发生或是序贯性的发生，则取决于机体的状态、损伤的严重程度和并发症的发展情况。

1973 年 Tilney 首先提出了 “序贯性器官功能衰竭” 的概念。作者观察了 18 例腹主动脉瘤术后并发急性肾衰竭的患者，尽管给予积极治疗，均先后出现急性肺水肿（非心源性）、急性胰腺炎和急性肾衰竭等序贯性功能衰竭，病死率高达 94%。作者认为腹主动脉瘤手术创伤导致患者发生多个器官的序贯性衰竭，并指出相继衰竭的器官可以是远隔器官，而并不一定是最初受损的器官。“序贯性器官功能衰竭”的提出是 MOF 研究的一个里程碑，为临床医师重视 MOF 奠定了基础。

表 37-1　多器官功能衰竭可累及的器官或系统

1975 年 Baue 进一步提出了序贯性器官功能衰竭综合征，首次将 MOF 概括为一综合征。3 例患者的原发性疾病并不相同，但最终均发生 MOF 而死亡，尸检显示类似的结果。第 1 例为结肠切除患者，术后发生吻合口瘘和急性腹膜炎，在积极治疗 6 周后死亡。尸检显示肺充血水肿、局灶性肺纤维化和肺炎、急性肾小管坏死伴肾小球内血栓形成、急性非炎症性肝坏死、脾脏多发性梗死、肾上腺自溶。可以看出，尽管患者死于急性腹膜炎，但受累器官包括腹腔内的肝脏、腹膜后的肾脏和肾上腺及腹腔外的肺脏。第 2 例原发疾病为急性重症胰腺炎，尸检显示全身黄疸、胸腔积液、吸入性肺炎、急性肾小管坏死、肝脏弥漫性坏死、胃肠道溃疡。同样显示了原发病灶胰腺以外的多个器官发生衰竭。而第 3 例患者为二尖瓣和主动脉瓣置换术后伴持续低心排，积极治疗 1 个半月后死亡，尸检发现细菌性坏死性动脉炎、间质性肺水肿伴透明膜形成、急性肝脏小叶中央型坏死、急性肾衰竭和脾脏淤血。从 3 例患者的原发疾病和尸检情况可以看出，原发疾病尽管不同，但最终均发展为 MOF，而且受累的衰竭器官可以是原发病灶邻近器官，也可以是远隔器官。由于不同原发疾病导致了类似的多个器官相继发生功能衰竭，Baue 将其归纳为一个综合征 “多系统进行性序贯性器官功能衰竭（multiple progressive or sequential system failure）”，并指出当单一器官功能衰竭被征服或功能被替代后，多器官的衰竭正在成为一种新的威胁，一个令人不安的新时代（MOF 时代）已经来临。

1977 年 Polk 针对 MOF 多发生于原发部位远隔器官，提出 “远隔器官功能衰竭”，但未被广泛采用。同年 Eiseman 将不同原发疾病导致的多个器官相继发生功能衰竭这一综合征命名为 “multiple organ failure”（MOF），这一术语简单明了，迅速被推广采用，至今依然沿用。应该指出，多器官功能衰竭不是单纯的一种综合征，而是作为一个新的概念被提出来的。

1992 年，美国胸科医师学会 / 重症医学会（ACCP/SCCM）提出以多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）代替 MOF。MODS 是各种疾病导致机体内环境稳态失衡的状态。目前认为 MODS 实际上就是全身性炎症反应失控引起的多器官功能障碍。因此，MODS 也可理解为全身性炎症反应综合征 + 器官功能障碍，而传统的 MOF 就是 MODS 继续发展的最严重的终末期结果。

以 MODS 代替 MOF 反映了人们对该综合征更为深入的认识和了解，具有重要的临床意义。第一，MODS 是一个包括早期内环境紊乱到 MOF 的连续的病理生理过程，而不是一个孤立事件，具有较宽的内涵。第二，MODS 的提出也是对 MOF 痛苦反思的结果，当患者诊断 MOF 时，器官功能衰竭已到晚期，常常痛失治疗时机。对多器官功能衰竭的早期干预，前提是对 MOF 的早期认识。MODS 的提出为早期认识、早期诊断以及早期干预奠定了基础。

（邱海波）

第 2 节　炎症反应与多器官功能障碍综合征病理生理机制

多器官功能障碍综合征（MODS）的发病机制非常复杂。以往认为 MODS 是感染、创伤、烧伤等严重机体损伤难以遏制的直接后果。近 20 年的研究涉及到了 MODS 的病理生理学、病理学、免疫学、分子生物学以及分子流行病学，对 MODS 的认识逐步深刻。目前认为，MODS 不仅与感染、创伤等直接损伤有关，在某种程度上，MODS 与机体自身对感染、创伤的免疫炎症反应具有更为本质性的联系。也就是说 MODS 的最大的威胁来自失控的炎症反应。对机体炎症反应的深刻认识有利于早期认识 MODS 病理生理紊乱，并使早期积极干预成为可能。MODS 发病机制提出了不少学说，但归纳起来主要包括炎症反应学说、自由基学说和肠道动力学说。

一、MODS 的传统认识

传统观念认为多器官功能衰竭（MOF）/MODS 是严重感染或创伤的直接后果，也就是说入侵的细菌 / 内毒素或组织损伤是导致 MODS 的根本原因。随着研究的深入，对 MODS 的认识也逐渐变化。1973 年 Tilney 首先撰文描述了多器官功能序贯性衰竭，并指出相继衰竭的器官可以是远隔器官，而并不一定是最初受损的器官。1977 年 Polk 认为远隔器官的功能衰竭是隐匿性腹腔感染的结果。1980 年 Fry 进一步提出革兰阴性杆菌是导致 MOF 的最常见原因。受上述理论的影响，对于 MOF 的诊疗，临床上积极使用抗生素，并致力于寻找隐匿的感染灶，甚至在缺乏充分证据的情况下，主张经验性治疗或早期剖腹探查，以期发现隐匿的或未控制的感染灶，达到控制感染、防治 MOF 的目的。遗憾的是，积极的治疗并未获得预期疗效。

创伤感染是否是导致 MODS 的根本原因，值得怀疑。1985 年 Norton 观察了 21 例腹腔脓肿患者，经多次积极的腹腔引流和抗生素治疗，仍有 16 例死于 MODS。他认为即使充分的脓肿引流和抗生素治疗，并不能使 MODS 逆转，也不能降低病死率。之后，又有研究发现死于 MOF 的菌血症患者中，在剖腹探查或尸检中，有 30% 无感染灶发现。在此基础上，1985 年 Goris 指出，MODS 并非细菌 / 毒素或组织损伤直接作用的后果，可能是机体炎症反应紊乱的结果。这是 MODS 认识上的重大飞跃。根据一系列的实验和临床观察，形成 MODS 的理论假设，即机体在遭受细菌或毒素打击时，炎症细胞大量激活和炎症介质异常过量释放，并涌入循环产生持续性全身性炎症瀑布反应，这是导致 MODS 的根本原因。换句话说，感染或组织损伤导致机体炎症反应失控，造成广泛自身组织破坏，最终导致 MODS，甚至死亡。

二、MODS 的发病机制

正常情况下，感染和组织创伤时，局部炎症反应对细菌清除和损伤组织修复都是必要的，具有保护性作用。当炎症反应异常放大或失控时，炎症反应对机体的作用从保护性转变为损害性，导致自身组织细胞死亡和器官衰竭。无论是感染性疾病（如严重感染、重症肺炎、急性重症胰腺炎后期），还是非感染性疾病（如创伤、烧伤、休克、急性胰腺炎早期等）均可能导致 MODS。可见，任何能够导致机体免疫炎症反应紊乱的疾病均可引起 MODS。从本质上来看，MODS 是机体炎症反应失控（uncontrolled inflammation）的结果。感染创伤是机体炎症反应的促发因素，而机体炎症反应的失控，最终导致机体自身性破坏，是 MODS 的根本原因（图 37-1）。炎症细胞激活和炎症介质异常释放、组织缺氧和自由基、肠道屏障功能破坏和细菌 / 毒素移位均是机体炎症反应失控的表现，构成了 MODS 的炎症反应失控的 3 个互相重叠的发病机制学说 - 炎症反应学说、自由基学说和肠道动力学说（图 37-2）。

图 37-1　多器官功能障碍综合征与炎症反应的关系

图 37-2　多器官功能障碍综合征的发病机制

（一）炎症反应学说

炎症反应学说是 MODS 发病机制的基石，基本内容包括感染或创伤引起的毒素释放和组织损伤并不是导致器官功能衰竭的直接原因，细菌 / 毒素和组织损伤所诱发的全身性炎症反应是导致器官功能衰竭的根本原因。

当机体遭受感染或创伤打击后，细菌 / 毒素或组织损伤将刺激机体巨噬细胞等炎症细胞，释放炎症介质。肿瘤坏死因子是最早释放的炎症介质之一，可进一步刺激和激活巨噬细胞、粒细胞、淋巴细胞和内皮细胞，释放大量的炎症介质，形成炎症介质释放的瀑布样联锁反应，尤如多米诺骨牌逐级放大，形成失控的炎症反应。参与炎症反应的介质包括：①炎症性细胞因子：肿瘤坏死因子（TNF）a、白细胞介素（IL）-1b、IL-2、IL6、IL-8 等；②自由基类介质：氧自由基、氮氧自由基等；③脂质代谢产物：白三烯、前列腺素、血小板活化因子等；④其他介质：溶酶体酶、缓激肽、组织胺、补体激活产物等。尽管一氧化氮和前列腺素被认为是炎症介质瀑布样反应的最后共同途径，导致血管麻痹和休克，但它们与其他炎症介质一起，均可引起组织细胞损害，最终导致 MODS。

炎症反应学说在 MODS 发病机制中的根本性作用，得到大量实验和临床研究的证实：①内毒素血症导致的 MODS 模型动物及因感染、烧伤和创伤而发生 MODS 患者，血浆和局部组织（如肺泡灌洗液、脑脊液、腹水、胸水等）的炎症介质浓度明显升高，而且炎症介质的水平与疾病严重程度有一定关系；②给动物注射内毒素或炎症介质（如 TNFa 和 IL-1b），不但可引起严重炎症反应，而且可进一步诱发 MODS。给健康志愿者静脉注射小剂量内毒素和炎症介质也可导致明显的炎症反应；③注射单克隆抗体以阻断内毒素或炎症介质的效应，可防止感染动物发生 MODS，降低病死率。

抑制或中和关键性炎症介质，阻断炎症反应的多米诺效应，寻找防止 MODS 的 “魔弹”，一度成为 MODS 研究热点。动物实验显示早期给予单克隆抗体，阻断内毒素、TNFa、IL-1b、IL-6 和干扰素（IFN）g 的作用，具有降低动物炎症反应和病死率的作用，结果令人鼓舞。然而，耗资巨大的小规模临床试验并未获得满意的临床结果，而且在某些感染的动物模型中，抑制或阻断一氧化氮反而加重肺损伤，产生有害的血流动力学影响。抗介质治疗战略的失败，使人们深刻反思 MODS 的炎症反应机制。①细胞因子等炎症介质的作用机制方面存在种族差异，动物试验的研究结果不能直接惠及人类；②免疫功能状态存在差异，接受静脉注射内毒素或细胞因子健康动物或志愿者的免疫功能状态，与创伤感染后动物或患者差异很大。给损伤后动物注射 IFNg，可降低致命性腹腔感染的病死率。同样剂量的 IFNg 给未损伤的动物注射，之后再给动物注射内毒素，动物病死率明显增加，可见动物的免疫状态不同，对 IFNg 的反应性也截然相反；③实验动物所接受的内毒素或细胞因子往往为一次性、攻击性的大剂量，而临床感染中，内毒素或细胞因子的释放往往为较小剂量、反复持久的；④细胞因子以旁分泌和自分泌为主，组织局部的细胞因子浓度往往很高，而循环中水平较低。但实验和临床抗介质治疗均以对抗血浆炎症介质为目标；⑤细胞因子等炎症介质实际上是一把 “双刃剑”，在不同浓度、不同状态、不同组织部位，可能具有不同的作用，甚至作用是完全相反的。

尽管认识还不全面，但炎症反应失控依然是 MODS 发生、发展中的根本性作用，炎症反应学说依然是 MODS 发病机制的基石。

（二）自由基学说

缺血再灌注和自由基也是导致 MODS 的重要机制之一。MODS 的自由基学说主要包括 3 方面：①氧输送不足导致组织细胞直接的缺血缺氧性损害；②缺血再灌注促发自由基大量释放；③白细胞与内皮细胞的互相作用，导致组织和器官损伤，最终发生 MODS。从根本上来看，自由基学说也是炎症反应学说的重要组成部分。

缺血缺氧引起组织器官损伤是 MODS 的重要原因。当氧输送低于临界水平时，必然引起全身组织器官的缺血缺氧，导致器官功能损害。以 Shoemaker 为代表的学者提出，通过提高心排出量、血红蛋白浓度或动脉血氧饱和度，使全身氧输送明显高于临界水平，即超常水平的氧输送（supernormal），可以达到改善组织器官缺氧的目的。尽管高氧输送是符合逻辑的，但全身氧输送的提高与某一器官血流和氧输送改变并不一致。当全身氧输送高于正常时，肠道、肝脏等内脏器官仍然可能处于缺血缺氧状态。研究证实，以提高氧输送为复苏目标，并不能改变 MODS 的预后。肠道是休克及 MODS 中最易发生缺血缺氧的器官，对肠道缺血的监测可能是有益的。肠道黏膜 pH 监测可判断肠道缺血程度，用以指导 MODS 患者的复苏治疗似乎更为合理，但以改善器官氧输送为目标的复苏治疗，是否能够最终改善 MODS 患者的预后，尚待进一步研究。

再灌注和自由基的释放也是导致 MODS 的重要机制。组织器官血流灌注的恢复或重建对于机体的生存是很有必要的，但却能诱导自由基的释放。黄嘌呤氧化酶和白细胞激活途径是自由基生成的主要来源。黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶是自由基释放的前提，一般情况下，肠道再灌注 10 秒后，黄嘌呤脱氢酶即转化为黄嘌呤氧化酶；在心肌组织中，酶的转化发生于再灌注后 8 分钟左右；而在肝脏、脾脏、肾脏和肺等器官，酶的转化发生在再灌注后 30 分钟。再灌注后不同组织器官酶转化时间的差异，是不同组织器官缺血再灌注损伤程度不同的基础。再灌注和自由基造成的损害往往比缺血更为严重，因此，组织器官最严重的损伤不是发生在缺血期，而是发生在再灌注期。针对再灌注期自由基对组织细胞的严重损害，抑制自由基生成、阻断自由基作用或直接中和自由基，则成为合理的 MODS 防治战略。实验研究证实，应用自由基阻滞剂或清除剂可以保护器官功能，但对炎症反应和 MODS 的临床疗效不肯定。天然超氧化物歧化酶（SOD）在血浆中的半衰期很短，且难以通过细胞膜，单独应用不易发挥抗氧化作用。研制理想的抗氧化剂是阻断缺血再灌注损伤的希望。

由毒素和炎症介质诱导的失控炎症反应，在很大程度上作用于血管内皮细胞水平。正常情况下，内皮细胞表现为非炎症性表型，具有调节毛细血管血流、参与凝血和炎症反应的功能。当内毒素或炎症介质作用于内皮细胞时，内皮细胞可表达组织因子激活外源性凝血途径，表达表面受体（内皮细胞 - 粒细胞黏附分子 ELAM、细胞间黏附分子 ICAM-1 等），促进白细胞与内皮细胞黏附和激活。此时毛细血管不再是炎症细胞的被动通道，而是炎症反应的积极参与者，促进炎症细胞向感染损伤部位趋化，激活炎症细胞，增强炎症细胞对细菌和异物的清除能力，有助于感染的控制和局限。但当局部炎症反应放大或失控时，毒素和炎症介质不仅刺激损伤部位的毛细血管内皮，而且可能弥漫性损伤全身毛细血管内皮细胞，结果造成微血栓形成及器官功能损害，导致 MODS。可以说，感染创伤等各种因素诱导 MODS 的共同途径是内皮细胞的激活和白细胞与内皮细胞的黏附。以抑制白细胞与内皮细胞黏附为主要目标的内皮细胞保护性措施也是 MODS 的治疗策略之一，可减轻由休克或缺血再灌注介导的毛细血管内皮及组织器官损害，但也有可能抑制机体对致病菌的清除能力。内皮细胞保护策略有待进一步研究证实。

（三）肠道动力学说

肠道动力学说的概念最早是由 Meakins 和 Marshall 提出的。1985 年 Goris 对 MODS 患者的研究显示，死于 MODS 的患者中，30% 血培养阳性或有全身性感染的表现，但找不到感染灶。肠道是机体最大的细菌和毒素库，肠道有可能是 MODS 患者菌血症的来源。另外 MODS 患者菌血症的细菌往往与肠道菌群一致。因此，Meakins 和 Marshall 提出肠道可能是 MODS 发生发展的动力器官（gut motor）。

目前，肠道动力学说已被基本证实，临床和实验研究证据包括：①约三分之一的菌血症患者死于 MODS 而未发现明确的感染灶；②肠道对缺血和再灌注损伤最为敏感，创伤或感染患者或动物模型中，细菌或毒素移位已被证实；③应用肠道营养，保持肠黏膜的完整性，可降低感染发生率。但对这一学说也有不同的看法：①休克或创伤后，肠黏膜通透性增加与感染并发症并无必然联系；②细菌可从肠系膜淋巴结中检出，但进入循环很少；③选择性肠道去污染（SDD）对降低肺部感染有益，但对 MODS 的发病和病死率无明显影响。

根据目前的认识水平，肠道不仅仅是一个消化器官，由于肠黏膜内大量散在分布的淋巴细胞、肠系膜中广泛分布的淋巴结以及肝脏内大量的肝巨噬细胞，肠道实际上也是一个免疫器官。在感染、创伤或休克时，即使没有细菌的移位，肠道内毒素的移位也将激活肠道及其相关的免疫炎症细胞，导致大量炎症介质的释放，参与 MODS 的发病。因此，肠道是炎症细胞激活、炎症介质释放的重要场地之一，也是炎症反应失控的策源地之一。从这一点来看，肠道动力学说实际上是炎症反应学说的一部分。

三、二次打击学说与 MODS

MODS 往往是多元性和序贯性损伤的结果，而不是单一打击的结果。1985 年 Dietch 提出 MODS 的二次打击学说，将创伤、感染、烧伤、休克等早期直接损伤作为第一次打击，第一次打击所造成的组织器官损伤是轻微的，虽不足以引起明显的临床症状，但最为重要的是，早期损伤激活了机体免疫系统，尽管炎症反应的程度较轻，但炎症细胞已经被动员起来，处于预激活状态。此后，如病情稳定，则炎症反应逐渐缓解，损伤组织得以修复。当病情进展恶化或继发感染、休克等情况，则构成第二次或第三次打击。第二次打击使已处于预激活状态的机体免疫系统暴发性激活，大量炎症细胞活化、炎症介质释放，结果炎症反应失控，导致组织器官的致命性损害。第二次打击强度本身可能不如第一次打击，但导致炎症反应的暴发性激活，往往是致命性的（图 37-3）。

当第一次打击强度足够大时，可直接强烈激活机体炎症反应，导致 MODS，属于原发性 MODS。但大多数患者 MODS 是多元性和序贯性损伤的结果，并不是单一打击的结果，这类 MODS 属于继发性 MODS。常见的第二次打击包括继发性感染、休克、缺氧、缺血、创伤、手术等。对于多发性创伤的患者，如创伤严重，则直接可导致 MODS。但多数患者经早期清创处理后基本稳定，而创伤早期发生的低血压导致各器官发生不同程度的缺血再灌注损伤及巨噬细胞、中性粒细胞激活，使患者出现发热、白细胞升高等炎症反应表现。创伤后 3～7 天，继发性感染或休克，使已处于预激活或激活状态的炎症细胞发生暴发性激活，结果使炎症反应失控，导致自身组织器官的损害，最终发展为 MODS。

危重患者的病情往往是复杂的，机体遭受打击次数可能是两次，也可能是多次。多次反复打击将使机体炎症反应放大和失控更易发生，使患者更易发生 MODS。另外，不仅机体免疫系统参与多次打击导致 MODS 的病理生理过程，凝血、纤溶、补体、激肽等多个系统均参与或累及。

MODS 二次打击学说的提出，进一步强调了感染、创伤的后期处理。后期处理不当，后果比早期损伤的结果更为严重，更具危害性。

图 37-3　多器官功能障碍综合征的二次打击学说

四、SIRS/CARS 与 MODS

（一）炎症反应的意义

正常情况下，炎症反应是防止组织损伤扩大，促进组织修复的以防御为主的局部组织反应，是机体修复和生存所必需的。感染和创伤触发机体炎症反应，如果炎症反应能够及时局限，清除细菌或异物，则对机体有益。但如果炎症反应不能局限，导致炎症反应失控，反而损伤自身组织，可能造成严重后果。

（二）全身性炎症反应综合征

1991 年在芝加哥召开美国胸科医师学会和重症医学会（ACCP/SCCM）联席会议，将感染或创伤引起的持续全身炎症反应失控的临床表现命名为全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），并制定了相应的诊断标准（表 37-2）。SIRS 可由感染因素引起，若进行性加重可导致全身性感染（systemic infection 或 sepsis）、严重感染（severe sepsis）、感染性休克、甚至 MODS。SIRS 也可由创伤、烧伤、急性重症胰腺炎等非感染因素引起，进行性加重亦可引起 MODS。SIRS 是感染或非感染因素导致机体过度炎症反应的共同特征，MODS 是 SIRS 进行性加重的最终后果。因此，就本质而言，SIRS 是导致 MODS 的共同途径。

表 37-2　全身性炎症反应综合征的诊断标准（符合下列两项或两项以上）

SIRS 的提出是对感染、创伤及 MODS 认识的重大突破和进展。导致 MODS 临床和基础研究的重点从感染、创伤本身转移到机体炎症反应这一本质上，同时也使 MODS 治疗手段从控制感染、创伤，延伸到调节机体炎症反应上。

对 SIRS 临床认识和理解的重要性远比 SIRS 的临床诊断重要。SIRS 这一概念在临床应用中存在诸多问题：①诊断标准的敏感度过高：根据 Rangel-Frausto 的研究，3708 例 ICU 及普通病房患者的 SIRS 发生率高达 68%。我们的研究结果也显示 ICU 患者在转入时，有 71.3% 符合 SIRS 诊断标准。这些研究提示 SIRS 发生率异常之高，使 “SIRS” 概念似乎与 “危重病” 的概念类似，即 SIRS 的诊断灵敏度高，而缺乏特异性。②难以反映疾病严重程度：临床研究中不能以 SIRS 判断疾病的严重程度，在 1991 年芝加哥会议上已认识到这一问题，因此，提出将 SIRS 与疾病严重程度评分相结合，对危重患者进行判断和治疗。当然，也有一些研究认为，SIRS 符合四项指标的多少，与 SIRS 的严重程度及危重患者预后有关。③削弱或忽视寻找感染灶和控制感染：表现 SIRS 或 “全身性感染” 的患者，部分患者可能无感染灶，其 “全身性感染” 表现由创伤、急性重症胰腺炎或烧伤等非感染因素引起，但也有部分存在明确或可疑感染灶，例如，肺炎、腹腔感染等。因此，对于表现有 SIRS 的患者，不能仅仅满足于 SIRS 的诊断，要高度关注引起 SIRS 的原因，特别是是否有感染发生。

尽管 SIRS 概念的提出是 MODS 认识上的重大进步，但 SIRS 的诊断标准本身存在许多不足，特别是把它作为一个综合征或疾病时，不能停留在 SIRS 水平上，应积极寻找导致 SIRS 的致病因素。

（三）代偿性抗感染反应综合征

基于 SIRS 是导致 MODS 的本质性原因这一认识，抑制 SIRS 有可能阻断炎症反应发展，最终可能降低 MODS 病死率。20 世纪 90 年代初期，大量的动物实验研究显示，抑制炎症介质，明显降低感染或内毒素血症动物的病死率，为临床 MODS 的救治带来希望。令人失望的是，内毒素单抗、TNFa 单抗等炎症介质拮抗剂在临床试验中相继失败，甚至个别研究报道增加病死率。由此迫使人们深入研究，并重新认识 SIRS 在 MODS 中的作用。首先引起注意的是机体受细菌毒素、损伤打击后，出现一过性细胞免疫功能降低，使机体对感染易感；其次，机体受细菌毒素、损伤刺激后，不仅释放炎症介质引起 SIRS，同时大量释放内源性抗感染介质。后者可能是导致机体免疫功能损害的主要原因；第三，临床上盲目使用炎症介质拮抗剂，可能使免疫功能损伤加重，或许这就是炎症介质拮抗剂临床试验失败的主要原因。鉴于上述认识，1996 年 Bone 针对感染或创伤时，导致机体免疫功能降低的内源性抗感染反应，提出了代偿性抗感染反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）的概念。CARS 作为 SIRS 的对立面，两者常常是不平衡的。如保持平衡，则内环境稳定得以维持，不会引起器官功能损伤。一旦 SIRS/CARS 失衡，将引起内环境失去稳定性，导致组织器官损伤，发生 MODS。

如果把 SIRS 和 CARS 看作机体炎症反应天平的两端，则 CARS 作为天平的另一端，对 SIRS 发生、发展所起的关键性作用是不言而喻的。CARS 的发生主要与抗感染性介质合成、抗感染性内分泌激素及炎症细胞凋亡等因素有关。

1. 多种内源性抗感染介质参与 CARS

单核巨噬细胞被过度激活后，不仅释放大量的促炎性介质，引起广泛的组织的自身性破坏，同时，也释放一种强烈的内源性免疫抑制剂 - 前列腺素（PG）E 2 ，引起细胞免疫功能瘫痪。临床研究证实，严重创伤或感染早期，单核细胞等可释放大量 PGE 2 ，并持续升高长达 21 天。PGE 2 通过抑制 T 辅助细胞（TH）向 TH 1 细胞分化，促使向 TH 2 细胞分化，从而抑制 IL-2 和 IFNg 释放及 IL-2 受体表达，抑制细胞免疫功能；同时 PGE 2 诱导 TH 2 细胞及单核巨噬细胞释放 IL-4、IL-10、IL-13 等抗感染介质，强烈抑制 TNFa、IL-1b 等炎症介质释放。可见，PGE 2 强烈抑制机体免疫功能，对抗 SIRS。另外，IL-4 和 IL-10 对炎症介质释放具有明显抑制作用，也是引起 CARS 的抗感染介质。临床研究发现 IL-4 和 IL-10 水平升高与创伤患者感染发生率呈正相关。另外，TNF 可溶性受体、IL-1 受体拮抗剂（IL-lra）、超氧化物歧化酶、a1 - 抗胰蛋白酶等物质均属于内源性抗感染物质的范畴，参与 CARS 的发生。

2. 糖皮质激素和儿茶酚胺是参与 CARS 的重要抗感染性内分泌激素

糖皮质激素对免疫功能具有强烈非特异性抑制作用，明显抑制 TNFa、IL-1b 等炎症介质的释放，是导致 CARS 的重要原因。对于 CARS 占主导地位的 MODS，糖皮质激素治疗不可能获得积极疗效。去甲肾上腺素和肾上腺素等内源性儿茶酚胺物质对内毒素诱导的炎症介质释放亦具有明显抑制作用。

3. 炎症细胞的凋亡是影响 CARS 的重要因素

粒细胞是重要的炎症细胞，其存活时间长短直接影响炎症反应的程度。正常情况下，粒细胞在循环中存活时间不超过 24 小时。内毒素及 IL-1β、IL-8 等与粒细胞结合，均使粒细胞凋亡延迟。当 Fas 和 P55 表达时，则粒细胞凋亡就会加速，使炎症趋于局限。可见，粒细胞凋亡加速也是 CARS 的重要机制，应引起重视。

CARS 具有重要的临床意义。炎症无疑是消灭入侵病原体和异物的防御反应，但炎症反应过度又难免损害宿主自身。CARS 的意义就在于限制炎症，保护宿主免受炎症的损害。机体受细菌 / 内毒素刺激后，引起炎症细胞活化和炎症介质的生成；与此同时，机体动员抗感染机制限制这种活化，这就是正常体内的炎症和抗感染症的平衡及其在机体自稳中的作用。当炎症刺激过强或持续刺激时，则导致炎症反应过度，超过 CARS，SIRS/CARS 平衡失调，则发生自身性破坏。反之，抗感染反应过强，又可导致 CARS 或免疫功能低下。

CARS 以机体免疫功能低下为特征，但临床难以判断。为了使 CARS 应用于临床，1997 年 Bone 提出 CARS 的诊断标准，即外周血单核细胞 HLA-DR 的表达量低于 30%，而且伴有炎症性细胞因子释放减少。同时，Bone 指出，如果患者同时存在 SIRS 和 CARS，则诊断为混合性炎症反应综合征（mixed antagonistic response syndrome，MARS）。CARS 诊断标准有利于对炎症反应状态的判断，使 SIRS/CARS 失衡理论应用于临床。

（四）SIRS/CARS 失衡与 MODS

就其本质而言，MODS 是 SIRS/CARS 免疫失衡的严重后果。SIRS/CARS 失衡导致 MODS 的发展过程可分为 3 个阶段：①局限性炎症反应阶段：局部损伤或感染导致炎症介质在组织局部释放，诱导炎症细胞向局部聚集，促进病原微生物清除和组织修复，对机体发挥保护作用；②有限全身炎症反应阶段：少量炎症介质进入循环诱发 SIRS，诱导巨噬细胞和血小板向局部聚集。同时，由于内源性抗感染介质释放增加导致 CARS，使 SIRS 与 CARS 处于平衡状态，炎症反应仍属生理性，目的在于增强局部防御作用；③SIRS/CARS 失衡阶段：表现为两个极端，一是大量炎症介质释放入循环，刺激炎症介质瀑布样释放，而内源性抗感染介质又不足以抵消其作用，导致 SIRS。另一个极端是内源性抗感染介质释放过多而导致 CARS。SIRS/CARS 失衡的后果是炎症反应失控，使其由保护性作用转变为自身破坏性作用，不但损伤局部组织，同时打击远隔器官，导致 MODS。

认识的进步，必然预示着在治疗上取得突破。恢复 SIRS 和 CARS 的动态平衡可能是 MODS 治疗的关键。

（邱海波）

第 3 节　多器官功能障碍综合征的诊断与临床特征

尽管多器官功能障碍综合征（MODS）已引起临床医师的广泛重视，但缺乏权威的定义和统一的诊断标准，使多器官功能衰竭和 MODS 临床研究结果差异很大，特别是患病率和病死率的结果差异巨大（表 37-3）。参照国际公认标准，采用统一的定义和诊断标准，显然是很有必要的。

表 37-3　多器官功能障碍综合征患者的病死率

一、MODS 的定义

MODS 是由严重感染、严重免疫炎症紊乱（如重症胰腺炎）、创伤、烧伤以及各种休克引起的，以严重生理紊乱为特征的临床综合征，其临床特征是多个器官序贯或同时发生功能障碍或功能衰竭。确切地说，MODS 是在严重感染、创伤、烧伤、休克及重症胰腺炎等疾病过程中，发病 24 小时以上，出现 2 个或 2 个以上的器官或系统序贯性的功能障碍或功能衰竭。

任何疾病过程都是进行性的、渐进的病理生理过程，多器官功能障碍也具有类似的特点。早期感染、创伤引起轻度的内环境紊乱，进行性发展出现器官功能的损害，当器官功能损害达到一定的严重程度时，则发生器官功能衰竭。对多器官功能障碍的认识至少有两点值得反思：第一，多器官功能衰竭不是一个孤立的事件，具有较宽的内涵，实际上多器官功能障碍包括从早期内环境紊乱发生到多器官衰竭的连续的整个病理生理过程；第二，当患者诊断多器官功能衰竭时，器官功能已到晚期，到衰竭状态，痛失治疗时机，对多器官功能衰竭的早期干预，前提是对多器官功能障碍的早期认识。将 MODS 定义为一个包括早期病理生理改变到终末期器官功能衰竭的连续的完整的病理生理过程，确立了动态和开放的 MODS 概念，为 MODS 的早期认识、早期诊断以及早期干预奠定了基础，具有重要的临床意义。

二、MODS 的分类

根据 MODS 器官功能障碍发生的主要原因以及 SIRS 在器官功能损伤中的地位，可将 MODS 分为原发性 MODS 和继发性 MODS。

原发性 MODS 是指某种明确的损伤直接引起器官功能障碍，即器官功能障碍由损伤本身引起，在损伤早期出现。如严重创伤后，直接肺挫伤导致急性呼吸衰竭，横纹肌溶解导致肾脏功能衰竭，大量出血补液导致凝血功能异常。在原发性 MODS 的发病和演进过程中，SIRS 在器官功能障碍发生中所占比重较低。

继发性 MODS 并非是损伤的直接后果，而与 SIRS 引起的自身性破坏关系密切。损伤引起 SIRS，而异常的炎症反应继发性造成远距离器官发生功能障碍。所以，继发性 MODS 与原发损伤之间存在一定的间歇期，易合并感染。在继发性 MODS 中，SIRS 是器官功能损害的基础，全身性感染和器官功能损害是 SIRS 的后继过程。SIRS - 全身性感染 - MODS 就构成一个连续体，继发性 MODS 是该连续体造成的严重后果。

对于原发性 MODS 患者，当机体发生原发性器官功能损害后，如能够存活，则原发性损伤与原发性器官功能损害将刺激机体免疫炎症反应，导致全身性炎症反应，又可进一步加重器官功能障碍或引起新的严重器官功能损伤，实际上，MODS 就从原发性转变为继发性。

三、诊断标准

（一）多器官功能障碍综合征的诊断标准

1997 年提出了修正的 Fry-MODS 诊断标准（表 37-4）。该标准结合国际常用的诊断标准，几乎包括了所有可能累及的器官或系统，较为简捷，临床实用性较强。

表 37-4　多器官功能障碍综合征诊断标准

（二）反映 MODS 病理生理过程的疾病特异性诊断标准

对 MODS 病理生理过程认识的进步，也体现在 MODS 的诊断标准方面。计分法诊断标准是定量、动态评价 MODS 病理生理过程的较理想手段。1995 年 Marshall 和 Sibbald 提出的计分法 MODS 诊断评估系统临床应用较多（表 37-5）。通过每天作 MODS 评分，可对 MODS 的严重程度及动态变化进行客观的评估。

Marshall 提出的 MODS 计分法评估系统中，MODS 分数与病死率呈显著正相关（表 37-6），对临床 MODS 的预后判断具有指导作用。

表 37-5　多器官功能障碍综合征计分法评估系统

注：PAR（pressure-adjusted heart rate）：压力校正心率 = 心率 × 右房压（或中心静脉压）/ 平均动脉压；如应用镇静剂或肌松剂，除非存在神经功能障碍的证据，否则应视作正常计分

表 37-6　MODS 评分与预计病死率

不同疾病导致的 MODS 具有不同特点，建立疾病特异性的 MODS 评分和诊断系统，是 MODS 深入研究的结果。1996 年 Vincent 等提出了序贯性器官功能衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA），它体现器官和系统功能衰竭的病理生理过程和程度评价（表 37-7）。

表 37-7　序贯性器官功能衰竭评分（SOFA）标准

注：MAP 为平均动脉压；Dopa 为多巴胺；Dobu 为多巴酚丁胺；Epi 为肾上腺素；NE 为去甲肾上腺素

（三）MODS 诊断标准的片面性

尽管 MODS 的诊断标准已经能够初步的反映器官功能障碍的病理生理过程，但仍然存在片面性。

1. 任何一个 MODS 诊断标准，均难以反映器官功能衰竭的病理生理内涵。机体免疫炎症反应紊乱在 MODS 发生发展中具有关键性作用，但必须通过实验室检查才能够了解免疫功能紊乱的程度，目前还缺乏临床判断指标。对于神经系统功能评估，即使患者格拉斯哥昏迷评分低于 6 分，我们也很难肯定患者存在严重的神经系统功能障碍。对胃肠道功能衰竭的诊断就更显得复杂和难以确定，当肠系膜动脉灌注明显减少导致肠道缺血时，肠黏膜屏障功能受损，肠道细菌和毒素就能够发生移位，可能引起休克和呼吸衰竭。此时，我们仅仅关注患者发生呼吸循环衰竭，而关键性的胃肠道功能衰竭却被忽视。看来，很难给胃肠道功能衰竭确定一个准确的诊断标准。肝脏功能障碍也面临类似的问题，无论是伴黄疸的肝胆功能障碍，还是全身性的内毒素血症，均可导致肝脏肝巨噬细胞激活，炎症反应的暴发，临床上可能首先出现循环衰竭，肝脏功能及肝脏免疫功能的改变因缺乏临床表现而被遗漏。

2. 目前的 MODS 诊断标准容易使临床医师产生误解，将 MODS 看作是功能障碍或功能衰竭器官的简单叠加，而忽视了 MODS 的病理机制以及器官之间互相作用的重要性。强调各个单一器官功能衰竭对重症患者的病情判断和治疗无疑是很重要的，但 MODS 并不是各个单一器官功能障碍的简单叠加，同样是两个器官衰竭，但器官不同，对 MODS 患者的影响也不同。Knaus 的大规模调查显示循环衰竭合并血液系统衰竭时，MODS 患者的病死率为 20%，而循环衰竭合并神经系统功能衰竭时，病死率可高达 76%。另外，器官简单叠加的 MODS 诊断标准也难以反映某一器官衰竭或损伤后，对机体炎症反应的刺激和放大效应，而正是放大失控的炎症反应导致器官功能损害的恶化或导致 MODS。还需注意的是 MODS 的临床表现和实验室检查结果（如血清胆红素或血肌酐），尽管在一定程度上反映了相关器官和组织功能受损的程度，但这仅仅是 MODS 机体自身性破坏的部分表象而已，难以说明器官功能损害的本质性原因。因此，有必要强调 MODS 各器官之间的相互作用，从病理生理机制的角度制定合理的 MODS 诊断标准，将有助于深刻了解 MODS 病理生理学变化，更全面、更深入的认识 MODS。

四、MODS 的临床特征

尽管 MODS 的临床表现很复杂，但在很大程度上取决于器官受累的范围及损伤是由一次打击还是由多次打击所致。MODS 临床表现的个体差异很大，一般情况下，MODS 病程大约 14～21 天，并经历 4 个阶段，包括休克、复苏、高分解代谢状态和器官衰竭阶段。每个阶段都有其典型的临床特征（表 37-8），且发展速度极快，患者可能死于 MODS 的任一阶段。

尽管 MODS 涉及面广，临床表现复杂，但 MODS 具有以下显著特征：①发生功能障碍的器官往往是直接损伤器官的远隔器官。②从原发损伤到发生器官功能障碍在时间上有一定的间隔。③高排低阻的高动力状态是循环系统的特征。④高氧输送和氧利用障碍及内脏器官缺血缺氧，使氧供需矛盾尖锐。⑤持续高代谢状态和能源利用障碍。

五、MODS 的流行病学

（一）MODS 的患病情况

1.MODS 患病率

MODS 是导致 ICU 重症患者死亡的首要原因。根据 1988—1990 年美国 40 家医院 17 449 例 ICU 患者的统计调查结果，MODS 患病率为 14%。早期认识 MODS 患病危险因素，早期干预，仍然是重症医学的重要研究方向。

2.MODS 衰竭器官及衰竭顺序

MODS 患者不同器官发生功能障碍的频率是不同的。北京协和医院的调查显示以呼吸和循环衰竭发生频率最高，分别为 81.7% 和 81.42%，其次依次为中枢神经系统功能衰竭 55.5%、胃肠功能衰竭 39.8%、肾衰 38.4%、肝衰 17.9% 和血液系统功能衰竭 11.2%。

表 37-8　多器官功能障碍综合征的临床分期和特征

MODS 的各器官功能障碍的始发时间不同，一般无特定发病顺序。但在同类疾病引起的 MODS 中，器官功能障碍的顺序似乎有规律可循。有研究表明外科急诊手术后合并感染的患者，一旦发生 MODS，器官功能障碍的顺序有一定的规律。以急诊手术当天为起点，术后 2.6 天发生全身性感染，呼吸功能衰竭是第一个发生功能障碍的器官，几乎与全身性感染的时间一致。之后，依次发生肝脏、胃肠道和肾脏功能衰竭。MODS 器官发生功能障碍顺序有助于临床医师早期认识和预防可能发生的器官功能障碍。当然，由于患者个体差异很大，即使原发疾病相同，MODS 发生功能障碍的器官顺序也可能有较大差异。

（二）预后及病死率

MODS 是重症患者首要死亡原因，而且 MODS 的病死率与器官衰竭数目具有明显的相关性。根据美国 1988～1990 年 42 家医院 17 440 例 ICU 患者的统计，2 个器官衰竭者病死率 52%～65%，而 3 个或 3 个以上者病死率达 84%。北京协和医院对 1991～1996 年 1056 例 ICU 患者的调查显示，MODS 病死率 49.3%，其中 2 个器官衰竭者病死率 17.8%，3 个器官衰竭者病死率 47.1%，而 4 个器官衰竭者病死率达 77%。可见，患者一旦发生 MODS，病死率很高，严重影响其预后。

尽管衰竭器官数量相同，但衰竭器官不同，MODS 病死率也可能不同。北京协和医院 ICU 的调查显示 118 例患者发生 2 个器官功能衰竭，病死率为 17.8%，但衰竭器官不同，病死率差异很大。呼吸和循环衰竭者病死率 19.5%，而肝肾功能衰竭者病死率高达 33.3%（ P <0.05）。

（三）病死危险因素

MODS 患者病死率高，认识病死危险因素，有助于早期确立 MODS 治疗对策。Knaus 等学者对 MODS 的病死危险因素作了大规模的临床调查，概括了 MODS 病死的相关危险因素（表 37-9）。针对 MODS 病死危险因素进行积极处理和干预，可能是降低 MODS 病死率的关键。

表 37-9　多器官功能障碍综合征的病死危险因素

（四）MODS 患者的直接病死原因

循环功能衰竭是 MODS 最常见的直接病死原因，其次为中枢神经系统功能衰竭和心功能衰竭等（表 37-10）。进一步提示在 MODS 治疗中，应特别注意纠正循环衰竭，并针对病因采取有效治疗措施，不应掉以轻心。

表 37-10　多器官功能障碍综合征患者的直接病死原因

（黄英姿　邱海波）

第 4 节　多器官功能障碍综合征的治疗原则

所有多器官功能障碍综合征（MODS）患者均应进入重症医学科（ICU），但 MODS 患者的监测和治疗应由专科医师和 ICU 专职医师共同完成。尽管 MODS 的病因复杂、涉及的器官和系统多、治疗中往往面临很多矛盾，但 MODS 的治疗应遵循以下原则。

一、控制原发病

控制原发疾病是 MODS 治疗的关键，应重视原发疾病的处理。对于存在严重感染的患者，必须积极的引流感染灶和目标性应用有效抗生素。若为创伤患者，则应积极清创，并预防感染的发生。当重症患者出现腹胀、不能进食或无石性胆囊炎时，应采用积极的措施，如导泻、灌肠等，以保持肠道通畅，恢复肠道屏障功能，避免肠道菌群移位。而对于休克患者，则应争分夺秒的进行休克复苏，尽可能地缩短休克时间，避免引起进一步的器官功能损害。

二、改善氧代谢，纠正组织缺氧

氧代谢障碍是 MODS 的特征之一，纠正组织缺氧是 MODS 重要的治疗目标。改善氧代谢障碍、纠正组织缺氧的主要手段包括增加全身氧输送、降低全身氧耗、改善组织细胞利用氧的能力等。

1. 增加氧输送

提高氧输送是目前改善组织缺氧最可行的手段。氧输送是单位时间内心脏泵出的血液所携带的氧量，由心脏泵功能、动脉氧分压 / 血氧饱和度和血红蛋白浓度决定，因此，提高氧输送也就通过心脏、血液和肺交换功能 3 个方面来实现。

（1）维持动脉氧合：

提高动脉氧分压或动脉血氧饱和度是提高全身氧输送的 3 个基本手段之一。氧疗、呼吸机辅助通气和控制通气是支持动脉氧合的常用手段。

至于支持动脉氧合的目标，不同类型的患者有不同的要求。对于非急性呼吸窘迫综合征或急性呼衰患者，支持动脉氧合的目标是将动脉氧分压维持在 80mmHg 以上、或动脉血氧饱和度维持在 94% 以上。但对于急性呼吸窘迫综合征和急性呼衰患者，将动脉氧分压维持在 80mmHg 以上常常是困难的，往往需要提高呼吸机条件、增加呼气末正压水平或提高吸入氧浓度，有可能导致气压伤或引起循环干扰，因此，对于这类患者，支持动脉氧合的目标是将动脉氧分压维持在高于 55～60mmHg 水平以上、或动脉血氧饱和度高于 90% 以上。之所以将动脉氧分压维持在 55～60mmHg 以上，与动脉血氧离曲线的 “S” 型特征有关，当动脉氧分压高于 55～60mmHg 水平时，动脉血氧饱和度达到 90%，进一步提高动脉氧分压，呼吸和循环的代价很大，但动脉血氧饱和度增加却并不明显，氧输送也就不会明显增加。

（2）维持心排出量：

增加心排出量也是提高全身氧输送的基本手段。保证适当的前负荷、应用正性肌力药物和降低心脏后负荷是支持心排出量的主要方法。

调整前负荷是支持心排出量首先需要考虑的问题，也是最容易处理的环节。若前负荷不足，则可导致心排出量明显降低。而前负荷过高，又可能导致肺水肿和心脏功能降低。因此，调整心脏前负荷具有重要的临床意义。当然，对于重症患者，由于血管张力的改变以及毛细血管通透性的明显增加，往往使患者的有效循环血量明显减少，也就是说，前负荷减少更为常见。监测中心静脉压或肺动脉嵌顿压，可指导前负荷的调整。液体负荷试验后或利尿后，观察肺动脉嵌顿压与心排出量的关系（心功能曲线）的动态变化，比单纯监测压力的绝对值更有价值。补充血容量，可选择晶体液和胶体液，考虑到危重患者毛细血管通透性明显增加，晶体液在血管内的保持时间较短，易转移到组织间隙，应适当提高胶体液的补充比例。

（3）增加血液携带氧能力：

维持适当的血红蛋白浓度是改善氧输送的重要手段之一。由于血红蛋白是氧气的载体，机体依赖血红蛋白将氧从肺毛细血管携带到组织毛细血管，维持适当的血红蛋白浓度实际上就是支持血液携带氧能力。但是，并非血红蛋白浓度越高，就对机体越有利。当血红蛋白浓度过高时（如高于 14g/dl），血液黏滞度明显增加，不但增加心脏负荷，而且影响血液在毛细血管内的流动，最终影响组织氧合。一般认为，血红蛋白浓度的目标水平是 8～10g/dl 以上或红细胞比容维持在 30%～35% 左右。

2. 降低氧耗

降低氧耗在 MODS 治疗中常常被忽视。由于组织缺氧是氧供和氧需失衡的结果，氧耗增加也是导致组织缺氧和 MODS 的原因之一，降低氧耗对 MODS 的防治具有重要意义。

导致重症患者氧耗增加的因素很多，针对不同原因进行治疗，就成为防治 MODS 的重要手段。体温每增加 1℃，机体氧需增加 7%，氧耗可能增加 25%。因此，及时降温，对于发热的患者就很必要。可采用解热镇痛药物和物理降温等手段。物理降温时，要特别注意防止患者出现寒战。一旦发生寒战，机体氧耗将增加 100%～400%，对机体的危害很大。疼痛和烦躁也是导致机体氧耗增加的常见原因。有效的镇痛和镇静，使患者处于较为舒适的安静状态，对防止 MODS 有益。抽搐导致氧耗增加也十分明显，及时止痉是必要的。正常情况下，呼吸肌的氧耗占全身氧耗的 1%～3%，若患者出现呼吸困难或呼吸窘迫，则呼吸肌的氧耗骤增，呼吸肌的氧需可能增加到占全身氧需的 20%～50%。呼吸氧需的明显增加，势必造成其他器官的缺氧。采取积极措施，如机械通气或提高机械通气条件，改善患者的呼吸困难，能明显降低患者呼吸肌氧耗。

三、代谢支持与调理

MODS 使患者处于高度应激状态，导致机体出现以高分解代谢为特征的代谢紊乱。机体分解代谢明显高于合成代谢，蛋白质分解、脂肪分解和糖异生明显增加，但糖的利用能力明显降低。Cerra 将之称为自噬现象（autocannibalism）。严重情况下，机体蛋白质分解代谢较正常增加 40%～50%，而骨骼肌的分解可增加 70%～110%，分解产生的氨基酸部分经糖异生作用后供能，部分供肝脏合成急性反应蛋白。器官及组织细胞的功能维护和组织修复有赖于细胞得到适当的营养底物，机体高分解代谢和外源性营养利用障碍，可导致或进一步加重器官功能障碍。因此，在 MODS 早期，代谢支持和调理的目标应当是试图减轻营养底物不足，防止细胞代谢紊乱，支持器官、组织的结构功能，参与调控免疫功能，减少器官功能障碍的产生。而在 MODS 的后期，代谢支持和调理的目标是进一步加速组织修复，促进患者康复。

1. 代谢支持

代谢支持（metabolic support）是 Cerra1988 年提出的，指为机体提供适当的营养底物，以维持细胞代谢的需要，而不是供给较多的营养底物以满足机体营养的需要。与营养支持的区别在与，代谢支持既防止因底物供应受限影响器官的代谢和功能，又避免因底物供给量过多而增加器官的负担，影响器官的代谢和功能。其具体实施方法：①非蛋白热卡 < 35kcal/（kg·d）（146kJ/kg·d），一般为 25～30kcal/（kg·d），其中 40%～50% 的热卡由脂肪提供，以防止糖代谢紊乱，减少二氧化碳生成，降低肺的负荷。②提高氮的供应量［0.25～0.35g/（kg·d）］，以减少体内蛋白质的分解和供给急性反应蛋白合成的需要。③非蛋白热卡与氮的比例降低到 100kcal：1g。

尽管代谢支持的应用，对改善 MODS 的代谢紊乱有一定的疗效，但并不能避免或逆转代谢紊乱。

2. 代谢调理

代谢调理是代谢支持的必要补充。由于 MODS 患者处于高分解代谢状态，虽根据代谢支持的要求给予营养，仍不能达到代谢支持的目的，机体继续处于高分解代谢状态，供给的营养底物不能维持机体代谢的需要。因此，1989 年 Shaw 提出从降低代谢率或促进蛋白质合成的角度着手，应用药物和生物制剂，以调理机体的代谢，称为代谢调理（metabolic intervention）。主要方法包括：①应用布络芬、消炎痛等环氧化酶抑制剂，抑制前列腺素合成，降低分解代谢率，减少蛋白质分解；②应用重组的人类生长激素和生长因子，促进蛋白质合成，改善负氮平衡。

代谢调理的应用明显降低了机体分解代谢率，并改善负氮平衡，但代谢调理也不能从根本上逆转高分解代谢和负氮平衡。根据对 MODS 患者代谢特点，利用代谢支持和代谢调理对机体继续调控和治疗，可望进一步提高营养代谢支持的疗效，改善 MODS 患者的预后。

四、免疫调节治疗

基于炎症反应失控是导致 MODS 的本质性原因这一认识，抑制 SIRS 有可能阻断炎症反应发展，最终可能降低 MODS 病死率。免疫调控治疗实际上就是 MODS 病因治疗的重要方面。当前，对机体炎症反应认识的深入，取得了阶段性的成果，但要对 MODS 治疗发挥指导性作用，尚有待时日。

1. 炎症反应失控的评估和 MODS 治疗策略

正确判断 MODS 患者 SIRS/CARS 失衡方向，是进行临床干预、恢复 SIRS 与 CARS 平衡的前提。虽然目前尚无快速、准确的指标应用于临床，但有关外周血单核细胞表面 HLA-DR 表达量及 T 辅助细胞 TH 1 /TH 2 功能的研究，可判断 SIRS/CARS 的失衡方向，从而为指导免疫调控治疗带来曙光。

外周血单核细胞表面 HLA-DR 表达量是反映细胞免疫功能状态的客观指标之一。Bone 提出 HLA-DR 的表达量低于 30% 则可诊断 CARS。Kox 选择 10 例严重感染伴 MODS 的 CARS 患者，给予 IFNg-lb，结果在 3 天内全部患者的单核细胞 HLA-DR 的表达量显著增加，而且释放 TNFa 和 IL-1 的能力也明显恢复，提示 IFNg 可逆转 CARS。当然，HLA-DR 表达 > 30% 时是否反映机体以 SIRS 为主，尚难以确定。因此，HLA-DR 的表达量仅能粗略反映机体免疫功能状态，尚难以用于评价 SIRS/CARS 失衡方向。

TH 1 /TH 2 细胞功能改变也能够反映机体的免疫功能状态，TH 1 /TH 2 漂移方向则有助于反映 SIRS/CARS 的失衡方向和程度。根据 TH 细胞所分泌的不同淋巴因子及其功能，将 TH 细胞分为 TH 1 和 TH 2 细胞两种类型，TH 1 细胞以产生 IL-2、IFNg、TNFb 等促炎介质为特征，增强炎症细胞细胞毒性作用，介导细胞免疫应答。TH 2 细胞可产生 IL-4、IL-5、IL-10、IL-13 等细胞因子，以抗感染症反应为主，促进抗体生成，介导体液免疫应答。可见，TH 1 和 TH 2 细胞实际上分别反映促炎和抗感染反应，两者的失衡则反映了 SIRS 和 CARS 是否失衡，是 MODS 免疫失衡的重要环节。

感染、创伤时 TH 1 向 TH 2 漂移，说明机体发生细胞免疫功能低下，CARS 占优势。此时免疫调控的重点应放在通过促进 TH 0 向 TH 1 分化，同时对 PGE 2 -TH 2 通道进行下调，重建细胞免疫功能，恢复 SIRS 和 CARS 的平衡。Mannick 对烧伤动物的研究显示，外源性补充 IL-12 促进 TH 0 向 TH 1 细胞分化，增强动物的抗感染能力，结果动物病死率显著降低到 15%（对照组为 85%）。Kox 应用 IFNg-lb 促进单核细胞分泌 IL-6 和 TNFa，以对抗 CARS，而且 IFNg 通过抑制单核细胞释放 IL-10，阻止 PGE 2 的释放，从而对 PGE 2 -TH 2 通道进行下调。尽管 IFNg 等能够有效促进 TH 2 向 TH 1 漂移，但是否能够恢复机体免疫功能，降低 MODS 患者的病死率，尚有待进一步的临床观察。

2. 炎症介质基因表达的多态性与 MODS 治疗策略

近年来，分子生物学的发展，尤其是以抑制炎症反应为主的免疫调控治疗临床试验失败，使人们逐渐注意到遗传和基因特征参与感染创伤和 MODS 的发病过程。研究证实 TNF 和 IL-1 等炎症介质基因具有多态性的特点。TNFβ基因上游调控区（启动子区）-308 位点含有 NcoI 限制性内切酶多态性位点。一项对 40 例严重感染患者的研究表明，具有 NcoI 限制性内切酶多态性位点的 TNFβ 2 纯合子患者，血浆 TNF 浓度和患者病死率均显著高于 TNFβ 1 纯合子患者，证实 TNFβ 2 基因型可能是患者释放高浓度 TNFa 和凶险预后的基因标志。IL-1β基因外显子 5 具有 TaqI 限制性内切酶的多态性位点。体外实验显示，含有 TaqI 多态性位点的 IL-1β基因纯合子（A 2 /A 2 ）患者，单核细胞受 LPS 刺激后，IL-1β的释放明显增加，但对严重感染的易感性研究则发现 IL-1β的 TaqI 基因多态性与严重感染易感性和病死率无明显相关。

当然，抗感染介质也具有基因多态性的特征。IL-1 受体拮抗剂（IL-1ra）基因多态性表现为内含子 2 中具有不同重复数量的 86 个 bp 的重复序列。具有 2 个重复序列的纯合子 IL-1ra A 2 /A 2 的患者，IL-1ra 的表达量较低，感染易感性高，而且一旦发生严重感染，病死率明显高于其他基因型的患者。可见，IL-1ra 基因多态性是 IL-1ra 表达水平和预后的基因标志。

细胞因子的基因型不同，免疫炎症性反应不同。特别值得注意的是，基因表达的多态性对介质表达、感染易感性和危重患者预后具有明显不同的影响。可见，基因多态性与感染患者炎症反应的差异有关。极富挑战性的是，哪些炎症相关基因具有多态性的特征，目前尚不清楚。炎症相关基因多态性的研究日益受到重视，通过对 MODS 动物和患者炎症相关基因多态性的分析，试图寻找与感染及 MODS 的相关基因，弄清细胞因子基因多态性对炎症反应程度和患者预后的影响，并为进一步的基因调控治疗和个体化的免疫调控治疗奠定基础。

总之，全面深刻的认识和研究 MODS 的发病机制，采用积极合理的干预手段，随着器官支持手段和技术的不断完善，必将提高 MODS 的抢救成功率。

（邱海波　黄英姿）

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第 4 篇
临床常见脑病与危象

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第 38 章
高血压脑病

高血压脑病（hypertensive encephalopathy，HE）是指血压因某种诱因突然显著的增高（原发性或继发性高血压），突破了脑血管的自动调节机制，导致脑血流灌注过多，液体经血脑屏障漏出到血管周围脑组织，导致脑水肿、颅内压增高，而发生的一种急性一过性以神经障碍为主的高血压危象。临床上主要表现有剧烈头痛、烦躁、恶心呕吐、视力障碍、抽搐、意识障碍，甚至昏迷等症状，若不及时救治，常可导致死亡。由于有效防治急进型高血压、急性肾炎和妊娠期高血压病等，本病发生率已有显著下降。

【病因与发病机制】

高血压是最基本的病因。在此基础上受到某些诱因（如过度劳累、情绪激动、神经紧张、气候变化及内分泌失调等）的激发，或无明显诱因而突然发生血压的急剧升高（舒张压常超过 120mmHg），即可导致高血压脑病。临床上以急进型高血压（又称恶性高血压）引起者最常见，其次为急慢性肾炎、肾盂肾炎、子痫、原发性高血压、嗜铬细胞瘤等患者。急性或慢性脊髓损伤患者，因膀胱充盈或胃肠潴留等过度刺激自主神经，可诱发高血压脑病。血压升高的速率对本病的发生也起决定性作用，如急性或新近发生的高血压，可以在慢性高血压患者能够耐受的血压水平上，发生高血压脑病。从血压升高到出现高血压脑病一般需要 12～48 小时，但也可短至几分钟。

HE 是血压急骤升高，发生脑水肿的结果。传统观点认为血压急剧上升时，全身小动脉普遍痉挛收缩，脑小动脉收缩，血管阻力明显增高，脑血流量减少，毛细血管壁由于缺血变性，渗透性增加，使体液和血浆蛋白向血管外渗透加速，从而发生急性脑水肿（脑小动脉痉挛学说）。目前则认为是脑血管 “自身调节崩溃” 所致。在正常情况下，脑动脉血管的舒缩维持相对的恒定，脑血流量是以脑血管自动调节，主要由血压的高低对血管平滑肌作出相应的反应。当血压低时脑动脉扩张，血压高时脑动脉收缩，以保障大脑组织的血流量供应相对恒定。在正常人，平均动脉压（mean arterial pressure，MAP，MA P = 舒张压 + 1/3 脉压）在 60～120mmHg 范围内脑血流量（CBF）保持恒定状态。当正常血压者短时间内突然产生高血压，可在相对较低水平高血压下发生 HE，如儿童急性肾小球肾炎等。在慢性高血压患者，由于血压长期缓慢升高，使小动脉壁发生适应性结构改变，即血管壁增厚，管腔狭窄，整个自动调节曲线右移，MAP 在 120～160mmHg 范围内 CBF 恒定。当 MAP＞160～180mmHg 时，便超越了自身调节能力，收缩的血管不能承受这样高的压力，脑小动脉则不能继续收缩，脑动脉自身调节功能降低，继而出现崩溃引起脑动脉被动性或强制性扩张，进入脑的血流量突然增大，灌注量过多而发生脑水肿。毛细血管壁本身变性坏死，继发性点状出血和小灶性梗死，导致脑功能障碍，出现脑病症状。

【诊断】

一、临床表现特点

HE 的病程长短不一，短则几分钟，长则可达数天之久。起病急骤，常因过度劳累、紧张和情绪激动所诱发。病情发展快，进行性加重，发病前常见有血压显著增高，剧烈头痛、恶心、呕吐、精神错乱等先兆。发病后以脑水肿症状为主，大多数患者具有头痛、抽搐和意识障碍三大特征，称之为 HE 三联征。头痛常是 HE 的早期症状，多数为全头痛或额枕部疼痛明显，咳嗽、活动用力时头痛加重，伴有恶心、呕吐，当血压下降后头痛可得以缓解。随着脑水肿进行性加重，于头痛数小时至 1～2 天后多出现程度不同的意识障碍，如嗜睡、昏睡、木僵、躁动不安、谵妄、定向力障碍、精神错乱，甚至昏迷。若视网膜动脉痉挛时，可有视力模糊、偏盲或黑蒙。有时还可出现一过性偏瘫、半身感觉障碍、脑神经瘫痪、甚至失语；亦可见全身性或局限性抽搐等神经系统症状。严重者可出现呼吸中枢衰竭症状。血压多显著升高，舒张压常＞130mmHg，患者多有心动过缓、呼吸困难。长期高血压者见有左心室肥大，心前区可闻及舒张期奔马律，第三心音、第四心音，心电图示有左室劳损。少数病例于脑病后可出现肾功能不全、尿毒症表现。眼底检查有视网膜动脉痉挛，还可有视神经乳头水肿和出血、渗出。脑脊液压力升高（一般不作此项检查，除非必要时，宜选用细针穿刺），化验检查除可有蛋白含量增多和偶有少量红细胞外，余无异常。上述表现常于血压急剧升高 12～48 小时内明显，若抢救不及时，可于短时间内死亡。

二、辅助检查

颅脑 CT 扫描可见脑水肿的弥漫性脑白质密度降低，脑室变小；MRI 显示脑水肿敏感，呈 T 1 低信号 T 2 高信号，顶枕叶水肿对 HE 具有特征性，偶见小灶性缺血或出血灶。脑电图常见双侧同步的慢波活动。

三、诊断注意事项

根据病人血压急剧升高后出现上述（头痛、抽搐和意识障碍）神经症状和体征，本病一般不难诊断。但 HE 为排除性诊断，在确立诊断前，须与脑出血、蛛网膜下腔出血（SAH）、急（慢）性硬膜下血肿、脑栓塞、脑梗死及脑瘤等鉴别。可从以下几点作出判断：

1. 发病情况

对鉴别诊断很有价值。本病的意识障碍和其他病征多在剧烈头痛发生后数小时才出现，而脑出血、SAH 时则多在急剧头痛发生后数分钟至 1 小时内出现。急、慢性硬膜下血肿患者也有严重头痛，但常有颅脑损伤史，且神经症状体征多在数小时、数日甚至数周逐渐出现。脑梗死尽管起病急，但头痛不明显。脑瘤患者在就诊前常有数周至数月的进行性头痛加重史，其血压升高也不如本病明显。

2. 对降压治疗的反应

此为重要鉴别点。若予以有效的降压后病情迅速恢复，则支持本病诊断；反之，其他疾病的可能性大。但若本病治疗不及时，使脑组织发生持久性损害，或本病合并尿毒症时，则血压下降后病情恢复较慢或不完全。

3. 眼底检查

本病有严重的弥漫性或部分性视网膜动脉痉挛，可伴视神经乳头水肿或出血、渗出。脑出血时也可有类似表现。若发生视神经乳头水肿时不伴视网膜动脉痉挛，则提示脑瘤、慢性硬膜下血肿或 SAH。视网膜动脉栓塞多提示脑栓塞。

4. 脑脊液检查

本病的 CSF 可无或偶有少量红细胞，而脑出血时 CSF 常为血性，SAH 则为明显血性。

5. 颅脑 CT 和（或）MRI 检查

可确立诊断。

【治疗】

当病史和一般检查支持本病诊断时，应立即予以降压治疗，控制血压至安全水平。此时一般不宜花时间去作特殊检查（如 CT 或 MRI 检查），以免延误抢救。治疗原则包括紧急降压治疗，制止抽搐和治疗脑水肿，以防发生不可逆的脑损害，注意保护肾功能等。在脑病缓解之后，要积极治疗高血压及引起高血压的原发病，防止 HE 的复发。

一、迅速降低血压

迅速有效地降低血压是治疗的关键。对 HE 患者必须在 2～4 小时之内将血压降至治疗目标值。现已发现，无论正常血压者或高血压患者，脑的自动调节机制下限均约比休息时的 MAP 低 25%。因此，HE 降压治疗的目标值是使 MAP 降低 20%～25%，以使血压维持在避免高血压危害并保证器官适当灌注的范围。一般要使舒张压迅速降至 110mmHg（高血压患者）或 80mmHg（血压正常者）以下。在降压过程中要严密监测血压、心率、精神状态，随时调整给药的滴速。另外，要注意因血压降的过快过低，而出现低灌注危象。大多数 HE 患者的症状随血压的降低而改善，若治疗过程中精神症状没有改善或反而恶化，应重新考虑诊断是否正确并适当升高血压，然后再缓慢降压。常用药物有：

1. 尼卡地平（nicardipine）

是二氢吡啶类钙拮抗剂。静脉滴注 5～10 分钟起效，作用持续 1～4 小时（长时间使用后持续时间可超过 12 小时），起始剂量为 5.0mg/h（可用剂量是 5～15mg/h），然后渐增加至达到预期治疗效果；也可直接用 2mg 静脉注射，快速控制血压后改为静脉滴注。一旦血压稳定于预期水平，一般不需要进一步调整药物剂量。副作用有头痛，恶心、呕吐，面红，反射性心动过速等。尼卡地平能够减轻心脏和脑缺血，对有缺血症状的患者更为有利。尼卡地平治疗 HE 的特点是：降压作用起效迅速、效果显著、血压控制过程平稳、血压波动小；能有效保护靶器官；用量调节简便；副作用少且症状轻微，停药后不易出现反跳，长期用药也不会产生耐药性，安全性好。与硝普钠相比降压效果近似，而其安全性及对靶器官的保护作用明显优于硝普钠，已成为 HE 首选药物之一。因其可能诱发反射性心动过速，在治疗合并冠心病的 HE 时宜加用β受体阻滞剂。

2. 乌拉地尔（urapidil）

又名压宁定。主要通过阻断突触后膜α 1 受体而扩张血管，还可以通过激活中枢 5 - 羟色胺 - 1A 受体，降低延髓心血管调节中枢交感神经冲动发放。乌拉地尔扩张静脉的作用大于动脉，并能降低肾血管阻力，对心率无明显影响。其降压平稳，效果显著，有减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、改善心搏出量和心输出量、降低肺动脉压和增加肾血流量等优点，且安全性好，无直立性低血压、反射性心动过速等不良反应，不增加颅内压，不干扰糖、脂肪代谢。肾功能不全可以使用。孕妇、哺乳期禁用。用法：12.5～25mg 稀释于 20ml 生理盐水中静脉注射，监测血压变化，降压效果通常在 5 分钟内显示；若在 10 分钟内效果不够满意，可重复静脉注射，最大剂量不超过 75mg；继以 100～400μg /min 持续静脉滴注，或者 2～8μg /（kg·min）持续泵入，用药时间一般不超过 7 天。

3. 拉贝洛尔（labetalol）

是联合的α和β肾上腺素能受体拮抗剂，静脉用药α和β阻滞的比例为 1∶7，多数在肝脏代谢，代谢产物无活性。与纯粹的β阻滞剂不同的是，拉贝洛尔不降低心排血量，心率多保持不变或轻微下降，可降低外周血管阻力，脑、肾和冠状动脉血流保持不变。脂溶性差，很少通过胎盘。静脉注射 2～5 分钟起效，5～15 分钟达高峰，作用持续 2～6 小时。用法：首次静脉注射 20mg，接着 20～80mg/10min 静脉注射，或者从 2mg/min 开始静脉滴注，最大累积剂量 24 小时内 300mg，达到血压目标值后改口服。副作用有恶心、乏力，支气管痉挛，心动过缓，直立性低血压等。

4. 其他静脉用降压药物

酚妥拉明治疗儿茶酚胺过多的高血压急症有良效，如嗜铬细胞瘤、可乐定撤药、可卡因过量等。但因其可增加心肌做功和耗氧量，故禁用于心肌梗死的患者。硝普钠、硝酸甘油能直接增加脑血流量，因此一般不用于 HE 的患者。

二、制止抽搐

有抽搐者，可用地西泮（安定）10～20mg 直接静脉注射，同时肌注苯巴比妥 0.2g。如发生癫痫持续状态，其治疗详见本书第 89 章 “癫痫与癫痫持续状态” 部分。

三、降低颅内压、减轻脑水肿

可选用 20% 甘露醇液 250ml 静注或快速静滴，依病情每 4～8 小时 1 次，可辅以应用呋塞米（速尿）、地塞米松等。详见本书第 43 章 “颅高压危象” 部分。

四、对症支持疗法

包括吸氧，卧床休息，保持环境安静，严密观察病情变化，维持水电解质平衡，防治心肾等并发症等。参见有关章节。

（张文武）

参考文献

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第 39 章
肺性脑病

肺性脑病（pulmonary encephalopathy）是由慢性胸肺疾病伴发呼吸功能衰竭，出现缺氧与二氧化碳（CO 2 ）潴留而引起的精神神经症状的一种临床综合征。广义的肺性脑病是指由于肺功能障碍所引起的脑部症状，包括高碳酸血症和低氧性及过度通气所致的脑部症状等；狭义的肺性脑病是指由通气不足所致的动脉血 CO 2 急性潴留或慢性潴留加重时所产生的脑部神经系统症状，可伴有不同程度的缺氧，属于 Ⅱ 型呼吸衰竭。

患者早期可表现为头痛、头昏、记忆力减退、精神不振、工作能力降低等症状，继之可出现不同程度的意识障碍，主要系缺氧和高碳酸血症引起的二氧化碳麻醉（carbon dioxide narcosis）所致，此外还可有颅内压升高、视神经乳头水肿和扑击性震颤、肌阵挛、全身强直 - 阵挛样发作等各种运动障碍。精神症状可表现为兴奋、不安、言语增多、幻觉、妄想等。本症是慢性胸肺疾病的一个严重并发症，常伴有不同程度的多器官功能不全，病死率高达 30% 以上。

【病因与发病机制】

肺性脑病常见于慢性阻塞性肺疾病（COPD），以慢性肺心病所致者多见。肺结核和肺胸廓畸形次之，个别纤维肺和肺癌患者以及由脑干、颈胸髓病变、重症急性感染性多发性神经炎和重症肌无力危象发作所致呼吸肌麻痹的神经系统疾病，亦可引起本病。

该病的常见诱因有以下几个方面：①呼吸道感染：气道内分泌物阻塞致原已受损的肺通气功能进一步降低，导致体内 CO 2 潴留；②医源性因素：如不恰当使用镇静剂或高浓度吸氧，则会抑制呼吸中枢，加重 CO 2 麻醉状态；③不恰当使用利尿剂和脱水剂，致使痰液黏稠加重气道阻塞，导致通气不足；④慢性肺源性心脏病合并右心功能不全时，由于脑血流量减少，加重脑缺氧及脑代谢功能紊乱。

肺性脑病的发病机制尚未完全阐明，但目前认为低氧血症、CO 2 潴留和酸中毒三个因素共同损伤脑血管和脑细胞是最根本的发病机制。

脑组织重量占体重的 2%～3%，所需要的血流量则占心排出量的 15%～20%，约占全身耗氧量的 1/5～1/4。脑的血液循环不仅在量上丰富，而且供应速度也很快，血液由动脉进入颅腔，到达静脉窦所需的时间仅为 4～8 秒，椎基底动脉系统的血液流速度要比颈内动脉系统低些。通常完全停止供氧 4～5 分钟即可引起中枢皮质神经元细胞不可逆损害。对中枢神经系统影响的程度与缺氧的程度和发生速度有关。当 PaO 2 降至 60mmHg 时，可以出现注意力不集中、智力和视力轻度减退；当 PaO 2 迅速降至 40～50mmHg 以下时，会引起一系列神经精神症状，如头痛、不安、定向与记忆力障碍、精神错乱、嗜睡；低于 30mmHg 时，神志丧失乃至昏迷；PaO 2 ＜20mmHg 时，只需数分钟即可造成神经细胞不可逆性损伤。

慢性胸肺疾病发生严重呼吸衰竭时，肺泡通气功能迅速下降，气流阻力增加，致使肺内 CO 2 排出障碍而在肺泡内潴留；血中 CO 2 增加和潴留，体内缺氧，降低了主要缓冲系统 BHCO 3 /H 2 CO 3 的比值（正常为 20∶1）而使血中 pH 下降。

当 pH＜7.35 以下，PaCO 2 升高到 70mmHg 时，临床就出现呼吸性酸中毒，若 PaCO 2 ＞80～90mmHg，就会引起颅内压增高及脑水肿，由于 CO 2 潴留使脑血管扩张、脑血流量增加，以及脑血管壁通透性增强所致。临床病例早期常表现为头痛（晚上加重）、白天嗜睡、晚上失眠、多汗以及皮质中枢兴奋表现，如易激动、烦躁等精神症状；若 PaCO 2 ＞120～130mmHg，则出现皮质中枢抑制状态，表情淡漠、神志恍惚、精神错乱，出现昏迷，即所谓 CO 2 麻醉状态。

缺氧及 CO 2 潴留均会使脑血管扩张，血流阻力降低，血流量增加以代偿脑缺氧。缺氧和酸中毒还能损伤血管内皮细胞使其通透性增高，导致脑间质水肿；缺氧使细胞 ATP 生成减少，造成 Na + -K + 泵功能障碍，离子经细胞膜的正常转运功能遭到破坏，因钠泵不能运转，以致钾离子从细胞内移出而进入组织间隙和血液，而 Na + 和 H + 则进入细胞内取代 K + ，结果导致细胞内 H + 浓度增加，加重细胞内酸中毒，由于细胞内 Na + 增加与进入细胞内的 Cl - 结合成 NaCl，则引起细胞内渗透压升高，细胞外水分进入细胞内，结果致细胞内 Na + 及水增多，形成脑细胞水肿。以上情况均可引起脑组织充血、水肿和颅内压增高，压迫脑血管，进一步加重脑缺血、缺氧，形成恶性循环，严重时出现脑疝。另外，神经细胞内的酸中毒可引起抑制性神经递质γ- 氨基丁酸生成增多，加重中枢神经系统的功能和代谢障碍。

临床观察表明，肺性脑病的发生与 CO 2 潴留的急缓有密切关系：CO 2 在短期内急剧潴留，易诱发肺性脑病，CO 2 缓慢潴留不易发生肺性脑病，且与脑脊液（CSF）pH 直接相关。有时观察到血 pH 很低时，CSF pH 并不低，患者清醒；若患者血 pH 不低而 CSF pH 很低，则患者会出现意识障碍，这表明患者意识障碍与 CSF pH 明显降低呈正相关，而和血 pH 不相关。可能的原因是，HCO 3 - 和 H + 缓慢地通过血脑屏障，而 CO 2 能较迅速地通过血脑屏障和细胞膜，在脑组织内、毛细血管和 CSF 中很快平衡，使 CSF 的 PaCO 2 在短时间急剧升高，CSF 的 pH 迅速下降，从而造成动脉血与 CSF 中的 pH 出现不一致的 CSF 酸中毒，导致患者意识障碍，神志昏迷。而在慢性 CO 2 潴留时，PaCO 2 虽然增高，但由于 CSF 中的 HCO 3 - 能逐渐代偿，促使 CSF pH 维持在正常范围，则不宜发生肺性脑病。因此，肺性脑病的发生与 CSF PaCO 2 急剧上升和 CSF 的 pH 迅速下降呈正相关。

肺性脑病还与严重缺氧时的肝、肾功能障碍和体内氨基酸代谢失衡有关。所以当芳香族氨基酸增多、支链氨基酸降低时，因脑组织的芳香族氨基酸增多而导致假神经递质的合成，影响脑的正常功能。

【诊断】

一、临床表现特点

1. 基础疾病的表现

有慢性胸肺疾患伴呼吸衰竭的表现。

2. 一般症状

症状与 PaCO 2 上升的速度及 pH 下降程度密切相关。早期常有头痛、头晕、健忘，工作能力下降，易兴奋激动、多语和失眠或多虑，寡言等症状，系因大脑皮质功能受损所致。

3. 脑部症状

系有脑实质受损所致：

（1）意识障碍：

可表现为嗜睡、昏睡或昏迷，常随病情变化而呈间歇波动出现。

（2）精神症状：

可表现为兴奋、躁动、言语和动作增多等精神运动性兴奋、精神运动性抑制以及兴奋与抑制交替出现的症状，个别患者可有严重的幻觉、妄想。晚期患者常同时出现意识障碍和精神症状。

（3）运动、感觉症状：

以四肢震颤、扑翼样震颤、肌阵挛、肌纤维（束）震颤等不自主动作，和全身性癫痫痉挛发作最常见，其中又以扑翼样震颤最多见。部分患者可出现偏瘫、失语和传导束性感觉障碍等脑部局灶性损害症状。

（4）颅内压增高症状：

部分患者可出现头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等颅内压增高症状，重症者甚至可出现脑疝形成。

二、辅助检查

1. 血液

红细胞和血红蛋白增高。多数患者的动脉血气分析提示 PaCO 2 、CO 2 CP、标准碳酸氢盐（SB）和剩余碱（BE）等均增高，血 pH 降低。如继发性呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，PaCO 2 升高 CO 2 CP，SB 和 BE 等正常或降低。如合并代谢性酸中毒时，PaCO 2 升高，而以 CO 2 CP、SB 等明显增高，pH 升高，血清钾降低。

2. 脑脊液

压力呈轻度、中度升高，有时可见不同数量的红细胞、白细胞和蛋白含量多正常或偏高。

3. 脑电图

以不同程度的弥漫性慢波为主，其异常程度与缺氧程度一致。

三、临床分型与分级

1. 临床分型

根据其神经精神症状，可将肺性脑病分为三型：①抑制型：以神志淡漠、嗜睡、昏迷等中枢神经抑制状态为主；②兴奋型：以烦躁不安、谵妄、多语等神经兴奋症状为主；③不定型：抑制与兴奋症状交替出现。

2. 临床分级

①轻型：神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神异常或兴奋、多语而无神经系统异常体征者。②中型：浅昏迷、谵妄、躁动，肌肉轻度抽动或语无伦次，对各种刺激反应迟钝、瞳孔对光反应迟钝而无上消化道出血或 DIC 等并发症。③重型：昏迷或出现癫痫样抽搐，对各种刺激无反应、反射消失或出现病理性神经体征；可合并上消化道出血、DIC 或休克。

四、诊断与鉴别诊断

对慢性胸肺疾病，一旦出现神经精神症状时，首先应考虑肺性脑病。但需同时进行鉴别诊断，如与感染中毒性脑病、脑血管意外、严重电解质紊乱、弥散性血管内凝血（DIC）、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、脑动脉硬化、单纯性碱中毒等疾病相鉴别。医生应结合病史、体检、血气分析及有关理化检查进行综合判断，明确诊断并做出相应的积极处理。

【治疗】

肺性脑病的病情复杂，并发症多，治疗关键在于改善通气功能，应根据致病原因及病情变化的不同阶段分别对待，采取综合治疗措施。

一、一般性治疗

评估营养不良风险，加强营养支持治疗，促进胃肠蠕动，保持大便通畅；针对谵妄、狂躁不安等精神症状，在排除代谢性碱中毒后，应着重改善肺泡通气，避免使用加重呼吸抑制的镇静剂，如吗啡、哌替啶、巴比妥类药物、氯丙嗪等。已行气管插管的患者由于躁动出现严重的人机对抗，必要时可使用右美托咪定、丙泊酚、苏芬太尼（sufentanil，舒芬太尼）等镇静治疗。亦可用纳洛酮或中成药醒脑静注射液（安宫牛黄注射液）2～4ml 肌注。

二、氧疗

氧疗就是通过增加吸入氧浓度来纠正患者缺氧状态的治疗方法。氧疗可以纠正低氧血症，改善高碳酸血症和酸碱平衡。其目标是使 SaO 2 上升至 90% 以上或 PaO 2 ＞60mmHg，尽量减低吸氧浓度。呼吸中枢靠低氧刺激颈动脉窦及主动脉弓的化学感受器以兴奋呼吸，若吸入高浓度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧对外周化学器的刺激，便会抑制患者呼吸，造成通气状况进一步恶化，CO 2 上升，严重时陷入 CO 2 麻醉状态。因此，对未行机械通气的患者给氧原则仍以持续性、低浓度、低流量为准。一般吸氧浓度为 28%～30%，氧流量为 1～2L/min。鼻导管或鼻塞法是长时间连续低流量给氧常用的方法，吸氧浓度（%）=21+4× 氧流量（L/min）。亦可用面罩给氧，包括简单面罩、带储气囊无重复呼吸面罩和文丘里面罩，优点在于吸氧浓度相对稳定，可按需调节。

三、保持呼吸道通畅、增加通气量、改善 CO 2 潴留

保持呼吸道通畅，改善通气，纠正缺 O 2 和 CO 2 潴留是治疗关键。

1. 祛痰

呼吸道感染是肺性脑病较常见诱因，由于痰多黏稠、支气管痉挛、黏膜及黏膜下水肿和纤毛的破坏导致痰液不易引流或咳出。可采用以下措施：①痰液黏稠者：可用祛痰剂如溴己新（必嗽平）8mg，每日 3 次；氨溴索 30mg，每日 3 次；鲜竹沥液 10～20ml，每日 3 次；10% 氯化铵 10ml，每日 3 次；棕色合剂 10ml，每日 3 次，及其他中药止咳祛痰；②无效或积痰干结者：可用药物雾化吸入或超声热蒸汽雾化吸入治疗；③咳痰无力者：可采用翻身、拍背、体位引流、机械辅助排痰等措施帮助排痰。必要时可在给氧情况下，通过纤支镜吸引气管、支气管内的分泌物。

2. 解痉平喘

可选用茶碱类物、β 2 受体激动剂、抗胆碱药和糖皮质激素。①茶碱类：能解除支气管痉挛，兴奋呼吸中枢，增加心排血量和冠脉流量，利尿，增强呼吸肌与膈肌收缩力量，使通气量增加，PaO 2 上升，PaCO 2 降低，肺动脉压下降。常见药物有氨茶碱、二羟丙茶碱、胆茶碱、多索茶碱和茶碱。用法：氨茶碱：0.1～0.2g 每日 3 次口服；或用 0.125～0.25g 加入 25% 葡萄糖液 20ml 中缓慢静注；注射速度≤0.25mg/（kg·min），静脉滴注维持量为 0.6～0.8mg/（kg·h），日注射量一般≤1.0g。二羟丙茶碱（diprophylline，喘定）：0.1～0.2g 每日 3 次口服，或用 0.25～0.5g 加入 25% 葡萄糖液 20ml 中缓慢静注，或用 0.5～1.0g 加入 5% 葡萄糖液 500ml 中缓慢静滴。临床使用中需注意：本类药剂量过大会引起恶心、呕吐等消化道症状，继而可有心悸、兴奋、心律失常、抽搐等；若已有心肌损害、心律失常、癫痫与活动性溃疡病者，不宜用。合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用药量。②β 2 受体激动剂：兴奋支气管平滑肌β 2 受体，激活腺苷酸环化酶，增加细胞内 cAMP 合成，进而激活 cAMP 依赖的蛋白激酶，引起平滑肌松弛，支气管口径扩大。本类药物还有一定程度抑制肥大细胞释放炎症介质，抑制毛细血管通透性增高，促进黏液 - 纤毛系统清除功能的作用，可加强平喘作用。常用的有沙丁胺醇（salbutamol，舒喘灵）、特布他林（terbutaline，博利康尼，喘康速）、福莫特罗（formoterol）、丙卡特罗（procaterol，美喘清）、克仑特罗（clenbuterol，克喘素）等；③抗胆碱药：对支气管平滑肌具有较高的选择性作用，对心血管系统的作用不明显，也不影响痰液分泌和痰液黏稠度。常用有异丙托溴胺和噻托溴胺。④糖皮质激素：主要具有抗感染作用，同时可以增强支气管以及血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性，使体内儿茶酚胺类物质的支气管扩张及血管收缩作用加强，有利于缓解支气管痉挛和黏膜肿胀。临床常用的有布地奈德、曲安奈德、丙酸氟替卡松、甲泼尼龙、氢化可的松等。静脉常用甲泼尼龙 80～160mg 或氢化可的松 300～500mg 加入液体中静滴。

3. 兴奋呼吸中枢

使用呼吸兴奋剂可以刺激呼吸中枢或主动脉弓、颈动脉窦化学感受器，在气道通畅的前提下提高通气量，从而纠正缺氧并促进 CO 2 排出。它须与氧疗、抗感染、解痉和排痰等措施配合使用，方能更好发挥作用。呼吸兴奋剂的使用原则：①必须保持气道通畅，否则会促发呼吸肌疲劳，并进而加重 CO 2 潴留；②严格掌握呼吸兴奋剂的适应证：主要适用于以中枢抑制为主，通气量不足引起的呼吸衰竭，对以肺炎、肺水肿、弥漫性肺纤维化等病变引起的以肺换气功能障碍为主的呼吸衰竭患者，不宜使用；③因脑缺氧或脑水肿出现频繁抽搐者、伴有高血压、动脉硬化、癫痫的患者慎用；④呼吸兴奋剂应逐渐减量或延长给药间隔，使患者呼吸中枢兴奋性逐步恢复，不宜突然中止。既往常用尼可刹米、洛贝林，用量过大可引起不良反应，现已基本不用。取而代之的有多沙普仑（doxapram），常用 20～50mg 加入液体中静滴，该药对镇静催眠药过量引起的呼吸抑制和慢阻肺并发急性呼衰有显著的呼吸兴奋效果。纳洛酮是阿片受体阻断剂，有兴奋呼吸中枢作用，可行肌内或静脉注射，每次 0.4～0.8mg，静脉滴注 1.2～2.8mg 加入 5% 葡萄糖液 250ml 中静脉滴注。

4. 机械通气

呼吸衰竭时应用机械通气能维持必要的肺泡通气量，降低 PaCO 2 ，改善肺的气体交换效能，同时使呼吸肌得以休息，有利于恢复呼吸肌功能。急性呼吸衰竭患者昏迷逐渐加深，呼吸不规则或出现暂停，呼吸道分泌物增多，咳嗽和呑咽反射明显减弱或消失时，应行气管插管使用机械通气。机械通气过程中应根据血气分析和临床资料调整呼吸机参数。

无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）适应证：①清醒能够合作；②血流动力学稳定；③不需要气管插管保护（即患者无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不畅等情况）；④无影响使用鼻 / 面罩的面部创伤；⑤能够耐受鼻 / 面罩。在 COPD 急性加重早期给予无创机械通气可以防止呼吸功能不全加重，缓解呼吸肌疲劳，减少后期气管插管率，改善预后。若病情加重，则需进行气管插管并行有创呼吸机辅助通气。

机械通气过程中需注意并发症的发生：①若通气过度，则造成呼吸性碱中毒；②通气不足，会加重原有的呼吸性酸中毒和低氧血症；③血压下降，心排出量下降，脉搏增快等循环功能障碍；④气道压力过高可致气胸、纵隔气肿或间质性肺气肿等气压伤；⑤长期留置有创人工气道可并发呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）。

四、控制感染

呼吸道感染是引起肺性脑病较常见诱因。因此，控制呼吸道感染、解除痰液堵塞、改善通气，是治疗肺性脑病的重要环节。发生肺性脑病的患者多为老年人，免疫功能低下、咳嗽、咳痰反射较弱，临床虽有感染，但表现多不典型。咳嗽、咳黄痰或痰量增多，肺部呼吸音低、闻及啰音，并结合感染相关生化指标升高可作为判断感染的依据。常见致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科细菌（肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、变形杆菌等）、铜绿假单胞菌等，或先为病毒感染后继发细菌感染。亦有部分患者为口腔不洁混以厌氧菌感染。应根据痰或呼吸道分泌物细菌培养与药敏，选用体外试验敏感的抗生素。此外，还应根据患者的年龄、有无多种基础疾病、是否存在误吸、住院时间长短、病情严重程度来选择抗生素和给药途径。可供选用的抗菌药物常见的有β- 内酰胺 /β- 内酰胺酶抑制剂、第二、三代头孢菌素和氟喹诺酮类药物，或选择具有抗铜绿假单胞菌活性的β- 内酰胺类抗生素联合氨基糖苷类抗生素。对较长时间使用广谱抗生素、糖皮质激素患者，较易继发真菌感染，应加强口腔护理，每日可用生理盐水清洗口腔 2～3 次。一旦证实为真菌感染，应给予相应的抑制真菌药物。抗感染治疗抗生素的选择参见本书第 102 章 “慢性阻塞性肺疾病急性加重”。

五、其他治疗

1. 脑水肿的治疗

针对病因治疗，予以机械辅助通气，改善氧合；限制水入量，辅以冰帽、降温等物理措施，使体温控制在 32～37℃之内；纠正酸中毒、调节电解质紊乱；降低颅内压力。常用制剂为 20% 甘露醇 1～2g/kg，快速静滴，每日 1～2 次。也可使用山梨醇，甘油果糖注射液、利尿剂等。肾上腺皮质激素对缺氧所致的脑水肿也有良好的作用。

2. 酸碱、电解质平衡紊乱的治疗

①呼吸性酸中毒：在慢性呼吸衰竭中最常见。保持呼吸道通畅，增加肺泡通气量是纠正此型失衡的关键。仅当 pH＜7.20 时，可少量补充 5% 碳酸氢钠（40～50ml）。②呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒：常见于呼吸性酸中毒的治疗过程中，不合理使用利尿剂，大量胃液丢失等因素所致。处理原则为纠正呼吸性酸中毒的同时，只要每日尿量在 500ml 以上，可常规补充氯化钾 3～5g。若 pH 过高，可静脉滴注盐酸精氨酸 10～20g（加入 5% 葡萄糖液 500ml 中）等。③呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒：常提示病情危重、预后差。处理包括增加肺泡通气量、纠正 CO 2 潴留；治疗引起代谢性酸中毒的病因；适当使用碱剂，补碱的原则同单纯性呼吸性酸中毒，一次可补充 5% 碳酸氢钠（80～100ml），以后根据血气，再酌情处理。④呼吸性碱中毒：多因肺通气过度，CO 2 排出过多所致。常因吸入气氧分压过低及外呼吸功能障碍、高热、精神紧张、中枢神经系统疾病或机械通气支持参数调节过高等因素所致。以治疗原发病为主，对于机械通气患者可根据病情下调支持力度。电解质紊乱的处理见本书第 6 篇 “水、电解质和酸碱平衡失调” 部分。

3. 心力衰竭的治疗

慢性肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭的治疗有所不同，因为慢性肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得以改善，患者尿量增多，水肿消退，肿大的肝缩小，压痛消失，不需加用利尿剂，但对于治疗后无效的较重患者，可适当选用利尿、正性肌力药或血管扩张药。利尿剂有减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿的作用。原则上宜选用作用轻的利尿剂，小剂量使用。氢氯噻嗪 25mg，每日 1～3 次；螺内酯 40mg，每日 1～2 次。对肺性脑病出现脑水肿或重度水肿者可选用呋噻米（速尿）20mg 缓慢静脉注射。应注意利尿剂可引起低血钾、低血氯，诱发或加重代谢性碱中毒；利尿过多可致血液浓缩、痰液黏稠加重气道阻塞。当慢性呼吸衰竭伴有左心功能不全时，可考虑适当使用正性肌力药，如洋地黄类药物。用药原则是选用小剂量（常规用量的 1/2～1/3）、作用快、排泄快的强心剂。常以毛花苷丙（西地兰）0.2～0.4mg 或毒毛花苷 K 0.125～0.25mg 加入葡萄糖液 20ml 内缓慢静脉注射（20 分钟）。用药前应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应。低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜依据心率的快慢衡量洋地黄类药物的疗效。由于血管扩张药可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果，但并不像治疗其他心脏病那样效果明显。

4. 防治并发症

包括休克、上消化道出血、DIC 等，详见有关章节。

（徐静　李琦）

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第 40 章
肝性脑病

肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是一种由于急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉 - 体循环分流（以下简称门 - 体分流）异常所致的，以代谢紊乱为基础的、轻重程度不同的神经精神异常综合征。该综合征具有潜在的可逆性。临床上可以表现为程度和范围较广的神经精神异常，从只有用智力测验或电生理检测方法才能检测到的轻微异常（轻微型肝性脑病，minimal hepatic encephalopathy，MHE），到人格改变、行为异常、智力减退，甚至发生不同程度的意识障碍。过去所称的肝昏迷（hepatic coma），只是肝性脑病中程度严重的一级，并不能代表肝性脑病的全部。绝大多数肝硬化患者在病程中的某些阶段会出现不同程度的轻微型肝性脑病和（或）肝性脑病，是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一。

HE 发生是多种因素综合作用的结果，发病机制涉及氨中毒、假性神经递质、血浆氨基酸失衡、γ- 氨基丁酸（GABA）、硫醇增多、短链脂肪酸代谢紊乱和星形细胞功能异常等学说，但主要原因是因肝细胞功能衰竭（肝细胞弥漫病变）和来自胃肠道未被肝细胞代谢去毒的物质经体循环（肝内外分流）至脑部而引起。

【肝性脑病的临床分型】

既往认为，重症肝炎或药物中毒所致者，起病急剧并进行性加重，称为急性肝性脑病；其中呈暴发性过程，短期内出现意识障碍者，又称为暴发性肝功能衰竭（fulminant hepatic failure，FHF）。它系由于肝脏大块或广泛坏死，残存肝细胞不能代偿生物代谢作用，代谢失衡或代谢毒物不能有效的被清除，导致中枢神经系统的功能紊乱，故亦称为内源性 HE，或非氨性 HE。此型 HE，由于肝细胞广泛坏死所致，故预后极差。慢性肝性脑病是指严重慢性肝病（如肝硬化、原发性肝癌）及（或）门 - 体分流术后，从肠道中吸收入门脉系统的毒性物质，通过分流未经肝脏的首次通过作用（first pass effect）进入体循环，引起中枢神经系统的功能紊乱，因而亦称为外源性 HE，或氨性脑病，或称为门 - 体分流性脑病（porto-systemic encephalopathy，PSE）。本型 HE 约 50% 有诱因，消除诱因后，可使病情逆转，预后较好。急性肝性脑病（内源性 HE）与慢性肝性脑病（外源性 HE），无论在临床上或发病机制上，有时均难以截然区别。以前将无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力实验和（或）电生理检测才能作出诊断的 HE，称为亚临床 HE（subclinical HE，SHE）或隐性 HE（latent HE，LHE）。由于概念不清易被理解为发病机制不同的另外一种病症，故目前主张用轻微 HE（mild HE，MHE）较为合适（见下述）。

目前沿用第 11 届国际消化病学大会（world congress of gastroenterology，WCOG）工作小组（2002 年发表）将肝性脑病分为 A、B 和 C 三型，实际上也恰好取了分别代表急性（Acute）、分流（Bypass）和肝硬化（Cirrhosis）的英文首字母以便记忆。

一、A 型肝性脑病

A 型肝性脑病，即急性肝功能衰竭相关的 HE（acute liver failure associated-HE，ALFA-HE），常于起病 2 周内出现脑病症状。亚急性肝功能衰竭时，HE 出现于 2～12 周，可有诱因。

二、B 型肝性脑病

B 型肝性脑病，即门 - 体旁路性 HE（portal systemic bypass-HE，PSB-HE），患者存在明显的门 - 体分流，但无肝脏本身的疾病，肝组织学正常。临床表现和肝硬化伴 HE 者相似。这种门 - 体分流可以是自发的或由于外科或介入手术造成。如先天性血管畸形、肝内或肝外水平门静脉的部分阻塞（包括外伤、类癌、骨髓增殖性疾病等引起的高凝状态所致的门静脉及其分支栓塞或血栓形成），以及淋巴瘤、转移性肿瘤、胆管细胞癌压迫产生的门静脉高压，而引起门 - 体分流。

三、C 型肝性脑病

C 型肝性脑病，指在慢性肝病或肝硬化基础上发生的 HE，不论其临床表现是否急性。常常伴门脉高压和（或）门 - 体分流，是 HE 中最为常见的类型。其中肝功能衰竭是脑病发生的主要因素，而门 - 体分流居于次要地位，但二者可协同作用。根据 HE 临床症状的轻重又可将 C 型 HE 分为轻微 HE（MHE）及有临床症状的 HE（symptomatic HE，SHE）。

1. 有临床症状的 HE（SHE）

主要表现在认知、精神和运动的障碍。又可分为发作性和持续性两类：

（1）发作性 HE：

是在慢性肝病的基础上在短期内出现意识障碍或认知改变，不能用先前存在的有关精神失常来解释，并可在短期内自行缓解或在药物治疗后缓解。发作性 HE 根据有无诱因又可分为：①诱因型：即有诱因的 HE。有明确的可追踪的诱发因素，常常在进食大量高蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿剂应用后发生；②自发型：即自发性 HE。无明确的诱发因素；③复发型：即复发性 HE。指 1 年内有 2 次或 2 次以上 HE 发作。

（2）持续性 HE：

是在慢性肝病的基础上出现持续性的神经精神异常，包括认知力下降，意识障碍，昏迷甚至死亡。根据患者自制力和自律性受损的严重程度可进一步分为：①轻型：即 HEⅠ 级；②重型：即 HE Ⅱ～Ⅳ 级；③治疗依赖型：经药物治疗可迅速缓解，若中断治疗，症状又会加重。

2. 轻微 HE（MHE）

是指某些慢性肝病的患者无明显症状性 HE（发作性或持续性 HE 的临床表现和生化异常），但用精细的智力实验和（或）神经电生理检测可见智力、神经、精神的异常而诊断的 HE。轻微 HE 在肝硬化患者中的患病率约为 30%～80%。此型越来越受到重视，因为患者虽形似正常，但操作能力和应急反应能力减低，在从事高空作业、机械或驾驶等工作时容易发生意外。以往所用的 “亚临床 HE” 或 “隐性 HE” 这个词有一定的误导性，易被误认为其发病机制独立于 HE 之外或临床意义不大，故近年已接受改称为轻微 HE，以强调其作为 HE 发展过程中的一个特殊阶段。

在我国，大多数 HE 为 C 型，即在慢性肝病、肝硬化基础上发生的，常常伴门脉高压和门 - 体分流；而 A 型及 B 型相对较少。

【病因与发病机制】

一、病因与诱因

1. 病因

各种严重的急性和慢性肝病（病毒性肝炎肝硬化最多见）均可伴发肝性脑病。急性肝病时肝性脑病的病因是由于大量的肝细胞坏死，常为病毒性肝炎、药物或毒素引起的肝炎；也可由于大量肝细胞变性，如妊娠期脂肪肝、Reye 综合征等。慢性肝病，如肝硬化和重症慢性活动性肝炎的肝性脑病是由于有功能的肝细胞总数减少和肝血流改变；慢性肝性脑病的发病与广泛的门 - 体静脉分流有关。肝脏被恶性肿瘤细胞广泛浸润时，也可导致肝性脑病。

2. 诱因

许多因素可促发或加剧肝性脑病（表 40-1），此种情况在慢性肝病时尤为明显。常见诱因有：①上消化道出血：尤其是食管静脉及胃底冠状静脉曲张破裂出血，是慢性肝性脑病最常见的诱因；急性胃黏膜病变出血则是急、慢性 HE 共有的常见诱因。②利尿剂使用不当或大量放腹水。③高蛋白饮食。④应用镇静安眠药（巴比妥类、氯丙嗪等）以及麻醉剂等。⑤给予含氨药物（氯化铵）、含硫药物（蛋氨酸、甲硫氨基酸、胱氨酸等）、输注库血、富含芳香族氨基酸的复合氨基酸注射液以及水解蛋白等。⑥感染：如自发性细菌性腹膜炎、脓毒症、肺炎以及泌尿系感染等。⑦电解质紊乱与酸碱平衡失调：常见者为低钠、低钾、低氯、碱中毒。⑧功能性肾衰竭。⑨其他：手术创伤、便秘或腹泻。无诱因的自发性肝性脑病往往是肝硬化的终末期表现，患者肝脏大多缩小，肝功能严重损伤，黄疸深，腹水多，预后恶劣。

二、发病机制

肝性脑病的发病机制迄今尚未彻底阐明。一般认为产生 HE 的病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有自然形成或手术造成的侧支分流。主要来自肠道的许多可影响神经活性的毒性产物，未被肝脏解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。虽然氨中毒学说在 HE 的发病机制中一直占有支配地位，但目前尚没有一种学说能完备的解释 HE 发病机制的全貌。由于肝脏是机体代谢的中枢，它所引起的代谢紊乱涉及多种环节和途径，因此 HE 的发病机制也是多因素综合作用的结果。

表 40-1　肝性脑病的诱因及其机制

（一）氨中毒学说

氨中毒学说（ammonia intoxication hypothesis）在肝性脑病的发病机制中仍占最主要的地位。PET 显示肝性脑病患者血氨水平增高，血脑屏障对氨的通透表面积增大及大脑氨的代谢增高（ 13 NH 3 -PET）。严重肝脏疾病时，血氨增加的原因是由于氨的生成与吸收增加及（或）清除不足所致。

1. 氨的生成与吸收增加

①外源性产氨增加：指氨的来源为肠道含氮物质的分解代谢与吸收增加。肠道蛋白质的分解产物氨基酸，部分经肠道细菌的氨基酸氧化酶分解产生氨；另外，血液中的尿素约有 25% 经胃肠黏膜血管弥散到肠腔内，经细菌尿素酶的作用而形成氨，后者再经门静脉重新吸收，是为尿素的肠肝循环。肝功能衰竭时，肠道菌丛紊乱且繁殖旺盛，分泌的氨基酸氧化酶及尿素酶增加；同时由于胃肠蠕动和分泌减少，消化和吸收功能低下，使肠内未经消化的蛋白质等成分增多，特别是在高蛋白饮食或上消化道出血后更是如此，以致结肠、小肠内产氨均相应增加；此外慢性肝病晚期，常伴有肾功能下降，血液中的尿素等非蛋白氮含量高于正常，因而弥散到肠腔内的尿素也大大增加，也使产氨增加。肠内氨的吸收决定于肠内容物的 pH，pH 大于 6 时，生成的 NH 3 大量吸收，血氨增加；pH 小于 6 时，以 NH 4 + 形式随粪便排出体外，血氨降低。可见，氨的来源主要取决于肠腔蛋白质及尿素肠肝循环的量，氨的生成取决于细菌酶的作用，氨的吸收则取决于肠腔内的 pH。②内源性产氨增加：即体内蛋白质的分解代谢产氨增加。肝功能衰竭时，蛋白质分解代谢占优势，加之焦虑、烦躁等情况，肌肉及脑活动均增加，产氨量相应增加。

2. 氨的清除不足

氨在体内主要经肝脏内鸟氨酸循环合成尿素而被清除；其次在外周组织（如脑、肌肉）先后与α- 酮戊二酸、谷氨酸结合生成谷氨酰胺，再经肾脏作用重新释放出氨，由尿排出。肝功能衰竭时，主要是肝脏消除氨的作用减退，其次为肌肉代谢氨减少，另外肾脏排出的氨亦减少。此外，门体分流存在时，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环，亦可使血氨增高。

3. 血氨增加引起脑病的机制

氨对脑的毒性作用包括：①直接抑制神经细胞膜的电位活动：氨能干扰神经细胞膜上的 Na + -K + -ATP 酶的活性，即破坏血脑屏障的完整性，又损害膜的复极化作用，从而引起 HE。②干扰脑的能量代谢：血氨增高使大量α- 酮戊二酸转变为谷氨酸，而后者又能转变为谷氨酰胺，故致三羧酸循环中α- 酮戊二酸耗竭，循环速度下降，高能磷酸盐和氧耗减低；同时在此过程中消耗大量的 ATP 和还原型辅酶 Ⅰ（NADH），后者减少致呼吸链中的递氢过程受到阻碍，使 ATP 的生成亦减少；此外，氨还可通过促进磷酸果糖激酶的活性增加，使脑组织内糖酵解过程增强，并直接抑制丙酮酸脱羧酶与有氧代谢，从而增加乳酸的生成，减少 ATP 的产生。上述生化反应使脑组织中的 ATP 生成减少，脑组织生理活动受到影响并出现脑病。③增加了脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取，这些物质对脑功能具有抑制作用。④脑星形胶质细胞功能受损：脑星形胶质细胞是氨神经毒性的主要靶细胞。脑星形胶质细胞含有谷氨酰胺合成酶，可促进氨与谷氨酸合成为谷氨酰胺，当脑内氨浓度增加，星形胶质细胞合成的谷氨酰胺增加。谷氨酰胺是一种很强的细胞内渗透剂，其增加不仅导致星形胶质细胞肿胀、功能受损，而且也使神经元细胞肿胀，这是 HE 时脑水肿发生的重要原因。星形胶质细胞为神经元提供乳酸、α- 酮戊二酸、谷氨酰胺及丙氨酸等营养物质，其功能受损可以直接影响神经元的功能及代谢，并参与 HE 的发生发展过程。⑤通过 PET 研究发现 PSE 患者脑氨代谢率升高，氨从血中极易转移到脑中，因此即使血氨正常也会发生脑功能障碍，这可以部分解释血氨不高情况下发生 HE 以及降氨治疗不一定能完全达到预期目的原因。此外，血氨及其代谢的异常与其他发病机制有协同作用。

（二）脑星形胶质细胞功能异常学说

正常情况下突触前神经末梢释放的谷氨酸迅速被周围的星形胶质细胞摄取，并在谷氨酰胺合成酶的作用下与氨合成为谷氨酰胺，谷氨酰胺再循环至神经元内释放具有活性的谷氨酸，此谓脑中的谷氨酰胺循环。由于脑内缺乏鸟氨酸循环的酶，故脑内清除氨的主要途径依靠谷氨酰胺合成，故谷氨酸氨基化生成谷氨酰胺的 “解氨毒” 作用完成于星形胶质细胞。另外，谷氨酸是脑内重要的兴奋性神经递质，储存于突触小泡内，一旦释放即呈现神经递质的活性，能与其受体结合产生神经传导活性。而谷氨酰胺是一种很强的细胞内渗透剂，其增加可导致星形胶质细胞肿胀、功能受损。HE 时，超量的氨经谷氨酰胺合成酶的作用，不仅使具有活性的谷氨酸形成减少，导致谷氨酸能突触异常，还耗费了大量能量，并可导致谷氨酰胺的蓄积使胞内渗透压增加使细胞肿胀，肿胀的星形胶质细胞的功能受损进一步影响氨的代谢和谷氨酸活性，出现 HE 的表现。

（三）假性神经递质学说

神经冲动的传导是通过递质来完成的。正常时兴奋与抑制两类递质保持生理平衡。兴奋性神经递质有儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸等；抑制性神经递质β- 羟酪胺、苯乙醇胺等只在脑内形成。

食物中的芳香族氨基酸如苯丙氨酸及酪氨酸，经肠菌脱羧酶的作用生成苯乙胺及酪胺，该两种胺类正常在肝内被分解清除。严重肝病时，该两种物质在肝内清除发生障碍，经门 - 体侧支循环进入体循环，并透过血脑屏障进入脑组织，经β羟化酶的作用，分别生成苯乙醇胺和β- 羟酪胺。这两种胺的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素极为相似，但不具有正常递质传递神经冲动的作用或作用很弱，因此称其为假性神经递质（false neurotransmitters）。当假递质被脑细胞摄取并在神经突触堆积至一定程度时，则排挤或取代正常的真递质，使神经传导发生障碍，特别是影响脑干网状结构上行激活系统和大脑边缘系统的神经传递，从而造成精神障碍和昏迷。

但近年来研究结果并不支持假性神经递质学说，如给实验动物静脉注射β- 羟酪胺或脑室内注入大量假性神经递质导致脑内β- 羟酪胺浓度非常高，脑内去甲肾上腺素和多巴胺明显耗尽，并未引起昏迷；尸检研究发现死于肝性脑病的肝硬化患者脑内去甲肾上腺素和多巴胺水平增加，而β- 羟酪胺浓度降低。因此，该学说已逐渐被氨基酸失衡学说（amino acid imbalance hypothesis）所替代。

（四）氨基酸失衡学说

血浆氨基酸测定发现，某些晚期慢性肝病与 HE 患者，血浆芳香族氨基酸（AAA）包括酪氨酸、苯丙氨酸、游离色氨酸增高，支链氨基酸（branched-chain amino acids，BCAA）包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸减少，致血浆氨基酸比值异常。正常人血浆 BCAA/AAA 的比值为 3.5±1.0（SD），肝性脑病时比值下降至 1.0～1.5 左右，甚至低于 1.0，其下降值与脑病程度有一定的相关性。

血浆氨基酸比值的变化是由于严重肝病所继发的高胰岛素和高胰高血糖素血症所致。在严重肝病时，肝脏对许多激素包括胰岛素、胰高血糖素的灭活作用减弱，使二者血中浓度均增高，但以胰高血糖素的增多更显著，使血中胰岛素 / 胰高血糖素比值降低，使体内的分解代谢增强。其中胰高血糖素的增多，使组织的蛋白分解代谢增强，致使大量 AAA 由肝和肌肉释放入血。AAA 主要在肝脏降解，肝功能严重障碍，一方面致 AAA 的降解能力降低，另一方面肝脏的糖异生作用障碍致使 AAA 转为糖的能力降低，这些均可使血中 AAA 含量增高。正常时支链氨基酸不被肝脏代谢，主要被肌肉摄取利用，胰岛素有增加肌肉组织摄取和分解利用支链氨基酸的作用，所以当血中的胰岛素水平增高时，促使 BCAA 大量进入肌肉组织，故血中 BCAA 浓度减少。AAA 和 BCAA 彼此竞争血脑屏障的同一载体而转运至脑组织内（竞争性抑制）。正常时，血中 BCAA 的浓度高，竞争力强，从而抑制 AAA 进入脑内的速度；肝功能衰竭时，由于血浆 BCAA 减少，高浓度的 AAA 不受抑制地迅速通过血脑屏障进入脑组织，故脑组织细胞内的 AAA 含量明显增加。

正常时，脑神经细胞内的苯丙氨酸在苯丙氨酸羟化酶作用下，生成酪氨酸；酪氨酸在酪氨酸羟化酶作用下生成多巴；多巴在多巴脱羧酶作用下生成多巴胺；多巴胺在多巴胺β- 羟化酶作用下生成去甲肾上腺素，这是正常神经递质的生成过程。

当进入脑内的苯丙氨酸和酪氨酸增多时，增多的苯丙氨酸可抑制酪氨酸羟化酶的活性，使正常神经递质生成减少。增多的苯丙氨酸可在 AAA 脱羧酶作用下生成苯乙胺，进一步在β- 羟化酶作用下生成苯乙醇胺。而增多的酪氨酸也可在 AAA 脱羧酶作用下生成酪胺，进一步在β- 羟化酶作用下生成β- 羟酪胺。因而，苯丙氨酸和酪氨酸进入脑内增多的结果可使脑内产生大量假性神经递质，而产生的假性神经递质又可进一步抑制正常神经递质的产生过程。

氨基酸失衡学说实际上是假性神经递质学说的补充和发展。但下列观察不支持该假说，如临床上发现血浆 BCAA/AAA 变化和肝性脑病程度并一定有平行关系；临床上采用静脉或口服 BCAA 治疗对改善与逆转肝性脑病不一定有效。因此该假说也不能完整地阐明 HE 的发病机制。

（五）GABA/Bz 复合受体学说

γ- 氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）是哺乳动物大脑主要的抑制性神经递质。脑内的 GABA 在突触前神经元内由谷氨酸经脱羟酶（GADI）催化下脱羟生成，并贮存在突触前神经元的囊泡内，此时无生物活性。只有被释放到突触间隙，并结合到突触后神经元膜面特异性的 GABA 受体上，引起氯离子（Cl - ）转运通道开放，使 Cl - 经神经元细胞膜裂隙进入细胞浆，原先静止的细胞膜电位即处于高极化状态，从而导致 GABA 神经递质起明显的突触后抑制作用。突触后神经元膜面的 GABA 受体不仅能与 GABA 结合，在受体表面的不同部位也能与巴比妥类（BARB）和苯二氮 类（benzodiazepines，Bz，即弱安定类）物质结合，故称为 GABA/Bz 复合受体或超级受体复合物。该复合受体包括三种配体，即 GABA、Bz 及 BARB 配体，彼此有协同性非竞争性结合位点，已证明 GABA 可引起 Bz 及 BARB 的催眠作用，反之亦然，故巴比妥类药能增加 GABA 的效应。Bz、BARB 及 GABA 受体复合物的连接，通过增加 GABA 引起的 Cl - 通道开放而加强受体复合物对 GABA 的反应。

大脑抑制性神经递质 GABA/Bz 的增加可能是导致 HE 的重要原因。其机制可能有：①血浆内的 GABA 主要来源于肠道，系谷氨酸经肠道细菌酶作用催化而成。正常时肝脏能大量摄取来自门静脉的 GABA，并迅速分解。在肝功能不全时，肝脏对 GABA 的清除明显减低，血浆内浓度因而明显增高。如果此时血脑屏障对血浆 GABA 透过性增加，而 GABA 又不能被神经元分解或摄取，则 GABA 可抵达 GABA 受体，使 GABA 能性神经传递增强。②肝功能不全时中枢神经系统 GABA 能活性增强尚可以是超级受体复合物上 GABA 受体密度和（或）亲和力增加的后果。无论 GABA、Bz 及 BARB 中任何一种与复合受体结合后，都能促进氯离子由神经元胞膜的离子通道进入突触后神经元的细胞质，使膜超极化，引起神经传导抑制。如有学者研究了动物和人体肝性脑病脑内 GABA 和 Bz 受体的数量和亲和性，在一些急性肝性脑病模型中，这些受体的数量成倍增加，而在其他模型中没有变化，这可能提示此时大脑对 GABA 能神经抑制性调节比 Bz 或 BARB 药物更为敏感；PET 扫描揭示，脑病患者 Bz 复合物连接部位增加 2～3 倍，这可能是肝硬化时脑对镇静药敏感性增加的机制。但近年的研究表明，脑内 GABA/Bz 的浓度在 HE 时并没有改变，但在氨的作用下，脑星形胶质细胞 Bz 受体表达上调。临床上，肝功能衰竭患者对苯二氮 类镇静药及巴比妥类安眠药极为敏感，而 Bz 拮抗剂如氟马西尼对部分 HE 患者具有苏醒作用，支持该学说。

（六）其他

1. 细菌感染与炎性反应

肠道细菌氨基酸代谢产物——硫醇与苯酚产生的内源性苯二氮 类物质，细菌色氨酸的副产物吲哚及羟吲哚等，损伤星形胶质细胞功能并影响γ- 氨基丁酸（GABA）神经递质的传递。肝性脑病患者的炎性标志物水平明显增加，TNF 刺激星形胶质细胞释放 IL-1、IL-6 等细胞因子，而 TNF、IL-1 和 IL-6 都能影响血 - 脑屏障的完整性。

2. 锰的毒性学说

MRI 显示 80% 以上的肝硬化患者大脑苍白球密度增高，组织学证实是锰沉积而造成的。肝脏是锰排泄的重要器官，当其功能受到影响或存在门体分流时均可使血锰浓度升高，并在苍白球沉积。锰沉积除直接对脑组织造成损伤外，还影响 5 - 羟色胺、去甲肾上腺素和 GABA 等神经递质的功能。锰还影响多巴胺受体的结合，导致多巴胺氧化使多巴胺减少，使患者产生锥体外系的症状和体征。

3. 硫醇与短链脂肪酸学说

①硫醇类：蛋氨酸在结肠内受细菌作用形成硫醇、甲基硫醇和二甲硫化物等，由于肝脏解毒功能减退，进入体循环和脑内，在肝性脑病时血浆浓度增高。硫醇类化合物可抑制神经细胞膜的 Na + -K + -ATP 酶，干扰线粒体的电子传递，以及抑制脑内氨的解毒。血中硫醇类浓度增加，从呼吸道呼出增多，医者可嗅到一种特征性气味，是为肝臭。②短链脂肪酸：肝性脑病患者血浆内 C 4 ～C 8 短链脂肪酸增多。它可抑制氧化磷酸化，使脑干网状结构激活系统的 ATP 和磷酸肌酸贮存减少，改变神经细胞膜的离子流通，从而抑制神经冲动的传递，诱发肝性脑病。

4. 褪黑素（melatonin，MT）

MT 是由松果体分泌的一种激素，具有镇静、催眠、神经内分泌免疫调节等多种生理功能。松果体细胞从血液中吸收色氨酸，经过一系列酶促反应合成 MT。肝硬化时血液中色氨酸浓度升高，松果体合成 MT 也增多。MT 通过较多的途径增强 GABA 的中枢抑制，如 MT 可增加脑内 GABA 含量，2 - 吲哚 MT 可协同 GABA 神经元放电等。

5. 内源性阿片类物质、脑中肌醇和磷酸酯浓度减少等变化对 HE 的发生有一定作用。

【诊断】

一、病史

有前述的病因与诱因存在。

二、临床表现特点

肝性脑病的临床表现往往由于肝病的病因、病程缓急、肝功能损害的程度及诱因等不同而表现不一。A 型 HE 与急性肝功能衰竭相关，可无明显诱因，患者在起病数日内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。C 型 HE 多见于肝硬化患者和（或）门腔分流手术后，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有诱因，如上消化道出血等。在肝硬化终末期所见的 HE 起病缓慢，昏迷逐渐加深，最后死亡。最常见的 C 型 HE，除了患者有性格、行为改变（见下述）外，还常有肝功能严重受损的表现，如明显黄疸、出血倾向等，随着疾病的进展，有些患者可并发各种感染、肝肾综合征、脑水肿和心、肾、肺等主要脏器损害，导致低血压、少尿、呼吸衰竭、DIC、昏迷等相应的复杂表现。B 型 HE 少见，其临床症状的产生源自门体分流，故类似 C 型，但无肝病的表现，或由其导致门体分流的本身疾病的特征。

典型 HE 较早出现的症状包括性格改变、精神欣快、智力减退、睡眠习惯改变、说话缓慢而含糊、发音单调而低弱，以及不适当的行为等。个性方面的变化最为显著，原属活泼开朗者，则表现为抑郁，原属内向孤僻者，则可表现为欣快。自发性运动的减少、不动地凝视、表情淡漠、答语迟缓而简短，均系早期表现。早期的行为改变只限于有一些 “不拘小节” 的行为，如乱扔纸屑，随地便溺，寻衣摸床等毫无意思的动作；这些细微的行为改变只有经常接触患者并留心病情变化的医务人员才能觉察。睡眠过久较早出现，并进展至睡眠节律的倒置，白天昏沉嗜睡，夜间兴奋难眠，这提示患者中枢神经系统的兴奋与抑制处于紊乱状态，预示 HE 的来临，有人称此种现象为迫近昏迷（impending coma）。智力衰退，可从轻度的器质性精神功能障碍直至明显的精神错乱，并可观察到这些情况逐日发生变化。局灶性障碍多出现于意识清醒者，常系空间性视觉障碍。其在运动方面的障碍最易识别，如构思性运用不能，患者不能用火柴梗或积木构造简单的图案。典型病例可有书写不整齐而出格的情况，每日的书写记录是观察病程演变的良好准绳。患者的运算能力和逻辑思维明显减退，不能区别相似体积、形态、作用及位置的物体，这是患者常在不适宜场所便溺的原因。进一步发展下去，患者出现骚动、不安、躁狂、幻听，有时表现为进行性精神萎靡和完全无力状。嗜睡和兴奋相互交替为特征之一。患者有谵妄和运动性不安，跃起，叫喊，或哭或笑，但对外界刺激仍有反应，再进一步只对强烈而有害的刺激才起反应。当骚动和谵妄加重，嗜睡期延长，逐渐由木僵状态而进入昏迷。

最具有特征性的神经系体征为 “扑翼样震颤（flapping tremor）”，但不是所有患者都出现此种现象，如在一个严重肝病患者出现这种体征，就具有早期诊断意义。但是扑翼样震颤在早期、中期直至完全昏迷前均可出现。所以应在其他症状出现前经常检查有无此种体征才具有早期诊断意义。扑翼样震颤须在一定的体位时才能显露或引出。嘱患者将上肢伸直，手指分开，或腕部过度伸展而前臂固定不动时可出现掌 - 指及腕关节呈快速的屈曲及伸展运动，每秒钟常达 5～9 次，且常伴有手指的侧位动作。有时，上肢、颈部、面颌，伸出的舌头、紧缩的口以及紧闭的眼睑均被累及，而患者的步态变为共济失调。患者通常呈现双侧性震颤，虽然双侧的动作不一定完全同时发生，一侧的动作可较另侧明显。震颤在昏迷时消失，但偶尔将患者的一肢轻轻举起或移动时，震颤可重新出现。扑翼样震颤也可在尿毒症、呼吸衰竭及严重心力衰竭中见到。患者可取两腿交叉而贴于腹壁的姿势，四肢有交替性的肌肉强直和松弛。早期有肌腱反射亢进和踝阵挛，锥体束征常阳性，握持反应可阳性。局部或全身性抽搐常见于疾病末期。少数病例，尤其是儿童有舞蹈状动作或手足徐动等。肝性脑病时还可出现一种特征性的气味——肝臭，这种气味很难用语言、文字来形容，有人把其描述为鱼腥味、烂苹果味、变质鸡蛋或大蒜样味等。

三、辅助检查

1. 肝病的实验室检查

因各类型肝病而异，急性 HE 患者常以血清胆红素、凝血酶原时间异常为主；慢性 HE 多伴有低白蛋白血症、高γ- 球蛋白血症；各型严重肝病的 HE 大多有一种或数种电解质异常；血清尿素氮、肌酐在伴有肝肾综合征时升高。

2. 血氨测定

慢性 HE 患者多有血氨升高，急性 HE 患者血氨可正常。

3. 血浆氨基酸测定

芳香氨基酸尤其色氨酸常呈明显增加，支链氨基酸浓度降低，二者比值常倒置。在慢性肝性脑病更明显。目前已少用。

4. 脑脊液检查

常规检查和压力均正常，谷氨酰胺、谷氨酸、色氨酸和氨浓度可增高。目前已少用。

5. 脑电图（EEG）检查

早在生化异常或精神异常出现前，脑电图即已有异常，其变化对诊断与预后均有一定意义。正常人的 EEG 呈α波，每秒 8～13 次。HE 患者的 EEG 表现为节律变慢。Ⅱ～Ⅲ 期患者表现为δ波或三相波，每秒 4～7 次；昏迷时表现为高波幅的δ波，每秒少于 4 次。

6. 神经生理测试

主要是各种诱发电位（EP）的测定，包括视觉诱发电位（VEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）、躯体感觉诱发电位（SSEP）和事件相关电位（ERPs）P300，被认为对 MHE 的筛选、诊断、疗效观察等方面优于常规 EEG 检查。最近研究认为，VFP 在不同人、不同时期变化太大，缺乏特异性和敏感性，不如简短的心理或智力测试有效。

7. 心理智能测验

一般将木块图试验（block design）、数字连接试验（number connection test，NCT A 和 B）及数字符号试验（digit symbol test，DST）联合应用。对诊断早期 HE 最有价值，对 Ⅱ 级以上 HE 不适用。分析结果时应考虑年龄、教育程度等影响因素。

8. 影像学检查

头部 CT 或 MRI 检查时，急性 HE 患者可发现脑水肿，慢性 HE 患者则可发现有不同程度的脑萎缩。单光子发射计算机断层摄影（SPECT）可显示区域性的脑血流异常，如额颞部及基底节区的局部血流量降低。MRI 还可显示基底神经节（苍白球等）T 1 加权信号增强（可能与锰的积聚有关）。磁共振波谱学（magnetic resonance spectroscopy，MRS）是一种在高磁场（1.5T）磁共振扫描机上测定活体某些区域代谢物含量的方法。可用于 HE 的动态监测和评估各种治疗方案的疗效。正电子发射断层摄影术（PET）可以以影像学形式反映脑的特殊生化或生理学过程，其影像主要取决于所用示踪剂。以 15 O-H 2 O 可测脑血流； 13 N 可测氨代谢； 18 F - 氟脱氧葡萄糖（ 18 F-fluorodeoxyglucose）可测葡萄糖代谢。然而，这些检查费用昂贵，限制了应用。

9. 临界视觉闪烁频率（critical fricker-fusion frequency，CFF）检测

机制为：轻度星形细胞肿胀是 HE 的病理改变，而星形细胞肿胀（Alzheimer Ⅱ 型）会改变胶质 - 神经元的信号传导，视网膜胶质细胞在 HE 时形态学变化与 Alzheimer Ⅱ 型星形细胞相似，故视网膜胶质细胞病变可作为 HE 时大脑胶质星形细胞病变的标志，通过测定临界视觉闪烁频率可定量诊断 HE。该方法可用于发现及检测轻微 HE。

四、肝性脑病的临床分期

为了观察 HE 的动态变化，根据精神心理、意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，采用 West-Haven 分法，将 HE 自轻微的精神心理改变到深昏迷分为 5 期（0～4 期）（表 40-2）。分期有助于早期诊断、预后估计及疗效判断。

但各期之间并无极其明确的界限，故相邻两期症候协同出现的机会比单独出现的为多。

表 40-2　肝性脑病的分期

近年国际肝性脑病和氮代谢学会（international society for hepatic encephalopathy and nitrogen metabolism，ISHEN）指南认为，慢性肝病患者发生肝性脑病是一个连续的过程，因此又制定了称为 SONIC 的分级标准，即将轻微型肝性脑病和 West-Haven 分级 1 级的肝性脑病归为 “隐匿性肝性脑病（cover hepatic encephalopathy，CHE）”，其定义为有神经心理学和（或）神经生理学异常但无定向障碍、无扑翼样震颤的肝硬化患者。将有明显肝性脑病临床表现的患者（West-Haven 分级标准中的 2、3 和 4 级肝性脑病）定义为 “显性肝性脑病（overt hepatic encephalopathy，OHE）”，但是在中国缺乏应用经验。

五、诊断注意事项

目前尚无 HE 诊断的金标准，主要依赖于排他性诊断。在诊断 HE 时需从以下几方面考虑：①有引起 HE 的基础疾病，但不同类型的 HE，其肝脏基础疾病有所差异。A 型者无慢性肝病病史，但存在急性肝衰竭；B 型者有门体分流的存在，但无肝脏疾病基础；C 型常有严重肝病和（或）广泛门 - 体分流的病史如肝硬化、肝癌、门 - 体静脉分流术后等。②有神经精神症状及体征，如情绪和性格改变、意识错乱及行为失常、定向障碍、嗜睡和兴奋交替、肌张力增高、扑翼样震颤、踝阵挛及病理反射阳性等，严重者可为昏睡、神志错乱甚至昏迷。③虽无神经精神症状及体征，但学习、理解、注意力、应急和操作能力有缺陷。神经心理智能测试至少有 2 项异常。临界闪烁频率异常可做为重要参考。④有引起 HE（C 型、B 型）的诱因，如上消化道出血、放腹水、大量利尿、高蛋白饮食、服用药物如镇静剂、感染等诱发 HE 发生的因素。曾发生过 HE 对诊断有重要的帮助。A 型者常无诱因。⑤排除其他代谢性脑病如酮症酸中毒、低血糖、尿毒症等所致的脑病、中毒性脑病、神经系统疾病如颅内出血、颅内感染、精神疾病及镇静剂过量等情况。

以上 5 项中具备①、②、④、⑤项者可诊断为有临床症状的 HE；如具备①、③、④、⑤项，则可诊断为轻微型 HE。

HE 应与下列疾病鉴别：①出现精神症状时应与精神病鉴别：肝病患者常先表现精神症状，极易误诊为精神病，尤多见于急性重型肝炎时。因此，凡有精神症状等应注意检查有无肝病体征（如黄疸、腹水）和作肝功能检测，以免漏误诊。②中毒性脑病，包括酒精性脑病或酒精戒断综合征、急性中毒、重金属（汞、锰等）脑病等。可通过追寻相应病史和（或）相应毒理学检测进行鉴别诊断。③其他代谢性脑病，包括酮症酸中毒、低血糖症、低钠血症、肾性脑病、肺性脑病和韦尼克脑病等。可通过相应的原发疾病及其血液生物化学特点分析，做出鉴别诊断。④颅内病变，包括蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血，脑梗死，脑肿瘤，颅内感染，癫痫等。通过检查神经系统定位体征，结合影像学、脑电图等检查做出相应诊断。

【治疗】

一、治疗原则

HE 是肝病患者主要死亡原因之一，早期识别、及时治疗是改善其预后的关键。轻微型 HE 患者常有生活质量和工作效率下降，因此应积极筛查和防治轻微型 HE。由于肝性脑病 / 轻微型肝性脑病的发病是多种因素综合作用的结果，故应从多个环节采取综合性治疗措施，二者治疗原则基本相同。主要有以下原则：①寻找和去除诱因；②减少来自肠道有害物质如氨等的产生和吸收；③适当的营养支持及维持水电解质平衡；④根据临床类型、不同诱因和疾病的严重程度制订个体化的治疗方案。A 型肝性脑病往往需要颅内压监测及降低颅内压等特殊治疗措施，以下治疗措施主要是针对发生于肝硬化基础上的 C 型肝性脑病（包括轻微型肝性脑病）。

二、及早识别及消除 H E 诱因

1. 慎用或禁用镇静药和损伤肝功能的药物

禁用麻醉剂、巴比妥类、氯丙嗪及大剂量地西泮等。有躁狂、抽搐时，宜首选东莨菪碱（每次 0.3～0.6mg 肌内注射），其次为抗组织胺药（如异丙嗪 12.5～25mg / 次肌内注射，或苯海拉明 10～20mg 肌内注射），或小剂量地西泮（5～10mg / 次）。

2. 止血和清除肠道积血

上消化道出血是 HE 的重要诱因之一。止血措施参见第 14 章第 1 节 “上消化道出血” 治疗部分。清洁肠道可口服轻泻剂，以每日排出软便 2～3 次为宜，乳果糖、乳梨醇、大黄等均可酌情使用，剂量因人耐受性而异。对于胃肠道积血须立即排出者，可从胃管抽吸或清洁灌肠。灌肠液可用生理盐水 500～700ml 加适量的食醋，禁用碱性溶液（如肥皂水）灌肠。亦可口服或鼻饲 25% 硫酸镁 30～60ml 导泻。右半结肠是产氨最多的地方，灌肠液应进抵右半结肠，才能有效地清除该处的内容物，并降低该处的 pH，减少毒物在该处的生成和吸收。为此，灌肠时患者先采取臀部高位，使灌肠液进抵结肠脾曲，然后向右侧卧，这样才能使药液进入右半结肠。对急性门体分流性脑病昏迷者用乳果糖 500ml 加入 500ml 水或生理盐水中保留灌肠 30～60 分钟，每 4～6 小时一次，效果好，应作为首选治疗。

3. 纠正电解质及酸碱平衡紊乱

低钾性碱中毒是肝硬化患者在进食量减少、利尿过度及大量排放腹水后的内环境紊乱，是诱发或加重 HE 常见原因。因此，应重视患者的营养支持，慎用利尿剂或剂量不宜过大，大量排放腹水时应静脉输入足量的白蛋白以维持有效血容量和防止电解质紊乱。缺钾者补充氯化钾。若每日尿量超过 500ml，即使无低钾血症，在输注高渗葡萄糖液或应用大量排钾性利尿剂时，也应于静脉输液中常规补钾，每日氯化钾补充 3～6g。如出现明显低钾血症，应每日分次补充氯化钾共 6～9g。稀释性低钠血症，以限制入水量为主，酌情静脉滴注 28.75% 谷氨酸钠 40ml（相当于生理盐水 450ml）以补充钠盐，或酌情应用渗透性利尿剂如 20% 甘露醇 250ml，使排水多于排钠。长期营养不良、吸收不良、低蛋白血症和利尿剂应用可造成低镁血症，临床上可致肌肉兴奋性升高、手足徐动、谵妄和昏迷。如出现这些症状而给予钙剂（如 10% 葡萄糖酸钙等）后无改善或反而加重，应考虑低镁血症。可用 25% 硫酸镁 5～10ml 加入液体中静滴，或 3～5ml / 次深部肌内注射，每日 1～2 次。若有门冬氨酸钾镁针剂宜首选，常用 20～40ml 加入液体中静滴。若患者有代谢性碱中毒，除补充氯化钾外，还可补充盐酸精氨酸。

4. 控制感染

应选用对肝损害小的广谱抗生素静脉给药。

三、营养支持治疗

HE 患者往往食欲缺乏或已处于昏迷状态，不能进食，需要积极给予营养支持。传统的观念认为限制蛋白饮食可减少肠道产氨、防止 HE 的恶化。但近来研究发现肝硬化 HE 患者常常伴有营养不良，严格限制蛋白摄入虽能防止血氨升高，但可使患者的营养状况进一步恶化，加重肝损害、增加死亡的风险。而正氮平衡有利于肝细胞再生及肌肉组织对氨的脱毒能力。营养支持的目的在于促进机体的合成代谢，抑制分解代谢，以维持正氮平衡。急性起病数日内禁食蛋白质（1～2 期 HE 可限制在 20g/d 以内），神志清楚后从蛋白质 20g/d 开始逐渐增加至 1.0～1.2g/（kg·d）。慢性 HE 患者无禁食必要。以植物蛋白为首选，其次是牛奶蛋白。因植物蛋白含甲硫氨酸和芳香族氨基酸较少，而支链氨基酸较多，且能增加粪氮的排出；同时植物蛋白中含有非吸收的纤维素，经肠菌酵解产酸有利于氨的排出。尽量避免用动物蛋白（致脑病作用最强）。口服或静脉补充必需氨基酸及支链氨基酸有利于调整氨基酸比例的平衡、促进正氮平衡，增加患者对蛋白的耐受性。同时应尽量保证热能供应和各种维生素的补充，热量每日 146～167kJ/kg（35～40kcal/kg），以碳水化合物为主，不能进食者可予鼻饲，或静脉注射 25% 的葡萄糖溶液；给予足够的维生素 B、维生素 C、维生素 K、ATP 和辅酶 A 等，有助于改善脑的能量代谢。酌情输注血浆或白蛋白：有低蛋白血症者可静脉输注血浆、白蛋白以维持胶体渗透压；补充白蛋白还可促进肝细胞的修复。

四、减少肠内氮源性毒物的生成与吸收

1. 清洁肠道

特别适用于上消化道出血或便秘患者，方法如前述。

2. 改变肠道 pH

常用乳果糖（lactulose）。它是人工合成的含酮双糖，在小肠内不被双糖酶水解，其吸收与排泄均在 0.4% 以下，绝大部分进入结肠，主要在右侧结肠内被乳酸杆菌、厌氧杆菌、大肠杆菌等分解形成乳酸、醋酸和少量蚁酸，在结肠内增加发酵，减少腐败，有利于乳酸杆菌的生长。其对肝性脑病的治疗作用主要有：①能有效地降低下段肠内容物之 pH。正常情况下，该处 pH 与血液近似，无梯度存在。应用本品后，由于 1 分子乳果糖可生成 4 分子酸，可使该处 pH 降至 5.5 以下，右半结肠内 pH 更低，这样有利于血液中的氨转移至肠腔，并在肠腔内与酸结合而沉淀。②渗透性腹泻作用。由乳果糖分解产生的小分子酸可使渗透压增高，减少结肠内水分吸收，小分子酸又能促进肠蠕动，从而引起腹泻，使粪便在肠腔内停留时间缩短，不利于氨及其他有毒物质的生成与吸收，增加从血液转移至粪便中的氨排出。③改变肠道菌群。肠道乳酸杆菌大量生长，大肠杆菌和厌氧菌等受到抑制，使氨生成减少。④本品亦可使体内尿素、尿内尿素含量降低，粪内氮质排出增加。每日从胃肠道内尿素释放的氨，相当于 25～100g 食物蛋白质所释放者，故在降低血氨的情况下，能同时减少体内尿素的含量。⑤本品具有细菌的碳水化合物的底物的作用，能增加细菌对氧的利用，使氨进入细菌的蛋白质中，从而使氨降低。⑥在降低血氨时，可允许患者摄取较多的蛋白质，维持全身营养。乳果糖是目前公认有效的治疗急、慢性肝性脑病的药物，可使临床症状和脑电图均得以改善，对慢性肝性脑病的有效率达 90%，与新霉素合用可提高疗效。新霉素虽能杀灭细菌，但不影响乳果糖所致的肠内 pH 下降，这是因为新霉素对类杆菌属无作用，而这种细菌分解乳果糖，因而二者合用具有协同作用。

乳果糖有糖浆剂（60%）和粉剂，可口服或鼻饲，日剂量 30～100ml，分 3 次服用。从小剂量开始，视病情增减，以调整至每日排 2～3 次软便或糊状便，或使新鲜粪便的 pH 降至 6.0 以下。一般在用药后 1～7 天开始起作用。对不能口服或鼻饲者可予乳果糖灌肠：乳果糖 300ml 加水 1L，采用头低脚高位保留灌肠 1 小时（以使灌肠液尽可能到达右半结肠）。本品无毒性，很安全，不吸收双糖的杂糖含量低（2%），对于有糖尿病或乳糖不耐症者亦可应用，但有肠梗阻时禁用。主要的副作用是腹泻、腹胀、食欲缺乏，少数可有呕吐、腹部痉挛性疼痛，可减量或停药后消失。尚有部分患者对其不耐受，因过甜而不喜欢服用。

拉克替醇（lactitol，乳梨醇）是另一种双糖（β- 半乳糖 - 山梨醇），系由乳糖还原而制备。作用与疗效与乳果糖类同。价格较乳果糖便宜，甜味也较轻，易于入口，可溶入果汁或水内饮服，易为病人接受。推荐的初始剂量为 0.6g/kg，分 3 次于就餐时服用，以每日排软便 2 次为标准来增减拉克替醇的服用剂量。常见的不良反应有胃肠胀气、腹部胀痛和痉挛，易发生于服药初期。

多项随机对照研究显示乳果糖或拉克替醇较安慰剂能更显著地改善 HE，提高患者的生活质量，但是否提高患者的生存率尚不确定。

对于乳糖酶缺乏者亦可试用乳糖，由于有的人小肠内缺乏乳糖酶，口服乳糖后在小肠不被分解与吸收，进入结肠后被细菌分解而酸化肠道，并产生气体，使肠蠕动增加而促进排便。其剂量为每日 100g。

3. 口服抗生素

可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。过去常用口服吸收很少的氨基糖苷类抗菌药如新霉素（1～1.5g，每日 3 次）来抑制结肠细菌的过度生长，但随机安慰剂对照研究并未显示新霉素的应用可给 HE 患者带来益处，且其有明显的副作用：①影响肠黏膜对某些营养物质的吸收（如糖、氨基酸、长链脂肪酸、维生素 A、K 等），对肠黏膜有一定刺激性并引起其损害；②虽然吸收很少，但仍有约 3% 的被吸收，可引起肾及前庭脑神经的损害，血肌酐＞177μmol/L（2mg/dl）时不宜使用；③可引起肠内菌群失调。甲硝唑（0.8g/d）可抑制肠道厌氧菌、改善 HE，但长期服用可能会导致肠道菌群失调、胃肠道不适或神经毒性。利福昔明（refaximin，1.2g/d，分 3 次）是利福霉素的衍生物，具有广谱、强效的抑制肠道内细菌生长，口服后不吸收，只在胃肠道局部起作用。研究显示，利福昔明 550mg，每日 2 次，持续 6 个月，与安慰剂相比能显著预防 HE 的发生。在治疗慢性 HE 时，利福昔明与乳果糖、新霉素效果相当或更优，且对听神经及肾功能无毒性。利福昔明具有起效快、疗效好、耐受性好等优点。抗生素使用期不宜超过 1 个月，其中急性 HE 以 1～2 周为宜，以免引起二重感染等副作用。

4. 微生态调剂

包括益生菌、益生元和合生元，它们可以促进宿主肠道内有益细菌群如乳酸杆菌的生长，并抑制有害菌群如产脲酶菌的生长；可以改善肠上皮细胞的营养状态、降低肠道通透性，从而减少细菌移位和内毒素血症的发生，并可改善高动力循环状态；还可减轻肝细胞的炎性反应和氧化应激，从而增加肝脏的氨清除。研究发现益生菌可显著降低难治性肝性脑病的发生率。多项研究证实，益生菌及合生元可以显著改善轻微型肝性脑病，且由于安全性及耐受性良好，可用于长期治疗。用法：双歧三联活菌制剂，2～3 粒 / 次，3 次 / 日；地衣芽胞杆菌 2 粒 / 次，3 次 / 日。

五、促进体内氨的代谢

1.L - 鸟氨酸 - L - 门冬氨酸（L-ornithine-L-aspartate，LOLA）

为一种鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂，能促进体内的尿素循环（鸟氨酸循环）而显著降低 HE 患者血氨。其中鸟氨酸作为体内鸟氨酸循环的底物，可增加氨基甲酰磷酸合成酶及鸟氨酸氨基甲酰转移酶的活性，促进尿素的合成；门冬氨酸作为谷氨酰胺合成的底物，在体内转化为谷氨酸、谷氨酰胺的过程中可消耗血氨。因此，门冬氨酸 - 鸟氨酸可促进脑、肝、肾消耗和利用氨合成尿素、谷氨酸、谷氨酰胺而降低血氨。门冬氨酸还参与肝细胞内核酸的合成、间接促进肝细胞内三羧酸循环的代谢过程，以利于肝细胞的修复。临床研究显示，与安慰剂对照组相比，20g/d LOLA 静脉输注，可明显降低空腹血氨、餐后血氨，并改善 HE 患者的精神状态分级。口服 LOLA 亦可改善 HE 患者数字连接试验、扑翼样震颤及 EEG 的检查结果。鸟氨酸能增加氨基甲酰磷酸合成酶和鸟氨酸甲酰转移酶活性，其本身也是鸟氨酸循环的重要物质，促进尿素合成。门冬氨酸可促进谷氨酰胺合成酶的活性，促进脑、肝肾的利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺而降低血氨。用法：每次口服 5g，2～3 次 / d；静脉滴注 10～30g/d，最多不超过 80g/d，用量过大易致消化道反应。严重肾衰竭者禁用。

2. 鸟氨酸 -α- 酮戊二酸

鸟氨酸的作用机制如上所述。α- 酮戊二酸可增加谷氨酰胺合成酶活性，其本身还是三羧酸循环上的重要物质，能与氨结合形成谷氨酸。其疗效不如 OA。

3. 谷氨酸钠（钾）

临床上常用 28.75% 谷氨酸钠（每支 5.75g/20ml，含钠 34mmol）40～100ml 和（或）31.5% 谷氨酸钾（每支 6.3g/20ml，含钾 34mmol）20～40ml 加入 5%～10% 葡萄糖液中静滴。一般认为钠盐与钾盐混合或交替应用较单纯用钠盐或钾盐为好。谷氨酸钠与钾二者合用比例一般为 2～3∶1，低钾时为 1∶1。静滴过快可引起流涎、面色潮红、恶心等反应。由于谷氨酸与氨结合生成谷氨酰胺是在 ATP 与镁离子的参与下进行的，故应同时给予 ATP 和硫酸镁（或门冬氨酸钾镁）。

在理论上，谷氨酸钠、谷氨酸钾可作为谷氨酰胺合成的底物而降低血氨，并能调整血钾和血钠的平衡。但近年来认为谷氨酸盐只能暂时降低血氨，不能透过血脑屏障，不能降低脑组织中的氨，且可诱发代谢性碱中毒，反而加重 HE；另外，脑内过多的谷氨酰胺产生高渗效应，参与脑水肿的形成，不利与 HE 的恢复。因此，国际主流指南目前均不推荐本药用于治疗肝性脑病。

4. 盐酸精氨酸

精氨酸是肝脏合成尿素的鸟氨酸循环中的中间代谢产物，可促进尿素的合成而降低血氨。临床所用制剂为其盐酸盐，呈酸性、可酸化血液、减少氨对中枢的毒性作用。临床上主要用于伴有代谢性碱中毒的肝性脑病患者。常用量为 25% 盐酸精氨酸 40～80ml 加入液体中静滴。

5.L - 卡尼汀（L-carnitine）

是广泛存在于机体内的一种特殊氨基酸，是人体长链脂肪酸代谢产生能量必需的一种物质。临床试验证实本品有降低血氨和改善 HE 的作用。

6. 硫酸锌

氨通过尿素循环转化为尿素的过程需要 5 种酶，其中 2 种酶是锌依赖性的。由于锌在尿中丢失增加，锌缺乏在肝硬化患者中常见。锌缺乏可诱发复发性 HE 的发作，加重病情，补充锌后病情缓解，同时锌在 DNA 和蛋白质合成、含金属酶的功能中具有广泛的重要作用。因此，对锌缺乏的肝硬化患者应予以适当补锌治疗。

7. 阿卡波糖

阿卡波糖最初用于治疗糖尿病。一项研究显示，阿卡波糖 300mg/d 治疗 8 周可降低伴有 2 型糖尿病的肝硬化 1 级和 2 级肝性脑病患者的血氨水平，并改善 NCT 的速度。但其对肝性脑病的确切作用机制不明，可能与抑制小肠刷状缘的α- 葡萄糖苷酶有关。不良反应包括腹痛、胀气和腹泻。该药在肝性脑病中的应用还需要进一步研究。

六、调节神经递质、改善神经传导

1. 支链氨基酸（BCAA）

BCAA 制剂是一种以亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等 BCAA 为主的复合氨基酸。口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，可纠正氨基酸代谢不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成。应用支链氨基酸不仅可以减少 HE 的发生，明显改善 HE 的症状，还可提高患者的营养状态、改善肝功能、降低肝衰竭的发生，提高生存率。另有研究显示，支链氨基酸可刺激肝细胞再生，而降低肝衰竭的发生。摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效的，还可增加患者对蛋白食物的耐受性，改善脑血液灌流。不良反应主要有恶心、呕吐、过敏反应等，故输注速度宜慢。用法：每日 250～500ml，静脉输注。

2. 氟马西尼（flumazenil）

为 GABA/Bz 复合受体拮抗剂，对部分 3～4 期 HE 患者有促醒作用。用法为：0.5mg 加入 0.9% 氯化钠注射液 10ml 于 5 分钟内静脉推注完毕，续以 1.0mg 加入 250ml 0.9% 氯化钠注射液 250ml 中静滴（约 30 分钟）。

3. 阿片受体拮抗剂

纳洛酮能使 HE 病人提前清醒，总有效率达 90%，可减少长期昏迷所导致的并发症，并且不良反应少，是治疗 HE 的有效药物。其机制是：①纳洛酮能消除大量内源性阿片肽释放对心血管功能和呼吸的抑制，改善脑组织微循环。②大剂量的纳洛酮直接作用于脑细胞，保护 Na + -K + -ATP 酶，抑制 Ca 2+ 内流、自由基释放及脂质过氧化，从而保护脑细胞，减轻脑水肿。③对抗中枢性神经递质 GABA，激活脑干网状结构上行激活系统，有中枢催醒作用。④抑制 HE 时巨噬细胞的趋化活性，减少炎症反应。⑤改善缺血时神经细胞内 Ca 2+ 、Mg 2+ 的紊乱，恢复线粒体氧化磷酸化和能量供给。

4. 左旋多巴

本品为多巴胺的前体。能透过血脑屏障进入脑内，经多巴脱羧酶作用生成多巴胺，进而形成去甲肾上腺素，以排挤假性神经递质，恢复中枢神经系统的正常兴奋性递质，从而恢复神志；它还有提高大脑对氨的耐受性以及增加肝血流量，改善心肾功能使肾排泌氨增加，间接的降低血氨及脑脊液中的氨。用法：0.2～0.4g 加入 5% 葡萄糖液 250ml 中静滴，每日 1～2 次。亦可用 2～4g/d，分 4～6 次口服或鼻饲。通常用药后 24～30 小时神志改善。由于维生素 B 6 是多巴脱羧酶的辅酶，在周围神经促使左旋多巴更多的变成多巴胺，以致中枢神经系统不能得到神经递质的补充，故在用左旋多巴时，不宜并用维生素 B 6 。既往对本品评价较高，认为其至少对部分患者有效，曾被作为是治疗急性肝性脑病的首选药物之一。但随机对照研究显示，无论是口服抑或静脉注射，该药均不能促进昏迷患者苏醒。因此，目前对其疗效的评价持否定态度者居多，已少用。此外，左旋多巴的副作用较多，如：①食欲减退、恶心、呕吐，并使溃疡加重，甚至消化道出血；②烦躁不安、失眠及幻觉；③舌、口唇、面颊、下颌可发生不随意运动；④有拟肾上腺素作用，引起心悸、血压升高和期前收缩等。对有器质性心脏病患者应慎用或禁用。

5. 溴隐亭（bromocriptine）

为多巴胺受体激动剂，具有增强神经传导、增加脑血流和代谢的作用。开始剂量为 2.5mg/d，与饮食同服，每 3 天增加 2.5mg/d，最大剂量为 15mg/d，8～12 周 1 疗程，可用于慢性 HE 对其他治疗无反应者。其副作用有恶心、呕吐、腹绞痛、便秘或腹泻、疲倦、头痛、眩晕等。与左旋多巴一样，其疗效未得肯定。

七、肝硬化腹水的治疗

肝硬化腹水形成是门静脉高压和肝功能减退共同作用的结果，为肝硬化肝功能失代偿时最突出的临床表现。肝硬化腹水形成机制主要涉及门静脉压力升高、血浆胶体渗透压下降及有效血容量不足等。

治疗腹水不但可减轻症状，且可防止在腹水基础上发展的一系列并发症如 SBP、HE、HRS 等。腹水治疗措施如下：

1. 限制钠和水的摄入

限钠饮食和卧床休息是腹水的基础治疗。钠摄入量限制在 60～90mmol/L（相当于食盐 1.5～2.0g/d），应用利尿剂时，可适当放宽钠摄入量。有稀释性低钠血症（血钠低于 125mmol/L）者，应同时限制水摄入，摄入水量在 500～1000ml/d。

2. 利尿剂

对上述基础治疗无效或腹水较大量者应使用利尿剂。常用螺内酯和呋塞米合用：先用螺内酯 40～80mg/d，4～5 天后视利尿效果加用呋塞米 20～40mg/d，以后再视利尿效果分别逐步加大两药剂量（最大剂量螺内酯 400mg/d，呋塞米 160mg/d）。理想的利尿效果为每天体重减轻 0.3～0.5kg/d（无水肿者）或 0.8～1.0kg/d（有下肢水肿者）。应监测体重变化及血生化。

3. 提高血浆胶体渗透压

对低蛋白血症者，每周定期输注白蛋白或血浆，可通过提高血浆胶体渗透压促进腹水消退。

4. 难治性腹水的治疗

难治性腹水（refractory ascites）定义为使用最大剂量利尿剂（螺内酯 400mg/d 加上呋塞米 160mg/d）而腹水仍无减退。对于利尿剂使用虽未达最大剂量，腹水无减退且反复诱发 HE、低钠血症、高钾血症或高氮质血症者亦被视为难治性腹水。其治疗可选择下列方法：①大量排放腹水加输注白蛋白：在 1～2 小时内放腹水 4～6L，同时输注白蛋白 8～10g/L 腹水，继续使用适量利尿剂，可重复进行。此法对大量腹水患者，疗效比单纯加大利尿剂剂量效果要好，对部分难治性腹水患者有效。但应注意不宜用于有严重凝血障碍、HE、上消化道出血等情况的患者。②经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）：该法能有效降低门静脉压，但仅用于上述治疗无效的难治性腹水、肝性胸水及伴肾功能不全者。③肝移植：难治性腹水是肝移植优先考虑的适应证。

八、病因治疗

对 A 型 HE 患者，采取综合治疗措施（如抗病毒治疗、促进肝细胞再生等）治疗急性肝功能衰竭；对 B 型 HE 患者或 C 型某些与门体分流相关的自发型 HE 患者，临床上可用介入治疗技术或手术阻断门 - 体侧支循环，以降低 HE 的复发率；C 型 HE 患者，病因治疗的重点是肝移植，包括原位肝移植和肝细胞移植。

九、其他治疗

包括人工肝支持治疗、驱锰治疗、肝移植、放射介入或直接手术的方法阻断门 - 体侧支循环、积极防治并发症等。

【预后】

HE 的预后主要取决于肝细胞衰竭的程度和诱因是否可被去除。诱因明确且容易消除者（例如出血、缺钾等）的预后较好。肝功能较好，分流手术后由于进食高蛋白而引起 PSE 者预后较好。有腹水、黄疸、出血倾向的患者提示肝功能很差，其预后也差。暴发性肝功能衰竭所致的 HE 预后最差。

（张文武）

参考文献

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第 41 章
低渗性脑病

低渗性脑病（hypoosmolar encephalopathy）系指细胞外液呈低渗状态，部分水分移入细胞内而导致脑细胞水肿，从而引起脑的代谢和功能障碍，出现一系列精神神经症状的综合征。

【病因与发病机制】

血浆渗透压可分为晶体渗透压和胶体渗透压。血浆晶体渗透压是维持细胞内液（占体重的 40%）和细胞外液（占体重的 20%）正常比率的原动力；而胶体渗透压则是维持细胞外液（血容量占体重 5%，组织间液占体重 15%）正常分布比率的原动力。当血浆晶体渗透压降低或增高，则细胞外水移至细胞内引起细胞水肿或细胞内水移至细胞外引起细胞脱水。如果此种改变均在短期内发生即可急性脏器功能障碍，甚至迅速发生危及生命的状况。而血浆胶体渗透压降低（低蛋白血症）常常引起的组织间液的增加，一般不致短期内发生危及生命的病情，但如果迅速降低，可以引起低血容量休克。

人体血浆渗透压改变后是由下丘脑部位的渗透压中枢来调整，即当细胞外液（ECF）渗透压和容积增减时，影响下丘脑对内源性抗利尿激素（ADH，即精氨酸加压素 AVP）释放和抑制释放，以调整体液容量和渗透压。ADH 的作用是增加远端肾小管和集合管对水的通透性，从而使水重吸收增加，如血浆渗透压降低则下丘脑抑制释放 ADH，尿量乃增多；反之，则释放 ADH，尿量减少，这样维持着人体体液容量和渗透压于正常范围。当各种原因使血浆晶体渗透压严重降低时，则引起细胞内水肿，其中脑细胞更易受累及。一般说来，血浆低渗状态，成年人是指血浆渗透压＜280mOsm/L，儿童＜270mOsm/L。血浆低渗最常见原因是低钠血症。血钠＜125mmol/L 数小时，就可导致脑细胞水肿，形成低渗性脑病；而轻度低血钠，一般不会导致低渗性脑病。在常见的低钠血症中，只有稀释性低钠血症和缺钠性低钠血症可以引起低渗性脑病，尤其是前者。稀释性低血钠最常见于 ADH 分泌过多，尤其是所谓 ADH 分泌不适综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH）。SIADH 常见病因为：①恶性肿瘤：某些肿瘤组织合成并自主性释放 AVP。最多见者为肺燕麦细胞癌，约 80% 的 SIADH 患者是由此所引起。其他肿瘤如胰腺癌、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、十二指肠癌、霍奇金淋巴瘤、胸腺瘤等也可引起 SIADH。②呼吸系统疾病：如肺结核、肺炎、阻塞性肺部疾病等有时也可引起 SIADH，可能由于肺组织合成与释放 AVP。另外，感染的肺组织可异位合成并释放 AVP 样肽类物质，具有 AVP 相似的生物特征。③中枢神经系统疾病：包括脑外伤、炎症、出血、肿瘤、多发性神经根炎、SAH 等，可影响下丘脑 - 神经垂体功能，促使 AVP 释放而不受渗透压等正常调节机制的控制，从而引起 SIADH。④药物：如氯磺丙脲、长春新碱、环磷酰胺、卡马西平、氯贝丁酯、三环类抗抑郁药、秋水仙碱等可刺激 AVP 释放或加强 AVP 对肾小管的作用，从而产生 SIADH。部分病因不明者称之为特发性 SIADH。由于 AVP 释放过多，且不受正常调节机制所控制，肾远曲小管和集合管上皮细胞对水的重吸收增加，尿液不能稀释，游离水不能排出体外，如摄入水过多，水分在体内潴留，细胞外液容量扩张，血液稀释，血清钠浓度降低导致血浆晶体渗透压降低，细胞外液向细胞内转移致细胞内液处于低渗状态，细胞肿胀，从而影响脑细胞功能。SIADH 一般不出现水肿，因为当细胞外液容量扩张到一定程度，可抑制近曲小管对钠的重吸收，使尿钠排出进一步增加，因此，钠代谢处于负平衡状态，加重低钠血症与低渗血症。同时，血容量扩张，GFR 增加，以及醛固酮分泌受到抑制，也增加尿钠的排出。尿渗透压高于血浆渗透压。

稀释性低血钠也见于肾功能不全时，未加限制地输入大量低渗液和葡萄糖液。缺钠性低钠血症多发生于长期限制钠盐摄入，特别是同时应用利尿剂者；呕吐与腹泻也是常见原因。老年人和育龄妇女更易于发生低钠血症的脑损害。研究表明，雌性激素能促进血管加压素从垂体的释放，而雄性激素则能抑制其释放。雌激素和雄激素对脑 Na + -K + -ATP 酶有不同的效力：雌激素能显著降低 Na + -K + -ATP 酶的活力，后者则相反，而 Na + -K + -ATP 酶对低钠血症时维持正常的脑容量是十分重要的。正是由于以上两个原因，育龄妇女对罹患低钠血症严重并发症有更高的危险。低渗性脑病的病理改变为脑细胞水肿，细胞间隙小，但常无血管损伤，血脑屏障相对完整。脑细胞水肿较重时则颅压增高，产生颅内压增高的临床表现。严重的颅内压增高导致脑组织向颅内阻力较小的区域移动而疝入硬脑膜间隙或颅骨生理孔道形成脑疝，造成受压脑组织阻碍 CSF 通路和脑血液循环，使颅内压更形增高，则受压的神经结构淤血、水肿、出血和软化。由于此种改变为细胞内外渗透压差增大所致，故可在补晶体后随渗透压升高能很快纠正，有起病快、恢复快的特点。因此，对于已有颅脑外伤的患者，即使中度血钠异常也非常容易加重脑水肿而引起脑病。这不同于脑瘤、炎症的血管源性脑水肿和各种脑积水的间质性脑水肿，此类脑水肿不能较快消除病因，而改善脑水肿或脑病亦较缓慢。

低渗性脑病的发生原因主要包括两部分，一是低渗本身导致的脑部功能障碍；第二是低钠血症纠正过快导致的神经脱髓鞘样病变所导致。在实际临床工作中需要注意鉴别！

【诊断】

一、具有低渗血症的常见临床表现

早期出现的表现是疲乏、无力、恶心、呕吐、常卧床不起、食欲缺乏、腹胀、腱反射迟钝等。患者的活动度减少；头痛、头昏脑涨、注意力不集中。严重时可见休克发生。而低渗性脑病是在血浆晶体渗透压降低的基础上发生，故先有低渗血症，严重时发展为低渗性脑病。化验检查常存在有低钠、低氯、低钾、低钙、低镁和水失调。

二、低渗性脑病的严重度分级

按细胞外液渗透压降低的程度与临床表现，可将低渗性脑病分为以下三度。

1. 轻度

成人血浆渗透压为 260～250mOsm/L，儿童为 250～240mOsm/L，临床上出现表情淡漠、乏力、倦怠、食欲缺乏、恶心、腹胀等症状。

2. 中度

成人渗透压为 250～240mOsm/L，儿童为 240～230mOsm/L，临床表现为嗜睡、头晕、反应迟钝、定向力障碍等。

3. 重度

成人渗透压＜240mOsm/L，儿童＜230mOsm/L，临床表现为谵妄、浅昏迷或昏迷、抽搐、周围循环衰竭等，甚至发生脑疝。

三、辅助检查

1. 血浆晶体渗透压测定

血浆晶体渗透压正常范围为 280～300mOsm/L。其测定方法有：①冰点下降法；②晶体计算渗透压法：血浆晶体渗透压由电解质、尿素、葡萄糖等低分子物质组成，故可以计算。公式为：血浆渗透压（mOsm/L）=2（Na + +K + ）（mmol/L）+ 葡萄糖（mmol/L）+ 尿素氮（mmol/L）。根据此公式计算出的血浆渗透压和冰点下降法测定值基本相同。

2.ADH 测定

任何 ADH 分泌增加的疾病均可形成稀释性低钠血症，故测定 ADH 可确定由 ADH 分泌增多所致的低渗血症。由于 ADH 主要为使肾小管重吸收水增加，但对 Na + 、K + 、Cl - 等电解质的重吸收无明显作用，故尿内排电解质不减少。SIADH 的特征为：①血清钠降低（常＜130mmol/L）；②尿钠增高（常＞30mmol/L）；③血浆渗透压降低（常＜270mOsm/L）；④尿渗透压＞血浆渗透压；⑤有关原发病或用药史；⑥血浆 AVP 增高对 SIADH 的诊断有重要意义。在正常情况下，当细胞外液处于低渗状态，AVP 的释放被抑制，血浆 AVP 常明显降低或测不到；但在 SIADH 患者，血浆 AVP 常不适当增高；⑦无水肿，肾功能、肾上腺皮质功能正常。ADH 正常值波动较大，主要和人体水负荷有关。正常参考值为 1.0～9.2pg/ml，平均 3.65pg/ml。

3. 尿渗透压测定

采用冰点下降法。也可采用尿比重粗略估计，即比重 1.005=200mOsm/L，每增加 0.05 则渗透压增加 200mOsm/L，如 1.010=400，1.015=600，1.020=800，故 ADH 分泌正常的低渗血症尿比重低于 1.010，SIADH 的低渗血症因尿钠排出不减少，其渗透压在 300～400mOsm/L 以上，即尿比重高于 1.010。

4. 红细胞体积（MCV）和比容（Hct）测定

低渗血症水移向细胞内而致 MCV 和 Hct 升高，可间接判断血浆渗透压。

5. 低渗性脑病的有关检查

低渗性脑病的诊断首先须有血浆渗透压降低，其次需有脑病的临床表现及实验室检查异常。这些辅助检查包括视乳头水肿、脑脊液压力增高、脑电图可出现广泛性慢波、颅脑 CT 扫描常无异常病变等，结合临床病情，有助于低渗性脑病的诊断。

四、诊断注意事项

1. 单纯（ADH 分泌正常者）低渗血症和 ADH 分泌增加低渗血症的鉴别

如前所述，低渗血症可由缺钠性低钠血症和由 SIADH 水潴留引起的稀释性低钠血症所引起，二者的病因、病情不一，且治疗时 SIADH 性低渗血症还应限制入水量，故应予以鉴别。

2. 低渗性脑病和肺性脑病的鉴别

在肺心病 Ⅱ 型呼吸衰竭患者，常伴发有低渗血症和肺性脑病，此类病例仅纠正呼吸衰竭或仅纠正低渗血症常不能明显改善病情，只有针对二者并治才能有效。尤其是要注意低渗性脑病和肺性脑病的并存，或误将低渗性脑病作为肺性脑病来处理的情况。

3. 低渗性脑病和其他脑病、脑水肿疾患的鉴别

脑病和脑水肿可由多种病因引起，也有部分病例初为其他原因引起，后因治疗不当促使低渗性脑病的发生。故不论何种原因的脑病，均应将血浆渗透压作为常规检查，以便及时发现低渗血症和低渗性脑病。

4. 急性低钠血症和慢性低钠血症的鉴别

这对于指导治疗具有十分重要的意义。急性重症低钠血症（血 Na + <120mmol/L）是指在 48 小时内发生的低钠血症，慢性重症低钠血症（血 Na + <120mmol/L）是指超过 48 小时以上或无法判断是否是急性低钠血症均应诊断为慢性低钠血症。

5. 脑性盐耗综合征

脑性盐耗综合征（cerebral salt wasting syndrome，CSWS）是在颅内疾病过程中肾不能保存钠而导致进行性尿钠自尿中大量丢失，并带走过多的水分，从而导致低钠血症和 ECF 的容量下降。CSWS 的主要特征是低钠血症、尿钠增多和低血容量；而 SIADH 是正常血容量或血容量轻度增加。此外，CSWS 对钠和血容量补充有效，而限水治疗无效，反而使病情恶化。

一、病因治疗

纠正基础疾病，药物引起 SIADH 者需立即停药。地美环素可拮抗 AVP 的作用，抑制肾小管重吸收水分，0.9～1.2g/d，分 3 次口服。苯妥英钠可抑制神经垂体加压素的释放，对某些患者有效。对重症糖尿病、肺心病、肾病、肝病、心脏病患者，在给予治疗时，应随时警惕和防止医源性低渗血症，纠正水、电解质紊乱。

二、纠正低渗状态

1. 缺钠性低钠血症的治疗

若是缺钠性低钠血症，可根据公式［135 - 血清钠（mmol/L）］× 体重（kg）×0.3，计算出缺钠总量（mmol）。补充氯化钠的速率需要根据低钠状态决定，急性低钠血症还是慢性低钠血症。

（1）补充的氯化钠应当给予高渗氯化钠（3%～10%），避免应用等渗氯化钠，因为即使钠离子总量相同的等渗氯化钠溶液输注给患者也会导致血钠无法提升，甚至血钠更加低下。高渗氯化钠必需经由中心静脉导管途径补充。

（2）急性低钠血症需要尽快将血钠补充到 130mmol/L，一般血钠升高速率以每小时 1～2mmol/L；如果患者发生了谵妄或昏迷或抽搐，应当在 1 小时内将血钠提高 5mmol/L，待抽搐消失后再以每小时 1～2mmol/L 速率继续补充。如果是慢性低钠血症患者发生抽搐、休克、昏迷，则应在 2～3 小时内将血钠提高 5mmol/L，待抽搐等好转后，以 24 小时血钠升高不超过 8mmol/L 为标准进行补充氯化钠。

高渗氯化钠剂量的计算：计算每小时 10% 氯化钠用量的方法，每小时欲提高的血钠值 ×kg ×0.6（女 0.5）= 氯化钠的 mmol，按照 10% 的氯化钠计算的体积如下，60kg 患者，1 小时内欲提高血清［Na + ］ 5mmol/L，5 × 60×0.6=180mmol，0.180×58.5=10.53g 氯化钠，则 10% 氯化钠为 105.3ml。

如果没有低钠血症引起的中枢神经系统的并发症，24 小时血钠升高值平均分配在每小时内，例如 24 小时升高血钠 8mmol/L，则每小时升高 0.33mmol/L。在补充过程中，应每 12 小时查血电解质，以观察理论计算值与实际数值的差异，以便及时调整补充血钠的速率。

2. 稀释性低钠血症

此时机体并不缺钠，主要是严格控制水的摄入（通常每日入水量限于 700ml 左右）。但为了使细胞内的水移出，也常采取先补 3% 氯化钠 100～200ml，造成细胞外液瞬时 “高渗状态”，使细胞内水被拉出，然后用快速强力利尿剂（如呋塞米 20～40mg）静注，将过多的水、钠排出体外。补充 3% 氯化钠时应注意心肺功能，滴速应＜20 滴 / 分，必要时静滴前可静脉给予小剂量洋地黄制剂如毛花甙丙 0.2～0.4mg，以防高渗盐水引起的左心衰和肺水肿。如有低钾、低钙、低镁时，也应同时补给相应的电解质，以防补钠后上述电解质进一步降低而引起的心律失常和抽搐。

纠正低钠血症的速度不可过快，否则有发生渗透性脱髓鞘作用的危险，主要是脑桥部损害，称为脑桥脱髓鞘综合征（osmotic demyelination syndrome，ODS）。发生机制与钠浓度升高的速率过快导致渗透性内皮细胞损伤密切相关，使含血管较多的大脑灰质释放对髓鞘有害的物质所致；也可能与低钠血症时脑组织处于低渗状态，快速补充高渗盐水可使血浆渗透压迅速升高进而造成脑组织脱水，血脑屏障遭到破坏，有害物质透过血脑屏障使髓鞘脱失有关。ODS 表现为低钠血症纠正后 2～6 天出现严重的神经系统症状，甚至出现截瘫、四肢瘫痪、失语等严重并发症，这些变化往往是不可逆的。

3.ADH 受体拮抗剂的应用

托伐普坦为 ADH 受体拮抗剂，15mg/d 口服，能提高对水的清除，促使血钠浓度升高。

三、对症支持疗法

1. 脱水治疗

对存在明显颅内压增高者，应及时给予脱水剂治疗。由于低渗性脑病不似血管源性脑水肿破坏血脑屏障，其血脑屏障完整，故用脱水剂能增加脑组织和体液间的渗透压梯度，对脑组织有脱水作用。常用的脱水剂有 20% 甘露醇等，其用法及注意事项参见第 43 章 “颅高压危象” 部分。

2. 肾上腺皮质激素

通过调节血脑屏障而增加脑脊液（CSF）回吸，减少 CSF 的产生，还具有抑制 ADH 分泌等作用，故可改善病情。可用地塞米松 10～30mg/d 加入液体静滴，连用 3～5 天即可。

3. 防治感染

注意翻身，保护皮肤，避免压疮发生。作好口腔清洁卫生。应用抗生素防治感染。

4. 支持疗法

加强营养。血浆蛋白低者，可适量输入白蛋白、血浆制品。静滴复方氨基酸、维生素及微量元素供给机体代谢需要，并给予脑细胞代谢活化剂如 CoA、ATP、脑活素等。

5.ODS 的治疗

一旦发生 ODS，必须尽快给予大剂量糖皮质激素静脉冲击治疗，500mg 甲泼尼龙静脉滴注，连续 3 天，然后 240mg 连续静脉滴注 3 天，再降至 120mg 连续 3 天，然后 40～80mg 每天静脉滴注，持续至症状改善和修复后缓慢逐渐停用糖皮质激素。

（毛恩强）

参考文献

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第 42 章
急性感染中毒性脑病

急性感染中毒性脑病（acute infectious toxic encephalopathy，AITE），亦称急性中毒性脑炎（acute toxic encephalitis，ATE），是指在全身性急性感染、传染性疾病（如肺炎、菌痢、流感、白喉、百日咳、猩红热、伤寒、肾盂肾炎等）的病程中（或恢复期），由于脑缺氧、微生物的毒性产物、体内复杂的代谢紊乱及毒性代谢产物的堆积而产生的中枢神经系统中毒性改变，伴大脑功能的障碍，临床上突出表现为意识障碍、昏迷、抽搐、轻瘫、病理反射等脑炎样神经与精神症状，并排除各种脑炎、脑膜炎的临床综合征。本病定义涉及以下内容：①所涉及的急性感染系指中枢神经系统以外的全身性急性感染；②病程中产生的毒性物质和（或）代谢紊乱引起脑功能障碍或造成继发性病理改变而出现精神神经症状；③中枢神经系统感染所致的精神神经症状则不属于本病的范畴。也有学者认为本病是非中枢神经系统感染性疾病过程中高级神经活动极度受抑制所导致的继发性或症状性临床综合征。本病的基本病理改变为脑水肿，脑脊液多无炎症改变，临床症状复杂多样，多呈可逆性或一过性表现，全身感染控制后，脑病症状常逐步好转。多发生于青少年和儿童，其中以 1 岁以内的婴儿发病最高，占 43.3%，可能与人脑发育不成熟、血脑屏障不完善有关。亦可见于老年人。本病预后良好，若治疗及时且合理，一般无后遗症。

【病因与发病机制】

细菌、病毒或其他病原体引起中枢神经系统以外的全身性急性感染是本病发生的基础。①急性细菌性感染：为本病的主要病因，如败血症、伤寒、肺炎、痢疾、猩红热、白喉、肾盂肾炎等急性细菌感染过程中均可出现本病；②急性病毒感染：也是引起本病的重要原因，如流感病毒、副流感病毒、合胞病毒、腺病毒引起的急性呼吸道感染及肾综合征出血热病毒引起的肾综合征出血热等均可引起本病；③其他病原体：疟原虫、钩端螺旋体等其他病原体感染亦可引起本病。

本病并非各种感染性疾病的病原体直接侵犯中枢神经系统所致，而是人体对其毒素的一种中毒反应和继发性脑缺氧损伤；全身毒血症、代谢紊乱和缺氧是引起本病的主要发病机制，此外高热、脱水、电解质紊乱、惊厥及其他原因引起的缺氧也可引起，因此，凡能影响脑代谢和神经递质改变的疾病均可能引起感染中毒性脑病。以上因素单独或共同作用使脑血管痉挛、通透性增加、脑缺氧及脑水肿，进而导致神经细胞变性以及脑组织对毒素的敏感性增加等病理及病理生理改变。脑组织的耗氧量大（约占全身耗氧量的 25%，儿童约占 45%），而脑组织几乎没有氧和葡萄糖储备，大脑供氧量 < 2ml/min，或血糖低于 1.668mmol/L 时均可使大脑皮质和脑中央灰质内神经细胞的代谢活动受到严重影响。脑缺氧导致脑细胞无氧代谢增加或完全依赖无氧代谢，结果致使细胞内乳酸堆积、三磷酸腺苷（ATP）生成减少，Na 十 -K 十 -ATP 酶活性降低，最终导致脑细胞内钠水潴留。感染可致水电解质代谢紊乱，当血渗透压 > 320mmol/L 时即可发生脑细胞脱水，而低钠血症（尤其是血钠 < 125mmo1/L）时又可导致脑细胞水肿。感染并发肝肾功能不全时体内蓄积的毒素对脑细胞均有毒性作用。各种因素（如全身性感染、病毒血症、毒素血症或血内毒性成分蓄积时，以及氧、匍萄糖等偏低时）导致的脑内缺血缺氧，必然发生活性氧浓度显著降低，于是引起系列的病理生理学改变。脑免疫组化法检查于脑血管壁神经发现，除儿茶酚胺（catecholamine）和乙酰胆碱（acetylcholine，Ach）外，还有神经肽 Y（NPY）、血管活性肠多肽（VIP）、P 物质（SP）和降钙素基因相关肽（calcitoningeno-related peptide，CGRP）等神经肽，后三者均具脑血管扩张作用。氨基酸神经递质具有兴奋性，起主要作用者为谷氨酸和天冬氨酸，因此称为兴奋性氨基酸（excitatoryaminoacid，EAA），但过度的兴奋却可发生毒性 - 兴奋毒性（excitotoxicity）。当脑血管缺血时引起谷氨酸浓度增高而导致 Ca 2+ 流入，造成线粒体损伤、蛋白分解和脂肪分解，结果均可使细胞发生坏死，这就是出现脑病症状的病理组织学基础。大脑细胞生物膜脂质代谢严重障碍，造成神经膜脂质过氧化作用增强，也是其发病机制之一。

脑的早期病理改变主要表现为脑血管痉挛，中后期可能出现的病理改变包括弥漫性脑水肿、点状出血、毛细血管扩张及通透性增加、大脑皮质神经细胞变性、海马区选择性坏死等。软脑膜可见充血、水肿、静脉淤血或血栓形成等病理改变。

【诊断】

一、临床表现特点

本病多见于 2～10 岁儿童，基本临床表现为原发病症状基础上出现类似脑炎的神经精神症状。大多于急性感染性疾病病程前 3 天内发生，有的患儿在急性感染起病后数小时发生。患儿常有高热、严重头痛、呕吐、烦躁不安、谵妄乃至昏迷，常伴有惊厥发作，持续时间长短不一，多为全身性强直样发作或全身性强直阵挛样发作。此外，可有阳性锥体束征、肢体瘫痪、失语、瞳孔异常等，可出现不同程度的脑膜刺激征。醒转的患儿依病情轻重而有不同转归。重症患者可有不同程度的视力障碍、听力减退、脑神经麻痹、单瘫或多肢瘫、智能减退及其他精神障碍，少数患儿可从昏迷转为去皮质状态或去大脑强直状态，轻症者多可恢复，但有的仍可遗留注意力不集中、学习能力降低、行为异常和性格改变等。

不同病因引起的感染中毒性脑病在临床表现上存在不同的特点。例如伤寒时的感染中毒性脑病表现为持续高热，大多数呈稽留热型，同时尚有剧烈头痛、头昏、眩晕，食欲消失或频繁呕吐，或表现烦躁不安、谵妄、摸空或双目凝视、淡漠重听，重者可有意识障碍、神志模糊乃至昏迷不醒，并常有幻视、幻听或睡中惊叫。体检可见颈项强直、肌张力增高、腱反射亢进、脑膜刺激征阳性，或伴癫痫样抽搐、尿失禁等，甚至可有吞咽和眼球运动障碍，面瘫乃至偏瘫出现。以上精神神经症状一般与病情轻重密切相关，多发生于极期，随着病情改善及体温下降而恢复。中毒型菌痢脑病多发生于学龄前健壮儿童，以严重毒血症及中毒性脑病为主要临床表现，可伴有或不伴有休克表现。病儿高热达 40℃ 以上，精神萎靡、嗜睡、昏迷或烦躁不安、抽搐，瞳孔大小不等，对光反射迟钝或消失，亦可出现呼吸异常及呼吸衰竭。败血症引起中毒性脑病所表现的精神神经症状亦无特异性，包括精神萎靡、嗜睡、昏迷、烦躁不安、抽搐及异常呼吸等。

二、辅助检查

1. 血、尿常规

依原发病的不同而异，末梢血象可有白细胞增高、核左移及白细胞中有中毒颗粒等严重感染证据。

2.CT 及 MRI 检查

对于各类脑病来说，必要时检查 CT 及 MRI 的目的，在于鉴别有无出血、梗死和占位性病变存在，除可提示脑水肿外，而对于脑病本身的诊断无重要意义，目前国内外资料仍无特异影像学诊断之报道。

3. 脑电图（EEG）检查

有资料显示，平坦波见于去皮层状态，广泛性间期性复合波见于肺性脑病，三相波见于浅昏迷期肝性脑病，β昏迷型波见于一氧化碳中毒，其α昏迷型波见于中毒性脑病。以上所述均为个案报道，最多不超过 2 例。就其临床意义而言有待进一步探讨。

三、诊断注意事项

某种非中枢神经系统急性感染性疾病基础上，通常是在高热期中，有时是在退热之后复又突发高热，出现神经精神症状，或精神错乱、谵妄狂躁，或嗜睡昏迷，神志不清，或惊厥抽搐，或瘫痪麻痹，而不能用低血糖、低血钙解释，并可除外中枢神经系统感染和占位病变者，即应考虑为感染中毒性脑病。在诊断时，须与各种类型的脑炎、脑膜炎鉴别。

【治疗】

治疗原则是采取病因治疗，脑病对症治疗，并配合以支持疗法的综合措施。

一、原发病治疗

感染中毒性脑病多紧随原发病起病后发生，因此必须积极治疗原发疾病。若原发感染性疾病得到有效控制，脑病症状一般会逐渐恢复。应根据可能的病原选用适宜的抗生素、抗病毒药物。

二、一般处理

保持呼吸道通畅，清除分泌物，常规吸氧，供给易消化、高热量、高维生素食物，补充维生素 B 族及维生素 C；适当控制水、钠的摄入以控制脑水肿；必要时行气管插管或气管切开及人工呼吸。

三、对症处理

1. 降温

退热降温的目的是降低脑代谢、减少脑耗氧量，这对于保护脑组织、减少后遗症是非常必要的。对高热病例体温每下降 1℃，脑代谢率约可下降 6.7%，颅内压降低 5.5%。物理降温可用头枕冰袋或冰帽，腋下、腹股沟等人血管处的乙醇擦浴等，和（或）降低室温，应用冰帽时要注意用棉垫或纱布保护双耳避免冻伤。药物降温除退热剂如复方氨基比林、柴胡注射液等和肾上腺皮质激素（如地塞米松）外，可考虑用人工冬眠药物如氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶等，尤其是对高热伴惊厥者。

2. 抗惊厥治疗

对有惊厥者，可选用地西泮（安定）0.25～1mg/kg（1 次注射不宜超过 10mg）静注；或苯巴比妥（鲁米那）5mg/kg，肌注，必要时 4～6 小时后可重复；异戊巴比妥（阿米妥）5～10mg/kg 肌注，或溶于注射用水 10ml 中以 1ml/min 速度静注；氯丙嗪 0.5～1mg/kg 肌注，10% 水合氯醛 0.5mg/kg 保留灌肠。亦可用紫雪丹、至宝丹或羚羊角粉等药。

3. 减轻脑水肿

针对脑水肿和脑疝的抢救处置，要求紧急而果断。应用 20% 甘露醇 125～250mL 每 6～8 小时 1 次，静滴，有血尿、蛋白尿者禁用。甘油是较好的脱水剂，口服剂量为 1～2g/（kg·d），静滴量为 0.7～lg/（kg·d），成人可用 10% 甘油 500m1/d，以 100～150ml/h 速度输入。亦可应用利尿剂如呋塞米（速尿）和高渗葡萄糖液。激素对血管源性脑水肿具有明显的益处，在急性期可短期较大剂量应用，常用地塞米松或氢化可的松静滴。

4. 促进脑细胞代谢药物

此类药物促进脑细胞代谢药物此类药物可激活细胞呼吸，改善脑细胞代谢与功能，从而促进昏迷苏醒。常用的有三磷酸腺苷、胞磷胆碱、甲氯芬酯、辅酶 A、细胞色素 C、脑活素等。

5. 其他

还应注意保持水、电解质平衡，防治吸入性肺炎，纠正心功能不全等。急性期后如遗留重要的神经功能缺损，应积极予以治疗。除针灸、中药外还可应用紫外线照射血液疗法及阿米三嗪等脑循环改善药物口服。针刺疗法在急性期可以促使症状缓解，可用作辅助治疗，在恢复期或后遗症期，功能康复可作为主要治疗手段。

（李琦　刘双林）

参考文献

1. 张文武. 急诊内科学. 第 3 版. 北京：人民卫生出版社，2012，298-299.

2. 郭亚，陈耀凯. 感染中毒性脑病. 临床荟萃，2005，20（5）：299-300. gDpt36cxbMhKyWdN7q9PcO+X20vzzGeKfvEH87AwjErkTPfWQb2sognXwr0JfKGKYrH7VoS8McaF6VoLaao8/Q==

第 43 章
颅高压危象

颅内压（intracranial pressure，ICP）系指颅腔内容物，包括脑组织、颅内血液及颅内脑脊液对颅腔壁所产生的压力。它通常是以人的侧脑室内液体的压力为代表。在椎管蛛网膜下腔通畅的情况下，侧脑室内液体的压力与侧卧位时作腰椎穿刺所测得的压力大体相等，因此常以此压力作为代表。成年人的正常 ICP 为 5.0～13.5mmHg，或 70～180mmH 2 O，平均为 100mmH 2 O，女性稍低；儿童为 3.0～7.5mmHg，或 40～100mmH 2 O，平均为 70mmH 2 O。正常成人侧卧位腰椎穿刺脑脊液压力如超过 200mmH 2 O 即为颅内压增高（intracranial hypertension）。颅高压危象系指因各种病因引起的患者急性或慢性颅内压增高，病情急剧加重出现脑疝症状而达到危及生命的状态。如不能及时诊断和解除颅内压增高的病因，或采取措施缓解颅内压力，则患者常因脑疝而致死。

【病因与发病机制】

一、颅内压增高的病因

凡能引起颅腔内容物体积增加的病变均可引起颅内压增高。常见的病因可分为颅内病变和颅外病变。

（一）颅内病变

1. 颅内占位性病变

颅内肿瘤、血肿、脓肿、囊肿、肉芽肿等，既可占据颅腔内一定的容积，又可阻塞脑脊液的循环通路，影响其循环及吸收。此外，上述病变均可造成继发性脑水肿，导致颅内压增高。

2. 颅内感染性疾病

各种脑膜炎、脑炎、脑寄生虫病，既可以刺激脉络丛分泌过多的脑脊液，又可以造成脑脊液循环受阻（梗阻性及交通性脑积水）及吸收不良；各种细菌、霉菌、病毒、寄生虫的毒素可以损伤脑细胞及脑血管，造成细胞毒性及血管源性脑水肿；炎症、寄生虫性肉芽肿还可起到占位作用，占据颅腔内的一定空间。

3. 颅脑损伤

可造成颅内血肿及水肿。

4. 急性脑血管病

如脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血及脑静脉窦血栓形成等。

5. 脑缺氧

各种原因造成的脑缺氧如窒息、麻醉意外、CO 中毒，以及某些全身性疾病如肺性脑病、癫痫持续状态、重度贫血等，均可造成脑缺氧，进一步引起血管源性及细胞毒性脑水肿，导致颅内压增高。

6. 脑积水

当脑脊液分泌过多、循环过程受阻、吸收障碍或三者兼而有之引起脑积水，导致颅内压增高。脑脊液循环过程受阻引起脑积水叫阻塞性脑积水。脑脊液分泌过多或吸收障碍引起脑积水叫交通性脑积水。脑积水病变性质可以有先天性发育异常、炎症、出血、肿瘤和外伤等，一般在婴幼儿以先天性发育异常多见，在成人以继发性病变多见。

（二）颅外病变

1. 心、肺、肾和肝功能障碍或衰竭

心衰、休克、气道梗阻、急性肺损伤、ARDS、肝功能衰竭和肾衰竭均可并发脑水肿引起颅内高压。

2. 中毒

铅、锡、砷等中毒；某些药物中毒，如四环素、维生素 A 过量等；自身中毒如尿毒症、肝性脑病等，均可引起脑水肿，促进脉络丛分泌脑脊液等，并可损伤脑血管的自动调节作用，而形成高颅压。

3. 内分泌功能紊乱

年轻女性、肥胖者，尤其是月经紊乱及妊娠时，易于发生良性颅内压增高，可能与雌激素过多、肾上腺皮质激素分泌过少而发生的脑水肿有关。肥胖者可能与部分类固醇溶于脂肪组织中不能发挥作用而造成相对性肾上腺皮质激素过少有关。

4. 其他

如中暑、输血、输液反应、放射线脑病以及脊髓、马尾肿瘤等也可引起颅内高压。

二、颅内压的生理调节

颅腔是由颅骨组成的密闭腔隙，其容积不变。其内有三大内容物：脑组织、脑血流、脑脊液。当其中一个增大时，另两个或至少其中一个的体积就要缩小，以保持颅内压的稳定。颅内压与血压、呼吸关系密切，收缩期颅内压略有增高，舒张期颅内压稍下降；呼气时压力略增，吸气时压力稍降。

1. 脑脊液的调节作用

脑脊液占颅腔总体积的 10%，在颅腔三大内容物中活动性最大，最易被挤出颅腔，即通过脑脊液的转换作用可得到的最大调整空间为 10%。异常情况下，脑室壁可能发生异位吸收，使颅压在一定时期内保持正常（如正常颅压脑积水时）。脑脊液的吸收速度取决于蛛网膜下腔与静脉窦内的压差，当颅内压低于静脉压时，脑脊液吸收几乎停止，当颅压高于 70mmH 2 O 时，脑脊液的吸收量与压力成正比增加，同时，其分泌减少，部分脑脊液被挤入脊腔，结果颅腔内脑脊液容量减少，使颅内压得到调节，若脑脊液生成过多或循环梗阻或吸收障碍，颅腔内脑脊液容积不断增加，超过其调节水平，即可发生颅内压增高。

2. 脑血流的调节作用

脑血流占颅腔总容积的 2%～7%，平均每分钟 1200ml 的流量。

从上述公式看出，颅内压增高时脑血流量减少；由于脑血流量减少，反射性地引起脑血管扩张，血管阻力减少，其结果又使脑血流量增加，从而保证了脑的供血。而在颅内压明显增高时，上述代偿机制失调，脑血流量随之减少，其结果一方面是使颅内压有所下降，但同时也使脑部供血受到影响。脑血流量对颅内压的调节作用不如脑脊液，其对颅内压增高的 “容积代偿” 能力有限。一般认为颅内压增高到需要依靠减少脑血流来调节时，则意味着病变的严重性及机体自动调节功能的损伤。

3. 脑组织的调节作用

在颅腔三大内容物中，脑组织最为稳定，它不易被挤压而让出空间来调整颅内压。急性颅内压增高时，脑组织不可能发生明显压缩以起代偿作用；但在慢性颅内压增高时，可以出现脑细胞坏死、纤维变性、以至脑萎缩，从而腾出一部分空间缓冲颅内压增高。

三、颅内压增高的发病机制

颅内压的调节主要是颅内空间的调整，如通过脑脊液的转换作用，通过颅内静脉血被挤压出颅腔等而让出一定空间，使颅内压维持在一定水平而不至过高。但这种调节是有限的，若造成高颅压的病因持续存在，并不断扩张，则终将使所有可以代偿的空间全部利用，而出现显著的颅内压增高。从临床病情演变过程，可将颅内压增高的发生发展分为代偿期、早期、高峰期和晚期等四个阶段：

1. 代偿期

为病情初期发展阶段。因病变所致的颅腔内容物增高，尚未超过颅腔的代偿容积，颅内压仍可保持正常，亦常无颅内压增高的临床表现。

2. 早期

为病情早期发展阶段。因颅腔内容物体积增加的总和已超过颅腔的代偿容积，故可逐渐出现颅内压增高和相应临床症状如头痛、呕吐、视乳头水肿等。脑组织虽有轻度缺血缺氧，但脑血管的自动调节功能良好，而仍能获得足够血流量，如能及时解除病因，脑功能恢复较易，预后较好。

3. 高峰期

为病情严重发展阶段，脑组织缺血缺氧严重，脑功能损伤明显，出现较重的头痛、恶心、呕吐、视力减退和视乳头水肿，患者意识模糊甚至昏迷等相应的颅内压增高症状和体征。如脑干呼吸、心血管运动中枢功能受损，导致脉搏与呼吸深慢；同时因脑血管自动调节功能此时已有受损，主要靠全身性血管的加压反应来提高血压和维持脑部血流量，同时会出现心跳和脉搏缓慢，呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化即称为库欣反应（如图 43-1 中之 A-B 段），多见于急性颅内压增高病例，慢性者则不明显。如不及时采取有效治疗措施，常易迅速出现呼吸、心脏骤停等脑干功能衰竭症状。

4. 晚期

为病情濒死阶段。患者常处于深昏迷中，一切生理反应消失，双侧瞳孔散大和去大脑强直、血压下降（如图 43-1 中之 B-C 段），心搏弱快，呼吸不规则甚至停止。脑组织缺血缺氧极严重，脑细胞功能已近停止，预后极差。

图 43-1　Cushing 反射示意图

【诊断】

一、有引起颅内压增高的病因存在

二、颅内压增高的临床表现

典型临床表现为头痛、呕吐和视乳头水肿三联征。但三者同时出现者不多。

1. 头痛

系因颅内压增高刺激颅内敏感结构如脑膜、血管和脑神经受到牵扯、压迫所致。头痛为颅内高压的最常见症状，发生率约 80%～90%。开始为阵发性，以后发展为持续性，以前额及双颞部为主，后颅凹病变头痛多位于枕部。咳嗽、喷嚏、用力等情况均可使头痛加重。头部活动时头痛也加重，患者常被迫不敢用力咳嗽、不敢转动头部。

2. 恶心、呕吐

是因颅内压增高，使延髓呕吐中枢受激惹所引起。常在清晨空腹时发生，或与剧烈头痛同时发生，常与饮食无关，可呈喷射性，但不多见。位于后颅凹及第四脑室的病变较易引起呕吐。儿童头痛不显著，呕吐有时是唯一症状。

3. 视神经乳头水肿

视神经鞘为脑蛛网膜的延续。视网膜中央动、静脉位于视神经鞘内与视神经伴随而行，在视神经乳头处出入眼底。当颅内压增高时，蛛网膜下腔内的压力增高，视神经鞘内压力也增高，而使网膜中央静脉回流受阻，静脉内压力增高。检眼镜检查可见视乳头隆起、边缘不清、颜色发红，眼底静脉迂曲、怒张。由于毛细血管扩张、出血，检查时可见到点、片状，甚至火焰状出血。早期或轻度的视神经乳头水肿，一般不影响视力，如颅高压持续存在或继续发展，可出现盲点扩大，中心视力暗点及阵发性黑蒙，病情再进一步发展，发生继发性视神经萎缩，视力持续下降直至失明。视神经乳头水肿虽是颅内压增高的特征性体征，但并非所有病例均有。

4. 外展神经麻痹与复视

因外展神经在颅内行走较长，颅内压增高时容易因挤压及牵拉受伤而出现单侧或双侧不全麻痹，出现复视。此症状无定位意义。故又称为 “假定位征”。

5. 意识障碍

反应迟钝、嗜睡、昏睡至昏迷的各种意识障碍均可发生。系由于颅内压增高时脑干网状结构上行激活系统及广泛大脑皮质受损有关。

6. 抽搐、去大脑强直发作

与颅内压增高时脑干受压、脑供血不足、脑膜受刺激等有关。

7. 生命指征的改变

血压增高、脉搏缓慢、呼吸慢而深等；随着颅内压增高，可出现瞳孔缩小、对光反射迟钝、或忽大忽小、边缘不整、变化多端。常预示脑疝即将发生，应立即采取抢救措施。

8. 并发全身其他系统病变的临床表现

①胃肠功能紊乱及消化道出血：部分颅内压增高的患者可表现胃肠功能的紊乱，出现呕吐，胃及十二指肠出血及溃疡和穿孔等。这与颅内压增高引起下丘脑自主神经中枢缺血而致功能紊乱有关。也有人认为颅内压增高时，消化道黏膜血管收缩造成缺血，因而产生广泛的消化道溃疡。②神经源性肺水肿：在急性颅内压增高患者中，发生率高达 5%～10%。这是由于下丘脑、延髓受压导致α- 肾上腺素能神经活性增高，血压反应性增高，左心负荷过重，左心房及肺静脉压增高，肺毛细血管压力增高，液体外渗，引起肺水肿，患者表现为呼吸急促，痰鸣，并有大量泡沫状血性痰液。

9. 小儿颅内压增高的表现

小儿因不会诉说头痛，常表现为烦躁、哭闹或脑性尖叫，频繁呕吐、抽搐以至去脑强直发作，意识丧失。查体可见囟门隆起、扩大，颅缝裂开，头围增大，以及头皮静脉怒张；额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，颈部静脉充盈，对比之下颜面很小；严重颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，称落日征。

三、脑疝的表现

各种原因引起的颅内压增高，都可导致脑组织向压力相对较低的部位移位，形成脑疝（brain herniation）。脑疝一般是逐渐形成的，但遇剧烈呕吐、咳嗽或腰穿等情况时，颅内压可急剧升高或颅腔与椎管间的压力失去平衡，可导致脑疝的骤然发生或原有脑疝加重。因此，在临床上怀疑慢性颅内压增高是因颅内占位性病变所引起时，作腰椎穿刺应慎重或尽量不做，以免致脑疝；确因诊断需要检查脑脊液时，腰穿前应使用一次高渗性脱水剂，穿刺放脑脊液时尽量不要拔出针芯且放液量宜少，穿刺后去枕平卧，头低位，并继续用高渗性脱水剂治疗。颅内可发生脑疝的部位虽多，但并非所有脑疝均有临床意义。临床上常见而危害大的有小脑幕裂孔下疝、枕骨大孔疝和小脑幕裂孔上疝，它们可单独存在或合并发生。详见本书第 26 章 “急性脑功能衰竭”。

四、颅内压监测

利用各种颅内压监测技术对颅内压进行检测，可直接获得颅内压的数据为颅内高压诊断提供最直接的依据。目前颅内压监测技术分为有创颅内压监测技术和无创颅内压监测技术。有创颅内压监测技术包括脑室内插管法、硬脑膜外传感器、光纤探头监测 ICP 和腰椎穿刺检测 ICP。有创颅内压监测技术准确性好，特别是脑室内插管法被认为 ICP 检测的 “金标准”。但其缺点是有创、易感染、技术要求高、耗材贵不易临床推广。无创颅内压监测技术其优点是无创、技术要求低、不会引起任何不良反应、无耗材消耗、可以反复进行监测。但其准确性一般，能达到 90%。

五、诊断性治疗

用脱水药物如 20% 甘露醇等静注，如颅内压增高症状缓解，则有诊断价值。

六、辅助检查

电子计算机 X 线断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、脑血管造影（DSA）、头颅 X 线摄片等既可辅助判断颅内压增高也可帮助明确颅内压增高的病因。腰椎穿刺测量脑脊液的压力可直接判断颅内压的高低。

七、颅内压增高的分类与分级

根据颅内压增高的范围可分为：①弥漫性颅内压增高：在颅内各分腔间没有大的压力差，其耐受限度较高，很少引起脑疝，压力解除以后神经的恢复较快。如见于蛛网膜下腔出血、弥漫性脑膜炎、脑水肿等。②局灶性颅内压增高：压力先在病灶附近增高然后传递到颅内各处，在颅内各分腔之间有较明显的压力差，其耐压限度较低，常有明显的脑组织移位（脑疝），超过一定时间以后解除压力，受损的脑组织功能恢复较慢。区别这两类颅内压增高对于估计预后与决定治疗有重要意义。根据 ICP 的增高程度可以分为三级：压力在 200～260mmH 2 O 者为轻度增高；261～520mmH 2 O 者为中度增高；超过 520mmH 2 O 者为严重增高。

【治疗】

对颅内压增高的患者，既要及时治疗原发病变，又要尽可能降低颅内压，及时中断恶性循环，防治脑疝。

一、一般疗法

包括：①卧床休息，密切观察生命体征；②抬高头部约 15～30°，以利颅内静脉回流；③吸氧，保持呼吸道通畅，昏迷患者不能排痰者，应考虑气管切开；④呕吐频繁者，应暂禁食，静脉补足液体和热量或改给全胃肠外营养；⑤限制水盐摄入量，静滴液量成人每日不超过 1500～2000ml（不包括脱水剂量），其中电解质液不超过 500ml；⑥防止受凉、咳嗽、避免激动、生气，保持大便通畅，防止便秘；⑦对症处理：如疼痛、呕吐者，给以镇静止吐药物；⑧有条件时可行颅内压监测，以利于指导用药。

二、并发高血压的处理

当颅内压增高到一定程度时脑血管自动调节功能就受损，主要靠全身性血管的加压反应来提高血压以提高脑灌注压维持脑部血流量。因此，颅内压增高的患者血压升高是机体的一个自我保护性反应，不必要强行将血压降得过低，以免降低脑灌注压加重脑损害。对此类患者血压应控制在什么水平及如何控制目前还缺乏统一标准。借鉴急性脑血管病高血压处理方法，提出如下建议：①收缩压 <220mmHg 或舒张压 < 120mmHg 时应观察，除非其他终末器官受损，如主动脉夹层分离、急性心肌梗死、肺水肿或高血压脑病；②收缩压> 220mmHg 或舒张压 121～140mmHg 时用拉贝洛尔 10～20mg 静注，1～2 分钟，每 10 分钟可重复或加倍使用，最大剂量 300mg；或者尼卡地平 5mg/h 静滴，每 5 分钟增加 2.5mg/h，直至最大剂量 15mg/h，直到达到预期效果；目标是使血压降低 10%～15%；最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。③如有 ICP 检测，CPP 应保持在 60～70mmHg 以上。对于脑出血和蛛网膜下腔出血急性期，在保证脑灌注压的前提下，推荐将 160/90mmHg 作为血压控制的参考目标。但必须强调，对于颅内压增高并发高血压的处理，应重点针对病因治疗，以便有效降低颅内压，血压会自动下调。

三、脱水疗法

脑水肿是构成颅内压增高的主要因素，控制脑水肿的发生与发展对降低颅内压极为重要。采用脱水药物是最常用的降低颅内压力的方法。当颅内占位性病变的晚期突然发生脑疝时，也常需先用脱水疗法，待症状缓解后，再行手术治疗。常用的脱水剂有下列几种：

（一）渗透性脱水剂

包括各种高渗性晶体及大分子药物。使用后由于血脑屏障的选择性作用，药物进入血液后不能迅速转入脑与脑脊液中，致使血液呈现高渗状态，造成血液与组织间渗透压差，促使组织间液、细胞内液及脑脊液内的水分转移至血液内；且高渗物质由肾小球滤出时，在近端肾小管中造成高渗透压而产生利尿作用；同时因血液的高渗透压反射性的抑制脉络丛的分泌，使脑脊液分泌减少，结果均致颅内压下降。但该类药物只有在脑血管功能正常时才能很好地发挥作用，脑血管损伤时其疗效受到影响。常用药物有：

1. 甘露醇

甘露醇是单糖，分子量为 182，在体内不被代谢，为广泛应用的渗透性脱水剂。甘露醇对血糖没有影响，因此糖尿病患者也可以使用。其作用机制：首先是组织的脱水作用，在血管壁完整的情况下，通过提高血浆渗透压，导致脑组织内细胞外液、脑脊液等水分进入血管内。其次是利尿作用，通过增加血容量，促进前列腺素 I 分泌，从而扩张肾血管，提高肾小球滤过率；另外由于甘露醇在肾小管重吸收率低，故可提高肾小管内液渗透浓度，主要减少远端肾小管对水、Na + 和其他溶质等的重吸收，从而将过多水分排出体外。它尚有清除自由基、减少其对细胞脂膜的破坏作用。虽然甘露醇的脱水作用强，是临床最常使用的脱水药物，但目前对使用甘露醇的剂量、次数及疗程等仍无统一意见，甚至存在较大争议。已知 1g 甘露醇可带出 12.5ml 水分，尿钠排泄 0.5g。正常血浆渗透压范围是 280～310mOsm/L，甘露醇高渗脱水的最佳作用区间是 310～330mOsm/L，当渗透压超过 330mOsm/L 时就会产生肾和神经组织损害。甘露醇每次总量不宜超过 60g，每日总量不宜超过 300g。甘露醇治疗脑水肿的用量很关键，用量过少起不到脱水降颅压的作用，剂量过大又会产生不良反应，其量效关系非常明确。甘露醇的临床常用剂量为每次 0.25～0.5g/kg，浓度为 20%，于 30～40 分钟静滴完，进入血管后 10～20 分钟开始起作用，半衰期为 71.15±27.02 分钟，2～3 小时降颅压效果最强，可维持作用 4～6 小时，大部分 4 小时左右经肾脏排出，故临床上间隔 4～6 小时用药一次。Marshall 等监测 8 例脑损伤患者的 ICP 发现，不同剂量甘露醇间隔同样时间（8 小时），小剂量（0.25g/kg）与大剂量（1g/kg）治疗后 ICP 降低的程度没有差异。所以，甘露醇用量不宜过大，用药时间不宜过长，停药时应逐渐减量。1999 年美国心脏协会（AHA）方案建议，20% 甘露醇的用法为每次 0.25～0.5g/kg，4～6 小时 1 次。甘露醇的反跳现象：甘露醇的脱水作用有赖于血脑屏障的完整性，当血脑屏障的通透性增高时，甘露醇就可以逐步通过血脑屏障聚积于脑组织间隙，这样当停止静脉输入一段时间后，血浆渗透压就可能暂时低于脑组织的渗透压，此时水分由血浆反流入脑组织，使脑组织的含水量再度增高，脑水肿加重，颅内压回升，即出现所谓反跳现象，因此要严格控制用药间隔时间。还有学者在研究中发现，渗透性脱水剂从脑脊液清除的速率低于从血中清除的速率，所以停药后甘露醇在脑脊液和血中的渗透压梯度会短暂逆转，反而导致 ICP 较治疗前增高，形成所谓反跳现象。最常见不良反应为电解质紊乱，其他尚有排尿困难、血栓性静脉炎、过敏反应、甘露醇肾病等。其中甘露醇肾病常于大剂量快速静脉滴注时发生，往往会引起急性肾衰，一旦发生，立即停用甘露醇，改用其他脱水剂。轻者早期可应用血管扩张剂或利尿剂，病情严重者应透析治疗。

2. 高渗盐水

用高渗盐水降颅内压是目前学者们研究的热点之一。研究表明，高渗盐水能有效地减轻脑水肿、降低颅内压，其疗效甚至更优于目前临床最为常用的甘露醇。《ASA/AHA2007 自发性脑出血治疗指南》亦明确将高渗盐水和甘露醇同时作为推荐的降颅压药物（Ⅱa 类，证据水平 C）。纳入 6 个随机对照试验的系统评价结果表明，高渗盐水在降颅压幅度、起效时间、最大效应时间和维持时间上均优于甘露醇，且不降低颅内灌注压和不增加全身副反应的发生率。高渗盐水减轻脑水肿、降低颅内压比甘露醇更安全有效，是一种可供选用的脱水剂。高渗盐水降低颅内压，提高脑灌注压的机制可能与下列因素有关：①提高血浆渗透压，使组织间液、脑细胞内液进入血液中，从而减轻脑水肿、降低颅内压力；②使血管内皮细胞、红细胞脱水，增加脑血流量。但静脉注射高渗盐水可能会导致血浆渗透压过高、充血性心力衰竭、电解质紊乱、酸碱失衡、脑桥中央髓鞘破坏等副作用。临床可选用 3.0%、7.5%、10.0% 及 23.4% 的高张盐水，一次单剂量使用，也可持续输入，建议将血清钠浓度控制在 160mmol/L 以下，避免短期内血钠浓度过快上升。下一步需要解决的问题是：①用高渗盐水降颅压的最佳用量与时机；②如何避免副作用的发生；③该药能否成为一线降颅压药物。

3. 甘油果糖

甘油果糖（10% 甘油、5% 果糖、0.9% 氯化钠）的渗透压是人体血浆的 7 倍，经静脉输液后能提高血浆渗透压，在血浆和脑之间形成渗透梯度，使水从脑转移向血浆，从而使脑组织脱水，并使脑脊液的产生减少，降低颅内压，消除脑水肿。甘油果糖不增加肾脏负担，无肾脏损害作用。甘油果糖进入体内参与代谢，产生水和二氧化碳，同时每 500ml 可提供 320kcal 的热量。通过血脑屏障进入脑组织，氧化成磷酸化基质，参与脑代谢并提供热量，增强脑细胞活力，使脑代谢改善。同时甘油果糖能有效地改善血液流变学状态，改善微循环，增加脑血流量及供氧量。甘油果糖单用降颅压起效慢，作用维持时间长，费用大。现在多主张将甘油果糖和甘露醇联合应用，既迅速降颅压，改善症状，又减轻肾脏负担，保护肾功能，降低费用支出，也克服了甘露醇的颅内压反跳现象。

4. 甘油

一些学者认为，甘油有增加脑血流，改善脑代谢和减轻脑水肿的作用。其作用温和而持久，没有反跳现象，不会导致电解质紊乱，适用于肾功能不全或长期未控制的老年高血压患者。但它起效较慢，多在用药 1 周后效果显著，且在快速滴注时会出现溶血作用，导致血红蛋白尿，故滴速应控制在 30 滴 / 分钟以下，与甘露醇联合应用效果较好。汇总分析也表明，它能降低卒中后 14 天内的死亡率，但不能降低 1 年内的死亡率。它可以口服或静脉注射。①口服法：口服剂量为 1～2g/（kg·d），用生理盐水配成 50% 的甘油盐水，每次 30～50ml 口服，每日 3 次。副作用为恶心、呕吐、腹胀。②注射法：用复方甘油注射液，其中含 10% 甘油，90% 生理盐水，为一种长效脱水剂。成人每次 500ml，以 100～150ml/h 速度静脉输入，每日 1～2 次。注射后 2～4 小时发挥作用，持续 18 小时。

5. 人体白蛋白

它是通过提高血浆胶体渗透压使脑组织间液的水分进入循环血中，达到脱水降颅压的作用。提高胶体渗透压可较长时间保持完好的血流动力学及氧的输送，而且扩张血容量后，使抗利尿激素分泌减少而利尿，对血容量不足、低蛋白血症的颅内高压、脑水肿患者尤为适用。因其增加心脏负荷，有心功能不全者须慎用。血脑屏障严重破坏的病变，白蛋白能漏出至毛细血管而加剧颅内高压，使用时须注意。另外，白蛋白价格昂贵患者很难承担其费用。

（二）利尿性脱水剂

本类药物抑制肾小管对 Na + 、Cl - 、K + 的重吸收，使尿量显著增加，循环血量减少，组织水分逸出，造成机体脱水而间接地使脑组织脱水，降低颅内压。但单独应用则其降低颅内压作用较弱，或与渗透性脱水剂合用，则可加强降颅内压效果。常用利尿剂有：呋塞米每次 20～40mg，每日 2～4 次肌注或静注；布美他尼（丁尿胺）每次 0.5～1mg 肌注或静注，必要时 30 分钟后重复使用一次。呋塞米主要用于协助高渗性脱水剂的降颅压作用，心功能或肾功能不全的患者中应用此药可减轻心脏负荷，促进物质排泄，还可减少甘露醇的用量，从而减轻对肾小管的损害。一般建议与甘露醇交替使用。Roberts 等通过动物实验研究呋塞米与甘露醇应用的最佳顺序，发现应用甘露醇 15 分钟后再用呋塞米可产生最明显和最持久降低 ICP 的效果。

（三）脱水疗法的注意事项

包括：①渗透性脱水剂可使钠、钾、氯的排出量稍有增加，但因其排出的水量很大，血清中电解质可无明显的变化，甚至血液浓缩反有相对增高的现象。1～2 次用药可不必补电解质，如应用的时间较长或次数较多，则应严密观察电解质的变化并给予适量的补充。但利尿性脱水剂如呋塞米与布美他尼则易致电解质紊乱，不宜长期、频繁使用。②对颅内压增高并心功能不全、肺水肿、急性肾衰竭少尿期，一般不宜应用渗透性脱水剂，因可在短时间内使血容量急剧增加而加重心力衰竭；此时，最适宜用利尿性脱水剂。③在脱水剂疗法中，正确地掌握维持出入量的平衡是十分重要的，若入量过多则达不到脱水目的；反之，则可致血容量不足甚至发生低血容量性休克。一般应限制液体入量在 1500～2000ml/d 之内，其中包括盐水 500ml。

总之，甘露醇和高渗盐水可减轻脑水肿，降低颅内压，减少脑疝的发生风险，可根据患者的具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数。甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低颅内压，但其改善预后的疗效有待进一步研究证实。

四、肾上腺皮质激素

其减轻脑水肿、降低颅内压之作用机制是多方面的：①改善血脑屏障功能，降低毛细血管通透性，减轻血管源性脑水肿；②改善细胞膜的功能，重建细胞内外钾、钠离子的正常分布，减轻细胞毒性脑水肿；③抗氧化作用，对抗自由基，防止细胞膜磷脂的自由基反应，维持细胞膜的正常功能（自由基可使细胞膜上的多价不饱和脂肪酸产生脂质过氧化反应而失去功能）；④抑制垂体后叶抗利尿激素的分泌，同时还能增加肾血流量抑制醛固酮的分泌。在降低颅内压力的效果上不及渗透性脱水剂，然而，其作用持久、温和，与其合用，能提高降压效果，防止反跳。常用地塞米松 20～40mg/d 或氢化可的松 200～600mg/d，分次静滴。应注意防治其以下副作用：①抑制机体免疫力易导致感染；②使糖耐量降低，血糖升高；③诱发上消化道出血。目前在是否主张使用肾上腺皮质激素降低颅内压方面尚无统一意见。一项针对大面积半球脑梗死（LHI）患者的随机研究结果显示，糖皮质激素并不能有效地降低颅内压，反而会增加并发症的风险。目前国内外指南均不推荐对 LHI、脑外伤等患者运用皮质醇激素来减轻脑水肿。

五、病因治疗

各种原因所致的颅内压增高，均应采取积极而有效的方法对其原发病进行治疗，才能阻断恶性循环，使各种对症治疗收到良效。如对颅内肿瘤、各种炎症、脑血管病等，均应针对不同病因给以相应治疗。

六、其他治疗

包括：①人工过度换气：采用短期控制性过度换气，使呼吸加深加快，降低 PaCO 2 至 32～35mmHg，可诱导脑血管收缩，导致颅内压下降，停止过度换气后其效果可维持数小时。尤其用于外伤性颅内高压。②亚低温治疗：临床试验已经证实对外伤性颅内高压的患者实施亚低温治疗（32～35℃）可有效降低颅内压，未发现明显的心律失常、凝血机制障碍和感染等并发症；但亦有研究表明亚低温治疗（33℃低温治疗 48 小时）并未显著改善患者的预后，相反还发现在治疗过程中多次出现颅内压升高。尚无研究证明低温可改善颅内压升高患者的临床预后。③人工冬眠疗法。④高压氧疗法：适用于缺氧引起的脑水肿病例。⑤血栓形成导致静脉循环障碍是脑静脉血栓形成颅内压升高主要原因，抗凝治疗可有效改善静脉回流，降低颅内压。⑥此外，抑制脑脊液生成的药物乙酰唑胺也有助于降低颅内压。

七、颅高压危象的外科手术治疗

临床上颅高压危象可导致脑疝形成。当积极药物治疗后患者病情仍进行加重，应请神经外科医师会诊，权衡利弊，选择合适的手术治疗时机及方案。

1. 急性脑室扩张

急性脑室扩张多见于小脑出血或梗死向前推压第四脑室、蛛网膜下腔出血、脑实质出血破入蛛网膜下腔等情况。一旦出现急性脑室扩张颅内压会急剧升高。在药物治疗无效时，应急诊行侧脑室穿刺引流术。

2. 小脑幕裂孔下疝

若病因诊断明确，应立即开颅手术，切除病变以达到缓解颅内压增高的目的；对于未能明确诊断的病例，应作紧急颞肌下减压术，如情况许可并应将小脑幕裂孔边缘切开，促使脑疝复位。

3. 枕骨大孔疝

应紧急作脑室穿刺，缓慢放出脑室液，使颅内压慢慢下降，然后施行脑室持续引流术。待脑疝症状缓解后，对颅后凹开颅术，切除原发病变，对脑积水病例施行脑脊液分流术。

当患者由于脑脊液循环梗阻出现交通性脑积水时，尤其当患者意识障碍加重时，可考虑脑脊液引流。急性脑出血血肿扩大导致颅内压升高，患者出现脑疝的临床表现时，可选择去骨瓣减压联合或不联合血肿清除术；对恶性大脑中动脉梗死患者去骨瓣减压术亦可明确改善预后。

（曾红科　邓医宇　江稳强） gDpt36cxbMhKyWdN7q9PcO+X20vzzGeKfvEH87AwjErkTPfWQb2sognXwr0JfKGKYrH7VoS8McaF6VoLaao8/Q==

第 44 章
高血压危象

在急诊工作中，常常会遇到一些血压突然和显著升高的患者，伴有症状或有心、脑、肾等靶器官的急性损害，如不立即进行降压治疗，将产生严重并发症或危及患者生命，称为高血压危象（hypertensive crisis）。其发病率约占高血压患者的 1%～5% 左右。有关高血压患者血压急速升高的术语有：高血压急症、高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、急进型高血压等。高血压急症（hypertensive emergencies）是以伴有即将发生或进展的靶器官功能障碍为特征的血压急剧升高（通常超过 180/120mmHg），为防止或限制靶器官的受损，需要迅速降低血压（可以不达到正常范围）；如果仅有血压显著升高，但不伴靶器官新近或急性功能损害，则定义为高血压次急症（hypertensive urgencies）。广义的高血压危象包括高血压急症和次急症；狭义的高血压危象等同于高血压急症。

高血压急症主要包括：①急性脑血管病：脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等；②主动脉夹层动脉瘤；③急性左心衰竭伴肺水肿；④急性冠状动脉综合征（不稳定心绞痛、急性心肌梗死）；⑤先兆子痫、子痫；⑥急性肾衰竭；⑦微血管病性溶血性贫血。

高血压次急症主要包括：①高血压病 3 级（极高危）；②嗜铬细胞瘤；③降压药物骤停综合征；④严重烧伤性高血压；⑤神经源性高血压；⑥药物性高血压；⑦围术期高血压。

重症高血压的主要特征是 DBP＞120mmHg 或 SBP＞180mmHg。急进型或恶性高血压的特征是血压升高伴有脑病或者肾病，二者主要区别是急进型高血压视网膜病变为 Ⅲ 级（视网膜动脉硬化伴出血），而恶性高血压视网膜病变为 Ⅳ 级（视网膜动脉硬化、出血、渗出合并视乳头水肿）；从临床角度看，恶性高血压可看作是急进型高血压的晚期阶段，二者均可出现血压显著升高，体重下降、头痛、视网膜病变和肾功能损害等。